memoire - African Index Medicus

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union - Discipline - Travail
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR,
DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
ET DE L'INNOVATION TECHNOLOGIQUE
FACULTÉ DE MEDECINE
Année 1995-1996
N ...........
MEMOIRE
Pour le
CERTIFICAT D'ETUDES SPECIALES
EN
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
(C.E.S.)
Présenté et soutenu le
1996
Par
Docteur SERDOUMA EUGENE
Directeur : BOKOSSA MAMBO ERNESTJNE
AVANT PROPOS
Au terme de nos études de C.E.S de Gynécologie et d'Obstétrique, nous
tenons à exprimer notre profonde gratitude au professeur BOHOUSSOU
Kouadio Marcelin qui pendant ces cinq années a été pour nous un maître et un
chef de famille exemplaire.
Nous exprimons également ce sentiment à l'endroit de nos maîtres les
professeurs KONE Nouhoun, WELLFENS EKRA, TOURE Coulibaly, KONE
Mamourou, ANONGBA Simplice.
Que les maîtres assistants notamment le docteur BONI Serge, les
assistants chefs de cliniques en particulier docteur BOKOSSA Ernestine, nos
collègues médecins et tout le personnel du service de Gynécologie-Obstétrique
du CHU de Cocody trouvent là l'expression de nos remerciements.
Enfin, remerciements à notre famille qui n'a cessé de nous apporter son
soutien moral jusqu'au bout de nos études.
-- -
Pages
PREMIERE PARTIE
- Curriculum vitae ......................................................................
........ V
- Activités en rapport avec le CES
DEUXIEME PARTIE
INTRODUCTION ..............................................................................
4
1- GENERALITES ............................................................................ 6
...... 7
1.1 Fréquence
...... 7
1.2 Profil épidémiologique
1,3 Etiopathogénie
...... 8
1.4 Diagnostic
...... 8
.......11
1.5 Anatomie pathologie
1.6 Traitement .......................................................................... 13
2 - NOS OBSERVATIONS ................................................................ 14
...... 15
2.1 Méthodologie
2.2
Résultats .............................................................................. 36
3 - DISCUSSIONS ............................................................................... 45
3.1 Epidémiologie
...... 46
3.2 Anatomo pathologique ..................................................... 48
3.3 Diagnostic
....... 51
3.4 Traitement ........................................................................ 53
3.5 Pronostic
....... 54
CONCLUSION .................................................................................... 56
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................. 59
PREMIERE •PARTIE
SERDOUMA
Nom :
Eugène
Prénoms :
5 juin 1952
Date de naissance :
BANGUI
Lieu de naissance :
Centrafricaine
Nationalité :
Situation matrimoniale : Marié, père de 4 enfants
Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S)
Bourse :
Diplômes obtenus :
- Baccalauréat Série D. Obtenu en Juillet 1975 à Bangui
Doctorat d'État en Médecine Décembre 1984 à Bangui
ACTIVITES PROFESSIONNELLES
- Médecin Chef du Centre de Santé de BODA (Lobaye) du 20 Août 1985
au 28 Août 1986
- Chef de la Préfecture Sanitaire de la Lobaye et Médecin Chef de l'Hôpital
Préfectoral de MBAÏKI du 02 Septembre 1986 au 28 Mai 1987
- Chef de Service de la Reproduction Humaine et Espacement des Naissances
de la Santé Maternelle Infantile et Planification Familiale du 30 Mai 1987 au
19 Août 1988.
- Médecin Chef de la Maternité des Castors Cumulativement avec les Fonctions
de Chef de Service de la Reproduction Humaine.
- Directeur National de la Santé Maternelle Infantile et Planification Familiale
(DSMI /PF) du 20 Août 1988 au 11 Novembre 1991.
- Directeur National du Programme du Recyclage du Personnel de Santé en
Santé Reproductive avec la collaboration de l'Université John Hopkin's
(Baltimore) cumulativement avec les fonctions de DSMI/PF
- Depuis 12 Novembre 1991, préparation du Certificat d'Etudes Spéciales
(CES) au Service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Cocody (Service
du Professeur BOHOUSSOU ) avec la Bourse d'Etudes de l'Organisation
Mondiale de la Santé (O.M.S.)
STAGES
- 02 Juin - 30 Juin 1987 (Université de Colombia - New York)
Stage de formation en Management des Soins de Santé Primaires
et Planification Familiale
- 03 Octobre 1987 - 23 Décembre 1987 (Université Libre de Bruxelles)
Stage d'Aptitude en Management et Technique
de Planification Familiale
- 05 Septembre - 29 Septembre 1988 (J.I.C.A. au Japon)
Cours d'Administration pour les Responsables des Programmes
de Planification Familiale.
02 Février - 25 Février 1990
Université John Hopkins- Baltimore
Cours de Planification Des Programmes de Formation
en Santé Reproductive
PARTICIPATION AUX CONFERENCES - CONGRES
ATELIERS ET SEMINAIRES
ATELIERS NATIONAUX
• Atelier sur l'Argument Santé en faveur
du Planning Familial (1989)
Participation du Zaire-Rwanda-Togo
• Atelier sur le système de Recouvrement
des Coûts de Santé en République Centrafricaine animé par
REACH (USA) en Juillet 1989
• Atelier de Formulation de la Politique du Médicament en
République Centrafricaine
• Participation en qualité de Facilitateur aux Stages de Recyclage
du Personnel de Santé à Bangui et dans les préfectures
en Santé Reproductive
Série de Formations de 15 à 20 jours.
CONFERENCES + ATELIERS INTERNATIONAUX
• Conférence sur la Maternité Sans Risques (Niamey 29 Janvier 1989)
• Conférence sous Régionale sur la Maternité Sans Risques organisée par le
PNUD à Libreville du 21 au 25 Juillet 1991
• Atelier sur la Méthodologie de la Recherche sur la Mortalité Maternelle
organise par (CIE + OMS)
Du 24 Novembre au 1 er Décembre 1990 à Ouagadougou.
• Participation à trois réunions de la SIG° (Société Ivoirienne
de Gynécologie-Obstétrique)
• Participation aux Premières Journées de l'Association Ivoirienne
pour la Maternité Sans Risques Abidjan du 19 au 23 Mai 1992
RECHERCHES
Participation aux études suivantes :
• Enquête nutritionnelle chez les enfants de 0 à 5 ans et les femmes en
âge de procréer à Bangui et à Bossangoa (Février 1991)
• Enquête C.A.P en Planification Familiale mai 1988
OUVRAGES
Participation à l'élaboration des documents suivants :
• Plan National de Développement Sanitaire de la République
Centrafricaine (étalé sur les années 1990 - 1991)
• Guide de formation des Agents de Santé Communautaire en SMI/PF en
République Centrafricaine en collaboration avec le Centre
International de l'Enfance (C.I.E.)
(étalé sur les années 1990 - 1991)
III
1
NOS.:AÇTIY.IT..E.S E:N»g:J. gegow:r
E.S.
Nous avons été régulièrement inscrit au C.E.S de Gynécologie-Obstétrique de
Novembre 1991 à Novembre 1996.
LES COURS THEORIQUES
Nous avons assisté aux cours théoriques à raison de quatre heures par semaine
réparties sur deux séances de deux heures chacune.
Les cours dispensés concernent :
- l'anatomie et physiologie gynécologiques et obstétricales ;
- la gynécologie
- l'obstétrique
Un examen écrit est organisé en session unique à la . fin de chaque
année universitaire.
A ce titre, nous avons passé avec succès les examens de passage. Notons que
nous avons enregistré un échec. Ce qui a prolongé la durée de la formation à cinq ans
au lieu de quatre.
LES STAGES HOSPITALIERS
Nous avons pratiqué nos stages au Service de Gynécologie-Obstétrique du
CHU de Cocody sous la responsabilité du Chef de Service et sous la supervision
directe des Assistants Chefs de Clinique qui s'en refèrent eux-mêmes aux professeurs
Agrégés et aux professeurs titulaires.
A ce titre, nos attributions ont été celles exercées par un interne des hôpitaux.
PRESENTATION DU SERVICE
Le Département s'étend sur trois niveaux au sein de l'inuneuble abritant le
CHU de Cocody.
