2013 Lille 27 au 30 mars - Journées Nationales Provinciales de
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2013 Lille 27 au 30 mars - Journées Nationales Provinciales de
10 BOOK CONGRÈS èmes Journées Nationales Provinciales de Dermatologie 7 Du 2 ARS M 0 au 3 LE CONSEIL DE COORDINATION EN DERMATOLOGIE : Collège des Enseignants en Dermato-Vénéréologie de France Société Française de Dermatologie et Pathologie Sexuellement Transmissible Fédération Française de Formation Continue et d’Evaluation en Dermatologie Vénéréologie Syndicat National des Dermatologues Vénéréologues L’EXTRÊME DOUCEUR AU QUOTIDIEN LES ESSENTIELS Hydrate, adoucit, protège Efficacité et innocuité prouvées cliniquement www.topicrem.com [ [ BÉBÉ - ENFANT - ADULTE ÉDITO Le mot du Président Chers amis, chers collègues, C’est avec grand plaisir que nous allons nous retrouver lors de ces 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie à Lille du 27 au 30 mars 2013. Il s’agit là d’un rendez-vous important pour les dermatologues. Les échanges professionnels y sont nombreux et permettent d’améliorer notre pratique. Ce congrès a été organisé grâce au Conseil de Coordination en Dermatologie, regroupant les 4 instances : le Collège des Enseignants, la Société Française de Dermatologie, la Fédération Française de Formation Continue et d’Evaluation en Dermatologie et le Syndicat des Dermatologues, auquel s’est ajoutée l’association locale FEDERM 59-62. Ce congrès s’articule de la façon suivante : le mercredi après-midi 18 ateliers se succéderont, permettant à chacun d’être au cœur de la pratique. Les jeudi et vendredi, la première partie de la matinée et la dernière de l’après-midi seront de la même façon consacrées à des ateliers. Par ailleurs, sont également programmées plusieurs séances plénières où nous retrouverons avec intérêt les cas cliniques et travaux de groupes des associations de la fédération de dermatologie ainsi que ceux des juniors qui sont bien décidés à en découdre avec leurs aînés ! La nouveauté de cette édition réside dans les 7 « Flash Actualités », animés par un dermatologue libéral ou hospitalier. Pendant 40 minutes y seront abordés un « What news » relatif aux actualités thérapeutiques en cancérologie, les actualités sur le psoriasis, sur les toxidermies, en esthétique, sur les lasers, les nouvelles thérapeutiques ou l’actualité en dermatologie pédiatrique. Nous finirons le samedi matin par une séance plénière intitulée « L’éveil de la Modernité » au cours de laquelle nous serons invités à nous remettre en question concernant le système immunitaire, la médecine personnalisée, les écueils de l’hypernormation et un nouveau challenge pour le dermatologue concernant les manifestations de la peau liées à la drogue et pour finir un problème d’actualité : le piercing. Plus de 900 dermatologues sont déjà inscrits fin février et nous remercions l’industrie pharmaceutique d’avoir répondu présent (58 exposants). Nous avions été charmés par les Journées Nationales Provinciales de 1999 à Lille, nul doute qu’il en sera de même cette année avec un congrès convivial et riche en échanges, ce à quoi nous aspirons de plus en plus en cette période où les outils informatiques ont tendance à favoriser l’isolement. Nous sommes donc ravis de vous accueillir pour cette manifestation que nous avons voulue scientifique et festive à la fois. Bien amicalement. Philippe Beaulieu 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 3 Comité d’Organisation scientifique Renseignements pratiques Le Conseil de Coordination en Dermatologie Comité d’Organisation de LILLE 2013 81, boulevard Pierre-Ier – 33110 Le Bouscat Programme scientifique • Collège des Enseignants en Dermato-Vénéréologie de France Lieu du congrès Lille Grand Palais • 1, boulevard des Cités-Unies - 59777 Lille Euralille Tél. : 03 20 14 15 16 • Fax : 03 20 14 14 14 Site web : www.lillegrandpalais.com Accès • Société Française de Dermatologie et Pathologie Sexuellement Transmissible • Fédération Française de Formation Continue et d’Evaluation en Dermato-Vénéréologie • Syndicat National des DermatologuesVénéréologues Président : Philippe BEAULIEU Vice-Présidents : Brigitte DRENO, Luc SULIMOVIC, Pierre WOLKENSTEIN Secrétaire Général : Jean-Philippe LACOUR • Aéroport international de Lille-Lesquin à 10 km du centre de Lille • Gare Lille Flandres : TER et TGV directs depuis Paris • Gare Lille Europe : Eurostar pour Londres et Bruxelles, TGV directs pour l’aéroport de Roissy, Paris et toutes les grandes villes françaises • Métro : Ligne 1, sortie « Gare Lille Flandres » Ligne 2, sortie « Lille Grand Palais » ou « Mairie de Lille » • Bus : Ligne Citadine - arrêt « Lille - Zénith » Organisation - Gestion - Inscriptions Congrès Séminaires Organisation 81, boulevard Pierre-Ier – 33110 Le Bouscat Tél. : 33(0)5 56 42 44 05 • Fax : 33(0)5 56 42 44 12 E-mail : [email protected] Accueil - secrétariat Accueil des participants et remise des dossiers à partir du mercredi 27 mars de 10h à 18h30 Horaires du secrétariat : • Jeudi 28 mars : de 8h30 à 18h30 • Vendredi 29 mars : de 8h30 à 18h • Samedi 30 mars : de 8h30 à 12h. Exposition pharmaceutique Secrétaire Général Adjoint : Marie-Aleth RICHARD Elle sera accessible aux heures d’ouverture du congrès : • Mercredi 27 mars : de 14h à 18h30 • Jeudi 28 mars : de 9h à 18h30 • Vendredi 29 mars : de 9h à 16h30. Trésorier : Jean-Luc SCHMUTZ Les pauses seront servies au milieu de l’exposition. Pour les déjeuners, un service de restauration rapide est proposé sur place. Trésorier Général Adjoint : Jean-Luc RIBOULET Membres du Bureau : Marie ALEOS, Jean-Paul CLAUDEL Emmanuel DELAPORTE, Sandra LY, Georges REUTER Restauration Programme social • Jeudi 28 mars à 20h : Soirée au Musée Louvre Lens en partenariat avec les Laboratoires Pierre Fabre Dermocosmétique. Départ de la navette à 19h de Lille Grand Palais • Vendredi 29 mars à 19h : Soirée du congrès - Thème : « Opéra et opérette » à Lille Grand Palais • Samedi 30 mars à 12h : Cocktail de clôture Programme accompagnant Consulter le site internet pour plus d’informations. Présidents d’Honneur : Claire BEYLOT, Monique BOMBART†, Béatrice CRICKX, Philippe LAURET, Jacques MARTEL, Jacques VADOT Le Comité Local « Lille 2013 » Président : Daniel WAEYTENS Vice-Présidente : Catherine PANNEQUIN Secrétaire : Daniel PLANTIER Membre du CO local : Laurence LEFEBVRE L’association F.E.DERM 59-62 sera heureuse de vous accueillir lors de ces JNPD 2013. 4 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Hébergement Pour toute information et réservation, contactez : Agence Perspectives et Organisation 156, rue du 8-Mai-1945 - 59560 Villeneuve-d’Ascq Tél. : 03 20 61 20 34 / 06 42 11 79 26 • Fax : 03 20 61 20 35 E-mail : [email protected] Modifications et conditions d’annulation • Modifications : les changements de noms ne sont pas acceptés mais considérés comme de nouvelles inscriptions pour lesquelles un règlement sera demandé. • Conditions d’annulation : toute annulation d’inscription doit être notifiée par écrit auprès de Congrès Séminaires Organisation selon les conditions suivantes : - Avant le 15 février 2013, remboursement moins 50 ¤ de frais de dossier - Après cette date, aucun remboursement ne pourra être effectué Transport • Par train : Fichet de réduction sur demande lors de votre inscription (-20% sur le plein tarif 1re ou 2e classe) • Par avion : 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie de Lille Code identifiant : 16443AF Dates de validité : du 22/03/13 au 04/04/13 Pour plus d’informations et réservation : http://www.airfranceklm-globalmeetings.com/?eid=16443AF Réduction sur une très large gamme de tarifs publics. Vous devez garder le programme de la manifestation comme justificatif. Il peut vous être demandé de justifier l’utilisation du tarif consenti à tout moment du voyage. Sommaire 2013 Ateliers • Les points clés 37 Mercredi 27 mars 38 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Atelier Laser .................................................................................... 15 Dermoscopie Niveau 2 ............................................................. 15 Le vaste spectre étiologique des brûlures vulvaires ............................................................................................. 16 Dermoscopie des lésions pigmentées du visage ............................................................................................ 16 Muqueuse buccale ....................................................................... 17 Prurits et Prurigo ......................................................................... 17 Techniques de comblement N°1 ......................................... 17 Peelings ............................................................................................... 18 Médecine humanitaire ............................................................. 18 Dermoscopie Niveau 3 ............................................................. 19 Chirurgie de l’ongle ..................................................................... 21 Allergologie : les tests en pratique ................................ 21 Toxine botulinique ........................................................................ 21 Cas cliniques en cancérologie .......................................... 22 Les examens complémentaires en immunodermatologie. Que demander ? Comment demander ? Comment interpréter ? .......................... 22 Dermatologie sur peau noire et actualités en dermatologie tropicale ................................................... 23 Photothérapie en pratique .................................................. 23 Bien utiliser la CCAM ............................................................... 24 Informatique - recherche bibliographique Atelier interactif sur PC et Mac ..................................... 24 39 Vendredi 29 mars 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Jeudi 28 mars 1 2 3 4 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Atelier Laser .................................................................................. 25 Dermoscopie Niveau 3 ........................................................... 25 Actualités en matière de services en ligne (sur Mac et PC) ............................................................................ 25 Les urgences en cabinet… et ailleurs ......................... 25 Prescrire les préparations magistrales .................. 26 Toxidermies ..................................................................................... 26 Pathologies du cuir chevelu ............................................... 26 Chirurgie : qu’auriez-vous fait ? ...................................... 27 Toxine botulinique ....................................................................... 27 Techniques de comblement N°2 ...................................... 27 Atelier Chirurgie - Exérèses des tumeurs bénignes : kystes et lipomes ............................................. 28 Les urgences en cabinet et ailleurs ............................ 28 Paronychie : est-ce une infection ? ............................. 28 Formation des assistantes en dermatologie Module de formation - Organisation des cours VAE - Financement OPCAPCL .......................................... 29 Cas cliniques en dermato-pédiatrie ............................ 29 Allergologie : les tests en pratique ............................... 29 Maladies infectieuses émergentes ............................. 29 Dermoscopie Niveau 2 ........................................................... 30 Sécuriser financièrement son activité libérale .................................................................. 30 Cas cliniques en dermato-pédiatrie .............................. 31 Le vaste spectre étiologique des brûlures vulvaires ............................................................................................. 31 Photothérapie dynamique en dermatologie : modalités pratiques ................................................................... 31 Maladies infectieuses émergentes ............................... 31 Condylomes et autres IST ................................................... 32 Peelings .............................................................................................. 32 Plaies et cicatrisation ............................................................ 32 Bien utiliser la CCAM ............................................................... 33 Flash actualités Jeudi 28 mars 20 Les effets secondaires des thérapies ciblées en cancérologie : comment prévenir ? Comment gérer ? ....................................................................... 29 Bien utiliser la CCAM ............................................................... 30 Informatique - Comment améliorer sa présentation PowerPoint ? ........................................ 30 Actualités thérapeutiques en cancérologie .......... 34 Actualités sur le psoriasis .................................................. 34 Actualités sur les toxidermies ........................................ 34 Actualités en esthétique ...................................................... 34 Vendredi 29 mars 5 6 7 8 Actualités sur les lasers ...................................................... 35 Nouvelles thérapeutiques .................................................... 35 Actualités en dermatologie pédiatrique ................... 35 Mémoire de la Peau .................................................................. 35 Séances plénières Jeudi 28 mars 1 2 Dermatologie transdisciplinaire ..................................... 36 Cas cliniques et travaux de groupes Les juniors piègent les seniors ......................................... 37 Vendredi 29 mars 3 4 5 Nouveaux syndromes / Nouvelles maladies .......... 44 Thérapeutique ............................................................................... 47 Cas cliniques et travaux de groupes Les juniors piègent les seniors ....................................... 48 Samedi 30 mars 6 L’éveil de la modernité ............................................................ 53 Directeur de la publication : Alexandre Nadjari • Directrice médicale : Dr Pascale Lefèvre • Chargées de clientèle : Rim Boubaker, Nolwenn Gauthier Coordination commerciale : Valérie Renouf • Rédactrice graphiste : Valérie Mazoué • Rédaction : [email protected] Groupe Consensus : 46-48, rue Lauriston, 75116 Paris - Tél. : 01 53 65 87 70 • Imprimeur : Corlet Imprimeur SA • Numéro imprimeur : 154113 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 5 Plan de l’exposition Liste des exposants - N° de stand MENE & MOY .................................................................................... 23 MERZ AESTHETICS ............................................................. 18 BIS MOULIN ROYAL COSMETICS ................................................ 10 MSD MERCK ..................................................................................... 36 NM MEDICAL ................................................................................... 47 NOREVA PHARMA ...................................................................... 30 PFD A DERMA ................................................................................. 22 PFD AVENE ....................................................................................... 22 PFD DUCRAY ................................................................................... 22 PFIZER .................................................................................................... 6 PIERRE FABRE DERMATOLOGIE ....................................... 22 PIXIENCE ............................................................................................ 44 PROKOV EDITIONS .................................................................... 37 Q MED GALDERMA ..................................................................... 42 QUANTA France ............................................................................ 34 SINCLAIR PHARMA ...................................................................... 31 SPIRIG ...................................................................................................... 3 SVR ........................................................................................................... 21 SYNERON CANDELA ................................................................. 45 TECHNILASE .................................................................................... 29 TOPICREM ......................................................................................... 24 URIAGE ................................................................................................... 2 VEA .......................................................................................................... 14 VICHY .................................................................................................... 42 VIENNE MEDICAL ........................................................................... 11 WALDMANN ECLAIRAGE ...................................................... 48 FFFCEDV - LORRAINE 2014 ................................................. 40 ABBVIE ................................................................................................. 38 ACTAVIS .............................................................................................. 39 ALLERGAN ......................................................................................... 19 ASTELLAS PHARMA .................................................................... 15 AURIGA ................................................................................................ 33 BAILLEUL .............................................................................................. 4 BERNAS MEDICAL ....................................................................... 35 BIODERMA ........................................................................................... 7 BIONIKE France ............................................................................. 43 CODEXIAL ................................................................................. 19 BIS CUTERA ............................................................................................... 26 CYNOSURE ......................................................................................... 18 CYTOLNAT .......................................................................................... 16 D3M ........................................................................................................... 5 DEKA ..................................................................................................... 27 DELEO .................................................................................................. 32 EUCERIN ................................................................................................ 9 EXPANSCIENCE .............................................................................. 17 FRITSCH MEDICAL ........................................................................ 13 GALDERMA ....................................................................................... 42 GSK - STIEFEL ................................................................................ 20 HORUS PHARMA .......................................................................... 50 JALDES ................................................................................................ 49 LA COMPAGNIE DES LASERS .................................................. 1 LA ROCHE POSAY ....................................................................... 42 LABCATAL ............................................................................................ 8 LABODERM ....................................................................................... 28 LEO PHARMA ................................................................................... 12 16 15 14 13 17 12 Espace internet PAUSE Accès séances plénières 18 34 29 35 18bis 19bis PAUSE 19 20 23 PAUSE 21 33 30 32 31 28 24 36 10 22 7 27 26 37 38 9 8 6 5 42 50 49 39 PAUSE 40 43 44 48 1 3 2 47 45 Sortie Entrée Accès ateliers, symposium, posters 6 11 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 4 Synoptique du programme MATIN APRÈS-MIDI 16h30 - 18h ATELIERS 14h30 - 16h ATELIERS MERCREDI 27 MARS ATELIERS 1 2 6 3 7 4 8 SOIRÉES 10 11 12 13 14 15 16 17 18 5 16h30 - 18h30 ATELIERS 9 19 JEUDI 28 MARS 9h - 10h30 ATELIERS 16h30 - 18h ATELIERS 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 9h - 9h45 FLASH ACTUALITÉS Actualités thérapeutiques en cancérologie 9h45 - 10h30 FLASH ACTUALITÉS Actualités sur le psoriasis 14h30 - 16h SÉANCE PLÉNIÈRE • Cas cliniques et travaux de groupes • Les juniors piègent les seniors 11h - 12h30 SÉANCE PLÉNIÈRE Dermatologie transdisciplinaire 10h - 12h SÉANCE PLÉNIÈRE L’éveil de la modernité 12h30 - 14h30 SYMPOSIUM 9h45 - 10h30 FLASH ACTUALITÉS Nouvelles thérapeutiques 14h30 - 16h SÉANCE PLÉNIÈRE Thérapeutique COCKTAIL SAMEDI 30 MARS 9h - 9h45 FLASH ACTUALITÉS Actualités sur les lasers Vendredi 29 mars 2013 SOIRÉE au Musée Louvre Lens 17h15 - 18h FLASH ACTUALITÉS Actualités en esthétique 14h30 - 16h SÉANCE PLÉNIÈRE • Cas cliniques et travaux de groupes • Les juniors piègent les seniors 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 11h - 12h30 SÉANCE PLÉNIÈRE • Nouveaux syndromes • Nouvelles maladies 19h 39 16h30 - 17h15 FLASH ACTUALITÉS Actualités sur les toxidermies 9h - 10h30 ATELIERS VENDREDI 29 MARS 16h30 - 18h30 ATELIERS 16h30 - 17h15 FLASH ACTUALITÉS Actualités en dermatologie pédiatrique 17h15 - 18h MÉMOIRE DE LA PEAU Projection d’un documentaire médical 19h SOIRÉE DU CONGRÈS Posters Exposition i di et vendred Mercredi, jeu 9 eau ers Espace Post Niv 12h30 - 14h30 Symposium EXPANSCIENCE - Noviderm TVA, société d’exercice libéral, comment optimiser nos revenus en esthétique ? Orateur : Mikaël Maheust DR Salle Matisse • Niveau 9 Vendredi 29 mars 2013 12h30 - 14h30 Présentation et information sur l’Association Dermatologie Hors Frontières Assemblée générale DR Salle Artois 1 • Niveau 5 Vendredi 29 mars 2013 17h15 - 18h Mémoire de la Peau Projection d’un documentaire médical Réalisé par les Drs Elisabeth Carbonnel-Delalande et Brigitte Milpied Salle Van Gogh • Niveau 9 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 7 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h 1 Atelier Laser Hugues Cartier, Astrid Imiela, Patrick Esquenet Nous aborderons différentes modalités de traitement du vieillissement cutané et des cicatrices : - Relissage ablatif par Laser CO2 pulsé et Erbium classique - Laser fractionné non ablatif 1 550 nm (Fraxel® et Erbium fractionné) - Remodelage par laser diode 1 450 nm (SmothBeam®) - Laser Nd : YAG Q-switched - optimiser ses indications : remodelage, peeling laser, épilation, traitement des xanthélasmas… 2 Dermoscopie Niveau 2 (Atelier répété : 40) Jean-Luc Riboulet, Jean-François Sei Structures vasculaires en dermoscopie – Lésions pigmentées du visage – Les architectures 3 Le vaste spectre étiologique des brûlures vulvaires (Atelier répété : 43) Franck Delesalle, Micheline Moyal Barracco, Sandra Ly Ateliers SALLE PAGE Rembrandt 15 Niveau 9 SALLE PAGE Artois 2 15 Niveau 5 SALLE PAGE Hainaut 16 Niveau 5 Prurit et brûlures sont les deux principaux symptômes des maladies de la vulve. Comme le prurit, les brûlures peuvent révéler une pathologie organique (infection, dermatose, carcinome), mais, bien plus souvent que le prurit, elles surviennent en l’absence de toute lésion identifiable (vulvodynie). Au terme de cet atelier interactif illustré de cas cliniques, le participant saura identifier et traiter les principales maladies vulvaires responsables de brûlures. 4 Dermoscopie des lésions pigmentées du visage Philippe Bahadoran Suivi des lésions pigmentées par vidéodermoscopie. 5 Muqueuse buccale Alexandre Brygo La pathologie de la muqueuse buccale est le point de rencontre entre la Dermatologie et la Stomatologie. Le sujet est très vaste, s’étendant des cancers aux lésions infectieuses en passant par les manifestations inflammatoires des maladies systémiques dans lesquelles les lésions peuvent être récessives. La dimension psychologique, fréquente en pathologie buccale, doit également être prise en considération pour éviter des consultations multiples et des examens coûteux. 6 Prurits et Prurigo Pascal Delaunay - Piqûres d’insectes - Savoir évoquer le responsable - Proposer des conseils de lutte et de prévention 7 Techniques de comblement N°1 Martine Baspeyras, Christine Noé, Isabelle Rousseaux Testez de façon interactive votre analyse séméiologique du visage à partir de multiples cas cliniques photographiques. Quelle zone traiter en priorité, quel produit choisir, quel résultat peut-on attendre d’une injection de fillers ? De multiples exemples d’injections (avant/après) animeront cette séance. 