adhesion jeune - societe nautique de lagny aviron

FÉDÉRATION FRANÇAISE DES SOCIÉTÉS D'AVIRON
Ligue d'Ile de France - Comité Départemental d'Aviron de S & M
Société Nautique de Lagny
Fondée en 1905
Agrément N° AS77 890363 du 30 décembre 1989
BULLETIN DE DEMANDE D’ADHESION OU DE RENOUVELLEMENT JEUNE
Saison du 1er Septembre 2015 au 31 Août 2016
Document à COMPLETER OBLIGATOIREMENT
à retourner avec votre paiement, votre certificat médical
et deux photos d’identité récentes avant le 15 Octobre 2015
selon décision de l’Assemblée Générale du 18 Novembre 2007
1ère adhésion : OUI - NON
Renouvellement : OUI - NON
NOM : __________________________________________ Prénom : _____________________________________
Sexe : M - F
Nationalité : Française – Etrangère : -----------------------------------------
Adresse : _____________________________________________________________________________________
Ville : ___________________________________________ Code postal : ----------------------------------------------------Tél. domicile : ____ / ____ / ____ / _____ / _____
Tél. portable : _____ / _____ / _____ / _____ / _____
Adresse Email : _________________________________________ @_____________________________________
Date de naissance : _____ / _____ / ________
Lieu de naissance : _____________________________________
Ecole fréquentée : _________________________________________________ Classe : ______________________
Profession des Parents : ___________________________________________________________________
Pratiquiez-vous l’aviron l’année passée : OUI - NON
Si oui, dans quel club : ____________________________ N°de licence : __________________________________
Comment avez-vous connu le club ? De bouche à oreille – portes ouvertes – forum – tracts – rameur (se) amis – Cinéma le Cinq - autres______________
Je bénéficie d’une aide de mon CE, et je désire une attestation : OUI - NON
Date du certificat médical : _____ / _____ / _____
Certificat médical : Conformément à l’article 5 de la loi N° 99-223 du 23 Mars 1999, la délivrance d’une
licence sportive est subordonnée à la production d’un certificat médical, datant de moins de trois mois, attestant
l’absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives. Toute médication spécifique
(exemple : « sous Ventoline ») qui n’entraîne pas de non pratique doit être mentionnée.
131, Quai de la Gourdine – 77400 LAGNY sur MARNE
Tél : 01 64 30 04 67
Email: [email protected]
Siret 784 952 632 00015 – APE 9625
Dossier jeune
http://www.lagny-aviron.com/
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Société Nautique de Lagny
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Agrément N° AS77 890363 du 30 décembre 1989
1°) J’atteste être capable de nager 25m et de m’immerger.
Fait à Lagny, le _____ / _____ / _____
Signature :
2°) Je m’engage à respecter le règlement intérieur et la charte des valeurs de la SNL affichés au club
et consultables sur le site internet du club : Lagny-aviron.com
Fait à Lagny, le _____ / _____ / _____
Signature :
3°) J’autorise mon enfant à s’inscrire à la Société Nautique de Lagny, dans les conditions
précédemment citées et à participer à toutes les activités organisées par le Club, les déplacements
et les manifestations nécessitant une ou plusieurs nuitées à l’extérieur et reconnais avoir pris
connaissance du règlement intérieur de la charte des valeurs et des conditions de l’assurance
obligatoire.
Fait à Lagny, le _____ / _____ / _____
Signature :
4°) En cas d’urgence j’autorise les dirigeants de la Société Nautique de Lagny à prendre toute
décision jugée nécessaire pour mon hospitalisation ou celle de mon enfant afin d’y recevoir les
premiers soins.
Fait à Lagny, le _____ / _____ / _____
Signature :
5°) je reconnais que j’ai obligation de venir récupérer mon enfant dès la fin des entraînements au
club.
Fait à Lagny, le _____ / _____ / _____
Signature :
6°) J’autorise mon enfant mineur à rentrer seul au domicile et décharge le club de toute
responsabilité à partir du moment où il a quitté les locaux du club.
Fait à Lagny, le _____ / _____ / _____
Signature :
7°) Je donne l’autorisation à la Société Nautique de Lagny de diffuser, à titre gratuit, les photos
prises dans le cadre des activités du club pour les usages suivants : presse – site Web – gazette –
affichage public – DVD - …
Fait à Lagny, le _____ / _____ / _____
Signature :
IMPORTANT : Chaque adhérent de la Société Nautique de Lagny est couvert par sa licence fédérale à la Société MAIF.
Cependant, il n’est pas interdit à chaque titulaire de prendre une assurance complémentaire, selon sa propre
convenance et à l’organisme de son choix, comme par exemple les AGF, la Macif, la Suisse Assurance, etc. sachant que
cette liste n’est pas exhaustive.
Je désire souscrire à la garantie « MAIF » : I.A.sport+
OUI et je verse 10.65 € supplémentaires
NON
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Catégories
Années de
naissance
J12
2004
J13-J14
2003 - 2002
Mercredi et Samedi 14h00 – 17h00 et Dimanche 9h00 – 12h00
J15 - J16
2001 - 2000
Mercredi et Samedi 14h00 – 17h00 et Dimanche 9h00 – 12h00
+ une séance de renforcement musculaire en soirée à voir
avec l’entraîneur
J17 – J18
1999 - 1998
voir avec l’entraîneur
Jours d’entraînement
Samedi (uniquement) 14h00 – 16h00
** Réductions pour les familles (même adresse) sur la cotisation, hors frais de licence : - 5% pour deux
membres, - 10% pour 3 membres, -15% pour 4 membres et plus.
Pour les personnes de catégories ayant fait un stage d’été 2015 : Jeunes J12 à J18 une réduction de 30 euros
correspondant à 50% du droit d’entrée.
Il est possible de régler en 3 chèques, étalés sur octobre-novembre-décembre, sachant que les cotisations
doivent être intégralement payées au 31 décembre 2015 et si renouvellement fait avant le 15 octobre 2015.
En cas d’arrêt de la pratique de l’aviron, il n’y aura pas de remboursement de la cotisation en
cours d’année.
Nous vous rappelons que seule la licence de la saison 2015-2016 délivrée par la Fédération vous
permet d’être assurés pour pratiquer les activités sportives au sein du club
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Partie réservée à l’administration
Nouvel(le) adhérent(e)
Ancien(ne) adhérent(e)
Droits d’entrée
60
Frais de licence obligatoire
50
Frais de licence obligatoire
Cotisation**
Cotisation**
Réduction familiale
uniquement sur cotisation**
Réduction familiale
uniquement sur cotisation**
Ristourne pour stagiaires
(été 2015) (-30)
Sous TOTAL
Sous TOTAL
Vestiaire (30)
Vestiaire (30)
Combinaison (40)
obligatoire pour
compétiteur
Assurance MAIF I.A sport +
(16.5)
Combinaison (40) obligatoire
pour compétiteur
Assurance MAIF I.A sport +
(16.5)
TOTAL
À payer par chèque à
l’ordre de la SNL (ou
chèques vacances)
TOTAL
À payer par chèque à l’ordre
de la SNL (ou chèques
vacances)
Nombre de chèques (au plus 3) :
Nom de la personne qui a pris l’inscription :
131, Quai de la Gourdine – 77400 LAGNY sur MARNE
Tél : 01 64 30 04 67
Email: [email protected]
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