- Au 2è étage : le Service des Consultations externes
- Au 3è étage : la salle d'accouchement
: le service des urgences gynécologiques
les salles d'opération
- Au 6è étage : le service des hospitalisations qui comprend :
• les salles d'hospitalisation
• la salle de réveil
La salle d'échographie, les archives et la salle de réunion se trouvent également
au 6ème étage.
Le nombre de lits s'élève à 74.
Depuis la fermeture du CHU pour réfection en octobre 1995, le service a
transféré ses activités sur deux formations sanitaires périphériques à savoir la
maternité des 220 Logements et le centre de santé d'Abobo.
LES ACTIVITES PRATIQUES PROPREMENT DITES
A) Les consultations
Nous avons pratiqué les consultations gynécologiques pendant trois ans ayant
pour titulaire le Chef de Service secondé par un Assistant Chef de Clinique.
Nous avons assuré les consultations de contraception pendant un an et
prénatales pendant un an à raison d'une demi journée par semaine.
uz
Au cours de ces consultations, nous avons pratiqué certains gestes notamment :
* les frottis cervicaux vaginaux
* les biopsies du col
* les biopsies de l'endomètre
* la pose et le retrait des dispositifs intra utérins
* l'étude de la glaire cervicale
* l'interprétation des hystérosalpingographies
B) Les urgences
Nous avons été affecté de novembre 1993 à juin 1994 aux urgences
gynécologiques et en salle d'accouchement.
- Aux urgences gynécologiques : accueil, examen clinique et traitement des
patientes transférées par les centres de santé périphériques.
- En salle d'accouchement, nos activités ont porté sur :
• la surveillance du travail
• les accouchements normaux
• la pratique et et suture des épisiotomies
• les délivrances artificielles
• les révisions utérines
• la réanimation du nouveau-né
• les petites extractions du siège
• les versions par manoeuvres internes - grande extraction du
Ume jumeau en présentation transversale
• les extractions instrumentales par Forceps {d'expulsion) le plus souvent
sous anesthésie générale au bloc opératoire
Vil
C) Les hospitalisations
De Décembre 1991 à Novembre 1993, nous avons mené nos activités dans les
salles d'hospitalisation.
En gynécologie, nous avons suivi et traité les patientes présentant diverses
pathologies gynécologiques et les pathologies associées à la grossesse.
Dans les suites de couches, nous avons surveillé tous les états morbides du •
post-partum y compris les patientes ayant subi des césariennes et des hystérectomies.
D) - Les gardes
Pendant les cinq années de CES, nous avons assuré les gardes à raison d'une
garde par semaine, principalement en salle d'accouchement et aux urgences
gynécologiques.
La surveillance des malades hospitalisées incombe aussi à l'équipe de garde.
Celle-ci est composée de trois médecins en général.
La garde dure 20 heures, pour les jours ouvrables (de 12 h à 8 h) et 24 heures
pour les samedi, dimanche et jours fériés.
E) - Les interventions mineures effectuées
• Les curetages évacuateurs
• Les curetages biopsiques
• les bistournages de polypes
• les cerclages du col
• les cures de synéchies utérines
• les incisions de Bartholinites
• les cures de prolapsus de l'urètre chez les petites filles.
VIII
F) - Les grandes interventions avec notre participation (Aide opératoire)
- Interventions obstétricales
. 81 césariennes dont.:
• 79 césariennes segmentaires transversales
• 2 césariennes segmento corporéale verticales.
Au décours de ces césariennes, ont été pratiquées :
• 6 stérilisations tubaires selon la technique de Pomeroy
• 5 extra péritonisation pour chorioamniotite sévère
• 7 hystérectomies subtotales interannexielles pour rupture
utérine
• 2 hystérectomies totales interannexielles pour rupture utérine.
• 4 hystérorraphies pour rupture utérine
- Les interventions gynécologiques
• 30 salpingectomies pour grossesse extra utérine
• 15 annexectomies dont 12 pour pyoannexes
• 4 hystérectomies totales pour péritonite généralisée
• 3 myomectomies
• 2 reprises de paroi
• 2 ovariectomies (tumeurs de l'ovaire)
• 1 résection intestinale (associée à une hystérctomie totale pour
péritonite
ix
G) - Les brandes interventions sous notre direction (opérateur principal)
- Intervention obstétricales
92 césariennes dont
• 86 césariennes segmentaires transversales
• 6 césariennes segmenta corporéales verticales
Nous avons pratiqué 6 stérilisations tubaires per césarienne,
4 extrapéritonisatians du segment inférieur.
1 hystérectomie subtotale interannexielle pour rupture utérine sous la
supervision d'un Assistant Chef de Clinique
2 hystérorraphies pour rupture utérine.
- Interventions gynécoloRigues
21 salpingectomies pour grossesses extra-utérines
3 annexectomies pour pyoannexes
1 kystectomie pour kyste hémorragique de l'ovaire
- COMPLICATIONS
• Nous avons déploré un décès en post opératoire
• Deux cas de suppuration de la paroi ayant nécessité des soins locaux
avec prolongation de séjour à l'hôpital
DEUXI HHE P RTIE
MOIRE
LA GROSSESSE OVARIENNE:
A PROPOS DE SIX CAS COLLIGES EN 5 ANS
DANS QUATRE FORMATIONS SANITAIRES
DE COTE D'IVOIRE
,1752'8&7,21
5
La grossesse ovarienne est une variété de grossesse ectopique où
l'ovaire est le siège de la nidation { 6 ].
Elle occupe une place particulière parmi les grossesses ectopiques en
raison de sa rareté. Cette rareté est liée d'une part à sa définition qui prend en
compte des critères anatomiques et d'autre part à une démarche diagnostique
bien codifiée.
La grossesse extra-uérine en général et la grossesse ovarienne en
particulier, fait courir à la femme un danger qui pourrait aboutir dans des
situations extrêmes au décès maternel et aussi à un arrêt de développement de
l'oeuf.
Aussi, nous avons jugé intéressant de faire le point sur les risques
materno-foetaux induits par ce type de grossesse.
L'objectif de notre travail est de confronter les résultats de la présente
étude à ceux issus des recherches exécutées antérieurement en Afrique et
dans le monde afin d'apporter notre contribution à une meilleure connaissance
de cet état morbide.
1 GENERALITES
Ll. FREQUENCE
La grossesse ovarienne a été suspectée pour la première fois par
MERCUREUS en 1614 et prouvée à partir des travaux des auteurs suivants :
CONNSTEIN (1877)
SPIEGELBERG (1878)
CATHERINE VAN TUSSENBROECK (1899) [ 7 ]
La plupart des auteurs confirment la rareté des grossesses ovariennes en
retenant une fréquence comprise entre 0,7 à. 1,7 % des grossesses ectopiques
[13]. D'autres par contre, estiment que la grossesse ovarienne est plus
fréquente qu'on ne le pense. (15)
1.2. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
- Age
L'âge moyen d'apparition des grossesses ovariennes se situe entre 28 30 ans [11].
- La parité
Les avis des auteurs sont partagés sur ce facteur dans la génèse de la
grossesse ovarienne.
- Antécédent de stérilité
L'infertilité est retrouvée dans 41 % des cas selon HALLATT ; 4,9 %
des cas selon BORONOW et collaborateurs [12 et 8,3 % selon PRATT
THOMAS [12].
- L'association dispositif intra utérin et grossesse ovarienne :
Elle est de plus en plus fréquemment rapportée [ 7 ]
1.3 ETIOPATHOGENIE
Elle est encore très controversée et apparait très différente de celle de la
grossesse tubaire. Plusieurs théories ont été exposées :
a) - La théorie de LEOPOLD et GERSTEL
Selon ces auteurs, un ovule non expulsé est fécondé à l'intérieur du
follicule rompu par le spermatozoïde. [ 7 ]
b) - La théorie de I3ADEN et HEINS et autres collaborateurs
Ces auteurs affirment qu'il y aurait nidation au niveau de l'ovaire, d'un
oeuf fécondé eu dehors du follicule. Cette hypothèse confirme la nécessité
d'une maturation nucléaire et cytoplasmique de l'ovocyte hors .du follicule
pour devenir fécondable. [ 6, 7, 12 ].