8 Peelings (Atelier répété : 47) Anne Roumazeille, Francine Velly - Intérêt des peelings aux AHA couplés à la LED - Mélasmas : quels peelings ? - Peeling au TCA : comment le pratiquer ? Trucs et astuces. 9 Médecine humanitaire Hervé Darie Les particularités de la prise en charge des affections cutanées en mission humanitaire. Seront exposés : l’influence du contexte socio-économique, la prise en compte des politiques sanitaires locales, les pathologies rencontrées, l’adaptation de la démarche diagnostique et des stratégies thérapeutiques aux moyens disponibles. 16h -16h30 ➜ Pause café • Visite de l’exposition 8 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 SALLE PAGE Faidherbe 1 16 Niveau 7 SALLE PAGE Faidherbe 2 17 Niveau 7 SALLE PAGE Charles-deGaulle 17 Niveau 7 SALLE PAGE Rubens 1 17 Niveau 9 SALLE PAGE Goya 18 Niveau 9 SALLE PAGE Rubens 2 18 Niveau 9 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h 10 Ateliers Dermoscopie Niveau 3 (Atelier répété : 21) Philippe Beaulieu, Jacques Savary Confrontations de la clinique et de la dermoscopie, cas pratiques. 11 Chirurgie de l’ongle • Véronique Blatière, Olivier Cogrel Principales techniques afin d’appréhender sereinement les interventions sur l’ongle. Objectifs : - Connaitre l’anatomie de l’appareil unguéal. - Savoir réaliser une anesthésie digitale, une injection intra-lésionnelle, une avulsion unguéale, une biopsie unguéale. - Traiter un ongle incarné par phénolisation matricielle. - Maîtriser les suites post-opératoires. - Connaître les techniques de chirurgie des tumeurs courantes 12 Allergologie : les tests en pratique (Atelier répété : 35) Marie-Bernadette Cleenewerck, Yves Dejobert, Françoise Frecaut SALLE PAGE Artois 2 19 Niveau 5 SALLE PAGE Rembrandt 21 Niveau 9 SALLE PAGE Hainaut 21 Niveau 5 - Pratique des tests en cabinet de ville 1 • Tests épicutanés : nomenclature, coût et choix du matériel 2 • Indications, trucs, astuces en vue d’augmenter la performance/rentabilité 3 • Batteries complémentaires, tests professionnels, pricks, jusqu’où aller? (discussion ouverte et échanges libéraux/experts) - Comment tester les produits apportés (professionnels ou non) ? - Prise en charge d’une urticaire chronique. 13 Toxine botulinique François Caprioli, Didier Vochelle, Thierry Wiart Evolution des techniques d’injection ; indications dans les asymétries faciales et avant chirurgie du front ; toxine botulique dans les hyperhidroses 14 Cas cliniques en cancérologie Nicole Basset Seguin, Laurent Mortier L’arrivée des nouveaux traitements du mélanome et du carcinome basocellulaire doit modifier notre prise en charge de ces patients. Des cas cliniques illustrent les nouvelles prises en charge des cancers cutanés. 15 Les examens complémentaires en immuno-dermatologie Que demander ? Comment demander ? Comment interpréter ? Marie-Sylvie Doutre SALLE PAGE Faidherbe 1 21 Niveau 7 SALLE PAGE Faidherbe 2 22 Niveau 7 SALLE PAGE Charles-deGaulle 22 Niveau 7 Acrosyndromes, manifestations cutanées évoquant collagénose, purpura vasculaire, syndrome sec : Quels sont les « bons examens » à demander et comment les interpréter pour le diagnostic, le pronostic et/ou le suivi. 16 Dermatologie sur peau noire et actualités en dermatologie tropicale • Antoine Mahé, Jean-Jacques Morand A partir d’observations et de quizz, seront abordés : - Les principales sémiologies sur peau dite noire. - Les principales affections dermatologiques sur peau génétiquement pigmentée avec leurs caractéristiques dyschromiques. - Les entités considérées comme plus fréquentes (Aïnhum, kératose ponctuée, dermatosis papulosa nigra). - La pathologie du poil et du cheveu crépu. Quelques cas cliniques publiés de dermatologie tropicale. 17 Photothérapie en pratique Michel Jeanmougin, Jean-Luc Schmutz, Pierre Thomas PUVA ou TLO1, que choisir ? Quand associer un traitement systémique ou local ? Conseils pratiques et recommandations avant, pendant et après. 18 Bien utiliser la CCAM (Atelier répété : 38 - 49) Véronique Lemaire, Dominique Lundgren La CCAM est pour nous tous un vrai casse tête chinois, ne déprimez plus seul dans votre coin, nous avons la solution... Vous ne gagnerez peut-être jamais au loto mais vous augmenterez votre SNIR, alors venez voir les EXPERTS de la CCAM. 16h30 - 18h30 19 Informatique - recherche bibliographique Atelier interactif sur PC et Mac • Anne Bellut, Paul Young But de l’atelier : Initier les participants à l’utilisation de PubMed, Google Scholar et Cochrane Database. Plus précisément, à l’issue de l’atelier, les participants seront capables de : - Effectuer une recherche simple et croisée avec PubMed par sujet, par nom d’auteur, par revue et en utilisant la fonction « limits ». - Sélectionner des articles libres, de synthèse - Effectuer une recherche par le Mesh - Utiliser la fonction « My NCBI ». SALLE PAGE Rubens 1 23 Niveau 9 SALLE PAGE Goya 23 Niveau 9 SALLE PAGE Rubens 2 24 Niveau 9 SALLE PAGE Artois 1 24 Niveau 5 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 9 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 20 Ateliers Atelier Laser Céline Lavogiez, Freddy Lengrand, Jean-Marc Picault Nous aborderons différentes modalités de traitement du vieillissement cutané et des cicatrices : - Relissage ablatif par Laser CO2 pulsé et Erbium classique - Laser fractionné non ablatif 1550 nm (Fraxel® et Erbium fractionné) - Remodelage par laser diode 1450 nm (SmothBeam®) Prise en charge des angiomes plans par laser à colorant pulsé au CHR de Lille : quand débuter le traitement ? Faut-il toujours travailler en mode purpurique ? 21 Dermoscopie Niveau 3 (Atelier répété : 10) Jean-Yves Gourhant, Michel Le Maître Confrontations de la clinique et de la dermoscopie, cas pratiques. 22 Actualités en matière de services en ligne (sur Mac et PC) Anne Bellut, Paul Young SALLE PAGE Rembrandt 25 Niveau 9 SALLE PAGE Artois 2 25 Niveau 5 SALLE PAGE Artois 1 25 Niveau 5 Savoir utiliser les services en lignes s’impose à notre pratique professionnelle quotidienne. Dans cet atelier, nous aborderons ce qui a trait à l’utilisation de services en ligne : le DMP, actualités ; le WEB DPC ; les logiciels de correspondance sécurisés tels Apycrypt et celui du CNOM ; l’espace PRO du site AMELI : comment s’en servir ? Avantages, limites et inconvénients ; SESAM-VITALES ; les sites institutionnels : Le site de l’ANSM (anciennement Afssaps), de l’HAS, du ministère de la santé, du CNOM ; la sécurité informatique au quotidien (sauvegarde) nos obligations et devoirs en la matière. 23 Les urgences en cabinet et ailleurs Alain Facon, Catherine Pannequin (Atelier répété : 31) Revues des situations d’urgence ; liste du matériel à posséder au cabinet ; mise en œuvre des gestes de première urgence : PLS, massage cardiaque sur mannequin, utilisation d’un défibrillateur… 24 Prescrire les préparations magistrales Pierre Thomas, Daniel Waeytens Les buts de l’atelier sont de définir le cadre légal de prescription et de remboursement des préparations magistrales, de cibler les préparations simples, pratiques, peu connues ou oubliées, les expliquer et les réunir dans un formulaire améliorant notre activité de dermatologue. 25 Toxidermies Annick Barbaud, Delphine Staumont Actualités et prise en charge 26 Pathologies du cuir chevelu Rémi Maghia, Bruno Matard, Jack Smadja - Les nouveautés sur les microgreffes de cheveux : les moyens de vidéo microscopie ont permis de mieux sélectionner les bonnes indications opératoires et de suivre ces alopécies à un stade plus précoce ; les nouveaux traitements de l’alopécie androgénétique confirment leur efficacité et améliorent le résultat capillaire lorsqu’ils sont associés à la microgreffe. - Cas cliniques interactifs de dermatologie du cuir chevelu - Aspects dermatoscopiques des principales maladies alopéciantes : alopécie androgénétique, effluvium télogène, pelade, trichotillomanie ; alopécies cicatricielles primaires (dont lichen plan pilaire et folliculite décalvante). 27 Chirurgie : qu’auriez-vous fait ? Jean-Michel Amici, Jean-Yves Bailly, Thierry Wiart Des cas cliniques de tumeurs cutanées de nature, localisation et taille diverses seront présentés pour une discussion interactive sur les différents modes de réparations. 28 Toxine botulinique Dominique Boineau, Jacques Savary Cas pratiques interactifs. 29 Techniques de comblement N°2 Martine Baspeyras, Christine Noé, Isabelle Rousseaux Comment optimiser une injection de fillers : canule ou aiguille, quelle technique retenir en fonction des zones topographiques injectées, du type de produit utilisé ou du résultat souhaité ? Comment gérer les suites et les effets secondaires. 10h 30-11h ➜ Pause café • Visite de l’exposition 10 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 SALLE PAGE Goya 25 Niveau 9 SALLE PAGE Charles-deGaulle 26 Niveau 7 SALLE PAGE Hainaut 26 Niveau 5 SALLE PAGE Faidherbe 1 26 Niveau 7 SALLE PAGE Faidherbe 2 27 Niveau 7 SALLE PAGE Rubens 2 27 Niveau 9 SALLE PAGE Rubens 1 27 Niveau 9 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h 30 Ateliers Atelier Chirurgie - Exérèses des tumeurs bénignes : kystes et lipomes Florence Corgibet, Patrick Guillot SALLE PAGE Rembrandt 28 Niveau 9 Cas cliniques interactifs 31 32 Les urgences en cabinet et ailleurs Alain Facon, Catherine Pannequin (Atelier répété : 23) 34 Paronychie : est-ce une infection ? Edith Duhard, Michèle Havet Formation des assistantes en dermatologie Module de formation - Organisation des cours - VAE Financement OPCAPCL Marie Aléos Cas cliniques en dermato-pédiatrie Benoît Catteau, Jean-Philippe Lacour PAGE Goya 28 Niveau 9 Objectifs : savoir faire le diagnostic étiologique d’une paronychie : signes cliniques permettant d’orienter le diagnostic, examens complémentaires utiles. Prise en charge des paronychies en fonction de l’étiologie. 33 SALLE (Atelier répété : 42) SALLE PAGE Artois 2 28 Niveau 5 SALLE PAGE Faidherbe 1 29 Niveau 7 SALLE PAGE Charles-deGaulle 29 Niveau 7 35 36 Allergologie : les tests en pratique (Atelier répété : 12) Marie-Bernadette Cleenewerck, Yves Dejobert, Françoise Frecaut Maladies infectieuses émergentes Françis Carsuzaa, Pascal Del Giudice (Atelier répété : 45) Etat actuel des émergences infectieuses dans le monde, analyse dermatologique de certaines d’entre elles, conduite à tenir en pratique en présence de quelques tableaux cliniques (exanthème, œdème, ulcération, lésion escarrotique…) 37 Les effets secondaires des thérapies ciblées en cancérologie : comment prévenir ? Comment gérer ? Brigitte Dreno, Marie-Aleth Richard SALLE PAGE Hainaut 29 Niveau 5 SALLE PAGE Faidherbe 2 29 Niveau 7 SALLE PAGE Rubens 1 29 Niveau 9 Les développements des thérapies ciblées en cancérologie (anti kinases, anticorps monoclonaux) s’accompagnent de l’apparition de nouveaux effets secondaires cutanés dont le retentissement psychologique peut amener le patient à vouloir arrêter son traitement. Savoir les prendre en charge est essentiel pour le dermatologue afin de répondre à la demande des patients et des oncologues. 38 16h30 - 18h30 39 Bien utiliser la CCAM (Atelier répété : 18 - 49) Véronique Lemaire, Dominique Lundgren Informatique - Comment améliorer sa présentation PowerPoint ? (sur Mac et PC) Anne Bellut, Paul Young SALLE PAGE Rubens 2 30 Niveau 9 SALLE PAGE Artois 1 30 Niveau 5 PowerPoint est le logiciel de présentation le plus utilisé. Au cours de cet atelier, seront abordés les sujets suivants : - Les principaux écueils à éviter pour ne pas transformer le message en une présentation spectacle, - Comment intégrer des photos et les compresser, - Comment intégrer graphes et courbes, - Comment partager les présentations entre différents co-présentateurs. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 11 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 40 Ateliers Dermoscopie Niveau 2 (Atelier répété : 2) Jean-Yves Gourhant, Jean-François Sei Structures vasculaires. Lésions pigmentées du visage. Les architectures. 41 Sécuriser financièrement son activité libérale Marie Aleos, Paul Young Les médecins libéraux ne sont pas épargnés par les accidents de la vie qu’il s’agisse de maladies ou d’accidents corporels. Notre couverture financière est mal assurée par la collectivité et dépend essentiellement de contrats individuels. Nous vous donnerons les grandes lignes et les principaux pièges à éviter en matière de contrats d’assurance et prévoyance individuelle afin de sécuriser financièrement notre activité. 42 Cas cliniques en dermato-pédiatrie Benoît Catteau, Jean-Philippe Lacour (Atelier répété : 34) SALLE PAGE Artois 2 30 Niveau 5 SALLE PAGE Faidherbe 1 30 Niveau 7 SALLE PAGE Charles-deGaulle 31 Niveau 7 43 Le vaste spectre étiologique des brûlures vulvaires (Atelier répété : 3) Franck Delesalle, Micheline Moyal Barracco, Sandra Ly 44 Photothérapie dynamique en dermatologie : modalités pratiques Christophe Bedane, Jacques Savary SALLE PAGE Hainaut 31 Niveau 5 SALLE PAGE Rembrandt 31 Niveau 9 Rappel des bases théoriques et pratiques de cette technique. Point sur les indications retenues par l’AMM en dermatologie et perspectives hors cancérologie. A partir de cas cliniques, trucs et astuces pour la gestion de la douleur et des suites. 45 46 Maladies infectieuses émergentes Françis Carsuzaa, Pascal Del Giudice (Atelier répété : 36) Condylomes et autres IST Isabelle Alcaraz, François Aubin, Annie Vermersch Malgré les progrès thérapeutiques et diagnostiques, les maladies sexuellement transmissibles sont toujours présentes et même en recrudescence ! Certaines résistances bactériennes posent des problèmes thérapeutiques tandis que la vaccination anti-HPV est confrontée à une mauvaise compréhension du public. 47 48 Peelings (Atelier répété : 8) Anne Roumazeille, Francine Velly Plaies et cicatrisation Thierry Le Guyadec, Hervé Maillard - Nécessité d’un diagnostic précis - Traitement de la cause, recommandations de l’HAD, en particulier la compression en pratique - Prise en charge de la douleur - Conduite à tenir en cas de plaie persistante : nouveaux pansements, greffes, thérapie par pression négative, détersion par électro-stimulation, larvothérapie… 49 Bien utiliser la CCAM (Atelier répété : 18 - 38) Claire Geoffray, Nelly Isnardon 10h 30-11h ➜ Pause café • Visite de l’exposition 12 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 SALLE PAGE Faidherbe 2 31 Niveau 7 SALLE PAGE Rubens 1 32 Niveau 9 SALLE PAGE Goya 32 Niveau 9 SALLE PAGE Artois 1 32 Niveau 5 SALLE PAGE Rubens 2 33 Niveau 9 Jeudi 28 mars 2013 9h - 9h45 9h45 - 10h30 16h30 - 17h15 17h15 - 18h 1 2 3 4 Flash actualités Actualités thérapeutiques en cancérologie Modérateur : Brigitte Dreno Laurent Mortier et Jean-François Sei 9h - 9h45 9h45 - 10h30 16h30 - 17h15 17h15 - 18h 5 6 7 SALLE PAGE Matisse 34 Niveau 9 Actualités sur le psoriasis Modérateur : Marie-Aleth Richard Vincent Descamp et Sandra Ly SALLE PAGE Van Gogh 34 Niveau 9 Actualités sur les toxidermies Modérateur : Jean-Luc Schmutz Annick Barbaud et Delphine Staumont SALLE PAGE Matisse 34 Niveau 9 Actualités en esthétique Modérateur : Martine Baspeyras Claire Beylot et Isabelle Rousseaux Vendredi 29 mars 2013 (accès libre) SALLE PAGE Van Gogh 34 Niveau 9 Flash actualités Actualités sur les lasers Modérateur : Luc Sulimovic Thierry Passeron et Hugues Cartier (accès libre) SALLE PAGE Matisse 35 Niveau 9 Nouvelles thérapeutiques Modérateur : Daniel Plantier Pascal Joly et Philippe Beaulieu SALLE PAGE Van Gogh 35 Niveau 9 Actualités en dermatologie pédiatrique Modérateur : Jean-Philippe Lacour Benoît Catteau et Jean-Paul Claudel SALLE PAGE Matisse 35 Niveau 9 Mémoire de la Peau Projection d’un documentaire médical réalisé par les Drs Elisabeth Carbonnel-Delalande et Brigitte Milpied SALLE Van Gogh Niveau 9 e Ce film, réalisé par deux dermatologues, a pour ambition, à l’aube du 30 anniversaire de la découverte du SIDA, de témoigner de la peau comme expression permanente de l’infection VIH et de sa stigmatisation, à travers des témoignages de médecins, de patients et une large iconographie. Vendredi 29 mars 2013 12h30 - 14h30 Symposium EXPANSCIENCE - Noviderm TVA, société d’exercice libéral, comment optimiser nos revenus en esthétique ? Orateur : Mikaël Maheust Salle Matisse • Niveau 9 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 13 Jeudi 28 mars 2013 Séances plénières 11h - 12h30 1 Dermatologie transdisciplinaire Modérateurs : Emmanuel Delaporte, Pierre Thomas • Hépato-gastro-entérologie - Emmanuel Delaporte • Médecine du travail - Annie Sobaszek • Rhumatologie - Philippe Modiano 14h30 - 16h 2 Cas cliniques et travaux de groupes Les juniors piègent les seniors Modérateurs : Jean-Paul Claudel, Pierre Wolkenstein Vendredi 29 mars 2013 SALLE PAGE Amphithéâtre Vauban 36 SALLE PAGE Amphithéâtre Vauban 37 Séances plénières 11h - 12h30 3 Nouveaux syndromes / Nouvelles maladies Modérateur : Florence Corgibet • En dermatologie générale - Thierry Passeron • En dermatopathologie - Sylvie Fraitag • En dermatologie pédiatrique - Jean-Philippe Lacour 14h30 - 16h 4 Thérapeutique Modérateur : Pierre Wolkenstein • La loi sur le médicament : des médicaments sous surveillance Olivier Chosidow • Réseau ville/hôpital dans le suivi des biothérapies Anne Caroline Cottencin • Intérêt du méthotrexate en dermatologie - Pascal Joly 16h30 - 18h 5 Cas cliniques et travaux de groupes Les juniors piègent les seniors Modérateurs : Emmanuel Delaporte, Jean-Luc Riboulet SALLE PAGE Amphithéâtre Vauban 44 SALLE PAGE Amphithéâtre Vauban 47 SALLE PAGE Amphithéâtre Vauban 48 Présentation des Posters sélectionnés par le CID dans le cadre du coup d’œil du dermato Samedi 30 mars 2013 10h - 12h 14 6 Séances plénières L’éveil de la modernité Modérateurs : P. Thomas, D. Waeytens • 10h - 10h20 : Drogues et peau : un challenge pour le dermatologue - Dominique Tennstedt • 10h20 - 10h50 : Le système immunitaire : discrimination ou adaptation ? Lionel Prin • 10h50 - 11h10 : La médecine personnalisée Philippe Amouyel • 11h10 - 11h30 : Les écueils de l’hypernormation François-René Pruvot • 11h30 - 11h50 : Le piercing à travers les âges Jacques Chevallier • 12h : Cocktail de clôture 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 SALLE PAGE Amphithéâtre Vauban 53 Ateliers • Les points clés 1 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Atelier Laser Salle Rembrandt • Niveau 9 • Hugues Cartier, Astrid Imiela, Patrick Esquenet Laser : les différentes modalités de traitement du vieillissement cutané et des cicatrices Les lasers de relissage ablatifs s’adressent à un photovieillissement ou à des cicatrices marquées et nécessitent une gestion de la phase de cicatrisation. Les lasers fractionnés ablatifs s’adressent à des irrégularités plus superficielles et nécessitent plusieurs séances. Les suites sont plus simples à gérer. Ils permettent de traiter des zones comme le cou, le dos des mains et le décolleté. Prise en charge du vieillissement cutané et des cicatrices par laser fractionné non ablatif : nous présentons notre expérience dans l’utilisation du Laser Fraxel Re:store. Ses indications sont nombreuses (photoréjuvénation, ridules, taches pigmentées, mélasma, cicatrices…). Nous exposons les modalités pratiques, les avantages (traitement maîtrisé, bonne tolérance, pas d’éviction sociale…), mais également les limites de cette technique. L’optimisation du laser Nd:YAG Q-switched ou comment élargir ses indications : En connaissant les principales caractéristiques techniques de sa machine. En sachant sélectionner le patient et sa pathologie. En développant les indications pigmentaires (tatouages, lentigos actiniques, lentigines, naevus de Becker…). Et les indications non pigmentaires : dépilation, xanthélasmas, photoremodelage, peeling laser. 2 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Dermoscopie niveau 2 Salle Artois 2 • Niveau 5 • Jean-Luc Riboulet, Jean-François Sei Structures vasculaires en dermoscopie • Jean-Yves Gourhant L’étude des vaisseaux est essentielle pour l’examen dermoscopique des lésions peu ou pas pigmentées. La sémiologie vasculaire dermoscopique n’a pas la spécificité de la sémiologie pigmentaire. Si du pigment est présent, il faut toujours essayer de l’interpréter en priorité. De même, en l’absence de critères dermoscopiques discrimants, la clinique et l’interrogatoire sont capitaux (signe « EFG » : se méfier de toute lésion rosée, en relief, avec notion de croissance rapide et, éventuellement, ferme à la palpation). Les architectures vasculaires sont le reflet de la croissance tumorale. Les vaisseaux punctiformes groupés doivent faire évoquer une lésion mélanocytaire. Un pattern vasculaire polymorphe associant vaisseaux punctiformes et vaisseaux linéaires irréguliers doit faire penser à un mélanome. Un pattern vasculaire monomorphe fait de vaisseaux en virgule est en faveur d’un naevus dermique. Des vaisseaux au milieu d’un halo blanchâtre suggèrent une tumeur kératinisante. Peu d’architectures vasculaires sont spécifiques : l’acanthome à cellules claires est une exception, avec ses vaisseaux en points disposés en chaînettes. Dans une moindre mesure, les vaisseaux glomérulaires en amas du Bowen et les vaisseaux arborescents du carcinome baso-cellulaire sont également assez spécifiques. Il ne faut pas hésiter à biopsier une lésion pour laquelle on n’a pas de diagnostic dermoscopique clair : se méfier ainsi des lésions à type de botryomycome, des lésions planes qui présentent des aires sans structure avec différentes nuances de rose. Lésions pigmentées du visage Sur la peau du visage, l’absence de festonnement de la membrane basale et la richesse en orifices pilosébacés modifient la sémiologie dermoscopique. Devant une tache pigmentée du visage, fréquente chez le sujet âgé, la difficulté est de ne pas méconnaître un mélanome de Dubreuilh, dont le diagnostic dermoscopique est l’un des plus difficiles. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 15 Ateliers • Les points clés Toutefois, la dermoscopie peut aider le clinicien… à condition d’un apprentissage rigoureux des images observées, lesquelles évoluent en fonction du stade du Dubreuilh et peuvent s’associer à des degrés divers dans la même lésion. A un stade précoce, les lésions sont périfolliculaires avec des images d’envahissement progressif du follicule pilosébacé (orifices cerclés asymétriques, image en chaton de bague inversé). Puis le pigment, en grains de poivre, se distribue de manière losangique, rhomboïdale autour des orifices pilosébacés : c’est le pseudo-réseau annulo-granulaire. Enfin, la tumeur envahit la structure pilosébacée avec disparition complète de l’orifice (follicules « manquants »). La dermoscopie permet d’évoquer le diagnostic à un stade précoce, préclinique : une biopsie à visée histologique, gold standard du diagnostic positif, s’impose alors. La dermoscopie permet d’orienter la biopsie sur les zones les plus suspectes. La dermoscopie ne permet pas d’évaluer de façon fiable les limites latérales de la tumeur. En pratique, la dermoscopie augmente l’index de suspicion du Dubreuilh et vraisemblablement la fréquence des biopsies sur les lésions pigmentées du visage, mais elle permet ainsi un diagnostic plus précoce. Les architectures Plusieurs algorithmes sont utilisables pour différencier les lésions mélanocytaires bénignes et malignes. L’analyse des architectures a une bonne spécificité, mais une sensibilité moindre chez les non-experts. C’est une méthode cognitive qui nécessite un apprentissage. Elle s’effectue en 2 temps : étude des caractéristiques globales, puis des caractéristiques locales. On décrit 8 types d’architecture globale : réticulaire, globulaire, en pavé, homogène, en feu d’artifice, parallèle, multiple et non spécifique. Chaque type d’architecture globale présente des caractères évoquant la bénignité ou la malignité. Les architectures multiples et non spécifiques sont très évocatrices de mélanome. Les critères locaux sont au nombre de 5 : le voile blanc-bleu, les zones de régression (dépigmentation cicatricielle et multiples points gris-bleu), les taches, les hypopigmentations et les structures vasculaires. Le voile blanc-bleu et les zones de régression sont très évocateurs de mélanome, de même que les taches disposées de façon asymétrique. Les vaisseaux linéaires irréguliers et les vaisseaux ponctiformes doivent faire suspecter le mélanome. 