la fiche de demande d`inscription - ind

Portes ouvertes : Samedi 5 novembre 2016 de 9h.30 à 13h.00 et
Vendredi 3 février 2017 de 16h.00 à 19h.30
Madame, Monsieur,
Pour inscrire votre enfant au collège Notre Dame, nous vous demandons de compléter la fiche de demande
d’inscription au collège et de nous la renvoyer par courrier avec les documents demandés.
Nous vous recontacterons alors pour convenir d’un rendez-vous avec M. Buttin, directeur adjoint avec votre
enfant.
Lors du rendez-vous, vous pourrez apporter les pièces complémentaires au dossier (voir page 4)
FICHE DEMANDE INSCRIPTION AU COLLEGE - Année 2017 - 2018
NOM de l’élève : __________________________
Sexe : garçon

fille
Prénom(s) : _____________________________

Né(e) le : _______________________________
à _______________________________
Dépt et/ou Pays : __________________________________
Nationalité(s) : ________________________________

NIVEAU DEMANDE : (Cocher le niveau souhaité)
Niveau 6ème
Niveau 5ème
LV 2 (niveau 5ème – 4ème – 3ème) :

Niveau 4ème
Niveau 3ème

ALLEMAND : oui // non
Niveau 3ème Prépa Pro

ESPAGNOL : oui // non
*CLASSES SPECIFIQUES (choix facultatif)  voir le site pour le descriptif
- Classe ouverture à l’International (Filière sélective)
OUI // NON *
VŒU N°________
- Classe Anglais Espagnol (en 6ème – 5ème ou 4ème)
OUI // NON *
VŒU N°________
- Classe Patrimoine (6ème ou 5ème )
OUI // NON * VŒU N°________
- Classe EGPA (6ème ou 5ème)
OUI // NON*
 pour les classes spécifiques vous pouvez exprimer maximum 2 vœux, choix 1 et 2. Vous pourrez
préciser l’ordre au moment du RdV.

OPTION ou SECTION :
De la 6ème à la 3ème : section FOOT
De la 5ème à la 3ème : section LATIN
OUI // NON* (sur sélection en juin)
OUI // NON*
Scolarité antérieure
ANNEE SCOLAIRE
CLASSE
ETABLISSEMENT(s), Commune, privé ou public
2016-2017
2015 – 2016
*Rayer la mention inutile
…/…
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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Ces informations ont pour but de mieux vous connaître, elles n’auront aucune incidence sur la
décision d’inscription dans l’établissement.
 Comment avez-vous connu le collège Notre Dame ?
 Pour quelles raisons avez-vous choisi notre établissement ?
 Avez-vous fait une demande d’inscription auprès d’autres établissements ? si oui, lesquels ?
 Votre enfant, a-t-il eu une formation religieuse ?
Si oui, sur quelle religion ?
 OUI
Est-il baptisé ?
 OUI
 NON
 NON
A –t-il fait sa communion ?
 Votre enfant pratique-t-il des activités extrascolaires ? (sportives, artistique, scoutisme,
engagement dans l’Eglise,….)
 Y at-il une situation particulière dont vous souhaitez nous faire part ?
=-=-=
=-=
RESPONSABLE LEGAL DE L’ELEVE

Tuteur

SITUATION FAMILIALE


DDASS
(1)
:
(1)
:
 Père et Mère
 Père seul
 Mère seule
Autre cas (préciser) : ________________________________________________
Mariés PACS
Célibataire
Union libre
 Séparés / Divorcés
Autre situation (préciser) : ___________________________________________________________________________
**Parents séparés : merci de préciser si l’enfant réside
 Chez son père
 Chez sa mère
 En garde alternée
 Autorité parentale père et mère
 Autorité parentale père
 Autorité parentale mère
(1) cocher la case correspondante
…/…
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**PERE (à compléter obligatoirement)
**MERE (à compléter obligatoirement)
NOM : _____________________________________
NOM: ________________________________________________
NOM de jeune fille :
_______________________________________
Prénom : ___________________________________
Prénom : _____________________________________________
Nationalité(s) :______________________________
Nationalité(s) :________________________________________
Adresse : ____________________________________
Adresse (si différente de celle du Père) : ___________________________
____________________________________________
______________________________________________________
____________________________________________
______________________________________________________
Téléphone domicile ____________________ LR
 Téléphone domicile
_____________________________ LR

Mail (indispensable) : _______________________________
Mail (indispensable) : ____________________________________________
_______________________________________
_________________________________________________
Portable : ____________________________________ Portable : _______________________________________________
Eventuellement cas particulier : __________________________________________________________________________
(Adresse – téléphone) : __________________________________________________________________________________
Profession : _________________________________
Profession : ____________________________________________
Employeur : _________________________________
Employeur : ____________________________________________
Téléphone travail : ___________________________
Téléphone travail : ______________________________________
RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX : (à remplir obligatoirement)
NOM – Prénoms des frères et sœurs
Année de naissance
Etablissement scolaire fréquenté année en cours
______________________________ _________________
______________________________________
______________________________ _________________
______________________________________
______________________________ _________________
______________________________________
______________________________ _________________
______________________________________
Nous autorisons que la photo de notre enfant apparaisse dans le document de promotion
de l’établissement (journal, plaquette, site web de l’établissement)
 Nous vous rappelons que la signature des 2 responsables légaux est obligatoire
Fait à : ________________________________________ le : _________________________________________
Signature du responsable légal 1 :
Signature du responsable légal 2 :
- 2 avenue Béthouart - 28000 Chartres – France
Etablissement sous contrat d’association
Tél. : +33 (0)2 37 34 61 55 - Fax : +33 (0)2 37 34 41 43 - Mail : [email protected] - www.ind-chartres.fr
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Pièces à joindre à cette fiche :
 Notes et appréciations de l’année précédente et de l’année en cours
Pour le primaire, ne photocopier que les bilans trimestriels du livret de compétences
 Aucun élément ne sera retourné, n’adresser que des copies.
Le formulaire et les pièces jointes sont à adresser au :
Collège Notre Dame
Secrétariat Elèves
2 avenue Béthouart
28000 CHARTRES
Si vous souhaitez finaliser l’inscription de votre enfant lors du rendez-vous, merci
d’apporter :

Chèque d’acompte de 120
€

Photocopies du livret de famille  documents à joindre obligatoirement
 Et si parents séparés, divorcés merci de fournir la copie du jugement avec la copie du livret
de famille
Certificat de baptême  document à joindre (si vous ne le possédez pas, le demander
à la paroisse où l’enfant a été baptisé)
 à l’ordre de L’OGEC d’ENSEIGNEMENT du BASSIN CHARTRAIN
(OGECEB)
 Aucun remboursement ne se fera, hormis cas de force majeure (déménagement, maladie grave…..)

Tarifs 2016/2017 à titre indicatif :
COLLÈGE Notre-Dame
Contribution des familles
exigible pour tout élève inscrit
tarif annuel :
917,00 €
soit 9 mensualités de :
101,89 €
à laquelle il convient d'AJOUTER, selon le
choix des familles :
forfait 1/2 pension
indication pour 4 repas par semaine
tarif annuel :
873,00 €
soit 9 mensualités de :
97,00 €
Partie réservée à l’administration
_____________________________________________________________________________________________
Chèque

Livret de famille

Autre

Baptême :