1.4 - DIAGNOSTIC
Il est difficile et repose sur des arguments cliniques et des examens
complémentaires.
1.4.1. CLINIQUE
Elle est identique à celle d'une grossesse tubaire.
1.4.1.1 Dans les cas de grossesses ieunes (1er trimestre)
- Signes fonctionnels
Une triade symptomatologique est toujours retrouvée à savoir :
• Retard des règles.
• Douleurs pelviennes
• Métrorragies d'abondance variable
Parfois le tableau est dominé par les douleurs pelviennes sans
stigmates de saignement.
9
- Signes physiques :
• utérus de taille inférieur à l'âge théorique de la grossesse
• présence d'une masse latéro utérine douloureuse.
• découverte des signes d'hémopéritoine explique en
général la rupture de la grossesse.
1.4.1.2. Dans les cas de grossesses avancées
(2ème 3ème trimestre).
Le diagnostic de présomption devient très difficile.
- Signes fonctionnels dominés par :
• un syndrome de compression pelvienne
• et des signes sub occlusifs.
- Signes physiques
Sont les mêmes retrouvés dans les cas de grossesses
jeunes.
1.4.2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les grossesses ovariennes sont diagnostiquées précocement par :
- les dosages radio immunologiques du taux de HCG.
- l'échographie
- et la coelioscopie
Ces trois examens n'ont qu'une valeur indicative. Seul, l'examen
anatomo pathologique de la pièce opératoire apportera la certitude
du diagnostic.
10
1.4.3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Avant l'intervention
Le diagnostic différentiel se fait avec les pathologies suivantes :
. Grossesse tubaire
. Kyste de l'ovaire. Hydrosalpinx
. Appendicite
- Pendant l'intervention
La grossesse ovarienne sera discutée en présence de :
Un kyste hémorragique du corps jaune
. Un kyste endométriosique rompue
. Une rupture folliculaire
1.4.4. FORMES CLINIQUES
La grossesse ovarienne se présente quelque fois sous diverses formes
cliniques à savoir :
• Association grossesse ovarienne et dispositif intra-uterin. (DIU) [12 ]
Ici le DIU est souvent incriminé comme étant un facteur favorisant.
• Grossesse ovarienne associée à une grossesse intra utérine [2,17 ].
• Grossesse ovarienne multiple [ 6 ]
• Grossesse ovarienne récidivante sur l'ovaire controlatéral [7,11 ]
• Grossesse ovarienne bilatéral [15 ]
• Grossesse ovarienne après hystérectomie vaginale [15 ]
11
1.5. ANATOMIE PATHOLOGIE
L'anatomie pathologie revêt une importance capitale. En fait c'est elle
qui permet d'affirmer le diagnostic de grossesse ovarienne.
En effet, dans le but d'éliminer les grossesses abdominales primitives,
celles greffées sur l'ovaire mais provenant d'un avortement tubo abdominal et
celles où l'ovaire n'est pas le siège exclusif de la nidation, SPIEGELBER
énonça en 1878 les critères anatomiques suivants.
La grossesse est dite ovarienne quand :
- La trompe et le pavillon du côté atteint sont indemnes de
toute nidation,
- le sac ovulaire occupe de manière définitive la position anatomique .
normale de l'ovaire.
- l'ovaire et le sac ovulaire sont reliés à l'utérus par le ligament
utéro ovarien.
- la présence du tissu ovarien dans la parois du sac est effective.
[ 7, 19 ]
A partir de ces critères anatomiques, plusieurs classifications de
grossesses ovariennes ont été proposées notamment par BADEN et REINS ;
STUX et PHILIPPE.
En général, ces classifications ne diffèrent que sur le plan
étiopathogénique. Les plus communément admises sont celles de Baden, de
Stux et de Phillippe.,
12
Tableau N° I : Principales classifications des grossesses ovariennes [ 6
AUTEURS
GROSSESSE
OVARIENNE
PRIMITIVE
GROSSESSE
OVARIENNE
SECONDAIRE
BADEN ET REINS
Grossesse primitive
intrafolliculaire
extrafolliculaire
Grossesse combinée
- Grossesse intrafolliculaire
Grossesse superficielle
STUX
- Grossesse interstitielle
PHILIPPE
- Grossesse intrafollicullaire
Grossesse corticale
- Grossesse juxtafolliculaire
ou interstitielle
La grossesse ovarienne primitive, où le tissu ovarien forme une coque
complète autour de l' oeuf se présente sous deux aspects :
• la grossesse intrafolliculaire où l'ovocyte est fécondé au sein même
du corps jaune.
•
la grossesse extrafolliculaire où l'ovocyte est fécondé hors
du corps jaune.
Cette grossesse extrafolliculaire peut être superficielle ou
juxtafolliculaire.
La grossesse ovarienne secondaire ou combinée est celle où la
fécondation a eu lieu dans la trompe et vient se nider secondairement sur
l'ovaire. [1 2
13
1.6 TRAITEMENT
Il est exclusivement chirurgical et doit être le plus conservateur
possible. [13, 18],
- Dans les grossesses ovariennes jeunes (moins de 6 semaines) on
pratiquera une résection cunéiforme de la lésion suivie de suture de la tranche
de section en deux plans.
- Dans les grossesses ovariennes avancées, une annexectomie est
souvent pratiquée. Les raisons souvent avancées sont les difficultés
rencontrées per opératoire du type adhérence de la trompe sur l'ovaire et
même avec des organes de voisinage.
Notons par ailleurs que la grossesse ovarienne peut entraîner une iso
immunisation naturelle et l'administration des gammaglobulines anti D devra
donc être systématique chez la femme rhésus négatif, tout en sachant que dans
certains cas elle aura été inutile [ 6 1.
14
15
2.1 METHODOLOGIE
Cette étude à la fois rétrospective et prospective porte sur l'exploitation
de six dossiers de grossesses ovariennes opérées dans quatre formations
sanitaires de la Côte d'Ivoire sur les cinq dernières années (1er février 1991
au 29 février 1996).
Les quatre formations sanitaires concernées sont :
* Hôpital Protestant de Dabou :
Formation clanitaire située dans le chef lieu de la sous
préfecture de Dabou. Situé à
cinquante kilomètres à l'Ouest d'Abidjan.
Cinq déplacements ont été effectués dans cette localité pour rechercher les
données statistiques et tenter de retrouver la patiente opérée. .
* Centre hospitalier Universitaire de Cocody.
Formation sanitaire de référence dépendant de la direction
régionale du sud qui reçoit les malades venant de la zone nord d'Abidjan.
* Centre Hospitalier Universitaire de Treichville
Formation qui dépend également de la direction régionale
du sud mais reçoit les malades venant de la zone sud d'Abidjan.
* Centre Hospitalier Universitaire de Yopougon
Il dépend aussi de la direction régionale du sud et reçoit les
malades venant à la fois du nord et du sud de la ville d'Abidjan. Des contacts
ont été pris avec les responsables des archives et statistiques des CHU pour
avoir certaines informations.
16
Nous avons aussi bénéficié du concours de deux laboratoires
d'Anatomie-pathologie : l'un situé au sein du CHU de Treichville et l'autre
faisant partie de la faculté de médecine de Cocody.
♦ Critère d'inclusion
Le dossier doit comporter un diagnostic anatomopathologique de
grossesse ovarienne.
Critère d'exclusion
Tous les dossiers présentant une interprétation anatomopathologique ambigue n'ont pas été retenus.
Parmi les six dossiers retenus, quatre ont fait l'objet d'une étude
retrospective (dossier 1, 2, 3, et 4). Les deux autres dossiers (5 et 6) sont
retenus au cours de l'étude prospective.
L'aspect prospectif de notre étude, repose sur la vérification
hebdomadaire au niveau des deux laboratoires d'anatomopathologie, des
examens histologiques des pièces opératoires issues des grossesses extra
utérines et tumeurs de l'ovaire opérées.
Cette enquête prospective a duré neuf mois (ler juin 1995
au 30 février 1996). C'est à partir du compte rendu histologique que nous
recherchons les dossiers dans les différentes formations sanitaires.