3 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Salle Hainaut • Niveau 5 Le vaste spectre étiologique des brûlures vulvaires Franck Delesalle, Micheline Moyal Barracco, Sandra Ly 4 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Salle Faidherbe 1 • Niveau 7 Dermoscopie des lésions pigmentées du visage et suivi des lésions pigmentées par vidéodermoscopie Philippe Bahadoran Dermoscopie des lésions pigmentées du visage La dermoscopie du visage reflète l’histologie de cette région, à savoir un aplatissement de la jonction dermo-épidermique et un nombre très élevé de follicules pilosébacés d’où un aspect dermoscopique dit en « pseudo-réseau ». L’intérêt principal de la dermoscopie du visage est l’aide au diagnostic différentiel entre lentigo actinique/kératose séborrhéique et mélanome de Dubreuilh. Le signe le plus précoce de mélanome de Dubreuilh en dermoscopie est une pigmentation asymétrique des follicules pileux (algorithme de Stolz pour le visage – cf. FMC). Les kératoses lichénoïdes et les kératoses actiniques pigmentées peuvent être difficiles à différencier d’un mélanome de Dubreuilh en dermoscopie. Au-delà de la dermoscopie, la microscopie confocale in vivo est particulièrement performante pour le diagnostic de mélanome de Dubreuilh. 16 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Ateliers • Les points clés Suivi des lésions pigmentées par vidéodermoscopie Le suivi vidéodermoscopique des lésions pigmentées (en pratique les naevus) s’adresse aux sujets à haut risque de mélanome, en particulier ceux porteurs de naevus atypiques. Le suivi vidéodermoscopique des naevus requiert un équipement spécifique permettant la prise de photos cliniques et dermoscopiques, leur archivage, et la comparaison des images. La fréquence recommandée du suivi (pour les sujets à risque) va de 1 fois/3 mois à 1 fois/an (en moyenne 1 fois/6 mois). La valeur diagnostique des changements dermoscopiques dépend du critère analysé (cf. FMC) et aussi de la durée du suivi (plus le suivi est court, plus le changement est suspect). Les naevus en relief pour lesquels il existe un doute diagnostique doivent être excisés et jamais suivis, en raison du risque de laisser évoluer un mélanome nodulaire. 5 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Muqueuse buccale Salle Faidherbe 2 • Niveau 7 • Alexandre Brygo Un bon examen de la cavité buccale nécessite une source lumineuse, 2 abaisse-langues et une paire de gants. La crainte du cancer (carcinome épidermoïde) de la cavité buccale doit faire pratiquer une biopsie de toute lésion d’évolution anormale. Toute ulcération ne disparaissant pas 15 j après son traitement étiologique doit être biopsiée. Un « signe du capiton » au niveau du massif facial doit faire rechercher une origine dentaire. La langue noire villeuse n’est pas une mycose. Les dysesthésies buccales psychogènes sont des entités bien définies et ne doivent pas être un diagnostic d’élimination. Faire ouvrir la bouche à vos patients peut leur sauver la vie. L’examen de la muqueuse buccale est indissociable de l’examen dermatologique. 6 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Prurit et prurigo Salle Charles-de-Gaulle • Niveau 7 • Pascal Delaunay Le diagnostic de piqûre d’arthropodes est souvent posé lors de la consultation. Malheureusement, même si ce diagnostic est exact, les conseils à délivrer pour ne plus se faire « piquer » sont rarement dispensés pour trois raisons simples : L’insecte est difficilement identifiable (moustique, puce, punaise, tique…?). Les conseils de « lutte non chimique » sont peu connus. Les conseils de lutte chimique (insecticides) ne sont pas sans conséquence pour la santé. Cet atelier « piqûres d’insecte » a pour objectif de guider le médecin dermatologue : Vers l’insecte ou le parasite probablement responsable des piqûres grâce à des critères cliniques et des questions ciblées pour le patient. Vers des conseils simples de lutte non chimique (chauffage, congélation, aspirateur…). Vers des conseils de lutte chimique ciblée et a minima. Vers éventuellement une prescription médicamenteuse. Vers des conseils de prévention. 7 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Salle Rubens 1 • Niveau 9 Techniques de comblement N°1 Martine Baspeyras, Christine Noé, Isabelle Rousseaux 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 17 Ateliers • Les points clés 8 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Salle Goya • Niveau 9 Peelings Peelings aux AHA • Anne Roumazeille Les peelings aux AHA sont utilisés depuis de nombreuses années pour leurs propriétés kératolytiques et l’accélération du renouvellement cellulaire épidermique et dermique qui ont fait l’objet de nombreuses études. De ces propriétés, découlent les principales indications : acné, surtout rétentionnelle ; peau séborrhéique, pores dilatés ; éclat du teint, peau tabagique, héliodermie ; cicatrices et traces post-acné ; ridules. Leur utilisation quel que soit le phototype, leur coût modéré, l’absence d’éviction sociale, leur potentialisation des agents dépigmentants et leur association récente aux traitements par L.E.D sont autant d’atouts dans le cadre de l’activité dermatologique et esthétique. Peelings TCA • Francine Velly-Mores Les peelings TCA varient en profondeur (superficiel, superficiel fort et moyen) selon la concentration. Ils permettent le traitement des signes du vieillissement cutané, de certaines cicatrices d’acné, avec une éviction sociale peu importante. L’amélioration des préparations qui sont maintenant homogénéisées assure un traitement simple en toute sécurité, mais demandant cependant une certaine expérience. En termes d’efficacité, ils se situent entre les peelings superficiels aux AHA et les peelings profonds au phénol ainsi que le resurfacing CO2. On le combine d’ailleurs volontiers à ces 2 dernières techniques. Peelings dépigmentants • Francine Velly-Mores Les peelings dépigmentants sont particulièrement bien adaptés au traitement des hyperpigmentations du visage et des mains. Pour les mélasmas, ce sont les seuls traitements efficaces alors que pour les taches actiniques ils sont sérieusement concurrencés par le traitement photonique. Les résultats sont d’autant plus importants que la pigmentation est superficielle. Ils demandent une rigueur et une persévérance aussi bien de la part du médecin que du patient car le traitement est souvent long et fastidieux. La prudence est de mise d’autant plus que le phototype est élevé. Les maîtres mots sont donc la prudence et la persévérance. Dans tous les cas, une protection solaire efficace et permanente est indispensable au risque de voir resurgir ces « satanées taches ». 9 Mercredi 27 mars 2013 14h30 - 16h Salle Rubens 2 • Niveau 9 Médecine humanitaire Les particularités de la prise en charge des affections cutanées en mission humanitaire • Hervé Darie L’influence de l’environnement géoclimatique et du contexte socio-économique. Les pathologies cosmopolites sont les plus fréquentes, les affections tropicales sont rares, mais appellent un traitement spécifique. L’approche diagnostique : prééminence de la clinique, problème de l’anatomopathologie. L’adéquation de l’exercice médical avec les politiques sanitaires locales. Les priorités en termes de santé publique, médecine non transposable. La prise en compte des programmes nationaux de lutte : lèpre, VIH… La problématique du médicament (choix, distribution, gratuité, gestion). Les recommandations thérapeutiques (priorités, abstention, protocoles, continuité). Exemples concrets de difficultés rencontrées, esquisses de solutions. Les aspects préventifs de l’action. 18 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Ateliers • Les points clés 10 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Salle Artois 2 • Niveau 5 Dermoscopie Niveau 3 Confrontations de la clinique et de la dermoscopie : cas pratiques Philippe Beaulieu, Jacques Savary L’examen dermoscopique doit être confronté à l’examen clinique du patient : phototype, âge, antécédents personnels et familiaux, comportement vis-à-vis du soleil. La localisation anatomique intervient dans le diagnostic dermoscopique. L’architecture globale des naevus sera examinée en fonction de l’âge. L’examen dermoscopique des lésions cutanées ne doit pas être précédé d’une présélection clinique. Le suivi dermoscopique des naevus est réservé à certains types de lésions chez des patients définis. Le suivi des patients à risque de mélanome associe examen clinique comparatif et examen dermoscopique des naevus. Le vilain petit canard en dermoscopie doit évoquer le mélanome. Tenir compte des notions d’expositions solaires récentes, de grossesse… La dermoscopie est une aide diagnostique aux lésions pigmentées de la face et oriente la biopsie. La dermoscopie aide au suivi des lésions tumorales mélanocytaires et non mélanocytaires traitées par chirurgie ou méthodes alternatives. Michel Le Maître Les naevus Le diagnostic dermoscopique repose sur l’évaluation de critères liés au naevus et de critères liés au patient (Zalaudek I, Arch Dermatol 2009;145:816-26). Les critères dermoscopiques liés au naevus sont : couleur, architecture, distribution du pigment, sites particuliers. C’est la règle de 4x4. Les études publiées établissent une corrélation avec l’anatomopathologie : - réticulaire : thèques jonctionnelles ; - globulaire : larges thèques de mélanocytes jonctionnelles et dermiques (naevus jonctionnel, naevus lentigineux) ; - en étoile : mélanocytes jonctionnels confluants (naevus de Spitz, naevus de Reed) ; - bleu homogène : mélanocytes dendritiques dermiques (naevus bleu). Les 4 distributions du pigment : uniforme, multifocale, centrale, excentrée. Les 4 localisations particulières : - naevus acral : architecture parallèle aux sillons ; - naevus du visage : architecture en pseudo-réseau ; - les ongles ; - les muqueuses. Les critères de bénignité des naevus (Braun RP, et al. Clin in Dermatol 2009;27:26-34) : - architecture réticulaire diffuse ; - architecture réticulaire parcellaire ; - architecture réticulaire périphérique homogène au centre ; - architecture sans structure (homogène) ; - architecture réticulaire périphérique et globulaire au centre ; - architecture globulaire périphérique et réticulaire au centre ; - architecture globulaire ; - architecture composée symétrique. L’architecture des naevus est liée à 5 critères inhérents au patient : 1. L’âge. 2. Le phototype. 3. L’exposition aux UV. 4. La grossesse. 5. La croissance dynamique des naevus. Sur une lésion pigmentée prise individuellement, la démarche algorithmique ou l’analyse des patrons est le fondement du diagnostic de mélanome : démarche analytique. Quand on examine un grand nombre de naevus chez un même patient, nous repérons certains d’entre eux ayant un aspect suspect : démarche cognitive. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 19 Ateliers • Les points clés Les mélanomes de Dubreuilh Les critères sémiologiques classiques : - follicules hyperpigmentés ; - points et globules gris ardoisés ➜ structure annulo-granulaire ; - structures rhomboïdales ; - oblitération des follicules. Les 4 nouveaux critères de Luc Thomas (Thomas L, et al. BJD 2012;167:280-7) : - l’image de lésion dermoscopique apparaît plus foncée que la lésion à l’examen clinique ; - follicules en cible ; - densité vasculaire plus importante ; - structures rhomboïdales rouges. Jean-Yves Gourhant Mélanomes achromiques - Leur diagnostic dermoscopique est difficile. - Un seul algorithme (Menzies, et al. 2008) leur est dédié avec une spécificité et une sensibilité inférieures à celles des algorithmes utilisés pour les tumeurs pigmentées (sensibilité de 70 % et spécificité de 56 %). - L’étude des structures vasculaires est une étape essentielle de leur diagnostic ; on recherchera la présence de vaisseaux punctiformes agrégés et surtout d’une architecture vasculaire polymorphe, associant vaisseaux punctiformes et vaisseaux linéaires irréguliers. La présence de pigment brun pâle en périphérie et d’aires sans structures rose est un autre critère important. - Certaines formes cliniques sont très trompeuses : aspect verruqueux aux plantes, aspect d’eczéma au visage ou au cou, aspect de botriomycome : il ne faut pas hésiter à biopsier (ou enlever) toute lésion achromique ou hypochromique devant laquelle on a une hésitation diagnostique. Suivi digitalisé des tumeurs pigmentées Il a pour but de détecter des mélanomes avant qu’ils ne présentent des signes dermoscopiques évidents. Il s’adresse en priorité aux patients à haut risque de mélanomes (mutations, naevus multiples, syndrome des naevus atypiques). Il faut que les patients soient compliants. C’est ESSENTIEL : on ne peut suivre que des lésions planes. C’est une technique qui demande un matériel spécifique, une formation adéquate, et beaucoup de rigueur. Le suivi à 3 mois s’adresse à 2 types de lésions : - celles pour lesquelles les signes dermoscopiques sont modérément atypiques (insuffisants pour poser un diagnostic de mélanome) ; - celles où les signes sont absents, mais le patient a une notion d’évolution. Le suivi à 1 an le complète : toute lésion suspecte ayant été éliminée (par la négativité du suivi à 3 mois, ou par l’exérèse), il concerne des naevus de petite taille sans caractère inquiétant. La durée de ce suivi n’est pas clairement fixée à l’heure actuelle. En ville, on peut de façon un peu différente faire des suivis à 3 mois pour des lésions isolées en dehors des patients à risque, selon les principes exposés plus haut. Mais il faut être extrêmement prudent, être sûr du retour du patient, et en cas de doute sur celui-ci procéder à l’exérèse de la lésion. Nouvel algorithme en 2 étapes L’algorithme en 2 étapes élaboré en 2001 lors d’une conférence de consensus est le pilier du diagnostic différentiel en dermoscopie. Dans une 1re étape, il s’agit de déterminer si la lésion est ou n’est pas mélanocytaire. Dans une 2e étape, si on pense qu’elle est mélanocytaire, faire la différence entre naevus bénin et mélanome. Cette deuxième étape s’appuie sur des algorithmes spécifiques (Menzies, Argenziano en 7 points, Stolz par exemple). Depuis 2001, on a prouvé l’utilité de la dermoscopie dans le diagnostic des tumeurs non pigmentées en général, et du mélanome achromique en particulier ; Marghoob et Braun ont proposé en 2010 une version nouvelle de l’algorithme en 2 étapes qui tient compte de ces progrès. Aux 4 niveaux existants dans la 1re partie de l’algorithme (lésion mélanocytaire, carcinome baso-cellulaire, kératose séborrhéique, angiome) viennent s’ajouter 2 niveaux. Le niveau 5 décrit les structures et architectures vasculaires des lésions non mélanocytaires (Bowen, hyperplasie sébacée, molluscum, acanthome à cellules claires, tumeurs kératinisantes bénignes). Le niveau 6 décrit les structures vasculaires des lésions mélanocytaires. Une architecture vasculaire monomorphe faite de vaisseaux en virgule est en faveur d’un naevus dermique. Une architecture polymorphe, surtout si elle se compose de vaisseaux punctiformes et linéaires irréguliers, oriente vers un diagnostic de mélanome. Enfin, la présence d’aires sans structures avec différentes nuances de rose est également en faveur du mélanome. En l’absence de critères décrits dans les 6 précédents niveaux, la lésion est considérée comme mélanocytaire par défaut. Et l’on passe alors à la 2e étape décrite précédemment. 20 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Ateliers • Les points clés 11 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Chirurgie de l’ongle Salle Rembrandt • Niveau 9 • Véronique Blatière, Olivier Cogrel La biopsie latéro-longitudinale est la technique la plus fiable pour documenter une onychopathie inflammatoire touchant toutes les sous-unités de l’appareil unguéal. Lorsque la décision d’une biopsie matricielle est prise devant une mélanonychie longitudinale, l’excision doit être assez superficielle type « shaving » pour limiter le risque dystrophique. Après excision d’une tumeur matricielle, la tablette unguéale doit être interposée entre matrice et repli sus-unguéal pour éviter un ptérygion cicatriciel. Une érythronychie longitudinale doit être excisée de la matrice distale à l’hyponychium. Le traitement d’une verrue péri-unguéale n’est pas codifié et peut faire appel à des traitements hors AMM. Une maladie de Bowen unguéale étendue impose une ablation de l’appareil unguéal. Le traitement du pseudo-kyste mucoïde peut constituer en une ligature du pédicule qui le relie à l’articulation interphalangienne distale. Les tumeurs glomiques sont souvent sous-matricielles. La matricectomie au phénol a des suites plus simples que la matricectomie chirurgicale. Les bourrelets péri-unguéaux acquis sans anomalie de la largeur et/ou de la courbure de l’ongle peuvent être contrôlés par chirurgie des parties molles. 12 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Salle Hainaut • Niveau 5 Allergologie : les tests en pratique Marie-Bernadette Cleenewerck, Yves Dejobert, Françoise Frecaut Les messages principaux suivants à retenir seront détaillés au cours de cet atelier : Une consultation préalable dermatologique est toujours nécessaire avant la réalisation des tests. Le choix du matériel se fait en fonction du prix, mais aussi de la qualité et de la possibilité de pouvoir préparer les tests à l’avance. Avec la batterie standard européenne (indispensable), les quelques ajouts recommandés et les produits rapportés, la plupart des allergies cutanées peuvent être dépistées en cabinet de ville. Même des tests négatifs présentent un réel intérêt. Plusieurs sites Internet aident à établir la pertinence des tests et l’éviction des allergènes en cause. Les tests épicutanés avec les produits professionnels ou non, apportés par les patients, s’avèrent nécessaires dans une démarche diagnostique complète. Si le patch-test garde sa valeur, le test semi-ouvert avec un produit apporté (et plus rarement le ROAT-Test) correspond à une méthode d’investigation complémentaire, de réalisation facile et pratique, en vue de confirmer le diagnostic étiologique d’une dermatite de contact, notamment professionnelle. Ils permettent parfois le maintien d’un salarié au poste de travail. L’urticaire chronique pourrait être aggravée par un facteur alimentaire dans 50 à 70 % des cas. Un régime oligo-allergénique sur une période de 8 jours ou un régime de 4 semaines pauvre en pseudo-allergènes peuvent être utiles pour détecter une intolérance alimentaire. L’allergie alimentaire vraie n’est la cause d’une urticaire chronique que dans 1 à 3 % des cas. 13 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Salle Faidherbe 1 • Niveau 7 Toxine botulinique : intérêt de son utilisation en traumatologie faciale • François Caprioli La toxine botulique est bien connue pour son action de mise au repos musculaire et son bénéfice en médecine esthétique, essentiellement pour le tiers supérieur du visage. Une indication moins connue est son utilisation dans la prise en charge des cicatrices frontales à leur phase initiale, mais aussi au stade de séquelles avant reprise chirurgicale. De même, elle a tout son intérêt dans la prise en charge des paralysies faciales périphériques afin de rééquilibrer la balance musculaire et la mimique, tant sur l’hémiface atteinte que sur l’hémiface controlatérale. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 21 Ateliers • Les points clés 14 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Cas cliniques en cancérologie Salle Faidherbe 2 • Niveau 7 • Nicole Basset Seguin, Laurent Mortier L’oncodermatologie est actuellement en pleine mutation. La diversité des cancers pris en charge par les dermatologues (que ce soit à la phase du diagnostic ou à la phase de traitement), les recommandations pour la pratique clinique ainsi que les nouveaux traitements sont en pleine expansion. A partir d’une série de cas cliniques diagnostiques et thérapeutiques concernant les mélanomes, les carcinomes, les lymphomes, voire des cancers cutanés plus rares, les orateurs et les participants seront invités à un dialogue interactif. Les cas cliniques ont été choisis pour leur caractère exemplaire didactique ou original, afin de délivrer à chaque fois quelques messages clés en lien avec les évolutions actuelles dans le domaine de l’oncodermatologie. Les thérapies ciblées ont modifié le devenir des CBC inopérables ou métastatiques. Les thérapies ciblées ont une place dans les dermatofibrosarcomes de Darier-Ferrand inopérables. Les thérapies ciblées associées à la radiothérapie ont une place pour la prise en charge des carcinomes épidermoïdes (CE) inopérables. Le lymphome chalazodermique est une entité rare, souvent méconnue, de bon pronostic. Le membre perfusé isolé est une solution dans les CE inopérables des membres. La PDT entre dans l’arsenal thérapeutique de la maladie de Paget extramammaire. Le sarcome des tissus mous : un mélanome aux apparences trompeuses. Attention aux verrues des mains destructrices ! Un ganglion sentinelle négatif peut être trompeur dans le Merkel. Le carcinome épidermoïde cratériforme, une entité qui complique encore les frontières entre kérato-acanthome et CE. 15 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Salle Charles-de-Gaulle • Niveau 7 Les examens complémentaires en immuno-dermatologie Que demander ? Comment demander ? Comment interpréter ? • Marie-Sylvie Doutre Il est important de connaître les différentes méthodes de détection des autoanticorps pour pouvoir bien en interpréter les résultats. Les anticorps antinoyaux (ACAN) constituent un groupe hétérogène d’AC réagissant avec divers constituants du noyau, dépistés par immunofluorescence indirecte sur cellules Hep-2. Leur titre doit être précisé de même que l’aspect de la fluorescence, homogène, moucheté, nucléolaire, celui-ci étant un élément d’orientation suggestif de la spécificité des AC détectés. Quand il existe des ACAN, il faut préciser leurs cibles antigéniques par des techniques complémentaires : AC anti-ENA ou ECT (Sm, RNP, SSA, SSB, Scl 70, Jo1, centromères), AC anti-ADN natif ou double brin, AC antihistones. Les AC antiphospholipides (APL), reconnaissant les phospholipides membranaires et/ou leurs cofacteurs protéiques, sont recherchés dans le bilan d’affections pouvant s’associer à un syndrome des antiphospholipides (SAPL) (lupus +++) ou devant des lésions cliniques évocatrices (livedo ramifié, purpura nécrotique, gangrènes digitales, thromboses superficielles…). Il faut rechercher simultanément un anticoagulant lupique (tests d’hémostase) et des AC anticardiolipine et anti-B2 glycoprotéine I (technique ELISA). En cas de positivité, un contrôle doit être fait pour confirmation à 12 semaines. Les AC anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), dirigés contre les protéines des granulations des polynucléaires neutrophiles, sont recherchés par immunofluorescence indirecte devant une suspicion de vascularite nécrosante, un purpura vasculaire. La détermination de leurs cibles antigéniques, protéinase 3 (PR3) ou myéloperoxydase (MPO), est nécessaire pour apprécier leur valeur pathologique. Les cryoglobulines (C.) sont des immunoglobulines sériques qui précipitent au froid et se solubilisent lors du réchauffement. Le taux et le type des C. doivent être précisés pour orienter le bilan étiologique : hémopathies lymphoïdes B en présence d’une C. monoclonale (type I), infections, en particulier à VHC, et maladies auto-immunes en cas de C. mixtes (types II et III). La recherche des complexes immuns circulants n’a aucun intérêt pratique. Dans les dermatoses bulleuses auto-immunes, le diagnostic repose sur la mise en évidence de dépôts d’immunoglobulines et/ou de complément dans la peau par immunofluorescence directe, les AC circulants antimembrane basale ou antisubstance intercellulaire n’étant pas toujours présents. L’interprétation des résultats de ces différents examens doit tenir compte de l’âge, du contexte clinique, des prises médicamenteuses, des antécédents personnels et familiaux de maladies auto-immunes. Il ne faut pas confondre un résultat positif et un résultat pertinent pour le diagnostic et/ou le pronostic. 22 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Ateliers • Les points clés 16 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Salle Rubens 1 • Niveau 9 Dermatologie sur peau noire et actualités en dermatologie tropicale Antoine Mahé, Jean-Jacques Morand Cette présentation a pour objectif de faire le point sur les éléments les plus récents concernant ces deux domaines souvent négligés par les revues récentes de la littérature et susceptibles de concerner les mêmes populations. Concernant la pathologie tropicale, le focus portera sur : La véritable épidémie que constitue l’ulcère de Buruli. La menace mondiale causée par l’émergence des arboviroses. La poursuite des grandes endémies (leishmaniose, filarioses…). Concernant la pathologie sur peau noire, les points clés seront les suivants : Les données de médecine ethnique non dermatologique d’intérêt pour le dermatologue. La prise en charge des hyperchromies difficiles sur peau fortement pigmentée. Les actualités en pathologie du cheveu crépu. 17 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Salle Goya • Niveau 9 Photothérapie en pratique PUVA ou TLO1, que choisir ? Michel Jeanmougin Les photothérapies (PUVA, UVB-TL01) restent internationalement reconnues comme le traitement de première intention du psoriasis étendu modéré à sévère. Les UVB-TL01 sont indiqués pour les psoriasis modérés en petites plaques superficielles, les psoriasis chez l’enfant et la femme enceinte. La PUVA est préférable pour les psoriasis sévères en grandes plaques épaisses, les psoriasis chez les adultes de phototype mat. Dans les stades initiaux du mycosis fongoïde (MF), la PUVA permet une meilleure réponse initiale et une rémission plus longue. Pour les MF blanchis, une PUVA d’entretien pendant 2 à 4 ans réduit le risque de rechute. La photothérapie UVB-TL01 + UVA est indiquée en deuxième intention pour les formes sévères de dermatite atopique, disséminées et lichénifiées, chez l’adulte et chez l’enfant (de plus de 12 ans). La PUVA ou les UVB-TL01 sont utilisés pour le traitement du lichen plan cutané disséminé, et dans le traitement préventif de la LEB. Dans les pelades sévères, la PUVA orale est inconstamment efficace, avec un fort taux de rechute rapide après l’arrêt. La photothérapie UVB-TL01 + UVA est indiquée pour les prurits des hémodialysés, des polyglobuliques, des hépatopathies cholestatiques, des mastocytoses (urticaire pigmentaire), des prurigos nodulaires. Les UVB-TL01 permettent une repigmentation importante des vitiligos récents du visage et du cou. Quand associer un traitement systémique ou local ? Jean-Luc Schmutz Conseils pratiques et recommandations avant, pendant et après Pierre Thomas La photothérapie est une thérapeutique non soumise à l’AMM, mais l’appareillage doit être conforme au marquage CE. C’est surtout le problème du fabricant qui doit obtenir l’homologation, mais l’entretien et le contrôle technique incombent au praticien. Le praticien doit respecter les règles de bonnes pratiques édictées par les sociétés savantes. Elles sont en principe opposables en cas d’accident. En pratique, ce n’est pas si simple et certaines sont relatives ou sujettes à interprétation. Le bilan d’une éventuelle auto-immunité est-il systématique ? 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 23 Ateliers • Les points clés Le port de lunettes coque pendant la séance est habituellement respecté, mais le port de lunettes filtrant les UVA pour la PUVAthérapie avant et après la séance l’est-il par le patient ? Le nombre total de séances et la dose totale reçue sont-ils respectés lorsque le patient consulte plusieurs dermatologues ? Des solutions existent. Le rythme de 3 séances hebdomadaires est parfois difficile à assurer par le patient, mais aussi par le médecin. Y a-t-il d’autres propositions moins contraignantes ? De nombreuses indications sont proposées en dehors du psoriasis. C’est probablement un élément déterminant du choix pour le dermatologue pour s’équiper en photothérapie ainsi que la perspective de plateaux techniques communs comme pour les lasers. 18 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h Salle Rubens 2 • Niveau 9 Bien utiliser la CCAM Véronique Lemaire, Dominique Leblay-Lundgren Valoriser nos actes. Optimiser notre temps de consultation. Savoir reconnaître les actes les mieux cotés. Permettre une meilleure prise en charge de nos actes par les caisses. Augmenter notre S.N.I.R. Appliquer la bonne cotation. Reconnaissance par la C.N.A.M de la spécificité technique de notre spécialité. Meilleure évaluation et meilleure valorisation de notre pratique. Osez la CCAM sans culpabilité. Illustration de l’utilisation de la nomenclature par différents cas cliniques. 19 Mercredi 27 mars 2013 16h30 - 18h30 Salle Artois 1 • Niveau 5 Informatique - recherche bibliographique - Atelier interactif sur PC et Mac Anne Bellut, Paul Young Cet atelier aura pour thème la Recherche bibliographique avec le moteur de recherche PubMed. Rappels rapides sur : Une recherche simple sur PubMed par sujet, par nom d’auteur, par revue. La sélection d’articles libres et d’articles de synthèse. Les objectifs de l’atelier : Savoir effectuer une recherche par la fonction Advanced search. Savoir effectuer une recherche par le Mesh. Savoir utiliser la fonction « limits », notamment pour : - les dates ; - le type d’article ; - la langue. Envoyer le résultat d’une recherche par mail. Sauvegarder une recherche. Imprimer un résultat. Utiliser la fonction « My NCBI ». Et Google Scholar dans tout ça ! 24 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Ateliers • Les points clés 20 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Atelier Laser Salle Rembrandt • Niveau 9 • Céline Lavogiez, Freddy Lengrand, Jean-Marc Picault ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 1 21 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Salle Artois 2 • Niveau 5 Dermoscopie niveau 3 ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 10 22 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Salle Artois 1 • Niveau 5 Actualités sur les services en ligne (PC, MAC) Paul Young, Anne Bellut Savoir utiliser les services en ligne s’impose à notre pratique professionnelle quotidienne. Dans cet atelier, nous aborderons ce qui a trait à l’utilisation des services en ligne : Le DMP, actualités, où en est-on ? Le DPC est actuellement en pleine mutation et ne pourra s’affranchir des nouvelles technologies et des nouveaux modes d’apprentissage et de pédagogie, notamment du e-learning. Les logiciels de correspondance sécurisés, tels que Apycrypt et celui du CNOM, sont des outils en voie de s’imposer dans le transfert de données médicales et dans la communication entre professionnels de santé. L’espace PRO du site AMELI est un élément de notre pratique quotidienne : comment s’en servir ? Nous en détaillerons les avantages, limites et inconvénients et aborderons le système SESAM-VITALE. Les sites institutionnels : les sites de l’ANSM (anciennement Afssaps), de la HAS, du ministère de la Santé, du CNOM sont d’accès libre, et nous pouvons être amenés à les consulter dans notre pratique. Ils constituent une source validée de renseignements et sont librement consultables par nos patients. Bien sûr, nous nous devons de penser la sécurité informatique au quotidien, sans nous affranchir de nos obligations et devoirs en la matière. Enfin, nous aborderons l’aspect légal de l’utilisation de fichiers informatiques et de services en ligne, ainsi que la nécessité d’effectuer des sauvegardes et les différents moyens de les réaliser en toute sécurité. 23 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Salle Goya • Niveau 9 Les urgences au cabinet… et ailleurs Alain Facon, Catherine Pannequin Les urgences liées à notre activité sont rares, essentiellement des malaises vagaux. Le choc allergique aux anesthésiques locaux est exceptionnel. La trousse d’urgence au cabinet (coût : environ 80 €) est à vérifier à date fixe tous les ans. Actuellement pas d’obligation légale d’avoir à disposition un matériel d’oxygénothérapie. En France, 80 000 morts subites/an dont 80 % par fibrillation ventriculaire. Toute personne inconsciente et qui respire doit être mise en Position Latérale de Sécurité. Devant une personne qui s’effondre, inconsciente et qui ne respire plus, ne pas rechercher le pouls, mais faire un massage cardiaque externe. Massage cardiaque externe : 100 compressions/min. En cas d’arrêt cardiaque, on ne pratique plus de ventilation assistée. Dans un lieu public, en cas d’arrêt cardiaque, appeler le 15, débuter la compression thoracique et envoyer un volontaire chercher un défibrillateur. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 25 Ateliers • Les points clés 24 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Salle Charles-de-Gaulle • Niveau 7 Prescrire des préparations magistrales Daniel Waeytens, Pierre Thomas Définition du cadre légal de prescription et de remboursement. Définition des règles de prescription : ce qu’il ne faut pas faire. Quantités à prescrire en fonction de la topographie des lésions. Acquisition des principaux excipients utilisés. Adaptation de l’excipient au principe actif. Adaptation de l’excipient à la lésion. Adaptation de la préparation à l’indication thérapeutique. Utilisation de l’urée et de l’acide salicylique en préparation. Utilisation des réducteurs : icthyol coaltar. Formulaire pratique des préparations utiles. 25 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Toxidermies Salle Hainaut • Niveau 5 • Delphine Staumont-Sallé, Annick Barbaud Les auteurs présenteront une synthèse réalisée à partir d’une revue de la littérature récente et de publications de congrès internationaux de dermatologie et d’allergologie médicamenteuse. Cette synthèse sera focalisée sur les points suivants, qui pourront être utiles pour la prise en charge des patients : La physiopathologie du DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Syndrome) implique une interaction entre un médicament et une réactivation virale, en particulier EBV et HHV6. Certains médicaments peuvent induire une amplification de cette réactivation virale. Les patch tests ont un intérêt dans l’exploration allergologique des toxidermies sévères telles que le DRESS, et sont bien tolérés. Il existe une prédisposition génétique à l’origine des toxidermies bulleuses graves. Les tests cutanés suivis de tests de provocation sont des méthodes fiables pour explorer les réactions d’hypersensibilité aux bêtalactamines, en particulier pour rechercher des réactions croisées entre pénicillines et céphalosporines. L’iode n’est pas l’allergène en cause dans les réactions d’hypersensibilité aux produits de contraste iodés. Le test de provocation orale est indispensable pour diagnostiquer une hypersensibilité ou une intolérance aux AINS. Une exposition à la pholcodine augmente le risque d’anaphylaxie aux curares. La responsabilité des inhibiteurs de la pompe à protons dans les réactions d’hypersensibilité immédiate et retardée est souvent sous-estimée. La valeur prédictive négative des tests cutanés est bonne, mais le patient et le médecin traitant doivent en être informés pour ne pas priver le patient de la réintroduction ultérieure d’un médicament d’intérêt. Des expositions non médicamenteuses doivent être systématiquement recherchées devant des tableaux mimant une toxidermie. 26 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Pathologies du cuir chevelu Salle Faidherbe 1 • Niveau 7 • Rémi Maghia, Bruno Matard, Jack Smajda Il faut savoir envisager l’hypothèse d’une alopécie de traction devant une alopécie cicatricielle de cause incomprise chez la femme. En l’absence de signe clinique d’hyperandrogénie, le traitement primordial de l’alopécie androgénétique féminine est le minoxidil. Le trichogramme permet le diagnostic de syndrome des cheveux anagènes caducs en montrant plus de 80 % de cheveux anagènes dépourvus de gaine épithéliale. Le traitement de la folliculite décalvante repose sur l’utilisation d’antibiotiques anti-staphylococciques locaux et généraux utilisés de manière séquentielle. L’anisotrichie est le signe cardinal de l’alopécie androgénétique. Bien que non pathognomoniques, les points jaunes en dermatoscopie sont évocateurs de pelade. 26 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Ateliers • Les points clés Les aspects de cheveux en virgule et en tire-bouchon sont évocateurs de teigne en dermatoscopie. Il est bien fini le temps des champs de poireaux ! L’implantation des microgreffons se fait aujourd’hui unité folliculaire par unité folliculaire. La suture trichophytique ainsi que le prélèvement par extraction folliculaire préservent au maximum le capital et l’aspect cicatriciel de la zone donneuse. De grands progrès techniques ont permis à la microgreffe de donner des résultats au plus proche de la chevelure naturelle. 27 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Salle Faidherbe 2 • Niveau 7 Chirurgie oncologique de la face : qu’auriez-vous fait ? Jean-Michel Amici, Jean-Yves Bailly, Thierry Wiart En chirurgie carcinologique, l’exercice quotidien consiste à réparer une perte de substance (PDS) générée par l’exérèse d’une tumeur de taille et de localisation anatomique non choisies, après avoir assuré son exérèse complète. Plusieurs réparations sont toujours possibles et le choix de la réparation optimale relève d’une analyse systématique des possibilités de mouvement tissulaire autour de la PDS. Cette analyse doit s’accompagner d’un test d’étirement cutané (TEC) dans tous les axes de traction possibles permettant de répondre à une « check-list » systématique : Où se situent les zones de réserve cutanée réparatrices dites « donneuses » ? Par quel mouvement les mobiliser ? Dans quel axe de tension ? Quelles conséquences cicatricielles ? Quel retentissement fonctionnel sur les bords libres des orifices ? Quel résultat fonctionnel et cosmétique ? 10 « take home message » : Procéder à une check-list et à un test d’étirement cutané systématiques. Orienter les incisions selon les lignes de moindre tension cutanée. Eviter d’être perpendiculaire aux plis de flexion et billots osseux. Placer les cicatrices en zone de faible visibilité (ride, pli, sillon). Respecter les orifices naturels et leurs bords libres. Respecter les unités anatomiques et esthétiques du visage. Respecter les axes de symétrie droite/gauche du visage. Réparer en unité ou sous-unité esthétique. Horizontaliser les tensions dans le cadre médio-facial par des sutures parallèles aux bords libres des orifices. Verticaliser les tensions en dehors du cadre médio-facial. 28 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Toxine botulinique Salle Rubens 2 • Niveau 9 • Dominique Boineau, Jacques Savary Cas pratiques interactifs. Discussion autour de cas patient : Examen statique et dynamique. Expression des souhaits du/de la patiente. Mode de vie, profession du/de la patiente. Recherche d’une asymétrie faciale. Examen du regard. Choix de la toxine. Dilution. Points d’injection. Dose injectée en unités. Actes associés. 29 Jeudi 28 mars 2013 9h - 10h30 Salle Rubens 1 • Niveau 9 Techniques de comblement N°2 Martine Baspeyras, Christine Noé, Isabelle Rousseaux 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 27 Ateliers • Les points clés 30 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Salle Rembrandt • Niveau 9 Atelier Chirurgie Florence Corgibet, Patrick Guillot Exérèse des tumeurs bénignes : kystes et lipomes Rechercher la présence d’un orifice à la surface cutanée va permettre de porter cliniquement le diagnostic de kyste épidermique, variété la plus fréquente de lésion sous-cutanée. L’anesthésie locale doit être effectuée tout autour de la masse sous-cutanée et sur le trajet de l’incision (avec de la lidocaïne adrénalinée, ce qui diminue le saignement et apporte un meilleur confort opératoire). Les gestes à privilégier pour ôter un kyste épidermique non adhérent sont l’ouverture de ce kyste par une petite incision, l’extrusion du matériel par pression, puis l’exérèse à la pince et aux ciseaux mousse, ce qui permet de minimiser la rançon cicatricielle. Les loupes peuvent être retirées en monobloc sans les fragmenter ; en règle générale, il n’y a pas lieu de faire systématiquement d’excision cutanée complémentaire car il existe une rétractibilité spontanée de l’excédent cutané. Il n’est pas rare que plusieurs loupes soient contiguës, ce qui peut expliquer en partie les récidives. La gestion de l’espace mort résiduel est essentielle, justifie la réalisation d’un plan de suture profond si l’espace mort est important, et un pansement compressif les premiers jours. Beaucoup de lipomes peuvent être extériorisés par une petite ouverture cutanée car ils sont bien encapsulés et le plan de clivage aisé. Les lipomes du front sont systématiquement sous-aponévrotiques ; ils peuvent être également sous-fasciaux dans d’autres localisations anatomiques, voire intramusculaires, et nécessitent alors en cas de doute une exploration préalable par échographie ou scanner. Une suspicion de liposarcome (lésion profonde, de croissance rapide et assez volumineuse) nécessite une stratégie chirurgicale différenciée réalisée par une équipe spécialisée et des explorations complémentaires préalables : scanner, et même d’emblée IRM. Les tumeurs sous-cutanées doivent impérativement et systématiquement faire l’objet d’une analyse histologique car le risque de dégénérescence, bien que rare, n’est pas nul. 31 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Salle Goya • Niveau 9 Les urgences au cabinet… et ailleurs • Alain Facon, Catherine Pannequin ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 23 32 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Paronychie : est-ce une infection ? Salle Artois 2 • Niveau 5 Edith Duhard, Michèle Havet La paronychie ou périonyxis est une tuméfaction des tissus périunguéaux, repli sus-unguéaux et/ou latéraux. La paronychie aiguë est essentiellement bactérienne, staphylococcique le plus souvent, parfois streptococcique, plus rarement virale (herpès). Les paronychies chroniques ont de multiples causes, le plus souvent liées à la disparition de la cuticule. Aux doigts, les paronychies chroniques sont souvent liées à une dermite de contact, et l’infection bactérienne ou mycosique est secondaire. Chez le nourrisson, il faut penser à la candidose. L’étiologie mécanique aux doigts (cosmétologique, onychotillomanie) ne doit pas être oubliée. La paronychie est la complication habituelle de l’incarnation unguéale, qu’elle soit latérale ou postérieure (rétronychie), et l’antibiothérapie orale est inefficace en dehors d’une surinfection patente. Les paronychies induites par les chimiothérapies anticancéreuses ou les thérapies ciblées sont de plus en plus fréquentes. Les onychomycoses à moisissures (Fusarium) ou à dematiés (Scytalidium dimitiadum) s’accompagnent volontiers d’une paronychie. L’antibiothérapie systémique ne doit pas être systématique. 28 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Ateliers • Les points clés 33 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Salle Faidherbe 1 • Niveau 7 Formation des assistantes en dermatologie Module de formation - Organisation des cours - VAE Financement OPCAPCL Marie Aléos 34 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Salle Charles-de-Gaulle • Niveau 7 Cas cliniques en dermato-pédiatrie Benoît Catteau, Jean-Philippe Lacour 35 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Salle Hainaut • Niveau 5 Allergologie : les tests en pratique ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 12 36 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Salle Faidherbe 2 • Niveau 7 Maladies infectieuses émergentes Françis Carsuzaa, Pascal Del Giuduce Les émergences sont au cœur de l’actualité infectieuse et de la mondialisation. Le diagnostic précoce est une exigence à l’échelon du malade (formes graves) et de la collectivité (dissémination). Elles témoignent de modifications comportementales humaines (alimentation, toxicomanie, NAC, urbanisation, …), de l’évolution du biotope (déforestation, …) et du potentiel vectoriel (moustiques, tiques, …). Le spectre des agents infectieux ne cesse de s’étendre, qu’il s’agisse de virus (Hendravirus, Hantavirus, hépatite E, …), de bactéries (rickettsies, mycobactéries, …), d’agents fongiques ou de parasites (nématodes, leishmanies, …). Divers tableaux cliniques seront analysés du fait de leur gravité potentielle (exanthème fébrile au retour d’un séjour tropico-équatorial) ou de leur caractère trompeur (œdème régional, nécrose ou escarre). 37 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Salle Rubens 1 • Niveau 9 Les effets secondaires des thérapies ciblées en cancérologie : comment prévenir ? Comment gérer ? Brigitte Dreno, Marie-Aleth Richard Les effets secondaires des thérapies ciblées sont majoritairement cutanés. Ils sont, dans leur présentation, différents de ceux observés avec les chimiothérapies anticancéreuses classiques qui sont plus systémiques, et tous sont invalidants. La survenue d’effets secondaires semble avoir une signification pronostique : des taux de réponse et une durée de survie plus longue ont été observés en fonction de la sévérité des éruptions cutanées. Les effets secondaires cutanés des anti-EGFR sont observés chez plus de deux tiers des patients traités. Ils sont représentés par des éruptions papulo-pustuleuses acnéiformes parfois sévères. Des éruptions eczématiformes, une xérose cutanée diffuse, des paronychies sont également observées sous thérapies ciblées anti-EGFR. La prise concomitante d’anti-EGFR semble aggraver l’incidence des réactions cutanées sur le site d’irradiation. Un syndrome mains-pieds, différent de celui constaté avec les cytostatiques, est fréquemment observé avec les traitements antiangiogéniques. Il se caractérise par des hyperkératoses douloureuses et invalidantes et des éléments bulleux qui prédominent sur les zones pressionnelles des extrémités. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 29 Ateliers • Les points clés Des carcinomes épidermoïdes cutanés, parfois multiples, peuvent survenir au cours des traitements par inhibiteurs des kinases BRAF, mais pas avec les inhibiteurs MEK qui favorisent la survenue de lésions acnéiformes. La sévérité des effets secondaires cutanés peut amener à une modification des posologies des traitements ciblés, voire à leur interruption. Plusieurs algorithmes sont actuellement développés pour aider le praticien dans la gestion de ces nouveaux effets secondaires, pour favoriser la qualité de vie et l’adhérence au traitement des patients. 38 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h Bien utiliser la CCAM Salle Rubens 2 • Niveau 9 • Véronique Lemaire, Dominique Leblay-Lundgren ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 18 39 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 18h30 Salle Artois 1 • Niveau 5 Informatique – Comment améliorer sa présentation PowerPoint ? • Paul Young L’apparition de PPT a permis de faire facilement des présentations à une large assemblée. Malheureusement souvent la forme a tendance à l’emporter sur le fond et à transformer la présentation en un spectacle. Il ne faut pas oublier que PPT est seulement un support à un récit. Dans cet atelier nous verrons : Les principales règles de présentation (taille des caractères, nombre de lignes, éviter les animations et les transitions inutiles). Comment Intégrer les photos et les compresser. Comment zoomer sur une photo. Comment intégrer des graphes, des courbes, des tableaux. Comment partager et sauvegarder les présentations. Lancer les présentations. 40 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Dermoscopie niveau 2 Salle Artois 2 • Niveau 5 • Jean-François Sei, Jean-Yves Gourhant ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 2 41 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Salle Faidherbe 1 • Niveau 7 Sécuriser financièrement son activité libérale Marie Aleos, Paul Young Paul Young L'activité du médecin libéral s'exerce sans filets de sécurité financiers, à part nos économies. La souscription de différentes assurances est donc conseillée. Celles-ci et leur montants sont bien entendu fonction de notre patrimoine, des charges en cours et de la composition de la famille du praticien. Lors de cet atelier nous allons vous présenter tous les éléments pour avoir une couverture adaptée à vos besoins, évolutive, qui vous permette d'exercer sereinement sur ce point. Les différentes possibilités assurantielles offertes aux libéraux (mais aussi aux salariés). La prévoyance individuelle, les assurances décès, les assurances perte d'exploitation ainsi que les garanties frais généraux. La déduction Madelin qui ne doit pas être systématique, contrairement à ce que disent souvent les assureurs. 30 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Ateliers • Les points clés 42 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Salle Charles-de-Gaulle • Niveau 7 Cas cliniques en dermato-pédiatrie Benoît Catteau, Jean-Philippe Lacour ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 34 43 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Salle Hainaut • Niveau 5 Le vaste spectre étiologique des brûlures vulvaires Franck Delesalle, Micheline Moyal Barracco, Sandra Ly ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 3 44 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Salle Rembrandt • Niveau 9 Photothérapie dynamique en dermatologie : modalités pratiques • Christophe Bedane, Jacques Savary La photothérapie dynamique est un processus photochimique de destruction sélective des cellules tumorales. Trois éléments sont nécessaires : un photosensibilisant, de la lumière qui active le photosensibilisant, de l’oxygène pour permettre la libération d’oxygène singulet cytotoxique. En dermatologie, le topique utilisé (méthyl-ALA ou ALA) est un précurseur d’un photosensibilisant endogène : la protoporphyrine 9 (Pp9). Les indications de la PDT ayant l’AMM en France sont triples : a. Traitement des kératoses actiniques fines ou non hyperkératosiques et non pigmentées du visage et du cuir chevelu. b. Traitement du carcinome basocellulaire superficiel non récidivant du tronc, des membres et du cou. c. Traitement des carcinomes intraépidermiques (maladie de Bowen) non pigmentés, lorsque la chirurgie est impossible, chez les sujets immunocompétents. La séance se déroule en trois étapes : a. Préparation de la lésion, application du topique, pansement occlusif. b. Attente de 3 heures nécessaire à la synthèse de Pp9. c. Illumination. La gestion de douleurs dans les localisations céphaliques doit être adaptée au patient et à l’étendue des lésions. La PDT est particulièrement indiquée pour le traitement des maladies de Bowen des membres inférieurs chez les personnes âgées. Les suites sont simples et ne nécessitent pas de prise en charge particulière. Des protocoles de traitement différents, utilisant de nouvelles sources lumineuses et/ou de nouveaux photosensibilisants, sont en cours d’évaluation. Il existe d’autres indications en cancérologie et dans des pathologies dermatologiques non tumorales. 