17
OBSERVATION N° I
Madame Y. M. 40 ans.
ANTECEDENTS :
• Secondigeste primipare avec un enfant vivant âgé. de 13 ans.
• traitée pour annexite en 1991
• consultation de stérilité secondaire
SIGNES FONCTIONNELS
Consultant à l'Hôpital Protestant de Dabou pour :
• douleurs pelviennes
• trouble du cycle (ménométrorragie évoluant sur trois mois
environ)
SIGNES PHYSIQUES
• Etat général
Léger amaigrissement, Tension artérielle : 13/8, Pouls :
88 battements par minute, température 37°, conjonctives colorées.
• Abdomen
Souple dépressible avec légère sensibilité à la fosse iliaque droite
• Examen gynécologique
Spéculum : Col macroscopiquement sain
Toucher vaginal : Col postérieur long ramolli fermé.
Utérus de taille 6 semaines perception d'une
masse latéro-utérine droite douloureuse.
Traces de sang au doigtier.
18
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- L'échographie pelvienne montre :
• un utérus de taille normale, non gravide d'échostructure
homogène.
• présence d'une masse latéro utérine droite à localisation
ovarienne.
En conclusion l'échographiste pense à :
une grossesse extra-utérine
une dystrophie ovarienne
un kyste de l'ovaire
Mais ceci devrait être confronté avec la clinique
DIAGNOSTIC PRE-OPERATOIRE RETENU :
Grossesse extra-utérine non rompue
Le traitement
* Médical : bilan préopératoire
numération formule sanguine avec hématocrite à 43 %
hémoglobine à 12,5 g/dl
* Chirurgical dont voici le compte rendu opératoire.
Laparotomie médiane sous ombilicale à l'ouverture, on découvre :
- une tumeur ovarienne droite (GEU Enkystée)
- un kyste de l'ovaire gauche, gros de 5 cm de diamètre
- une obstruction tubaire distale bilatérale
- deux petits myomes de la face antérieur de l'utérus ayant
3 cm environs de diamètre.
19
Geste chirurgical :
- une exérèse de la tumeur ovarienne droite : ovariectomie quasi totale
par un surjet avec vicryl 0 sur la tranche restante de l'ovaire,
- une exérèse du kyste de l'ovaire gauche
- une désobstruction tubaire bilatérale avec création de nouvelles
franges
- myomectomie
- toilette abdominale au sérum Bétadiné
- fermeture de la paroi plan par plan
La pièce opératoire envoyée au laboratoire d'anatomie pathologie est
l'ovaire droit dont le compte rendu est le suivant :
ANATOMIE PATHOLOGIE
Macroscqpie :
L'ovaire mesure 8 x 8 x 4,5 cm et présente une sérieuse fripée
hémorragique.
L'ovaire nous est adressé déjà ouvert. A la coupe il s'agit d'une
formation kystique à paroi d'épaisseur irrégulière fine et à contenu
hémorragique.
Microscopie :
Le tissu ovarien présente un foyer kystique contenant du flaques
hémorragiques dans lesquelles baignent des villosités choriales fibrosées. On
note également un foyer d'endométriose
Au total
Grossesse ovarienne en kystée et endométriose ovarienne.
Absence de lésion suspecte de malignité.
20
OBSERVATION N° 2
Madame O. J. 24 ans.
ANTECEDENTS :
- Obstétricaux
• deuxième geste, primipare
• une interruption volontaire de grossesse à 6 semaines.
- Gynécologiques
aucune pathologie n'a été signalée
SIGNES FONCTIONNELS
Elle était admise aux urgences de Gynécologie-Obstétrique du CHU de
Cocody le 05 - 05 - 93 pour :
• métrorragies
• douleurs pelviennes intenses
• aménorrhée de huit semaines environ.
SIGNES PHYSIQUES
• Etat général : altéré, marqué par une pâleur des conjonctives et un
faciès infectieux.
Température 38°, Tension artérielle : 13/8
Abdomen :
Souple dans l'étage sus ombilical avec une défense pelvienne.
Perception d'une masse hypogastrique (surtout à droite) mal limitée tendue,
s'arrêtant à un travers de doigt au dessous de l'ombilic.
21
Examen gynécologique
Spéculum :
Col macroscopiquement sain
Toucher vaginal
Col antérieur mi long ferme fermé utérus de taille difficile à
apprécier du fait de la douleur et de la défense.
Perception d'une masse pelvienne latéro-utérine droite, douloureuse,
ferme, d'environ 10 cm dans son grand axe. Masse perceptible dans
le Douglas.
Toucher rectal
La masse faisant saillie dans le rectum est également
perçue au toucher rectal.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Echographie pelvienne du 13 - 05 - 93
On note : utérus vide
des masses an.nexielles bilatérales
examen échographique à interpréter en fonction de la clinique
DIAGNOSTIC PRE-OPERATOIRE
Masse rétro utérine faisant évoquer :
- Grossesse extra-utérine (hématome retro-utérine)
- Pyoannexe
22
COMPTE RENDU OPERATOIRE
• Intervention
Annexectomie droite
Salpingectomie gauche
• Indication
Grossesse extra utérine droite enkystée
• Protocole
Incision médiane sous ombilicale contournant l'ombilic
A l'exploration,
- Adhérences intimes entero épiploo-pariétales et entero-épiploovesico-utérines et pelviennes.
- Volumineuse masse annexielle droite d'environ 12 centimètres de
diamètre contenu dans une pseudo coque constituée par la trompe remaniée au
bout, l'ovaire repoussée en arrière, l'utérus en avant et le Douglas en bas.
Cette masse est prolabée dans le Douglas. Son contenu est solide, noirâtre
avec des caillots et des zones de nécrose par endroits :
- Un hydrosalpinx gauche ?
Geste chirurgical :
• libération des adhérences
• armexectomie droite
• salpingotomie gauche
• biopsie de l'ovaire gauche
23
ANATOMIE PATHOLOGIE
Macroscopie : Gros ovaire contractant des adhérences avec la trompe.
Microscopie : Plusieurs sections ont été pratiquées au niveau des pièces
d'annexectomie. Leur aspect hi stopathologique est identique.
On observe au niveau de la paroi tubaire dont la lumière est dilatée,
pauvre en franges le plus souvent courte et boudinée, un infiltrat inflammatoire
mononuclé, infiltrant toutes les tuniques jusqu'à la séreuse. Cet infiltrat est
essentiellement à lymphoplasmocyte sans image spécifique.
Au niveau de l'ovaire, il existe de nombreux remaniements
hémorragiques, mais surtout un infiltrat inflammatoire identique à celui
observé au niveau de la trompe. L'examen d'un des fragments et de l'ovaire
droit correspond à des caillots sanguins dans lesquels il existe des villosités
placentaires en involution fibreuse.
Au total
Il s'agit d'une lésion inflammatoire chronique non spécifique des
annexes et la présence des villosités placentaires au sein des caillots sanguins
correspondant à une grossesse ovarienne.
24
OBSERVATION N° 3
MADAME A. D. 41 ans.
ANTECEDENTS
• Troisième geste, deuxième pare
• Traitée en 1985 pour annexite aiguë,
• Consultation en 1986 pour désir de grossesse avec notion de
galactorrhée bilatérale traitée au Parlodel.
L'Hystérosalpingographie a montré une bonne perméabilité tubaire
SIGNES FONCTIONNELS
Consulte pour trouble du cycle depuis plus de trois mois.
Douleur hypogastrique à prédominance gauche (fosse iliaque gauche)
SIGNES PHYSIQUES
• Etat général : bon
Conjonctives colorées Tension artérielle : 12/6, Température = 37 0
- Seins : pas de galactorhée. Pas de masse palpable
• Abdomen : souple, dépressible
- Perception d'une zone sensible sus pubienne à la palpation profonde .
• Examen gynécologique
Spéculum :
Col macroscopiquement sain.
Paroi vaginale : sans particularité.
Toucher vaginal :
col postérieur, long ferme fermé.
utérus de taille noiniale
25
cul de sac latéral gauche : présence d'une masse latéro utérine
d'environ 6 cm de diamètre.
sang au doigtier (menstrues ?).