45 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Salle Faidherbe 2 • Niveau 7 Maladies infectieuses émergentes Françis Carsuzaa, Pascal Del Giuduce ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 36 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 31 Ateliers • Les points clés 46 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Condylomes et autres IST Salle Rubens 1 • Niveau 9 • Isabelle Alcaraz, François Aubin Malgré les progrès thérapeutiques et diagnostiques, les maladies sexuellement transmissibles sont toujours présentes et même en recrudescence ! Certaines résistances bactériennes posent des problèmes thérapeutiques. La vaccination anti-HPV est confrontée à une mauvaise compréhension du public. Pour toutes ces raisons, le dermato-vénéréologue doit rester le médecin référent de la prise en charge de ces pathologies toujours d'actualité. Les urétrites gonococciques et non gonococciques Annie Vermersch-Langlin La situation épidémiologique des IST est préoccupante en France : - recrudescence en nombre ; - sujets de plus en plus jeunes ; - évolution des comportements sexuels, la peur du VIH a mis au premier plan les pratiques oro-génitales sans préservatif, même pour des premiers rapports ; - jeunes femmes de plus en plus concernées (15-24 ans) par le gonocoque, mais surtout par la Chlamydia dont les formes asymptomatiques sont de plus en plus fréquentes, avec retard diagnostique et de traitement et risque élevé de transmission. Le diagnostic est simple grâce à la PCR, aussi bien pour la Chlamydia que pour le gonocoque. La culture reste nécessaire pour identifier les résistances croissantes du gonocoque aux céphalosporines, mais elle est trop peu proposée dans les formes asymptomatiques. La place du dermato-vénéréologue est fondamentale, à la fois pour le diagnostic clinique, la prescription de tests de dépistage exhaustifs dans toute situation évocatrice d’IST et la prise en charge thérapeutique. Son rôle dans la prévention des IST est tout aussi primordial pour l’information et la proposition de dépistage auprès de jeunes, même si le motif initial n’est pas une IST. 47 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Salle Goya • Niveau 9 Peelings ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 8 48 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Salle Artois 1 • Niveau 5 Plaies et cicatrisation Quelle attitude pratique avoir devant un ulcère de jambe ? Thierry Le Guyadec, Hervé Maillard Tout d’abord s’agit-il bien d’un ulcère (c’est-à-dire d’une plaie chronique évoluant depuis au moins 4 à 6 semaines), est-il vasculaire ? Si oui, quelle en est la cause : veineux ou mixte le plus souvent, artériel pur, angiodermite nécrotique ? Cela nécessite, en plus de la clinique, un Doppler veineux et artériel avec prise des pressions +++. Mais il faut savoir penser à une cause rare, non vasculaire d’ulcère, surtout lorsque le patient est jeune, la symptomatologie inhabituelle et que l’évolution n’est pas favorable sous traitement bien conduit (cause infectieuse, médicamenteuse…). Une fois le diagnostic d’ulcère vasculaire confirmé, il faudra traiter en fonction de la cause : l’ulcère veineux nécessite de bien maîtriser la compression (nouvelles recommandations HAS 2010). … et tous les « pansements modernes ». Ce traitement nécessite aussi d’anticiper et de traiter la douleur, c’est-à-dire de savoir l’évaluer (EVA) et de la prendre en charge par un abord tant médicamenteux (3 paliers de l’OMS) que non médicamenteux (hypnose…). 32 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Pourtant, malgré des soins qui semblent adaptés, un certain nombre d’ulcères sont longs à cicatriser : il faut toujours chercher la cause de ce retard, et en particulier éliminer une dégénérescence par des biopsies multiples. Une autre cause fréquente de douleur et de retard de cicatrisation est l’infection de la plaie, et nous verrons les notions récentes de biofilm bactérien. Enfin, la prise en charge de l’ulcère nécessite la mise en place d’un projet thérapeutique : il faut essayer de « booster » la plaie (déterger rapidement pour faire bourgeonner et recouvrir). … en s’aidant de techniques comme la thérapie par pression négative, la larvothérapie et surtout les greffes cutanées. On pourra aussi s’aider d’une technique toute récente et qui semble prometteuse, l’électrostimulation. Traitement de la peau 11 aiguilles de 33G Traitements : 49 Vendredi 29 mars 2013 9h - 10h30 Salle Rubens 2 • Niveau 9 • Cicatrices d’acnée et chirurgicales • Vieillissement cutané (rides et ridules) • Vergetures • Pores dilatés • Alopécie • Cellulite Bien utiliser la CCAM ➜ Atelier répété : voir descriptif Atelier 18 Synthèse de collagène + élastine par 2 principes : • MESOLIFT = action chimique + 80% d’absorption de principes actifs • MICRO-PERFORATION = action mécanique renouvellement cellulaire Avant* Après* Plus d’informations sur le stand N°28 LAB-130112 Pub Dermapen Claire Geoffray, Nelly Isnardon Flash actualités 1 Jeudi 28 mars 2013 9h - 9h45 (accès libre) Salle Matisse • Niveau 9 Actualités thérapeutiques en cancérologie Modérateur : Brigitte Dreno Laurent Mortier et Jean-François Sei 2 Jeudi 28 mars 2013 9h45 - 10h30 Salle Van Gogh • Niveau 9 Actualités sur le psoriasis Modérateur : Marie-Aleth Richard Vincent Descamp et Sandra Ly 3 Jeudi 28 mars 2013 16h30 - 17h15 Salle Matisse • Niveau 9 Actualités sur les toxidermies Modérateur : Jean-Luc Schmutz Annick Barbaud et Delphine Staumont 4 Jeudi 28 mars 2013 17h15 - 18h Actualités en esthétique Salle Van Gogh • Niveau 9 • Modérateur : Martine Baspeyras Claire Beylot et Isabelle Rousseaux L’apparence esthétique, cela compte et l’impact social et professionnel en est indéniable. Toxine botulique • Injection au niveau de la glabelle en fonction du type de froncement. • Au niveau de la patte d’oie, en raison de la diffusion de la toxine de 1 cm autour du point de piqûre, une seule injection peut suffire. • Certains médecins ont remarqué un effet liftant en injectant en intradermique de la toxine botulique à la partie inférieure du visage. Toxine + comblement Intérêt des procédures médicales non invasives au niveau du nez, pour corriger des angles inesthétiques. Comblement volumétrique • Raspaldo décrit les différents stades du creusement temporal lié au vieillissement et montre comment le corriger. • Le comblement des cernes peut se compliquer d’un œdème malaire. • Bartus montre l’intérêt du dépôt vertical, en tour, d’acide hyaluronique. • Selon D’Acunto, les injections intradermiques de fillers dans la région du cerne et des paupières inférieures pourraient se compliquer de l’apparition d’un xanthelasma. • Comme l’interféron, l’omalizumab peut induire des réactions granulomateuses à corps étranger sur des injections de fillers préexistantes. Nouvelles technologies, avec des constituants biologiques ou non : l’esthétique du futur ? Sont concernés les facteurs de croissance fibroblastique, les cultures de fibroblastes, les cellules souches dérivées des adipocytes, les adipocytes différenciés in vitro, le plasma autologue enrichi en plaquettes (facteurs de croissance). 34 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Flash actualités (accès libre) Vergetures Les vergetures restent un challenge pour le dermatologue. Park a obtenu de bons résultats cliniques de façon assez simple avec les micro-aiguilles des dermarollers. Cicatrices Il n’y a pas que les lasers ! N’oublions pas les méthodes artisanales, astucieuses et efficaces… • La subcision et l’acide trichloracétique à 100 % focalisé dans les cicatrices d’acné type rolling scars. • Le CROSS (Chemical Reconstruction Of Skin Scars) est également efficace sur les cicatrices de varicelle. • Les dermarollers doivent être employés à bon escient (cicatrices assez superficielles, vieillissement cutané). Divers L’acide pyruvique. 5 Vendredi 29 mars 2013 9h - 9h45 Salle Matisse • Niveau 9 Actualités sur les lasers Modérateur : Luc Sulimovic Thierry Passeron et Hugues Cartier 6 Vendredi 29 mars 2013 9h45 - 10h30 Salle Van Gogh • Niveau 9 Nouvelles thérapeutiques Modérateur : Daniel Plantier Pascal Joly et Philippe Beaulieu 7 Vendredi 29 mars 2013 16h30 - 17h15 Salle Matisse • Niveau 9 Actualités en dermatologie pédiatrique Modérateur : Jean-Philippe Lacour Benoît Catteau et Jean-Paul Claudel 8 Vendredi 29 mars 2013 17h15 - 18h Salle Van Gogh • Niveau 9 Mémoire de la Peau Projection d’un documentaire médical réalisé par les Drs Elisabeth Carbonnel-Delalande et Brigitte Milpied Ce film, réalisé par deux dermatologues, a pour ambition, à l’aube du 30e anniversaire de la découverte du SIDA, de témoigner de la peau comme expression permanente de l’infection VIH et de sa stigmatisation, à travers des témoignages de médecins, de patients et une large iconographie. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 35 Séances plénières 1 Jeudi 28 mars 2013 11h - 12h30 Amphithéâtre Vauban Dermatologie transdisciplinaire Modérateurs : Emmanuel Delaporte, Pierre Thomas Hépato-gastro-entérologie • Emmanuel Delaporte Les MICI touchent plus de 1 sujet sur 1 000 dans les pays occidentaux, et leur fréquence augmente rapidement dans les pays relativement épargnés jusqu’à maintenant. Le dermatologue est susceptible d’être confronté à des manifestations précessives multiples : dermatoses réactionnelles, manifestations spécifiques de la maladie de Crohn (MC) ou signes de diverses carences. Toutes les dermatoses neutrophiliques peuvent être observées au cours des MICI, la pyostomatite-pyodermite végétante étant la plus spécifique puisque associée dans 75 % des cas. Il existe d’authentiques MC exclusivement cutanées. Dans ces observations, l’atteinte digestive est indétectable ou apparaît secondairement. La carence en zinc est fréquente au cours des MICI (MC++), mais souvent asymptomatique ou trompeuse. Il faut toujours y penser devant un intertrigo de la région génitale, une vulvite suintante, un érythème douloureux du scrotum ou un eczéma craquelé. Les effets indésirables cutanés des anti-TNF ne sont pas rares au cours des MICI. Ils surviennent le plus souvent chez des sujets répondeurs et occasionnent l’arrêt du traitement dans près de la moitié des cas du fait de leur retentissement. Les cryoglobulinémies mixtes sont les plus fréquentes des manifestations extrahépatiques de l’hépatite C, mais ne sont symptomatiques (purpura++) que dans 15 à 20 % des cas. Le lien épidémiologique entre lichen plan et VHC est confirmé, mais dépend de la zone géographique et de facteurs génétiques des populations étudiées. De multiples carences peuvent s’observer chez l’éthylique chronique pour lesquelles le dermatologue est en première ligne sur le plan diagnostique : vit PP, vit C, zinc, AGE… La cause la plus fréquente d’érythème nécrolytique migrateur est le pseudo-glucagonome par carence zincique sévère. Médecine du travail • Anne Sobaszek Cette communication sera consacrée aux dermatoses professionnelles. Seront développés les points suivants : Evaluation de l’activité de la consultation pluridisciplinaire des dermatoses professionnelles du CHRU de Lille. Intérêt d’une équipe pluridisciplinaire : aide au diagnostic positif et étiologique (notamment par le biais des tests épicutanés), aide au diagnostic différentiel, aide à l’authentification des risques professionnels (informations pertinentes sur les postes de travail, les gestes répétés, les produits manipulés) et à la confirmation d’un lien entre la pathologie et la profession. Connaître les risques en fonction des secteurs d’activité professionnelle. La main du travailleur : diagnostic et moyens de prévention primaire et secondaire. Orientation professionnelle du sujet atopique et prise en charge du travailleur atopique. Prise en charge médico-sociale des patients : aide dans les démarches de déclaration en maladie professionnelle, impact de la déclaration pour le patient. Rhumatologie • Philippe Modiano La dermatologie et la rhumatologie ont des points communs. Si le psoriasis est la pathologie commune de choix aux deux disciplines, d’autres affections variées et multiples font recourir à nos deux spécialités. Les points clés de cette intervention seront : Reconnaître les manifestations cutanées de la polyarthrite rhumatoïde. Savoir gérer un purpura vasculaire. Quand et comment dépister l’ostéoporose chez nos patients ? Connaître la classification des dermatomyosites. Gérer le risque cutané des traitements rhumatologiques. 36 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières 2 Jeudi 28 mars 2013 14h30 - 16h Amphithéâtre Vauban Cas cliniques et travaux de groupes Les juniors piègent les seniors Modérateurs : Jean-Paul Claudel, Pierre Wolkenstein Cas clinique Dermite des cercaires • Anne Mathieu (Federm 59-62) En juillet 2012, 77 cas de dermite des baigneurs ont été identifiés aux lacs de l’Eau d’Heure dans la région de Beaumont. Nous rappelons à cette occasion la manière dont le diagnostic a été porté, le cycle parasitaire et les mesures de prévention de cette zoonose souvent méconnue et pourtant fréquente durant les mois d’été. La dermite du baigneur, ou dermatite « cercarienne », se caractérise par l’apparition d’éruptions cutanées allergiques, provoquées par des parasites infectant oiseaux (canards, cygnes, oies, mouettes) ou mammifères (castors et rats musqués) qui vivent en milieu aquatique. Les parasites adultes vivent dans le sang de l’animal-hôte infecté. Ils produisent des œufs évacués dans l’eau (douce ou salée des lacs, étangs ou mers) par leurs déjections. Les larves de ces parasites microscopiques infectent des limnées (escargots d’eau), qui les évacuent à leur tour sous forme de cercaires ou larves à queue. Les cercaires cherchent ensuite un hôte définitif (par exemple les canards), leur cycle pouvant alors se reproduire. Le canard étant l’hôte habituel de ces cercaires, l’affection est appelée communément (à tort) « puces du canard ». Bien que l’homme soit un hôte accidentel, les cercaires peuvent pénétrer sous la peau des baigneurs. Ces larves ne peuvent toutefois pas se développer dans l’organisme humain : elles meurent rapidement libérant une protéine qui induit une réaction allergique. Les symptômes cliniques suivants peuvent apparaître : picotements, brûlures, prurits. Ces symptômes peuvent apparaître quelques minutes à quelques jours après la baignade. Les papules érythémateuses, les vésicules et les bulles se développent dans les 12 heures. L’excoriation peut entraîner une surinfection bactérienne. Les symptômes disparaissent spontanément en une semaine environ. La prévention de cette affection se fera en évitant de nager ou de patauger en eau peu profonde. Il est important de se doucher, de se sécher le corps immédiatement et de se frotter vigoureusement avec une serviette. On évitera d’attirer les oiseaux avec de la nourriture. En cas d’infestation massive, on pratique le broyage des escargots d’eau ainsi que l’éviction des animaux aquatiques (oiseaux ou mammifères). Cas clinique Lésions vasculaires atypiques post-radiothérapie : un cas hors zone irradiée • Anne Renaud, Thierry Clerici (ASFORMED) Observation Une patiente de 49 ans consulte fin 2011 pour l’apparition progressive depuis 5 mois de papules couleur chair, monomorphes, de 2 à 7 mm, en peau apparemment normale. Les lésions atteignent le membre supérieur droit, puis inférieur droit, puis inférieur gauche et enfin l’abdomen. Elle est suivie pour un carcinome invasif du sein droit depuis 2004, traité par chirurgie, chimiothérapie, puis radiothérapie en 2005 (aires ganglionnaires régionales D). L’apparition de métastases osseuses, pulmonaires et hépatiques conduit à un traitement par Taxotère®, Herceptin®, Zometa®. Des métastases cérébrales surviennent secondairement et sont traitées par radiothérapie encéphalique. L’évolution de ces métastases cérébrales en 2011 fait procéder à 2 séances de radiochirurgie stéréotaxique, séparées par une chimiothérapie par Xeloda® et Tyverb®. Les traitements en cours sont capecitabine (Xeloda®), lapatinib (Tyverb®), fondaparinux sodique (Arixtra®), périndopril (Coversyl®), et bisoprolol (Cardensiel®). 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 37 Séances plénières Les biopsies pratiquées permettent d’éliminer aisément des métastases du carcinome mammaire antérieurement connu. L’histologie met en évidence une prolifération vasculaire intradermique de capillaires souvent immatures à endothélium turgescent, disséquant les trousseaux collagènes, rappelant les lésions vasculaires atypiques vues dans les zones de radiothérapie des néoplasies mammaires ; les autres proliférations vasculaires pouvant être évoquées devant cet aspect histologique (angiosarcome bien différencié, maladie de Kaposi, hémangiome à cellules « en clou de tapissier », et lymphangio-endothéliome) ayant été éliminées par la confrontation anatomoclinique et/ou l’étude immunohistochimique. Commentaire Les lésions vasculaires atypiques (LVA) sont décrites depuis 1994 et font suite le plus souvent à une radiothérapie pour carcinome mammaire et toujours sur la zone irradiée. Nous rapportons ici un cas inhabituel par sa topographie débordant les zones irradiées. Leur délai moyen de survenue est de 4,3 ans (ici 6 ans). L’aspect est celui de papules, nodules ou plaques érythémateuses, locorégionales. L’évolution est en règle générale bénigne sans récidive après exérèse. On distingue 2 types de LVA lymphatique et vasculaire, sans atypies cellulaires, ni mitoses ni pluri-stratification. On les distinguerait des angiosarcomes (AS) post-radiques vus chez des patientes plus âgées (80 ans), avec un délai d’apparition de 5 ans ou plus. L’aspect clinique est différent avec des nodules bleu-noir, multiples, indurés, érythémateux en périphérie, toujours localisés en zone irradiée, mais parfois de tendance extensive. L’évolution est plutôt récidivante après exérèse. L’histologie montre des tumeurs infiltrantes plus profondes dans l’hypoderme avec atypies cellulaires, mitoses, et pluristratification endothéliale. Il n’existe pas de critère immuno-histochimique pour distinguer les LVA des AS. Le D2-40 et le VEGFR-3 sont tous deux des marqueurs endothéliaux exprimés par les LVA et le VEGFR-3 peut-être de façon plus marquée dans les AS. L’existence d’altérations du gène suppresseur de tumeur TP53 a été montrée dans les LVA et AS. Un haut niveau d’amplification de MYC a été trouvé dans les AS, mais pas dans les LVA ni dans les autres types de sarcomes radio-induits étudiés. Pronostic Bien que des cas d’angiosarcome soient décrits, ils sont rares et la relation entre LVA et AS toujours débattue. Les LVA représenteraient une prolifération vasculaire lymphatique réactionnelle au dommage vasculaire induit par la radiothérapie, la chimiothérapie et la chirurgie ce qui explique sans doute ici, la diffusion des lésions. Les LVA de type vasculaire seraient plus exposées au risque d’AS que le type lymphatique, mais les séries sont petites (une centaine de cas publiés). L’évolution doit être surveillée régulièrement. Soit l’aspect clinique et histologique est en faveur de la bénignité et conforte une surveillance prolongée, soit la malignité est patente et l’attitude thérapeutique sera plus agressive et le suivi rapproché. La biologie moléculaire pourrait apporter des arguments en faveur ou non de l’AS. Le traitement des LVA repose sur l’exérèse complète des lésions, associée à une surveillance régulière rapprochée. Références • Fineberg S, Rosen PP. Cutaneous angiosarcoma and atypical vascular lesions of the skin and breast after radiation therapy for breast carcinoma. Am J Clin Pathol 1994;102:757-63. • Brenn T, Fletcher CD. Radiation–associated cutaneous atypical vascular lesions and angiosarcoma: clinicopathologic analysis of 42 cases Am J Surg Pathol 2005;29(8):983-96. • Patton KT, Deyrup AT, Weiss SW. Atypical vascular lesions after surgery and radiation of the breast: a clinicopathologic study of 32 cases analysing histologic heterogeity and association with angiosarcoma. Am J Surg Pathol 2008;32:943-50. • Karkouche R, et al. Lésions vasculaires atypiques et angiosarcomes post-radiothérapie : 11 cas. Annales de dermatologie et de vénéréologie 2012;139:109-17. 38 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières Travail de groupe ADVSO Gales animales et pseudo-gales animales transmises à l’homme : prurit familial et prurigo chronique, les formes cliniques habituelles ? F. de Barruel, A.-M. Chatain, F. Delage, M.-S. Doutre La gale animale (à Sarcoptes scabiei canis qui creuse une galerie sous la couche cornée) et la pseudo-gale animale (à Cheylettiella sp qui crée une pseudo-galerie sous les squames superficielles de la peau) sont très contagieuses pour l’homme, elles sont cependant réputées poser peu de problèmes. Car l’animal contaminé qui se gratte transmet à l’homme un parasite en impasse parasitaire et une dermite prurigineuse, de ce fait éphémère. Cependant, gales et pseudo-gales animales chez l’homme sont citées : - en diagnostic étiologique des prurigos ; - en diagnostic différentiel des gales communes. Nos 4 cas cliniques montrent que ces pathologies sont inductrices de prurits familiaux et de prurigos chroniques, que le Sarcopte scabiei canis donne une dermatose qui mime la gale humaine, que ces dermites sont sous-diagnostiquées parce que le diagnostic est difficile pour le médecin : en effet à la différence du vétérinaire qui voit les 2 malades, le médecin voit un patient seul, contaminé en général à son insu par son animal, lequel peut ne pas se gratter car les traitements antipuces, scabicides, atténuent les symptômes. De surcroît, nous pensons que le médecin non informé par le patient reste dans l’ignorance du diagnostic final. Notre conclusion rejoint des présentations déjà lues, présentées plutôt comme anecdotiques. Cas n°1 : un prurit conjugal ! Une patiente de 26 ans consulte pour un prurigo très profus, son ami (non vu) se gratte aussi, un traitement de gale a déjà été prescrit, inefficace… Le diagnostic évoqué est celui de punaises de lit car le prurit est exacerbé au contact d’un canapé… Mais la patiente a un chiot (asymptomatique), on conseille une consultation vétérinaire : le vétérinaire diagnostique une dermite à Cheylettiella sp ; le traitement du chiot entraîne une amélioration, puis une guérison collective. La patiente n’informera la dermatologue que plus tard en accompagnant sa mère en consultation. Cas n°2 : un prurit familial ! Ce patient, âgé de 54 ans, se gratte depuis plusieurs mois, sa femme et sa belle-mère aussi… Le prurit est violent, l’éruption est profuse avec papulo-pustules infiltrées, denses sur le tronc et les membres, des lésions à type de prurigo éparses sur les membres et le corps, une desquamation cornée et déchiquetée des doigts et poignets… C’est une gale ! Oui mais… C’est celle du chat ! Le vétérinaire vient de lui diagnostiquer Sarcoptes scabiei canis ! Tout le monde est traité, y compris l’environnement. Evolution : 2 semaines après traitement, la famille n’est pas guérie, le chat non plus… Car le chat est difficile à traiter : il est F.I.V. positif, bourré de sarcoptes, et tolère mal les traitements scabicides… 2e cure aussi pour les maîtres, finalement dans un contexte de forte anxiété : épouse sous chimiothérapie, belle-mère âgée, belle-fille enceinte qui débute un prurit, le chat est euthanasié et le patient et sa famille guérissent ensuite. Cas n°3 : prurigo petit… mais violent ! Patient de 54 ans se plaignant depuis plusieurs mois ; pourtant il n’a que 4 ou 5 petites lésions non goupées sur les membres, 1 guérit, 1 autre apparaît, à type de piqûre d’insecte ! Pas d’insecte pourtant, mais il a des poules qui ont l’air en très bonne santé : elles ne se picorent pas le plumage, elles sont saines selon lui, il ne veut même pas les examiner. Il finit par le faire, elles sont parasitées, il les a traitées et n’a plus rien depuis. Il hésite à venir informer le dermatologue du diagnostic final : « venir pour si peu ». Sans certitude parasitologique : gale des volailles ou acariose à Dermanyssus gallinae ? Cas n°4 : un prurigo intense chronique diffus Femme de 60 ans qui consulte depuis plus de 9 mois pour un prurigo profus très gênant, sur tronc et membres : corticothérapie locale insuffisante, UVB thérapie efficace mais temporairement. Sans faire aucun lien avec son propre prurigo, la patiente emmène chez le vétérinaire son chien qui se gratte : il diagnostique une cheylettiellose et prescrit un traitement au chien. La patiente, qui guérit alors, établit le lien entre les 2 dermatoses et en informe le dermatologue. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 39 Séances plénières Cas clinique Deux tumeurs granuleuses J.-M. Chevallier, consultation de dermatologie, CHG Monod, Flers cedex F. Comoz, service anatomo-pathologie, CHU, Caen cedex AFCEDVBN La tumeur d’Abrikossoff est une tumeur rare dont la localisation la plus fréquente est la muqueuse buccale. Nous rapportons deux cas de localisation cutanée, abdominale et de la racine de la cuisse. Observation n°1 Un homme de 21 ans, sans antécédent, consulte pour une lésion de l’abdomen évoluant depuis 3 mois. La lésion a augmenté de taille, s’ulcère en surface et devient gênante. L’examen retrouve un nodule de 1 cm de diamètre avec une érosion centrale dont le fond est rougeâtre. La lésion n’est pas douloureuse. L’aspect clinique évoque un kérato-acanthome sans réel globe corné Nodule abdominal avec ulcération Histologie : lésion polypoïde central, un botryomycome malgré l’absence de saignement, ou un centrale avec excoriation centrale lymphome. L’exérèse complète en est réalisée. L’examen anatomopathologique retrouve une lésion polypoïde avec, au centre, une excoriation. Il existe une prolifération de cellules fusiformes Histologie : Histologie : cellules marquage granulaire fusiformes à cytoplasme et globoïdes, à cytoplasme et cytoplasmique CD68 Immuno-marquage CD68 granuleux et éosinophile éosinophile et microgranulaire. Le marquage pour le CD8 est positif, granulaire cytoplasmique. La protéine S100 est positive. Le diagnostic retenu est celui de tumeur à cellules granulaires polypoïdes. Observation n°2 Nodule oblong de la racine de la cuisse Histologie : lésion dermique nodulaire Histologie : cellules de grande taille à cytoplasme granuleux et éosinophile Une femme de 55 ans, sans antécédent, d’origine africaine, consulte pour une lésion de la racine de la cuisse droite qui a augmenté de taille et devient gênante. La lésion n’est douloureuse ni spontanément ni au toucher. L’examen retrouve une lésion nodulaire, oblongue, ferme, mobile, de 2 cm de grand axe. L’exérèse en est réalisée en raison de la gêne occasionnée à la patiente. L’aspect clinique est en faveur d’un volumineux histocytofibrome. L’histologie montre une lésion dermique nodulaire, bien limitée, faite de cellules de grande taille. Les cellules ont un cytoplasme granulaire et éosinophile. La protéine S100 est très positive. Le diagnostic retenu est celui de tumeur à cellules granuleuses. Immuno-marquage protéine S100 Commentaire La tumeur à cellules granuleuses ou tumeur d’Abrikossoff a été décrite en 1926 à partir de 5 cas. Elle touche l’adulte entre la 3e et la 5e décennie. Dans une série de 34 cas, l’âge moyen est de 31 ans(1). Elle est habituellement unique, ce qui est le cas de nos deux observations. Elle siège sur la peau, le tissu sous-cutané et les muqueuses, notamment buccale et linguale. En fait, la topographie est ubiquitaire. La tête et le cou sont le siège le plus fréquent : 45 à 65 % des cas et, dans ce cas, 70 % des lésions atteignent la cavité buccale (langue, muqueuse buccale et palais dur) (1). Des lésions du tube digestif ont été rapportées, en particulier du tiers inférieur de l’œsophage dont la découverte est fortuite lors de la fibroscopie car elles sont asymptomatiques (2,3). D’autres localisations plus rares ont été décrites : caecum, pancréas, voies urinaires, hypophyse… Les formes multiples apparaissent de façon synchrone ou progressive (4). La tumeur est plus fréquente chez les sujets de sexe féminin, 60 % des cas (1), et de race noire (1,4). Notre deuxième observation concernait une femme à peau noire. Elle est exceptionnelle chez l’enfant (3). 40 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières La tumeur d’Abrikossoff est, en général, un nodule de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre. Elle est rarement ulcérée et asymptomatique. Le diagnostic est rarement porté cliniquement et celui le plus souvent évoqué est l’histiocytofibrome (18 % des cas)(2). Il repose donc sur l’histologie qui montre le plus fréquemment un nodule dermique constitué par la prolifération de cellules volumineuses arrondies, ovalaires, à cytoplasme éosinophile finement granuleux. Ces cellules sont agencées en ruban, en nappes ou en îlots, séparés par des cloisons conjonctives. L’épiderme sous-jacent présente une acanthose modérée (1,4,5). L’hypothèse initiale d’Abrikossoff selon laquelle cette tumeur dérivait des cellules musculaires est actuellement écartée. L’origine schwanienne est admise du fait de la présence constante de marqueurs comme la protéine S100 (1,2,3,5,6). Cela était le cas pour nos deux observations. Il s’agit, le plus souvent, d’une tumeur bénigne, les formes malignes semblant exceptionnelles, environ 3 % des cas (1). Le traitement de référence est l’exérèse chirurgicale complète et l’absence de récurrence est la règle (1,4,5,7). Conclusion La tumeur d’Abrikossoff est une tumeur bénigne rare dont nous rapportons deux observations dans une localisation cutanée peu fréquente. Seule l’histologie permet de porter le diagnostic, la clinique n’étant pas spécifique. L’exérèse chirurgicale complète a été réalisée sans récidive avec un an de recul. Références 1. Torrigos – Aquilar A, Alegre de Miquel V. Cutaneous granular cell tumor: a clinical and pathologic analysis of 34 cases. Actas dermosifiliogr 2009 mar;100(2):126-32. 2. Marolleau F, Baert F, Merkens V. Abrikossoff cell tumor of the oesophagus. A case report and review of the literature. Acta clin Belg 2008 julaug;63(4):273-6. 3. Diaz-Sanchez A, Sotos. Granular cell tumor of the oesophagus: description of an infrequent benign tumor. Gastroenterol hepatol 2011 augsep;34(7):454-9. 4. Moraillon I, Rybogad M. Tumeurs d’Abrikossoff cutanées multiples congénitales. Ann Dermatol Venereol 1993;120(11):816-18. 5. Fragulidis G, Chondrogionnis K. Subcutaneous granular cell tumor of the lumbar region. J Cutan Aesthet surg 2011 may;4(2):132:4. 6. Tarallo M, Cigna E. Abrikossoff tumor: does it origin in schwann cells? Case report. Ann Ital Chir 2011 jul-aug;82(4):319-21. 7. Lahman Bennani Z, Boussofara L. Chilhood cutaneous Abrikossoff tumor. Arch pediatr 2011 jul;18(7):778-82. Cas clinique Lymphome cutané primitif B à petites cellules, de faible grade de malignité, de disparition spontanée Elisabeth Lorier-Roy (Dermato Paris 15) Observation Un patient de 43 ans, en bon état général, sans antécédent et ne prenant aucun traitement, consulte, durant l’été 2010, pour une tuméfaction cutanée du vertex, très dure, de 4,5 cm sur 3 environ, à bords mal limités, et apparue progressivement 3 mois auparavant. La lésion est unique, rose et très vascularisée, peu mobile. L’examen clinique est normal, sans adénopathie. Les 2 biopsies prélevées initialement mettent en évidence un infiltrat lymphoïde dermique en majorité CD20+, dont l’architecture évoque un peu plus une origine réactionnelle qu’un lymphome B à petites cellules. Le patient reçoit un traitement par doxycycline (200 mg/j, 3 semaines) en septembre/octobre 2010, dans l’hypothèse d’un lymphocytome borrélien séronégatif, sans effet sur la lésion (il existe des antécédents de piqûres de tiques anciennes). Le bilan général réalisé à l’automne 2010 est normal : radiographies de crâne standards normales scanner cérébral, thoracique et abdomino-pelvien normal, NFS, bilan hépatique, glycémie, créatininémie, ionogramme, calcémie, phosphorémie normaux. Les 2 sérologies borrélioses prélevées sont négatives. LDH, bêta-2-microglobuline normales. L’immunophénotypage des lymphocytes : - retrouve un répertoire oligoclonal B réactionnel, au niveau du sang circulant ; - met en évidence la présence d’un faible contingent monoclonal B dominant (VK-KDE), au niveau de l’échantillon de peau étudié ; - et reste compatible avec un infiltrat B réactionnel. Deux nouvelles biopsies sont réalisées, la classification anatomoclinique de la lésion est difficile, mais la relative densité de l’infiltrat avec sa répartition interstitielle et la cytologie plutôt monomorphe, ainsi que l’existence d’artéfacts d’écrasement orientent davantage vers un lymphome B à petites cellules, de faible grade, que vers une hyperplasie lymphoïde réactionnelle. On ne constate pas d’organisation folliculaire de l’infiltrat, il n’existe ni polynucléaires neutrophiles, ni éosinophiles, ni plasmocytes en nombre significatif. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 41 Séances plénières Le dossier, discuté en RCP, et staff ana-path, retient en novembre 2010 le diagnostic de lymphome B primitif isolé de bas grade de malignité, et un traitement chirurgical (exérèse à 1 cm) ou une radiothérapie sont proposés. Le patient hésite face aux traitements et à leurs contraintes, et prend un second avis à l’hôpital Saint-Louis en janvier 2011, où le diagnostic et les propositions de traitement sont confirmés. Le patient effectue en janvier/février un traitement local par dermocorticoïdes très Disparition complète forts, de quelques semaines, sans effet. spontanée de la lésion Le patient attend, et sa lésion disparaît spontanément, en quelques semaines, fin mars/début avril 2011. La lésion n’a pas récidivé à ce jour, avec un recul de presque 2 ans. Commentaire La classification anatomoclinique des lymphomes cutanés primitifs indolents est difficile, et la distinction entre hyperplasie lymphoïde réactionnelle et lymphome B de bas grade de malignité parfois impossible à faire. Le pronostic de ces lésions est excellent puisque la survie à 5 ans est proche de 100 %. La régression spontanée dans ce cas laisse un doute en faveur du diagnostic d’infiltrat lymphocytaire réactionnel bénin, mais la taille de la lésion et l’analyse de toutes les histologies orientent davantage vers un lymphome B, à petites cellules, de faible grade de malignité. Si l’on reste sur l’hypothèse du lymphome B, la disparition spontanée de la lésion est un phénomène possible connu, rare a priori, et qui pose la question de la fréquence de sa survenue. Les traitements entrepris « empêchent » potentiellement les disparitions spontanées de se produire. La classification des lymphomes évolue régulièrement, et les données chiffrées sur les régressions spontanées de cette classe de lymphome, ne sont pas disponibles. Ce type de patient échappe d’ailleurs au registre du groupe des lymphomes quant à son suivi, puisqu’il n’aurait pas consulté à nouveau en l’absence d’un petit carcinome basocellulaire ulcéré de la joue qui vient d’être ôté. Les traitements de référence sont la chirurgie d’exérèse simple, quand elle est possible, traitement idéal, et la radiothérapie. Le rituximab en intralésionnel est maintenant régulièrement proposé. Au vu de cette observation, l’agressivité des traitements proposés doit probablement être bien pesée, et la simple surveillance peut-elle faire partie des options à proposer d’emblée ? La distinction entre lymphome cutané B indolent de bas grade de malignité et infiltrat lymphocytaire réactionnel bénin peut être très difficile, voire impossible à faire. Les cas de régression spontanée de lymphome B indolent sont connus, mais leur fréquence non évaluée. Références • Bagot M, Ortonne N. Lymphomes cutanés : classification. EMC - Dermatologie 2012;7(4):1-5. [Article 98-680-A-15] • Lipsker D, Jaulhac B. Manifestations cutanées des borrélioses. EMC - Dermatologie 2007:1-10. [Article 98-345-A-10]. Travail de groupe APIDERM et APPD Adolescents et bronzage artificiel : enquête nationale auprès des dermatologues libéraux avec le soutien de la FFFCEDV et un financement de la SFD Jean-François Sei a, Alain Beauchet b, Emilie Tella c, Philippe Beaulieu d, Ioannis Vouldoukis e, Michèle-Léa Sigal c, Emmanuel Mahé c a. APIDERM, 2, place André-Malraux, 78100 Saint-Germain-en Laye b. Département de Santé Publique, Hôpital Ambroise-Paré, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Boulogne-Billancourt c. Service de Dermatologie, Hôpital Victor-Dupouy, Argenteuil d. APPD, 28, rue Sere-Depoin, 95300 Pontoise e. INSERM/UPMC-UMRS 945, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris Introduction L’exposition aux rayonnements ultraviolets solaires et artificiels est un facteur de risque important de cancers de la peau. La France a adopté l’une des législations les plus strictes qui, notamment, restreint l’accès des cabines de bronzage aux adultes âgés de 18 ans et plus. Après une étude préliminaire réalisée dans 2 écoles (collège-lycée) de la ville d’Antony(1), nous avons mené une étude auprès de 1 000 dermatologues français, afin d’évaluer les comportements des adolescents vis-à-vis du bronzage artificiel : autobronzants et cabines de bronzage (CB). 42 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières Méthodes 1 000 dermatologues libéraux (source : base numérique Rosenwald 2011, dermatologues exerçant en cabinet) ont été randomisés (fonction « aléatoire » d’Excell, avec choix des 1 000 premiers dermatologues). Il leur a été adressé un courrier incluant : une feuille d’information, 10 fiches d’enquête, une enveloppe prétimbrée de retour. Il leur était demandé d’inclure les 10 premiers adolescents (11-17 ans) consultant au cabinet, entre le 1er juin et le 31 juillet 2012. La fiche d’évaluation, anonyme, évaluait le phototype, les antécédents de coup de soleil, les comportements de bronzage artificiel des enfants et de leurs parents. Résultats 183 dermatologues ont adressé 1 780 fiches. 1 618 fiches ont pu être analysées (âge moyen : 14,5 ans ; H/F : 45 %/55 %). Respectivement 0,94 % et 11,1 % utilisaient des autobronzants oraux (AO ; H/F : 0,15 ; 14/15 avaient plus de 13 ans) ou en crème (AC ; H/F : 0,35 ; 74 % avaient 14 ans ou plus). Seuls 9 enfants (0,56 %) déclaraient avoir pratiqué des CB (H/F : 0,8 ; 7/9 adolescents avaient 16 ou 17 ans) l’année précédant l’enquête. Le profil des enfants pratiquant les techniques de bronzage artificiel était plutôt des filles (AO, AC), en fin d’adolescence (AC, CB) considérant important d’être bronzées en été (AC, CB), au printemps (AC, CB), ou toute l’année (AC, CB). Dans les 3 groupes, la pratique parentale des techniques de bronzage artificiel était associée à la pratique de ces techniques par les enfants. Conclusion Même si on ne peut exclure un biais de déclaration, cette enquête nationale souligne plusieurs points : les adolescents consultant en dermatologie semblent peu pratiquer des CB et utiliser des AO. Il existe cependant un profil type : jeunes filles, de 16-17 ans, avec un profil « familial » de consommation de techniques de bronzage artificiel. Etude réalisée à l’aide d’un financement obtenu auprès de la Société Française de Dermatologie (Appel d’Offres Dermatologie libérale, septembre 2011). Référence • Tella E, Beauchet A, Vouldoukis I, et al. French teenagers and artificial tanning. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;in press. Cas clinique … Et les paupières sont devenues bleues • Patrick Filez (ASFORMED) Observation Une patiente de 75 ans consulte pour un aspect bleuté des paupières. Elle a pour antécédents anciens un psoriasis, une hypercholestérolémie et une thyroïdite de Hashimoto. En mai 2005, elle développe un adénocarcinome de l’endomètre traité par hystérectomie et curage ganglionnaire, sans nécessiter de traitement complémentaire. En janvier 2007, la patiente a une uvéite antérieure bilatérale avec prolifération pigmentaire intraoculaire entraînant une cécité. Un diagnostic d’uvéite paranéoplasique est alors porté. En août 2007, les ophtalmologistes de l’Institut Curie ont un doute sur l’existence d’un mélanome oculaire, qui ne sera pas confirmé. Un Pet Scan et une médiastinoscopie objectivent des adénopathies médiastinales et rétro-péritonéales, secondaires au carcinome utérin. En 2008, la patiente reçoit trois cures de chimiothérapie avec, entre autres, du carboplatine induisant une rémission complète objectivée au Pet Scan. En août 2010, un aspect bleuté apparaît sur les paupières. En décembre 2010, une biopsie de l’une des paupières est effectuée par les ophtalmologistes du CHR de Poissy avec relecture histologique à l’Institut Curie en 2011. L’examen histologique montre une prolifération tumorale intradermique nodulaire, des cellules atypiques, essentiellement fusiformes, mais parfois épithélioïdes, chargées de pigment mélanique sans prolifération intra-épidermique ni mitose. Les cellules expriment PS100, Mélan A et HMB 45. La conclusion est que cette prolifération tumorale a un aspect morphologique et immuno-histochimique compatible avec un mélanome. En juin 2011, la malade demande un avis dermatologique. Outre les paupières inférieures bleues discrètement infiltrées, il existe trois lésions maculeuses bleutées dans le dos. Une biopsie cutanée pratiquée sur l’une des lésions du dos montre : - une prolifération tumorale intradermique nodulaire ; - une prolifération caractérisée par la présence de deux contingents cellulaires, l’un fusiforme chargé de pigment, et l’autre plus globuleux ; - la prolifération n’atteint pas la jonction dermo-épidermique, il n’y a pas de mitose. Le marquage immuno-histochimique n’a pas été fait. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 43 Séances plénières Diagnostic Le diagnostic est donné par les ophtalmologistes de l’Institut Curie. Il s’agit d’une prolifération bilatérale mélanocytaire uvéale diffuse (BDUMP). Cette maladie intra-oculaire rare est décrite dans les ouvrages d’ophtalmologie, le BDUMP est un syndrome paranéoplasique secondaire à un carcinome pulmonaire chez l’homme ou à un carcinome gynécologique chez la femme. Conclusion La prolifération mélanocytaire n’est pas seulement uvéale, mais également cutanée ce qui se traduit par une atteinte des paupières et du dos. Compte tenu de ces atteintes extra-uvéales, il a été proposé en 2003 le terme de prolifération mélanocytaire paranéoplasique. Il est à noter qu’à ce jour, l’atteinte cutanée est toujours précédée d’une atteinte ophtalmique caractérisée par une baisse d’acuité visuelle. Références • Sur le site internet de la Société Française d’Ophtalmologie, le chapitre « Oeil et maladies générales », consultable à l’adresse : www.sfo.asso.fr/Data/upload/file/Chapitre_12_Maladie_generale.pdf • Kanski Jack J. Précis d’ophtalmologie clinique, Elsevier, 2005. Travail de groupe SFDPS Prise en charge des excoriations cutanées F. Cardinaud, N. Féton-Danou Prendre en charge dermatologiquement des excoriations cutanées (qu’il y ait ou non une pathologie dermatologique sous-jacente), c’est prendre en charge un trouble du comportement, c’est-à-dire une souffrance psychique. S’arracher la peau est un trouble du comportement, variable dans son intensité, plus ou moins fixé au cours du temps. Le geste impulsif (machinal) et/ou compulsif (ritualisé) est toujours conscient. Il est important d’apprécier le degré de préoccupation du patient, le retentissement corporel et social et les comorbidités associées (troubles de l’humeur, troubles anxieux, TOC). Le traitement dermatologique est fondamental pour traiter les lésions aiguës à risque de surinfection, prévenir au mieux les dégâts cicatriciels, et ce temps permet d’apprécier la personnalité du patient et le retentissement des excoriations sur l’image corporelle. Si le geste est surtout compulsif, ancien, responsable d’excoriations sévères altérant la qualité de vie, et a fortiori associé à une comorbidité psychiatrique, alors la prise en charge psychothérapeutique s’impose, et c’est l’approche prudente, patiente et soutenante du dermatologue qui permettra ce lien. 3 Vendredi 29 mars 2013 11h - 12h30 Amphithéâtre Vauban Nouveaux syndromes et nouveaux concepts en dermatologie Modérateur : Florence Corgibet Dermatologie générale • Thierry Passeron (Service de Dermatologie, CHU de Nice & INSERM U1065 équipe 12, C3M, Nice) Un nouveau type de lymphome cutané Les lymphocytes folliculaires T helper (Tfh) sont une sous-classe de lymphocytes CD4+ T helper. Le lymphome ganglionnaire avec prolifération de lymphocytes Tfh est une entité récemment décrite. Des équipes françaises ont rapporté cette année les 5 premiers cas de lymphome cutané Tfh. Il s’agissait de 4 hommes et d’une femme, d’âge moyen 61 ans (33-78). Dans tous les cas, l’atteinte cutanée se manifestait par des plaques ou des nodules, sans atteinte systémique. Dans 3 cas sur 5, l’histologie initiale avait conclu à un lymphome B folliculaire en raison de l’importante infiltration de lymphocytes B et le marquage CD10+. Ce n’est qu’après échec du rituximab et réalisation de marquages complémentaires (CD10+, Bcl-6+, PD-1+, CXCL13+, ICOS+) que le diagnostic était posé. La radiothérapie était efficace dans les formes localisées, mais dans les formes diffuses les traitements systémiques se sont tous montrés peu ou pas efficaces. • Battistella M, Beylot-Barry M, Bachelez H, et al. Primary cutaneous follicular helper T-cell lymphoma: a new subtype of cutaneous T-cell lymphoma reported in a series of 5 cases. Arch Dermatol 2012 Jul;148(7):832-9. 