Au total
Masse latéro utérine gauche à explorer
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- Echographie pelvienne montre
• un utérus de taille normale, non gravide et sans image de
myome utérin.
• volumineuse masse latéro utérine gauche de 68 X 57 mm
kystique.
- Groupe sanguin : A Rhésus négatif
DIAGNOSTIC PRE-OPERATOIRE :
Tumeur de l'ovaire gauche.
COMPTE RENDU OPERATOIRE
• Indication : tumeur de l'ovaire gauche
• Intervention : annexectomie gauche
• Protocole :
Incision médiane sous ombilicale. A l'ouverture, on découvre :
• L'ovaire droit dystrophique taille 5cm x 3cm comportant de
nombreux kystes
• La trompe droite sans particularité
26
• L'ovaire gauche augmenté de volume. Taille 7 cm dans son
grand axe sur 4 cm. Il est dur irrégulier plongeant dans le cul de
sac latéral correspondant.
• La trompe gauche est tortueuse adhérente à la paroi tumorale de
l'ovaire.
On décide et on pratique une annexectomie gauche.
Les suites opératoires sont simples.
ANATOMIE-PATHOLOGIE
Macroscopique
- L'ovaire gauche reçu au laboratoire mesure 8 cm x 6 cm x 5 cm
très irrégulier et recouvert d'une couche fibreuse.
- L'ouverture de l'ovaire en passant par le milieu nous présente
un foetus bien formé, desséché avec ses annexes bien individualisées.
Microscopique
Les prélèvements effectués sur le tissu ovarien examiné sont
dominés par l'importance de phénomènes nécrotiques. Dans ces plages de
nécrose, l'on reconnaît des fantômes de plusieurs tissus notamment du tissu
glandullaire, et musculaire.
On note également des nodules cartilagineux de taille variable rangés
côte à côte avec des zones de calcification.
Au total
Aspect macroscopique et histologique évoquant une grossesse
ovarienne. Il n'y a pas de signe de malignité.
27
OBSERVATION N° 4
MADAME K A. 26 ans.
ANTECEDENTS
- Obstétricaux
• Sixième geste, troisième pare avec trois enfants vivants
• Une interruption volontaire de grossesse.
• Une grossesse extra utérine opérée en 1990
- GvnécolaLliaues
• Premier rapport sexuel 15 ans
• Contraception orale de 1984 à 1986
• Cycles réguliers, règles normales
SIGNES FONCTIONNELS
Admise au CHU de Yopougon pour suspicion de grossesse extrautérine avec :
• métrorragies faites de sang noirâtre
• douleurs pelviennes sans notion de leucorrhées
• Aménorrhée de dix semaines
SIGNES PHYSIQUES
• Etat général : conservé avec des conjonctives bien colorées
Température : 37 °, Tension artérielle : 11/7, Pouls
72 battements par minute.
• Abdomen : souple dépressible un peu douloureux dans son ensemble
• Examen gynécologique :
Spéculum : col et vagin macroscopiquement sains.
28
Toucher vaginal :
Col postérieur, long ramolli fermé.
Utérus paraissant augmenté de volume : taille 8 semaines
environ
masse latéro utérine droite douloureuse.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Test biologique de grossesse demandé mais non exécuté
• Echographie pelvienne : grossesse extra utérine droite
non rompue.
DIAGNOSTIC PRE-OPERATOIRE
Suspicion d'une grossesse extra utérine non rompue
COMPTE RENDU OPERATOIRE
• Intervention :
Salpingectomie droite + résection cuneiforme partielle de
l'ovaire droit.
• Indication :
GEU ampullaire droite non rompue
• Protocole :
- Incision médiane sous ombilicale
Coeliotomie
- GEU ampullaire droite fissurée de 5 cm de diamètre s'adossant
sur l'ovaire droit et contractant des adhérences
- trompe gauche inexistante
- utérus de taille normale adhérent à la vessie
29
On décide et on pratique une salpingectomie • droite avec résection
cuneiforme sur l'ovaire droit.
ANATOMIE-PATHOLOGIE
• Macroscopie :
Deux fragments de tissus communiqués :
- ovaire
- trompe utérine.
• Microscopie :
1) Ovaire : L'ovaire comporte en son centre une vaste zone de
nécrose hémorragique au sein duquel on note la présence de nombreuses
villosités placentaires. Le reste du tissu est oedematie, congestif, hémorragique
et comporte des cavités kystiques bordées d'un épithélium cylindrique.
2) Trompe : La paroi tubaire est histologiquement sub normale
avec quelques cellules du chorion des franges qui sont décidualisées.
Absence de villosités placentaires.
Au total :
Aspect histologique en faveur d'une grossesse ovarienne sur un kyste
séreux ovarien.
30
OBSERVATION N° 5
MADAME W. T. 33 ans
ANTECEDENTS
Cinquième geste, quatrième pare.
SIGNES FONCTIONNELS :
Hospitalisée pour :
• douleurs pelviennes
• aménorrhée de deux mois
• signes sympathiques de grossesse :
• nausées, vomissements
• Pas de métrorragies
SIGNES PHYSIQUES :
• Etat général : altéré, obnibulée, Tension artérielle 10/5, Conjonctives
pâles, tachycardie à 124 battements par minute, pouls petit et filant.
• Abdomen : tendu avec des signes d'irritation péritonéale
• Examen gynécologique :
Spéculum : Non fait
Toucher vaginal :
Col antérieur long ramolli fermé
Utérus légèrement augmenté de volume
Douglas tendu et douloureux
• La ponction transpariétale ramène 33 cc de sang incoagulable
31
LE DIAGNOSTIC PRE-OPERATOIRE :
Tableau d'hémopéritoine sur aménorrhée de deux mois
Traitement
• médical :
- mise en place d'une voie veineuse
- prélèvement pour grdupe sanguin rhésus
- perfusion de macromolécule, de plasma
• Chirurgical, dont voici le compte rendu opératoire.
COMPTE RENDU OPERATOIRE
• Indication
Grossesse ovarienne droite.
• Intervention :
Annexectomie droite.
• Protocole :
Sous anesthésie générale, on a pratiqué :
Une incision de Plannenstiel. A la coeliotomie, on découvre et on
aspire un hémopéritoine de 3500 cc.
L'utérus est de taille normale
L'annexe gauche est saine mais contracte des adhérences
vélamenteuses avec le sigmoïde, lesquelles sont effondrées au doigt
On ne visualise pas l'annexe droite mais on perçoit dans le Douglas une
masse mollasse adhérente. Sa libération au doigt permet de découvrir un
ovaire droit soufflé au sein duquel s'insère le placenta.
32
La partie proximale de la trompe homo latérale est saine mais le pavillon
n'est pas visualisable.
Le foetus est retrouvé vivant dans le Douglas avec une taille
d'environ 6 cm.
On pratique une annexectomie droite avec résection cunéiforme de la
corne utérine homolatérale.
ANATOMIE-PATHOLOGIE
Macroscopie :
Organe : ovaire droit
Microscopie :
Les plans de coupe ont intéressés un ovaire qui est le siège d'une
nécrose hémorragique au sein duquel on reconnaît des villosités placentaires.
On note par ailleurs des zones de décidualisation, d' oedème et
de congestion.
Au total :
Aspect histologique en faveur d'une grossesse ovarienne rompue.
33
OBSERVATION N° 6
MADAME K 35 ans.
ANTECEDENTS :
• Gestité 7, Parité 6 avec trois enfants vivants.
• Une grossesse extra-utérine ampullaire gauche opérée en 1988.
• Notion d'infection pelvienne antérieure gauche en 1986.
SIGNES FONCTIONNELS
Admise pour :
• Métrorragie
• Douleurs pelviennes
• Aménorrhée de huit semaines
SIGNES PHYSIQUES
• Etat général conservé : conjonctives pâles Température 375,
Pouls : 96 battements par minute, Tension artérielle non prise.
• Abdomen : souple dépressible mais sensible à la fosse iliaque droite.
• Examen gynécologique :
Spéculum : col macroscopiquement sain, pas de leucorrhée.
Toucher vaginal :
Col centré long ramolli, fermé.
Utérus légèrement augmenté de volume
Cul de sac latéral droit empâté et sensible.
Doigtier propre.
34
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- Echow-aphie pelvienne
Elle montre la présence d'une masse latéro utérine droite
d'allure kystique.
- Test biologique de grossesse : Il a été demandé mais non fait.
- Groupe sanguin : O Rhésus positif
DIAGNOSTIC PRE OPERATOIRE
• suspicion de grossesse extra-utérine non rompue
• torsion de kyste de l'ovaire droit
LE TRAITEMENT COMPORTAIT DEUX VOLETS :
- Médical :
Tot' Héma ampoule buvable : deux ampoules buvable (matin
et soir).
- Chirurgical dont voici le compte rendu opératoire
COMPTE RENDU OPERATOIRE
• Indication :
Grossesse extra utérine droite non rompue
• Intervention :
Ovariectomie partielle + salpingectomie droite.
• Protocole :
35
Incision médiane sous ombilicale. A l'ouverture, les organes pelviens se
présentent comme suit :
• utérus de taille normale
• ovaire gauche en place et d'aspect normal
• la trompe gauche non vue
A droite :
Perception d'une masse arrondie de 4 à 5 cm de diamètre
développée au dépend du pavillon tubaire et l'ovaire avec un contenu noirâtre
type endométriosique.
On décide et on pratique une résection cunéiforme sur 2/3 de l'ovaire
droit emportant la masse et on termine l'ablation Par une
salpingectomie droite.
ANATOMIE PATHOLOGIE
Macroscopie :
on note :
- une trompe de 5,5 cm de long sur 1 cm de diamètre
- un ovaire de 6 centimètres de diamètre ferme à surface
lisse d'aspect hémorragique à la coupe.
Microscopie
- Les prélèvements ovariens montrent des plages hémorragiques
contenant des villosités placentaires de taille variable dont l'axe est fibrosé.
- La trompe est le siège d'un hématosalpinx sans villosités.
Au total
Aspect histologique de grossesse ovarienne, pas de môle, pas de signes
de malignité.
36
37
Tableau n° II : Grossesse ovarienne : Incidence globale.
NOMBRE
Grossesse ovarienne
RATIO
6
Grossesse extra-utérine
1946
1,4 %
1/324
Accouchement
47512
0,012 %
1/7918
Pendant la période allant du ler février 1991 au 29 février 1996, nous
avons enregistré 47.512 accouchements ; 1946 grossesses extra utérines dont
6 grossesses ovariennes soit une fréquence de 1,4 % des GEU et 0,012 % des
accouchements.
TABLEAU N° III
GROSSESSE OVARIENNE : INCIDENCE PAR FORMATION SANITAIRE
FORMATIONS
SANITAIRES
Hôpital Protestant
de Dabou
CHU de Cocody
ANNEES
D'ETUDE
ler février 1991
29 février 1996
77
NOMBRE
D'ACCOUCHEMENT
NOMBRE
DE GEU
NOMBRE DE
G.O.
RATIO
GO/GEU
RATIO GO /
ACCOUCHEMENT
8250
165
1
0,6 %
1/8250
18998
835
2
0,2 %
1/9499
CHU de Yopougon
77
8843
457
2
0,4 %
1/4421
CHU de Treichville
77
11421
489
1
0,2 %
1/11421
47.512
1946
6
1,4 %
1/7918
TOTAL
Pendant la période allant du ler février 1991 au 29 février 1996, nous avons totalisé dans les quatre formations sanitaires
47512 accouchements, 1946 grossesses extra utérines dont 6 grossesses ovariennes diagnostiquées.
TABLEAU N° IV
GROSSESSE OVARIENNE : SYMPTOMATOLOGIE + DIAGNOSTIC PRE OPERATOIRE
DOULEURS
PELVIENNES
AMENORRHEE METRORRAGIES
MASSES
PELVIENNES
EXAMEN
COMPLEMENTAIRE
DIAGNOSTIC
DEMANDE
PRE OPERATOIRE
AGE
GESTITE
PARITE
40
02 P1
Echographie
GEU
2
24
G2 P1
Echographie
GEU
3
41
G3 P2
Echographie
Tumeur de l'ovaire
26
G6 P3
Echographie
GEU non rompu
5
33
G5 P4
6
35
G7 P6
CAS N°
GEU
rompu
hémopéritoine
Echographie
G : Gestité
P = Parité
GEU = grossesse extra-utérine
GEU non rompu
40
- L'âge de nos patientes se situe entre 24 et 41 ans avec une moyenne
estimée autour de 30 et 35 ans. Ici deux cas sur six ont un âge supérieur ou
égal à 40 ans.
- La multiparité est retrouvé chez 66 % des femmes porteuses de
grossesse ovarienne.
- Le diagnostic clinique d'entrée de grossesse extra-utérine, sans
détermination du siège ovarien est porté dans cinq cas et une seule fois la
tumeur de l'ovaire a été évoquée.
- L'échographie est l'examen demandé 5 fois sur 6 en pré opératoire,
sauf une fois devant un tableau d'hémopéritoine prouvé par la culdocentèse.
Sur les cinq demandes d'échographie, le diagnostic de grossesse extra utérine
a été porté quatre fois. Le dernier cas affirme la présence d'une tumeur
de l'ovaire.
TABLEAU N° V
GROSSESSE OVARIENNE : DIAGNOSTIC POSITIF ET PROTOCOLE THERAPEUTIQUE
CAS N°
DIAGNOSTIC PER
OPERATOIRE
Grossesse extra-utérine en
kystée
TECHNIQUE
OPERATOIRE
Oyariectomie partielle
RESULTAT
ANATOMO
PATHOLOGIQUE
Grossesse ovarienne droite +
endométriose ovarienne
2
Grossesse extra utérine droite Annexectomie droite
enkystée
Grossesse ovarienne droite +
salpingite droite
3
Tumeur de l'ovaire gauche
Annexectomie gauche
Grossesse ovarienne gauche
(foetus momifié)
4
Grossesse extra utérine
arnpullaire droite
Salpingectomie droite +
Grossesse ovarienne droite sur
résection partielle ovaire droit kyste séreux ovarien
5
Grossesse ovarienne droite
Annexectomie droite
6
Grossesse extra utérine droite Ovariectomie droite partielle + Grossesse ovarienne droite
non rompue
salpingectomie droite
Grossesse ovarienne droite
42
- En per opératoire, sur les six cas, le diagnostic de grôssesse ovarienne a été
posé une fois. Pour les autres cas on a les formes trompeuses
- Trois ovariectomies partielles ont été réalisées et trois annexectomies.
- L'anatomopathologie nous a permis de faire le diagnostic de six grossesses
ovariennes. Cependant il existe quelques particularités
• un cas de grossesse ovarienne droite sur endométriose ovarienne.
• un cas de grossesse ovarienne sur salpingite chronique.
• un cas de grossesse ovarienne avec foetus momifié.
- Les résultats anatomopathologiques ne nous précisent pas si c'est une
grossesse ovarienne primitive ou secondaire. Donc ne facilite pas
la classification.
TABLEAU N° VI
GROSSESSE OVARIENNE : EVOLUTION IMMEDIATE AVEC TRAITEMENT
EVOLUTION
MATERNELLE
OVULAIRE
Risques
Arrêt du développement
ovulaire
Hémorragie
Décès
Complications post op.
Nombre
6
6
0
1
100 %
100 %
0%
16,6 %
Pourcentage
Le risque d'arrêt de développement ovulaire est toujours présent, ainsi que celui de l'hémorragie (minime : observation n° 5
et cataclysmique observation n° 1)
1) On note aussi un cas de complication post opératoire : suppuration pariétale. Pas de décès.
TABLEAU N° VII
GROSSESSE OVARIENNE : EVOLUTION TARDIVE APRES TRAITEMENT
FEMMES OPEREES ET REVUES
FEMMES OPEREES
NON REVUES
TOTAL
Evolution
Stérilité
Patientes sous
contraception
Nombre
1
2
3
6
16,7 %
33,3 %
50%
100%
Pourcentage
Sur six femmes opérées, trois sont revues par nous et se portent bien. Une femme sur les trois est stérile (cas
d'annexectomie droite et salpingectomie gauche). Les deux autres ont été revues très tôt après l'intervention et sont sous
contraception.