44 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières La super-famille de l’IL1 En 2009, le DIRA syndrome (Deficiency of the Interleukin-1–Receptor Antagonist) était décrit. Il est lié à des mutations dans un gène codant pour un antagoniste du récepteur de l’IL1, et les personnes atteintes ont une hyperréactivité à la stimulation de l’IL1β et présentent essentiellement des anomalies squelettiques, une pustulose cutanée et parfois une atteinte unguéale. Plus récemment, des mutations dans le gène codant pour un antagoniste du récepteur de l’IL36 (qui fait partie de la super-famille de l’IL1) ont été rapportées dans des familles de psoriasis pustuleux généralisé. Cette super-famille de l’IL1 semble donc avoir un rôle clef dans plusieurs dermatoses pustuleuses. Ces données sont d’autant plus intéressantes qu’il est possible de bloquer l’IL1 par des anticorps spécifiques. • Aksentijevich I, Masters SL, Ferguson PJ, et al. An autoinflammatory disease with deficiency of the interleukin-1-receptor antagonist. N Engl J Med 2009 Jun 4; 360(23):2426-37. • Marrakchi S, Guigue P, Renshaw BR, et al. Interleukin-36-receptor antagonist deficiency and generalized pustular psoriasis. N Engl J Med 2011 Aug 18;365(7):620-8. • Farooq M, Nakai H, Fujimoto A, et al. Mutation Analysis of the IL36RN Gene in 14 Japanese Patients with Generalized Pustular Psoriasis. Hum Mutat 2013 Jan;34(1):176-83. Le syndrome PASH : une nouvelle maladie auto-inflammatoire Le syndrome PAPA est une maladie dite auto-inflammatoire, récemment individualisée, qui associe une arthrite pyogénique, une acné sévère et un pyoderma gangrenosum. Le syndrome PASH, décrit en 2012 dans une série de 15 patients, associe, quant à lui, un pyoderma gangrenosum, une acné sévère et une acné inversée (maladie de Verneuil). Aucune mutation n’a été trouvée dans le gène PSTPIP1 généralement muté dans le syndrome PAPA, suggérant ainsi une entité distincte. Les auteurs suspectent l’implication de l’IL1β dans la physiopathologie de ce nouveau syndrome. • Braun-Falco M, Kovnerystyy O, Lohse P, Ruzicka T. Pyoderma gangrenosum, acne, and suppurative hidradenitis (PASH)-a new autoinflammatory syndrome distinct from PAPA syndrome. J Am Acad Dermatol 2012;66:409-15. Une nouvelle maladie inflammatoire cutanée et digestive liée à des mutations du gène ADAM17 Un frère et une sœur issus de parents consanguins présentaient des infections cutanées à répétition avec diarrhée chronique. Le tableau clinique dermatologique associait également un érythème périorificiel et des éruptions pustuleuses et psoriasiformes. Ce tableau clinique est associé à une délétion homozygote du gène ADAM17. Cette mutation a entraîné chez ces patients une augmentation de sécrétion d’ILβ et d’IL6 avec chute de la production de TNFα. • Blaydon DC, Biancheri P, Di WL, et al. Inflammatory skin and bowel disease linked to ADAM17 deletion. N Engl J Med 2011;365: 1502-8. Des mutations du gène codant pour SCF responsables de l’hyper- et hypopigmentation progressive familiale L’hyper- et hypopigmentation progressive familiale est une maladie génétique à transmission autosomique dominante à pénétrance variable. Son tableau est caractérisé par la présence de macules hyperpigmentées, avec également des taches café au lait et des lentigos, associées à des placards hypopigmentés. Le gène responsable de cette affection a été mis en évidence. Il s’agit du gène KITL (KIT Ligand) codant pour la protéine SCF (Stem Cell Factor) qui se lie au récepteur KIT. D’autres mutations du même gène KITL sont responsables de 2 autres dermatoses pigmentaires de phénotypes différents (l’hyperpigmentation progressive familiale et la dyschromatose universelle héréditaire de type 2) tandis que des mutations dans le gène KIT (le récepteur) entraînent le piébaldisme. Ces données soulignent l’importance du couple SCF/cKIT dans la pigmentation. • Amyere M, Vogt T, Hoo J, et al. KITLG mutations cause familial progressive hyper- and hypopigmentation. J Invest Dermatol 2011 Jun; 131(6):1234-9. Un nouveau type de dyschromie acquise ? Cinq cas d’hyperpigmentations réticulées acquises, associées à des dépigmentations vitiligoïdes strictement limitées aux régions génitales, ont été décrits. Tous les patients étaient des hommes avec un début de l’hyperpigmentation génitale entre 12 et 50 ans. Dans tous les cas, la dépigmentation vitiligoïde est survenue secondairement. Contrairement à ce qui a pu être suggéré par la publication rapportant les 2 premiers cas, il ne s’agit pas d’un nouveau type de dyschromie génitale acquise. Ce tableau très particulier, et potentiellement inquiétant lorsqu’il n’est pas connu, correspond à une lentiginose génitale sur laquelle se développe une dépigmentation vitiligoïde secondaire. Ce phénomène bénin est à rapprocher du phénomène observé dans les halo-naevus. • Romero-Maté A, Miñano-Medrano R, Nájera-Botello L, et al. Reticulate genital pigmentation associated with localized vitiligo. Arch Dermatol 2010;146:574-5. • Harmelin Y, Cardot-Leccia N, Ortonne JP, et al. Localized depigmentation on genital melanosis: A clue for the understanding of vitiligo. Br J Dermatol 2012 Aug 16. doi: 10.1111/bjd.12006 Lichen plan pilaire après greffe de cheveux Le développement de lichen plan pilaire (LPP) a été observé à plusieurs reprises suite à des traumatismes locaux. Dix-sept cas de LPP survenus après greffe de cheveux sont rapportés dans cette série. Le LPP a débuté entre 4 et 36 mois après la greffe. Les lésions de LPP étaient essentiellement ou exclusivement (selon les patients) situées sur la zone greffée. La fréquence de la survenue de LPP en post-greffe est malheureusement inconnue, mais il est important de penser à ce diagnostic en cas de survenue d’alopécie cicatricielle en post-greffe de cheveux. • Donovan J. Lichen Planopilaris After Hair Transplantation: Report of 17 Cases. Dermatol Surg 2012 Dec 3. doi: 10.1111/dsu.12014. [Epub ahead of print] Implication de la voie des MAPK dans la neurofibromatose : des perspectives thérapeutiques importantes La neurofibromatose est une pathologie génétique bien individualisée. Bien que les gènes responsables aient été identifiés depuis de nombreuses années, les mécanismes physiopathologiques impliqués dans les manifestations cliniques étaient encore mal connus. Les auteurs montrent ici que la voie des MAPKinases (connue pour son rôle dans plus de la moitié des mélanomes) joue un rôle clef dans le développement des neurofibromes. L’utilisation d’un inhibiteur d’une des cibles en aval de cette voie (MEK) permet, dans un modèle murin, une diminution de plus de 80 % des neurofibromes, ouvrant ainsi d’importantes perspectives thérapeutiques dans cette pathologie. • Jessen WJ, Miller SJ, Jousma E, et al. MEK inhibition exhibits efficacy in human and mouse neurofibromatosis tumors. J Clin Invest 2013:Jan 2;123(1):340-7. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 45 Séances plénières La lumière visible accélère le vieillissement cutané Le rôle des expositions solaires dans le vieillissement cutané est connu depuis de nombreuses années. Les rayonnements ultraviolets (UV) B et A participent grandement aux dégâts sur l’épiderme et le derme. Le rôle délétère des infrarouges, notamment par le biais de la fabrication des radicaux libres, a été rapporté secondairement. Une étude récente montre que la lumière visible, également par la production accrue de radicaux libres, induit une activation des métalloprotéinases de la matrice dermique, et participe elle aussi au phénomène de photovieillissement. Ces résultats ont des répercussions à la fois sur la prise en charge thérapeutique, mais aussi et surtout préventive du photovieillissement cutané. • Schroeder P, Lademann J, Darvin ME, et al. Infrared radiation-induced matrix metalloproteinase in human skin: implications for protection. J Invest Dermatol 2008 Oct;128(10):2491-7. • Liebel F, Kaur S, Ruvolo E, et al. Irradiation of skin with visible light induces reactive oxygen species and matrix-degrading enzymes. J Invest Dermatol 2012;132:1901-7. Le pigment « roux » et le risque de mélanome Il est connu que les personnes de phototype clair et à cheveux roux ont plus de risque de développer un mélanome, mais les mécanismes impliqués n’étaient pas élucidés. On savait qu’il y avait une production accrue de radicaux libres de l’oxygène après exposition aux UV de la peau avec du pigment « roux » appelé phéomélanine par rapport au pigment brun noir, appelé eumélanine. Les auteurs montrent ici que ces pigments de phéomélanine produisent des radicaux libres et des dégâts lipidiques même en l’absence d’exposition aux UV. Lorsqu’on induit une mutation du gène BRAF dans des souris de phénotype roux, ces dernières développent significativement plus de mélanomes que les souris noires, mais aussi que les souris albinos, soulignant le rôle protumoral de ces phéomélanines, et ce, en l’absence d’exposition aux UV. • Mitra D, Luo X, Morgan A, et al. An ultraviolet-radiation-independent pathway to melanoma carcinogenesis in the red hair/fair skin background. Nature 2012 Nov 15;491(7424):449-53. Nouveaux syndromes/nouvelles maladies en dermatopathologie Sylvie Fraitag (hôpital Necker-Enfants malades, Paris) Un nouveau syndrome très important vient d’être isolé : le « BAPome ». Il s’agit d’un syndrome familial tumoral caractérisé par un risque accru de mélanome cutané et uvéal. Histologiquement, les tumeurs cutanées sont des tumeurs de Spitz atypiques à cellules épithélioïdes d’aspect reconnaissable et montrant une perte du gène BAP1 sur le chromosome 3p et une mutation de BRAF. Cette perte d’expression peut être mise en évidence en immunohistochimie. Les cliniciens comme les pathologistes doivent être avertis afin de le déceler précocement. On s‘oriente doucement mais sûrement vers une nouvelle classification moléculaire des mélanomes… Les lésions vasculaires cutanées survenant après traitement du cancer du sein par radiothérapie sont de plus en plus fréquentes, mais restent mal connues. Il peut être extrêmement difficile de faire la part cliniquement et histologiquement entre des proliférations bénignes, des proliférations vasculaires atypiques et des angiosarcomes. De nombreuses publications en font état, et la mise en évidence récente de l’amplification de MYC dans les angiosarcomes est un vrai progrès diagnostique. La vasculopathie cutanée collagène est une microangiopathie isolée depuis peu. Il faut y penser devant l’apparition de télangiectasies cutanées généralisées chez un sujet d’âge moyen ou avancé et d’une image typique à l’histologie. De même, l’histiocytose intralymphatique se caractérise cliniquement par des plaques érythémateuses asymptomatiques et mal limitées accompagnées de lésions à type de livedo réticulaire. Elle se diagnostique à l’examen histologique. Des lymphomes cutanés B et des pseudo-lymphomes cutanés peuvent se présenter sous forme de multiples papules miliaires et agéminées du visage et du haut du thorax. Les patients ont généralement eu avant leur biopsie de nombreux traitements sans effet de type rosacée, lupus miliaire… La plaque prétibiale de l’enfant est une entité anatomoclinique tout à fait intéressante car extrêmement stéréotypée tant sur le plan clinique qu’histopathologique. Il est utile de savoir la reconnaître, même si la prise en charge thérapeutique est décevante. Les maladies liées aux IgG4 sont très à la mode et intéressent à peu près tous les organes. Leur pathogénie est encore mal comprise. Récemment des atteintes cutanées spécifiques ont été décrites, en particulier des masses tumorales de la région de la tête et du cou, des plaques, des nodules. Le diagnostic est histologique. Il est probable que les IgG4 soient reconnues comme responsables de nombreuses maladies dans les années qui viennent : erythema elevatum diutinum, granulome facial de Lever ? Une nouvelle entité anatomoclinique a vu récemment le jour : la folliculite infundibulaire cristalline nécrosante. Elle a des caractéristiques cliniques (papules nombreuses et cireuses prédominant sur le front, le cou et le dos) et histologiques qui en font une entité distincte, peut-être d’origine infectieuse. L’injection de différentes substances à des fins cosmétiques est de plus en plus pratiquée et peut induire différentes réactions cliniques parfois retardées. L’imputabilité à ces différentes substances est parfois difficile à prouver à l’interrogatoire. L’étude histologique permet très souvent de confirmer le diagnostic mais, encore mieux, de préciser le ou souvent les agents injectés grâce à l’analyse morphologique (forme, texture, couleur) du matériel. Cela est extrêmement important en cas de litige. 46 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières La papulose lymphomatoïde : il y avait les types A, B et C… Ont récemment été isolés le type D (mimant un lymphome CD8 cytotoxique agressif), le type E (angiocentrique) et la forme folliculaire dont l’aspect clinique est un peu particulier et qui n’a pas encore sa lettre propre. Quand nous arrêterons-nous ? Le carcinome primitif de la paupière à cellules en « bague à chaton » a une présentation clinique particulièrement piégeante. Ne pas hésiter à biopsier une inflammation chronique de la paupière à type de blépharite ou de chalazion qui ne guérit pas ! 4 Vendredi 29 mars 2013 14h30 - 16h Amphithéâtre Vauban Thérapeutique Modérateur : Pierre Wolkenstein La loi sur le médicament : des médicaments sous surveillance Olivier Chosidow Réseau ville/hôpital dans le suivi des biothérapies Anne-Caroline Cottencin Intérêt du méthotrexate en dermatologie Pascal Joly (CHU Rouen) Le méthotrexate est l’un des médicaments les plus efficaces en dermatologie. Son rapport coût/efficacité est très favorable. Son efficacité au cours du psoriasis a souvent été sous-évaluée, notamment dans les études randomisées contre ciclosporine ou biothérapies, dans lesquelles les doses utilisées et les schémas d'étude le pénalisaient. Ses indications sont nombreuses en dermatologie. La plupart sont hors AMM car aucun laboratoire pharmaceutique le produisant n'est intéressé pour demander une AMM pour un médicament aussi peu onéreux. Ses principales indications en dermatologie sont le psoriasis et toutes les formes de parapsoriasis, de nombreuses dermatoses immuno-allergiques (dermatite atopique de l'adulte, pemphigus, pemphigoïde bulleuse…), les connectivites, les vascularites, de nombreuses maladies granulomateuses et un grand nombre de lymphomes cutanés (mycosis fongoïde, papulose lymphomatoïde, lymphome CD30). Trois données pharmacologiques sont à connaître : 1. L'absorption intestinale et la biodisponibilité sont variables d'un individu à l'autre. 2. 30 à 50 % du méthotrexate circulant est lié à l'albumine. 3. Son élimination est rénale. Les principaux effets secondaires du méthotrexate sont la toxicité hématologique, notamment le risque infectieux lié à une neutropénie, la toxicité hépatique, pulmonaire et la tératogénicité. Les principaux facteurs de risque de ces différents types de toxicité sont bien identifiés, permettant de ne pas proposer le méthotrexate chez ces malades à risque. L'interaction médicamenteuse avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens est classique, mais très rare en pratique avec les doses utilisées en dermatologie (sauf s'il s'agit d'un sujet âgé et/ou ayant une insuffisance rénale préalable). Le bilan préthérapeutique comprend NFS, créatinine, albumine, bilan hépatique, procollagène 3, acide hyaluronique, sérologies VIH, hépatites B et C, radiographie thoracique, échographie abdominale. La surveillance du traitement est clinique, et basée sur des examens complémentaires simples : NFS, créatininémie et bilan hépatique mensuels complétés par les dosages d'acide hyaluronique et de procollagène 3 deux ou trois fois par an (ces dosages ne sont malheureusement pas remboursés). Il est utile de compléter cette surveillance par un fibroscan (mesure non invasive de l'élasticité hépatique) au-delà d'une dose totale cumulée de 2 g, puis de façon annuelle ou biannuelle. Les indications de la ponction-biopsie hépatique sont devenues exceptionnelles pour la surveillance du traitement. Elles sont posées au cas par cas par les hépatologues. Aucune fibrose hépatique n'est à craindre chez les patients ayant régulièrement des dosages d'acide hyaluronique et de procollagène 3 normaux. En cas d'anomalie biologique, le fibroscan permet d'évaluer l'élasticité du foie et évite le recours à la ponction-biopsie hépatique dans la plupart des cas. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 47 Séances plénières 5 Vendredi 29 mars 2013 16h30 - 18h Amphithéâtre Vauban Cas cliniques et travaux de groupes Les juniors piègent les seniors Modérateurs : Emmanuel Delaporte, Jean-Luc Riboulet Cas clinique Mieux vaut tard que jamais Cristèle Nicolas (Cabinet de dermatologie, Commercy), Anne-Claire Bursztejn (Service de dermatologie, CHU Nancy), Anne Bellut (Cabinet de dermatologie, Neuves-Maisons), ALPUD (Association Lorraine Post-Universitaire de Dermatologie) Observation Une jeune femme de 24 ans consulte en juillet 2012 pour des poussées d’aphtose de plus en plus rapprochées évoluant depuis environ 5 ans. Elle ne prend aucun médicament, a un enfant de 2 ans et signale n’avoir fait aucune poussée durant sa grossesse. L’examen clinique retrouve à la première consultation une aphtose faite de petites lésions du versant muqueux de la lèvre supérieure (photo). Un bilan à la recherche d’herpès ou d’une candidose est négatif. L’examen anatomopathologique d’un aphte montre une ulcération non spécifique, et l’immunofluorescence directe est négative. La numération-formule sanguine, la VS et la PCR sont normales ainsi que le bilan auto-immun. La patiente est traitée par Buccobet ® à prendre dès qu’elle sent les prémices d’une poussée. Ce traitement permet une amélioration rapide de la symptomatologie avec guérison en 24 heures de la poussée. Elle consulte à nouveau en octobre 2012 suite à une poussée plus importante pour laquelle elle n’a pas pris de Buccobet®. Elle présente aussi une asthénie avec fébricule. A l’examen, on constate à nouveau une aphtose sur le versant muqueux des lèvres, mais aussi des lésions identiques au niveau du pharynx accompagnées d’adénopathies cervicales bilatérales importantes et douloureuses. En reprenant l’interrogatoire, elle décrit les symptômes de fièvre, pharyngite et adénopathies lors des poussées d’aphtose les plus importantes et uniquement une aphtose labiale lors des poussées légères. Des prélèvements de gorge ont été réalisés plusieurs fois par son médecin traitant mais tous se sont révélés négatifs. On retrouve la notion d’une amygdalectomie à l’âge de 8 ans motivée par des « angines » à répétition responsables d’un absentéisme scolaire important. Au vu des antécédents, le tableau est très évocateur d’un syndrome PFAPA (Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis). Discussion Le syndrome PFAPA a été individualisé en 1987 par Marshall et coll.(1) chez des enfants. Il comprend une fièvre périodique durant environ 5 jours et récidivant toutes les 2 à 12 semaines associée, le plus souvent, à une stomatite aphteuse, une pharyngite dont les cultures sont négatives pour le streptocoque A et des adénopathies cervicales. Ce syndrome, probablement sous-diagnostiqué chez les enfants, fait partie du groupe des pathologies auto-inflammatoires comprenant la fièvre méditerranéenne familiale, le TRAPS syndrome, le syndrome hyper-IgD, la maladie de Behçet et l’arthrite juvénile idiopathique. Cependant, il ne présente pas de caractère familial (2,3) bien que des données plus récentes suggèrent une possible susceptibilité génétique (4,5). Les symptômes débutent habituellement avant l’âge de 5 ans. La maladie est caractérisée par une absence de réponse aux antibiotiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens mais une réponse très rapide à une dose unique de prednisone de 1 à 2 mg/kg faisant céder la fièvre en quelques heures. Une étude préliminaire de 2012 suggère cependant qu’une dose de 0,5 mg/kg pourrait apporter un bénéfice équivalent par rapport à des doses de 2 mg/kg (6). En revanche, la corticothérapie n’apporterait pas de bénéfice sur la récurrence des poussées. Habituellement, les poussées fébriles finissent par s’espacer et disparaître spontanément ; il n’y a jamais d’évolution vers une amyloïdose, mais un article rapporte une association avec une glomérulonéphrite endocapillaire proliférative (7). L’amygdalectomie est proposée comme option thérapeutique. Celle-ci entraîne une amélioration dans plus de 80 % des cas selon une méta-analyse de 2011 (8) mais reste un traitement de deuxième ligne pour d’autres (9,10). D’autres traitements ont été préconisés pour éviter les poussées, notamment la cimétidine (11). Peu de cas de syndrome PFAPA de l’adulte sont rapportés dans la littérature(12-14) or, notre patiente a présenté à partir de l’âge de 18 ans environ de nouvelles poussées. Une équipe israélienne a publié, en 2008, 15 cas de patients adultes atteints de syndrome PFAPA dont 2 étaient des cas à début pédiatrique qui s’étaient poursuivis à l’âge adulte (14), et Colotto, et al. ont rapporté en 2010 le cas d’une jeune femme tout à fait similaire au nôtre (15). 48 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières Les particularités de notre cas sont un retard diagnostique important puisque le diagnostic est resté méconnu durant l’enfance et la symptomatologie s’est amendée suite à une amygdalectomie pour ensuite réévoluer à l’âge adulte, ce qui est rarement décrit dans la littérature (14,15). Par ailleurs, notre patiente a présenté une amélioration rapide de sa symptomatologie par une simple corticothérapie locale. Ce traitement mérite d’être tenté car il présente moins de conséquences qu’une dose, même unique, de prednisone mais répétée toutes les 3 à 4 semaines. Nous rapportons donc à notre connaissance le premier cas français de syndrome PFAPA de l’adulte récurrent plus de 15 ans après une amygdalectomie et dont les crises cèdent sous corticothérapie locale. Références 1. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. Syndrom of periodic fever, pharyngitis, and aphtous stomatitis. J Pediatr 1987;110:43-6. 2. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J pediatr 1999;135:15-21. 3. Rossetti G, Carobbio M, Tönz D, Hofer M. Syndrome de PFAPA. Peadiatrica 2007;18:27-9. 4. Cochard M, Clet J, Le L, Pillet, et al. PFAPA syndrome Is not a sporadic disease. Rheumatology 2010;49:1984-7. 5. Anton-Martin P, Ortiz Movilla R, Guillen Martin S, et al. PFAPA syndrome in siblings. Is there a genetic backgroung? Eur J Pediatr 2011;170: 1563-8. 6. Yazgan H, Gültekin E, Yazicilar O, et al. Comparison of conventional and low dose steroid in the treatment of PFAPA syndrome: Preliminary Study. Intern J pediatr otorhinolaryngol 2012;76:1588-90. 7. Cazzato M, Neri R, Possemato N, et al. A case of adult periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome associated with endocapillary proliférative glomerulonephritis. Clin Rheumatol 2010. 8. Garavello W, Pignataro L, Gaini L, Torretta S, et al. Tonsillectomy in children with periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome. J Pediatrics 2011;159:138-42. 9. Abramson JS, Givner LB, Thompson JN. Possible rôle of tonsillectomy and adenoïdectomy in children with récurrent fever and tonsillopharyngitis. Pediatr infect dis J 1989;8:119-20. 10. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E, Karatzanis AB, Bitsori M, Helidonis ES. PFAPA syndrome in children evaluated for tonsillectomy. Arch dis Child 2002;86:434-5. 11. Feder HM Jr. Cimetidine treatement for periodic fever associated with aphtous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:318-21. 12. Cavuoto MA, Bonagura V. A case of adult-onset PFAPA. J Allergy Clin Immunol 2006;117: S212. 13. Ridder GJ, Fradis M, Berner R, Löhle E. PFAPA syndrome: current standard of knowledge and relevance for the ENT specialist. Laryngorhinootologie 2002;81:635-9. 14. Padeh D, Stoffman N, Berkun Y. Periodic Fever Accompanied by Aphthous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis Syndrome (PFAPA Syndrome) in Adults. IMAJ 2008;10:358-60. 15. Colotto M, Maranghi M, Durante C, et al. PFAPA syndrome in a Young adult with a history of tonsillectomy. Inter Med 2011;50:223-5. Travail de groupe ASFORMED Nos erreurs : celles que l’on a faites ou que l’on aurait pu faire N. Bamberger Dehaine, V. Chazerain, N. Gounod, E. Vasseur Depuis quelques années, il existe de nombreuses publications sur l’erreur médicale, essentiellement dans le domaine de la médecine hospitalière. Même si dans notre spécialité, les erreurs médicales ne constituent pas une source importante de morbidité ou de mortalité, il est admis que l’on apprend toujours de ses erreurs. L’analyse de leurs causes, parfois multiples, peut permettre de mettre en place des mesures correctives. Elle est également l’occasion pour le praticien de remettre en cause certaines de ses pratiques et son organisation. Nous avons établi un questionnaire portant sur les erreurs liées à notre pratique que nous avons adressé aux membres de notre association. Trente-neuf questionnaires ont été retournés. Après étude des réponses, nous avons tenté d’analyser les causes, les facteurs favorisants avant de proposer des mesures pour « sécuriser » notre pratique. Tous nos collègues ont rapporté au moins une erreur liée à leur démarche diagnostique. En général, ces erreurs ont été corrigées dans un second temps par la réalisation d’une biopsie ou du fait de l’évolution. Elles ont le plus souvent porté sur des pathologies rares et de fait de moins en moins évoquées au fil des années d’installation, d’où l’intérêt des EPU, congrès, FMC. Ces erreurs diagnostiques sont parfois liées à l’hésitation à pratiquer une biopsie, surtout par crainte de prendre du retard dans la consultation. Donc avoir la biopsie facile ou ne pas hésiter à faire revenir le patient pour la réaliser lors d’une prochaine consultation. Vingt collègues ont rapporté des erreurs liées à leurs prescriptions : nous rappelons l’intérêt d’utiliser des ordonnances informatisées et de prendre le temps de bien expliquer l’ordonnance, de vérifier sa bonne compréhension. Vingt-cinq collègues ont rapporté des difficultés ou des complications lors de la réalisation de gestes techniques. Prendre le temps d’interroger le patient avant de débuter une intervention, connaître ses limites techniques, les conduites à tenir en cas d’urgence pourra diminuer la fréquence de certains incidents. La moitié d’entre nous ont eu des problèmes liés à une mauvaise gestion des prélèvements pour l’anatomopathologie. Avant la réalisation du geste, la fiche qui accompagne le prélèvement sera remplie et le nom du patient noté sur le flacon. Enfin, plus de la moitié d’entre nous ont eu des problèmes dans la gestion des retours de résultats d’examens et craignent de passer à côté d’un résultat si le patient n’est pas revu. Chacun doit mettre en place une procédure standardisée, validée pour éviter ces risques : registre manuel ou informatisé et/ou alarme informatique sur le dossier du patient. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 49 Séances plénières Comme l’attestent les réponses à notre questionnaire, nous sommes tous concernés par des erreurs dans notre pratique, et l’analyse des facteurs en cause doit nous permettre d’en diminuer l’incidence. Nous n’avons pas abordé les erreurs de communication avec le patient, mais il est indispensable de rappeler qu’il faut savoir être à l’écoute du patient, joignable et disponible et plus particulièrement en cas de problème car ainsi les plaintes ou procès sont le plus souvent évités. Références • Cao Ly, Taylor JS, Vidimos A. Patient safety in dermatology: a review of the literature. Dermatol Online J 2010;16(1):3. • Grant-Kels JM, Kels BD. The empty specimen bottle: legal, moral and ethical considerations for the dermatologist ans the dermatopathologist. J Am Acad Dermatol 2011;65(3):621-3. • Elston DM, Stratman E, Johnson-Jahangir H, Watson A, Swiggum S, Hanke CW. Patient safety: opportunities for improvement in patient safety. J Am Acad Dermatol 2009;61(2):193-205. Cas clinique Papulo-nodules hyperkératosiques A. Dallot, H. Lecocquen, GEPUD (Seine-Saint-Denis) Observation Elimination de fibres de collagène en transépidermique Mme T…, âgée de 81 ans, vient consulter pour des lésions du dos papulo-croûteuses évoluant depuis quelques mois. Ces lésions se mêlent à celles d’un psoriasis ancien. La patiente est diabétique insulinodépendante mal équilibrée. La biopsie montre des lésions ulcérées avec à la coloration par le trichrome de Masson une élimination de matériel collagénique. Un traitement antibiotique suivi de dermocorticoïdes améliore les lésions. Le diagnostic de collagénome perforant est porté. Commentaire Il existe des formes acquises initialement décrites survenant surtout chez des diabétiques et des insuffisants rénaux. Des cas sont également décrits au cours d’hémopathies malignes ou de carcinomes. Il existe des formes héréditaires familiales. Les lésions sont identiques dans les deux formes. L’éruption est faite de papules prurigineuses de couleur chair dont le centre se déprime et se comble par un matériel brunâtre puis croûteux. Le siège de prédilection est représenté par les faces d’extension des membres. Le tronc et le visage peuvent être atteints. Un phénomène de Koebner peut s’observer après des traumatismes superficiels. Les lésions évoluent en 6 à 8 semaines en laissant des séquelles atrophiques. L’évolution se poursuit toute la vie, mais les lésions peuvent s’arrêter spontanément. La biopsie montre un épiderme aminci et des interruptions où s’éliminent des fibres de collagène. La pathogénie est inconnue. Chez le diabétique cependant les hyperglycémies prolongées pourraient altérer le collagène et entraîner ce phénomène. Référence • Salhi A, Heid E, Grosshans E, Cribier B. Collagénose perforante réactionnelle. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2012;139:481-5. Cas clinique Vasculopathie collagénique A. Dallot, H. Lecocquen, GEPUD (Seine-Saint-Denis) Observation Télangiectasies des cuisses 50 Vaisseaux capillaires à parois épaissies 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 M. L… est diabétique, traité par glibenclamide (Daonil®). Il se plaint d’un prurit généralisé. A l’examen, on note des télangiectasies des cuisses et de l’abdomen. Ces lésions sont apparues il y a quelques années, totalement asymptomatiques. Le bilan du prurit est négatif. La biopsie d’une zone télangiectasique montre des vaisseaux capillaires dilatés aux parois épaissies. Cette paroi est colorée par le PAS. Le rouge congo est négatif éliminant une amylose. Séances plénières Commentaire La vasculopathie collagénique a été décrite en 2000 par Salama et coll. Ce sont des télangiectasies qui apparaissent le plus souvent à partir de la cinquième décennie de la vie avec une prédominance masculine. Onze cas sont actuellement rapportés. La fréquence est probablement sous-estimée du fait de l’absence de biopsie systématique. La présentation est celle de télangiectasies asymptomatiques apparaissant d’abord aux membres inférieurs et s’étendant à l’abdomen. Il existe des formes généralisées. La consultation est le plus souvent à but diagnostique devant l’extension des lésions. Histologiquement les capillaires sont dilatés. Leurs parois sont très épaissies, hyalines, sans dépôt amyloïde. Il n’y a pas d’augmentation du nombre des mastocytes autour des vaisseaux. Les colorations du collagène sont positives à ce niveau. La laminine IV, constituant normal de la membrane basale, aurait un marquage particulier avec aspect de dédoublement du fait de l’épaississement de la trame de collagène. Le diagnostic différentiel clinique se pose avec les télangiectasies acquises progressives : télangiectasies essentielles généralisées (mais apparition plus tôt dans la vie, prédominance féminine et histologie sans particularité), mastocytose télangiectasique (mais prédominance sur le tronc et présence de mastocytes histologiquement), télangiectasies associées aux inhibiteurs calciques (mais prédominance sur le cou et le tronc). L’absence d’histoire familiale, la distribution des lésions et les associations pathologiques permettent d’éliminer le syndrome de Rendu-Osler, l’ataxie télangiectasie et les télangiectasies unilatérales naevoïdes. Au moindre doute une histologie sera effectuée. La plupart des patients ont des pathologies variées associées (diabète, hypertension…) probablement plus liées à leur âge qu’à la pathologie associée. La meilleure connaissance de cette entité permettra probablement de savoir s’il s’agit d’une pathologie strictement cutanée. Références • Salama S, Rosenthal D. Cutaneous collagenous vasculopathy with generalized telangiectasias: an immunhistochemical and ultrastructural study. J Cuteous Pathol 2000;27(1):40-8. • Bernard S, Cawel B, Bataille AC, Marot L. Vasculopathie collagénique : une cause rare de télangiectasies généralisées. Ann Dermatol Venereol 2012;139(5):381-6. Cas clinique Papulo-pustules et cicatrices A. Dallot, C. Monsarat, GEPUD (Seine-Saint-Denis) Observation Mme F…, âgée de 50 ans, voit apparaître depuis 2 ans des lésions prurigineuses du cou et du décolleté. Certaines paraissent pustuleuses, plus ou moins folliculaires. Certaines lésions évoluent pour former une plaque cicatricielle. La patiente n’a pas d’antécédent particulier. Elle ne prend aucun médicament. La biopsie montre un aspect de granulome annulaire. Sur certains plans de coupe, il y a une éliLésions pseudo-pustuleuses Elimination transépidermique mination transépidermique et transfolliculaire du décolleté de derme nécrobiotique du matériel nécrobiotique. Le bilan pratiqué n’a mis en évidence aucune pathologie. Le diagnostic de granulome annulaire perforant est porté. Commentaire Le granulome annulaire perforant est rare. Il a été décrit par Owens et Freeman en 1971. Il existe des formes localisées et des formes généralisées. Ces dernières sont les plus fréquentes. Le diabète est associé dans 17 % des cas. L’âge moyen d’apparition est de 31 ans. Les lésions sont faites de papules ombiliquées pseudo-pustuleuses pouvant évoluer vers des lésions cicatricielles. Elles peuvent être prurigineuses. Les localisations sont le tronc, l’abdomen, les extrémités et les mains, faces dorsale et palmaire. Les formes pseudo-pustuleuses sont plus fréquentes dans les formes généralisées. Histologiquement l’élimination peut se faire en transfolliculaire. L’évolution semble spontanément résolutive en 3 à 4 ans. Le traitement fait appel aux corticoïdes locaux ou intralésionnels, à la PUVA-thérapie, à l’isotrétinoïne, aux antipaludéens de synthèse, au tacrolimus local. Références • Billet A, Viseux V, Chaby G, Dascotte-Barbeau E, Gontier MF, Denoeux JP, Lok C. Granulome annulaire perforant unique avec phénomène d’élimination transfolliculaire. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie 2005;132:678-81. • Gamo Villegas R, Sopena Barona J, Guerra Tapia A, Vergara sanchez A, Rodriguez Peralto JL, Iglesias Diez. Pustular generalized perforating granuloma annulare. British journal of de Dermatology 2003;149:866-8. 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 51 Séances plénières Cas clinique Pigmentation post-traumatique persistante N. Virnot, Federm 59-62 (Douai) Une patiente épileptique développe lors d’une crise comitiale des hématomes au niveau du membre inférieur, ne disparaissant pas au cours des mois et années suivants. Les bilans hématologiques, les multiples consultations dermatologiques, voire de médecine interne, ainsi que l’anatomopathologie n’arrivent pas à mettre en évidence la cause et le mécanisme de ces dépôts apparemment hémosidériniques et leur chronicité. La reprise de l’interrogatoire permettra le diagnostic après 3 années d’errement, pour une cause classique mais qui deviendra forcément plus rare. Y auriez-vous pensé ? Travail de groupe Groupe du carnet de suivi du mélanome Le Carnet de suivi du mélanome S. Monpoint, F. Beer, S. de Raucourt, J.-L. Riboulet, F. Corgibet Un groupe de réflexion s’est constitué afin d’élaborer un carnet de suivi et de conseils pour nos patients, de plus en plus nombreux, atteints de mélanome. L’irruption d’un mélanome dans la vie d’un individu va conduire celui-ci à un certain nombre d’interrogations, à des modifications de comportement et à un nécessaire suivi. Toutes les informations ne peuvent pas toujours être données en détail au temps du diagnostic, et le patient se sent parfois un peu perdu, dans le suivi médical d’une part et pour les activités de sa vie quotidienne d’autre part. Il nous a semblé qu’un carnet de suivi et de conseils serait pour lui un outil précieux. Ce type d’outil existe dans d’autres spécialités, par exemple pour le suivi des patients ayant présenté un infarctus du myocarde et son influence favorable sur l’évolution des patients a pu être établie. Au-delà de conseils simples et didactiques donnés au patient, sur le soleil, les facteurs de risque, les modes de protection, l’autosurveillance, ce carnet permettra aux différents médecins intervenants de disposer des données indispensables relatives à la tumeur et au patient pour assurer un suivi de qualité (des données précieuses comme le type histologique ou l’indice de Breslow se perdent parfois au fil des changements de région ou de praticien…). Il sera également très utile pour que le patient se conforme à un suivi régulier, la date du contrôle suivant y étant inscrite. Des pochettes de recueil des correspondances médicales ou des résultats des examens paracliniques sont également prévues pour en faire un outil complet. La conception initiale de ce carnet de suivi sous forme « papier », encore nécessaire à l’heure actuelle, n’exclut pas l’évolution possible vers une forme informatique (clé USB, intégration à un carnet de santé informatique). Le soutien logistique nécessaire au développement de ce carnet sera préférentiellement recherché auprès d’instances officielles participant à la santé publique, comme il a déjà été accordé pour l’infarctus et le suivi de cancer au sens large. Cas clinique Vous avez dit mélanome juvénile, Mme Spitz ? Jean-François Sei (APIDERM) Le naevus de Spitz pigmenté peut être très inquiétant cliniquement, dénommé du reste « mélanome juvénile » par le Dr Sophie Spitz en 1948 dans sa description princeps, mais il s’agit en fait d’une lésion le plus souvent bénigne. Malgré l’apport de la dermoscopie, une exérèse est parfois nécessaire pour éliminer un mélanome. Observation Une fille de 10 ans présentait une lésion de la face antérieure de la cuisse gauche, apparue depuis 2 ans, et en constante augmentation depuis. Récemment, un saignement au contact a motivé la consultation. A l’examen clinique, il s’agit d’une lésion discrètement papuleuse de 12 mm sur 8 mm, asymétrique, de contours irréguliers, et polychrome avec une pigmentation périphérique et un centre d’allure vasculaire un peu plus nodulaire, siège du saignement récent. 52 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières En dermoscopie, il existe un réseau inversé sur la totalité de la lésion ; les entremailles sont pigmentées à la partie périphérique de la lésion et vasculaires au centre. Le diagnostic de naevus de Spitz atypique est posé et implique une exérèse complète, pratiquée sous anesthésie locale au cabinet. L’anatomopathologie conclut à un naevus de Spitz. Commentaire 1. Le mélanome est extrêmement rare chez l’enfant : dans cette étude rétrospective autrichienne(1) sur 22 564 lésions mélanocytaires de patients de moins de 20 ans opérés en 10 ans (motifs d’exérèse non précisés), seuls 38 mélanomes ont été diagnostiqués et aucun avant l’âge de 10 ans. 2. Le naevus de Spitz est observé le plus souvent chez l’enfant sous la forme d’une papule rosée. Il peut également être pigmenté (Spitz pigmenté). Son évolution est le plus souvent spontanément régressive chez l’enfant prépubère. 3. Les aspects dermoscopiques du naevus de Spitz sont variables en fonction de sa pigmentation et de son stade évolutif : a) dans le naevus de Spitz achromique, seuls les vaisseaux sont visibles sous la forme de points régulièrement répartis sur la surface et sur un fond rosé ; b) dans le naevus de Spitz pigmenté, on observe selon G. Argenziano(2) : Dans sa phase de croissance, les stries radiaires symétriques en feu d’artifice (« starbust ») ou des globules bruns à la périphérie de la lésion ; c) le réseau inversé (RI) est un aspect dermoscopique plus rare dans le naevus de Spitz, 10 % dans cette étude de Pizzicheta (3). Conclusion La dermoscopie apporte des informations complémentaires après un diagnostic clinique de naevus de Spitz. Un aspect classique peut permettre une surveillance simple chez l’enfant prépubère. En revanche, une lésion de plus de 10 mm, nodulaire, ulcérée, rapidement évolutive chez un patient de plus de 10 ans, avec des aspects atypiques en dermoscopie doit conduire à l’exérèse pour contrôle anatomopathologique. Références 1. Moscarella E, et al. Excised melanocytic lesions in children and adolescents: a 10 year survey. Br J Dermatol 2012;167:368-73. 2. Argenziano G, et al. Natural evolution of Spitz naevi. Dermatology 2011;222(3):256-60. 3. Pizzichetta, et al. Negative pigment network: an additional dermoscopic feature for the diagnosis of melanoma. JAAD on line octobre 2012. 6 Samedi 30 mars 2013 10h - 12h Amphithéâtre Vauban L’éveil de la modernité 10h - 10h20 Drogues et peau : un challenge pour le dermatologue D. Teennstedt (Service de dermatologie, Cliniques universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles, Belgique) L'usage des drogues a explosé partout dans le monde depuis plus de 40 ans. Il s'agit d'une problématique préoccupante entraînant un grand nombre de problèmes de santé. Ceux-ci peuvent être d'importance minime, mais également à l’origine de complications extrêmement sévères, potentiellement vitales. Le revêtement cutané est probablement l'organe le plus souvent atteint (tout particulièrement lorsqu'il s'agit de drogues à usage intraveineux). Le spectre des lésions cutanées observées est très vaste. Les effets secondaires du cannabis sur le système tégumentaire (muqueuses et peau) sont relativement aspécifiques et se superposent dans beaucoup de cas à ceux liés au tabac. Il faut rappeler que, d'une part, les consommateurs de cannabis mélangent classiquement, pour la fabrication de leurs joints, du tabac et du cannabis, et que, d'autre part, ils fument volontiers des cigarettes ou la pipe. Certains effets secondaires muqueux et cutanés sont cependant relativement aspécifiques, mais il ne fait aucun doute que l'usage du cannabis potentialise les effets secondaires liés au tabac. D'autre part, les infections locales ou loco-régionales (liées essentiellement aux injections intraveineuses de drogues dures) peuvent être aiguës ou chroniques. D'autres complications, comme les réactions d'hypersensibilité, les infections systémiques à manifestations cutanées, divers « symptômes » vasculaires avec nécrose sévère, peuvent également s'observer. Les complications cutanées liées à l'usage d'héroïne et de cocaïne seront développées. D'autres drogues de substitution, comme la buprénorphine ou la méthadone, doivent également être prises en compte. Les divers aspects dermatologiques liés à l'usage du cannabis ou de drogues dures seront détaillés et illustrés. Il faut garder à l'esprit que la toxicomanie est un véritable fléau qui détruit non seulement le consommateur, mais atteint également son entourage. Le dermatologue peut, dans certains cas, jouer un rôle pivot majeur quant à la détection et à la prise en charge des toxicomanes. En d'autres termes, la connaissance ou la reconnaissance des diverses pathologies cutanées liées à l'usage des drogues est indispensable pour tout dermatologue confronté aux toxicomanes, qu'ils soient « inconnus, soupçonnés ou avérés ». 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 53 Séances plénières A la moindre suspicion clinique, toujours s'enquérir des éventuelles drogues « concernées ». Ne pas oublier que demander si le patient fume ne correspond pas nécessairement pour lui à fumer du cannabis (cela reste un sujet relativement tabou dans l'esprit de nombre de patients). Il faut donc le demander spécifiquement. A la moindre suspicion, regarder attentivement les pupilles des patients qui peuvent être soit en mydriase (cannabis), soit en myosis (héroïne et dérivés). Ne pas se fier « à la tête » du patient pour poser les questions adéquates concernant ses « assuétudes ». Penser au cannabis devant tout phénomène de Raynaud, en particulier chez les hommes jeunes. Observer attentivement la cavité buccale en cas de suspicion de consommation de cannabis : sécheresse buccale et langue pâteuse. Suspecter l'usage du cannabis en cas d'ulcérations « ± spontanées » au niveau des membres inférieurs. Examiner attentivement le dos des mains, la face antérieure des avant-bras ainsi que les plis des coudes à la recherche de petites cicatrices évocatrices d'injections intraveineuses. Etre attentif aux zones d'hyperpigmentation alternant avec des hypopigmentations situées aux mêmes endroits. Tout phénomène de « grosse main » (Puffy hand syndrome) est susceptible d'être la conséquence d'injections répétées de drogues au niveau du dos des mains. 10h20 - 10h50 Le système immunitaire : discrimination ou adaptation ? Lionel Prin (Lille) Le système immunitaire dispose de récepteurs à la surface des cellules immunocompétentes qui le rendent apte à tolérer ou à rejeter un antigène. La notion de discrimination d’un « soi toléré » et d’un « non-soi rejeté » est classique mais est-elle encore recevable ? Les limites d’une telle assertion sont d’abord liées à un problème de définition : qu’entend-on par soi et non-soi (le « soi » serait-il figé et définitivement toléré ? Le « non-soi » serait-il toujours pathogène et définitivement rejeté ?). A une vision « internaliste », se substitue aujourd’hui une vision « externaliste » du système immunitaire (système fermé à un environnement toujours hostile ou plutôt système ouvert à un environnement parfois utile ?). A la notion de « barrières », se substitue aujourd’hui la notion de zones d’échange (« revêtement cutanéo-muqueux ») au sein des sites d’interface avec l’environnement. Grâce à leurs récepteurs, les cellules immunocompétentes ont bien la capacité de reconnaître à la fois des éléments endogènes (autoreconnaissance) et exogènes (exo-reconnaissance). Ce large répertoire de reconnaissance est le résultat d’un double héritage (génétique et antigénique). L’analyse des anticorps sériques nous permet d’avoir accès à ce répertoire. A l’image d’une empreinte digitale, nous observerons qu’il existe une signature singulière du répertoire de la réponse anticorps qui apparaît propre à chaque individu (« immuno-empreinte »). Nous verrons comment les modifications endogènes (« le soi changeant ») et les contacts avec la multiplicité des antigènes de l’environnement (« histoire antigénique ») pèsent sur cette immuno-empreinte (stabilité ou plasticité ?). Ces modifications endogènes et exogènes sollicitent en permanence le système immunitaire. C’est la mise en jeu de systèmes de régulation robustes, adaptés et efficaces, qui préservera son équilibre. C’est donc la capacité, aboutie ou non, d’adaptation qui conditionnera le risque, ou non, d’un dérèglement du système immunitaire avec ses conséquences pathologiques. Ainsi, pour les exoantigènes : une mémoire immunologique protectrice pour certains individus peut se substituer à un état de sensibilisation néfaste pour d’autres ; pour les autoantigènes : une auto-réactivité peut aussi s’avérer bénéfique ou délétère. 10h50 - 11h10 La médecine personnalisée • Philippe Amouyel (Lille) L’invasion des techniques et des savoirs issus de la biologie moléculaire et de l’informatique dans la recherche clinique a permis progressivement de commencer à proposer une médecine mieux ciblée sur les spécificités de chaque patient, conduisant à l’émergence d’une nouvelle approche médicale : la médecine personnalisée. En associant aux données cliniques et paracliniques habituelles des informations issues du génome, du protéome ou des systèmes d’imagerie à haute résolution, il devient possible, pour le médecin généraliste ou spécialiste, d’accélérer ses procédures diagnostiques, d’améliorer l’efficacité et l’observance de ses traitements et de favoriser des mesures de prévention adaptées au plus juste au profil de risque de son patient. L’arrivée de la médecine personnalisée, au-delà des bénéfices cliniques et thérapeutiques qu’elle laisse entrevoir, constitue un champ économique en croissance touchant l’ensemble des secteurs de la santé, du diagnostic au médicament en passant par les technologies de l’information et de la communication. La médecine personnalisée est une nouvelle conception de la médecine, une nouvelle façon de prendre en charge chaque patient de manière plus efficiente. La médecine personnalisée requiert l’utilisation systématique de l’information individuelle relative à chaque patient pour sélectionner ou optimiser les stratégies préventives ou thérapeutiques. 54 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 Séances plénières C’est une révolution à accompagner qui apporte plus d’informations que de réponses. Tous les secteurs de la santé sont concernés par l’émergence de la médecine personnalisée (diagnostic in vitro, pharmacie, biotechnologies, équipement hospitalier, informatique…). Une évolution inéluctable de la médecine dans les 10 prochaines années. Dès maintenant, le cadre de responsabilité doit être cerné et les instances réglementaires sensibilisées. Les maladies chroniques sont une cible privilégiée de la médecine personnalisée. Ces approches peuvent être d’ores et déjà anticipées en dermatologie. C’est une nouvelle culture à mettre en œuvre dans le milieu médical. C’est dès aujourd’hui que nous devons nous y préparer. 11h10 - 11h30 Les écueils de l’hypernormation • François-René Pruvot 11h30 - 11h50 Le piercing à travers les âges • Jacques Chevallier (Vaulx-en-Velin) DR Le piercing a une longue histoire dont la connaissance, pourtant imparfaite, est indispensable pour expliquer l’engouement et les réactions de rejet de nos contemporains à l’égard de ces parures fixées à même la chair. Le percement de la peau et des tissus humains est un acte de mutilation, souvent volontaire, dans un but d’ornementation ou de transgression. C’est aussi un stigmate associé au primitivisme, c’est-à-dire au retour au tribal souvent revendiqué. Pratiqué depuis le néolithique, le piercing est retrouvé dans presque toutes les tribus primitives du monde. Dans l’Antiquité, les différents piercings (boucles d’oreilles, piercing de langue, de lèvre, du nez, du nombril, du sein ou génital) auront une signification différente en Égypte, chez Bouddha, chez les Aztèques ou les Incas. L’infibulation génitale romaine semble bien être l’ancêtre du piercing génital ! Au Moyen Âge, à partir du IXe siècle et en Europe du Nord, la boucle d’oreille va disparaître car elle est considérée comme un signe d’infamie ! Seuls les « infâmes » (juifs, musulmans, noirs, hérétiques, prostituées, fous de cour…) seront représentés avec un piercing d’oreille ou d’autre localisation. L’anneau de métal est un symbole négatif car originaire de l’Orient redouté par la chrétienté, mais aussi parce qu’il est une atteinte corporelle, une mutilation dans le corps-œuvre de Dieu. Traditionnellement, les Gitans, les Compagnons et les marins portent un piercing d’oreille. A la Renaissance, venant d’Italie et perdant son caractère infamant, la boucle va devenir une parure indispensable de la femme aristocrate, mais aussi des hommes (Henri II, Charles IX, pour culminer avec Henri III). Puis cela va de nouveau disparaître ! En Occident, le renouveau du piercing a suivi le mouvement hippie des années 1970 (épingles de nourrice), puis s’est développé dans le milieu gay. Tatouages, implants sous-cutanés, déformations corporelles, fakirisme sont associés au piercing. Aujourd’hui, le piercing est revendiqué ; il marque une différence et représente un signe identitaire, voire de rébellion, mais sa banalisation pourrait en faire un simple accessoire de mode ! Jeudi 28 mars 2013 20h Soirée au Musée Louvre Lens Avec la participation des Laboratoires Pierre Fabre Dermo-Cosmétique DR (départ à 19h de Lille Grand Palais) Vendredi 29 mars 2013 19h Soirée du Congrès sur le thème « Opéra - Opérette » Lille Grand Palais - Amphithéâtre Pasteur 10es Journées Nationales Provinciales de Dermatologie • Lille 2013 55