Enfin, trois autres femmes sur les six opérées n'ont pas été revues (perdues de vues).
45
46
3.1. EPIDEMIOLOGIE
3.1.1 LA FREOUENCE
La grossesse ovarienne est une affection rare : le taux obtenu à partir de
notre étude est de 1,4 % des GEU et 0,012 % des accouchements. Soit une
grossesse ovarienne sur 324 GEU et une grossesse ovarienne sur 7918
accouchements.
D'après HERTIG, cité par CHAHTANE ce taux est de l'ordre de 0,7 à
1,7 % de l'ensemble des grossesses extra utérines, soit une grossesse ovarienne
pour 25.000 à 40.000 accouchements et il est admis par la plupart des auteurs,
dont GRALL et BAUDER [6, 7, 19, 20 ].
Au Maroc deux études sur les grossesses ovariennes ont été réalisées dans
deux localités différentes : la première par SETOUANI à Casablanca et donnait
une fréquence de 1,5 % des GEU en 1987. Ce qui est très proche du notre. La
seconde étude réalisée par CHAHTANE à Rabat en 1982 avance une fréquence
de 2 % des grossesses extra utérines. [6, 14].
En définitif, les taux avancés sont très discordants. Cette disparité tient,
selon GRALL au manque de rigueur dans le respect des critères anatomiques et
histologiques intervenant dans le diagnostic des grossesses ovariennes. [ 6,7 ]
3.1.2. L'AGE
La particularité de notre étude est que nous avons deux porteuses de
grossesse ovarienne ayant un âge supérieur ou égal à 40 ans. Ce qui est très loin
de l'âge moyen d'apparition de grossesse ovarienne qui se situe entre 28 et 30
ans selon E. PHILIPPE [ 12 ].
47
BEUGRE [ 4 ], à partir de son étude sur les grossesses extra-utérines en
Côte d'Ivoire, affirme que l'âge de sa survenue est compris entre 20 et 34 ans.
Un cas de grossesse ovarienne a été rapporté à IFE (Nigéria). La patiente
était âgée de 40 ans [10 ]. Ce rapprochement entre le cas du Nigeria et ceux de la
Côte d'Ivoire relatif à l'âge avancé intervenant dans la survenue de grossesse
ovarienne, invite à une analyse plus poussée sur la question.
3.1.3. LA PARITE
Dans notre série, la multiparité est retrouvée dans 66 % des cas de
grossesses ovariennes.
Ce facteur est différemment apprécié selon les auteurs :
D'après GRALL, la parité ne parait jouer aucun rôle car sur ses 4 cas, il a
relevé 2 cas chez des secondigestes et 2 cas chez les multigestes soit 50 %. [ 7 ]
PHILIPPE, pour sa part, affirme que les multipares sont porteuses de
grossesses ovariennes dans 73 à 84 % des cas [ 12 ] . En effet, ces taux très
variables nous font dire, contrairement à ce qu'avançait GRALL, que la parité
jouerait un rôle dans la survenue de la grossesse ovarienne mais le lien entre les
deux n'est pas encore établi.
3.1.4. L'INFERTILITE
Le rôle de l'infertilité dans la survenue de ce type de grossesse ectopique
est très controversé [6 - 14].
48
3.2. ANATOMIE PATHOLOGIE
Tout en gardant à l'esprit que c'est l'examen histblogique de la pièce
opératoire qui signe le diagnostic de grossesse ovarienne, nous devons prendre
aussi en compte les critères anatomiques annoncés par SPIEGELBERG. Ainsi,
l'étude de nos six cas nous amène à considérer d'abord les aspects
macroscopiques puis histologiques.
3.2.1. MACROSCOPIE
Nous avons diagnostiqué une grossesse ovarienne en per-opératoire, dans
un contexte d'hémopéritoine avec éclatement de l'ovaire et le foetus retrouvé
libre dans le Douglas. L'examen histologique est venu confirmer par la suite
ce diagnostic.
Ce cas constitue l'une des formes macroscopiques de grossesses
ovariennes évoquées par BORONOW qui a trouvé 41 % dans son étude portant
sur une série de 65 cas. GRALL, a obtenu 20,8 % sur ses 97 cas. [ 5, 7 ]
Dans notre étude, ce cas représente seulement 16 %. Cette sous 'évaluation
s'explique par le fait qu'en per opératoire il est difficile de faire un diagnostic
exact de grossesse ovarienne. Les difficultés sont liées d'abord à la présence des
lésions traumatiques provoquées par l'éclatement des annexes et aux adhérences
témoignant l'existence d'un processus infectieux antérieur.
L'éclatement de l'ovaire est provoqué par la rupture de l' oeuf en plein
parenchyme ovarien et par conséquent une hémorragie cataclysmique avec des
signes d'hémopéritoine.
49
Outre ce cas, les cinq autres se sont présentés sur le plan macroscopique
sous des formes diverves : grossesse extra-utérine enkystée (1 cas) ; tumeur de
l'ovaire (2 cas) ; kyste ovarien hémorragique (1 cas) et grossesse ampullaire
(1 cas).
3.2.2. HISTOLOGIE
Deux aspects particuliers de cette étude retiennent notre attention à
savoir : une grossesse ovarienne sur endométriose ovarienne et un cas de
grossesse ovarienne avec foetus momifié.
3.2.2.1. LE CAS DE GROSSESSE OVARIENNE
SUR ENDOMETRIOSE OVARIENNE
Dans ce cadre précis, nous n'avons pas assez de recul pour discuter
notre cas. Cependant SETOUANI et RENAUD affirment que la grossesse
ovarienne constitue un évènement fortuit survenant chez une femme normale
[12, 14 ]
3.2.2.2. LE CAS DE GROSSESSE OVARIENNE AVEC
FOETUS MOMIFIE
Ce cas représente 16 % des grossesses ovariennes rencontrées. Il
constitue une faune clinique très peu décrite.
La revue de la littérature parle d'un cas similaire publié au Nigeria [10].
Dans les deux cas, on part de diagnostic per opératoire d'une tumeur ovarienne
pour déboucher sur une grossesse ovarienne. En effet, l'ouverture de cette
tumeur ovarienne fait apparaître un foetus mort avec ses annexes. En
microscopie, on note des calcifications et d'autres éléments constitutifs
du foetus.
50
Dans notre cas, comme celui décrit au Nigeria ; cette masse ovarienne
localisée dans le Douglas et présentant des fissurations, n'a pas pu expulser son
foetus mais réussira à juguler l'hémorragie par le biais de nombreuses
adhérences avec les organes voisins. Ce qui a occasionné le mort du foetus dans
l'ovaire et lui a donné un aspect tumoral [ 10 ].
51
3.3. DIAGNOSTIC
3.3.1. SYMPTOMATOLOGIE
3.3.1.1. Clinique
La symptomatologie clinique de grossesse ovarienne n'a rien de spécifique
par rapport à celle de la grossesse tubaire.
Dans les grossesses ovariennes jeunes (premier trimestre) la clinique
répond à la triade regroupant les signes fonctionnels suivants : aménorrhée ;
douleurs pelviennes et métrorragie. Dans notre étude l'aménorrhée est retrouvée
dans 66 % des cas tout comme chez GRALL 65
; les douleurs pelviennes
100 % des cas contre 95 % pour l'étude de BORONOW et les métrorragies sont
rencontrées dans 83 % des cas par nous contre 90 % chez GRALL [5, 7 1.
Le seul signe physique notable est la perception d'une masse latéro utérine
que nous avons retrouvé dans 83 % des cas contre 76,3 % par GRALL et 90 %
par BORONOW.
En fait, sur le plan clinique dans les grossesses ovariennes jeunes, la
symptomatologie clinique est la même et intervient presque dans les mêmes
proportions sur bon nombre d'études réalisées. [ 6, 7, 19
L'évolution se fait vers la constitution d'un hémopéritoine traduisant la
rupture de l'oeuf.
Notons ici que tous nos cas de grossesse ovarienne étudiés sont jeunes
(inférieur à 12 semaines)
52
3.3.1.2. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les dosages radio immunologiques des HCG, l'échographie et
éventuellement la coelioscopie permettent de déceler précocement et un plus
grand nombre de grossesses ovariennes. [ 12 ]
Dans notre étude, l'échographie a été demandée dans 83 % des cas et
nous a permis le diagnostic de grossesse extra-utérine sans précision de la
localisation tubaire ou ovarienne. L'examen échographique est orienté par la
clinique. Les autres examens complémentaires comme le test biologique de
grossesse n'ont pas été pratiqués.
Reconnaissant que le diagnostic de grossesse ovarienne est difficile
SETOUANI et d'autres auteurs attachent une grande importance à la clinique :
certes les signes fonctionnels sont inconstants mais l'examen physique revêt une
grande valeur diagnostique par la découverte d'une masse annexielle qui doit
faire discuter la possibilité d'une grossesse extra utérine ou ovarienne qu'il
faudra confirmer par les examens complémentaires. [ 14 ]
Quant à GRALL pour faire le diagnostic de grossesse ectopique, préconise
l'association des critères suivants : un dosage radioimmunologique de HCG
positif et l'absence de sac ovulaire intra-utérine à l'échographie.
[ 7, 14]
En fait, toute la démarche diagnostique se résume au départ au diagnostic
de grossesse extra utérine qui, sur le plan du choix des examens complémentaires
dépendra du pouvoir d'achat de notre patiente et des conditions de réalisation de
l'examen en cas d'urgence.
53
3.3.1.3. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Dans 16,6 % des cas, nous avons retenu comme diagnostic pré opératoire,
la tumeur de l'ovaire. Ce n'est qu'à l'examen anatomo pathologique que nous
avons fait le diagnostic de grossesse ovarienne. Cette difficulté diagnostique a
été relevée par GRALL qui, dans certains cas, à la place de grossesse ovarienne
posait le diagnostic de kyste de l'ovaire ou hydrosalpinx [ 7 ].
Dans les 83,4 % des cas restants, nous sommes partis du diagnostic préopératoire de GEU pour aboutir à la grossesse ovarienne confirmée à
l'histologie.
3.4. TRAITEMENT
Le volet médical se résume aux gestes de réanimation, si l'état du malade
nous l'impose.
Le traitement est en fait chirurgical et doit être le plus conservateur
possible : Il consiste en une résection cunéiforme de l'ovaire, suivi d'hémostase,
si les conditions opératoires le permettent. [5, 6, 17, 18 ]
Ceci constitue une règle d'or devant une suspicion de grossesse ovarienne
en per opératoire.
Dans notre étude, cette règle a été strictement respectée, mais le grand
nombre d'annexectomies pratiquées est due à la présence des adhérences tubo
ovariennes liées aux infections antérieures ou à la formation d'un hématome
constitué à partir de la rupture ovarienne. En d'autres termes, nos praticiens ont
travaillé en conformité avec l'attitude préconisée par WELFFENS EKRA, [ 18 ]
qui recommandait dès 1979 la résection cunéiforme dans ces cas là.
54
Loin de nous, XIE PEI ZHEN en Chine avait 13 cas de résection
cunéiforme de l'ovaire dans sa série de 15 grossesses ovariennes. [ 1.9 ] Ceci,
pour garantir un bon avenir obstétrical.
3.5. PRONOSTIC
Le pronostic materna-foetal est étroitement lié à l'évolution de la
grossesse ovarienne à travers laquelle nous identifions les différents risques
possibles.
3.5.1. EVOLUTION IMMEDIATE AVEC TRAITEMENT
CHIRURGICAL
Les risques maternels dans notre étude sont en général minimisés du fait
d'un diagnostic précoce et un traitement adapté. C'est pour cela que nous
n'avons pas enregistré de décès.
Ces mêmes résultats ont été obtenus par SETOUANI à partir de son étude
sur les grossesses ovariennes. [ 14
Par contre, le risque d'arrêt du développement de l'oeuf est constant : En
général, cette grossesse n'évolue pas à terme. Elle peut s'involuer et se momifier
(processus lent) ou s'éclater et provoquer une hémorragie cataclysmique grevant
le pronostic maternel. Le moment de la rupture n'a pas été étudié parce que nous
avons eu des cas colligés avant la rupture et d'autres se sont présentées dans un
tableau de fissuration.
GRALL affirme que l'évolution de l'oeuf se fait vers la rupture entre la
hème et Ume semaine d'aménorrhée. [ 7 ]
55
3.5.2. EVOLUTION TARDIVE APRES TRAITEMENT
CHIRURGICAL
En consultant les dossiers de nos opérées, nous remarquons qu'il n'a pas
été fait mention d'un contact post opératoire tardif.
Suite aux tentatives de nouveaux contacts réalisés par nous, il ressort qu'il
n'y a pas eu de cas de grossesses ultérieures chez celles qui ont été revues
(trois opérées). Mais la reprise du cycle menstruel s'est faite dans les deux mois
qui ont suivi l'intervention. Dans l'ensemble, ces cycles sont normaux.
C'est en instituant un suivi régulier des femmes opérées que des auteurs
comme GRAU, ont pu mettre en relief les cas de grossesses ovariennes
récidivantes et même améliorer l'avenir obstétrical en controlant la perméabilité
tubaire en cas de traitement conservateur. [ 6, 7
56
57
Notre étude fait apparaître malgré un échantillon très réduit, qu'il existe en
Côte d'Ivoire des cas de grossesses ovariennes.
Elles surviennent parfois à un âge avancé.
Par ailleurs, en dehors des manifestations cliniques classiques de
grossesses ectopiques, certaines grossesses ovariennes rencontrées présentent les
aspects cliniques identiques à ceux de tumeurs ovariennes primitives.
Fort de tout ce qui précède, la grossesse ovarienne en Côte d'Ivoire,
présente quelques aspects particuliers tels que : l'âge de survenue et les formes
cliniques.
Pour mieux cerner ces problèmes, nous préconisons l'examen anatomopathologique systématique de toutes les pièces opératoires pour grossesses extra
utérines, et autres interventions chirurgicales sur l'ovaire.
Par la même occasion, nous demandons aux anatomopathologistes de
classer ces grossesses ovariennes selon les normes communément retenues en
vue d'une comparaison avec d'autres travaux réalisés ailleurs.
Retenons que la grossesse ovarienne diagnostiquée très tôt, donne lieu à
un traitement conservateur et par conséquent assure un bon fonctionnement
ultérieur de l'ovaire concerné.
58
59
BIBLIOGRAPHIE
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62
RESUME
Une étude rétrospective et prospective sur la grossesse ovarienne a été
réalisée dans quatre formations sanitaires de la Côte d'Ivoire pendant ces cinq
dernières années.
Ce travail analyse six cas de grossesses ovariennes sur 1946 grossesses
ectopiques soit une fréquence de 1,4 % et une grossesse ovarienne pour 7918
accouchements 0,012 % des accouchements.
En dehors des caractères épidémiologiques, cliniques et anatomopathologiques habituellement décrits, notre étude fait ressortir quelques
particularités à savoir que :
• la grossesse ovarienne peut survenir à un âge avancé (> 40 ans)
• la grossesse ovarienne peut prendre les aspects cliniques de
tumeur de l'ovaire
Par ailleurs, nous avons noté :
• un cas de grossesse ovarienne sur endométriose ovarienne
• un cas de grossesse ovarienne avec salpingite chronique
• et un cas de grossesse ovarienne avec foetus momifié.
Certains auteurs ont mentionné ces différentes particularités mais en
soulignant leur rareté.
Le pronostic maternel est celui de la grossesse ectopique en général et
dépend de la précocité du diagnostic et du traitement adapté. Aucun décès
maternel n'a été observé dans notre série. Par ailleurs, il n'y a pas eu de
grossesse évoluant au delà de 12 semaines.
Pour mieux cerner ces différents aspects soulevés par notre étude, nous
proposons un examen anatomopathologique systématique des pièces opératoires
de toutes leS grossesses ectopiques.