commande-reglement 2015-2016 - r1 r2 r3 r5 r6

ASSOCIATION numéro : 059 /
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Saison 1er SEPTEMBRE 2015 - 31 AOUT 2016
COMMANDE - REGLEMENT LICENCES
SERVICE LICENCES OUVERT DU LUNDI AU JEUDI
Document sur site : www.ufolep-nord.fr
Cadre réservé à l'UFOLEP
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9h - 12h30 et 14h - 17h20 (16h veille de férié)
Numéro d'ordre d'arrivée :
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Titre :
Date du cachet de la Poste :
Ville :
Réception (date d'homologation) :
Licences retournées le :
Sport(s) :
Licences homologuées à retourner à : M
me
M
elle
Facture numéro :
M. :
Adresse :
Code postal : /
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Mail :
@
Tél. travail : /
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Fax :
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Tél. Domicile : /
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Tél. portable : /
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COMMANDE DE LICENCE saison 2015-2016 AVEC GARANTIES DE BASE : RESPONSABILITE CIVILE ET INDIVIDUELLE ACCIDENT
Des garanties individuelles CIP option 1, 2, ou 3 pour les licenciés peuvent être souscrites auprès de l'APAC (n° vert : 0 800 200 375)
LICENCES MOTO - R6
Voir au verso les différentes catégories d'activité et les sites : http://roulerenufolep.org/ et http://www.apac-assurances.org/roulerenufolep/
Pour les activités R1 - R2 - R3 - R5 cyclo - R6 auto : utiliser les bordereaux spécifiques
né(e)s en 1998 et avant
ADULTES
Les licences Dirigeant, Officiel
NON PRATIQUANT DIRIGEANT
x
25 €
=
€
ne permettent aucune pratique, loisir ou compétition
NON PRATIQUANT OFFICIEL
x
26 €
=
€
€
Cochez la case ci-contre
si vous avez demandé
vos licences par
l'intermédiaire
du web Affiligue
ATTENTION
--Seuls les clubs qui
possèdent une
Ecole de conduite
labellisée
peuvent commander
des licences
"Ecole de Conduite"
R6 : Ecole de conduite
x
73 €
=
R6 : Trial- Randonnées loisirs
x
73 €
=
R6 : Enduro-50 cc
x
109 €
=
€
R6 : Motocross
x
149 €
=
€
JEUNES
né(e)s en 1999-2000-2001-2002-2003-2004
x
63 €
=
R6 : Trial- Randonnées loisirs
x
63 €
=
R6 : Enduro-50 cc
x
99 €
=
€
R6 : Motocross
x
139 €
=
€
ENFANTS
né(e)s en 2005 et après
R6 : Ecole de conduite
x
PASSEPORTS
Si vous souhaitez recevoir des
indiquez le nombre ci-dessous :
61 €
€
=
pour tous
Commander autant de passeports que de licences
bulletins d'inscription pour de nouveaux adhérents,
€
R6 : Ecole de conduite
x
5€
€
=
€
MONTANT TOTAL :
DEDUCTION AVOIR SUR LICENCES (joindre impérativement l'original de l'avoir) :
-
€
CI-DESSOUS CHEQUE LIBELLE UFOLEP D'UN MONTANT DE :
=
€
le :
201
Signature :
CHEQUE DE REGLEMENT A AGRAFER DANS L'ESPACE CI-DESSOUS : SEUL UN CHEQUE D'ASSOCIATION EST ACCEPTE (pas de chèque d'individu)
16 place Cormontaigne 59000 Lille
tél. 03 20 00 17 30 - mail : [email protected]
LA DATE D'HOMOLOGATION, DONC LA DATE D'ASSURANCE,
EST LA DATE DE RECEPTION DU DOSSIER A LA DELEGATION DEPARTEMENTALE
A CONDITION QUE CE DOSSIER SOIT COMPLET
Les dossiers sont traités par ordre d'arrivée : N'OUBLIEZ PAS DE TENIR COMPTE DES DELAIS DE QUALIFICATION :
8 jours au moins avant la 1ère phase qualificative départementale ou régionale
30 jours pour les épreuves nationales sans phase qualificative et pour les finales des sports collectifs
MUTATIONS : si vous accueillez un adhérent licencié dans un autre club en 2014-2015,
assurez-vous qu'il ait bien satisfait aux formalités de démission envers l'ufolep et l'ancien club :
imprimé officiel en deux exemplaires à retirer à la Délégation Départementale
envoi d'un exemplaire en recommandé au Président du club quitté, un exemplaire en courrier simple à l'UFOLEP
N'ENVOYEZ PAS DE DOSSIER INCOMPLET
Les licences pour lesquelles manquent
des éléments ne pourront être traitées :
Signature de l'adhérent sur le bulletin individuel d'inscription
Date du Certificat médical de moins d'un an
et nom du Médecin qui l'a délivré
Date de naissance
Erreur dans le montant du chèque, etc …
ATTENTION
La licence n'étant pas homologuée,
l'adhérent concerné n'est pas assuré.
La date d'homologation sera celle de la
réception des éléments manquants.
Activités RISQUE 1
SPORTS INDIVIDUELS
22001
Billard
27004
Boules
24001
Boomerang
22002
Bowling
24002
Cerf-volant
22021
Croquet
22003
Danse sportive
22020
Danse urbaine
22020
Danse classique
22020
Autre danse
22022
Doble dutch
22023
Eveil corporel
22024
Football de table
26004
Golf et activités golfiques
22004
Gymnastique d'Entretien (APE)
22005
Jogging
22025
Marche nordique
22010
Match d'improvisation théâtrale
24010
Modélisme aérien (-25 kg)
24012
Modélisme naval
24013
Modélisme roulant
24014
Musculation
22026
Pêche
27007
Pétanque
22006
Randonnée pédestre
22009
Raquette de neige
22008
Sophrologie
23015
Tai chi chuan
22007
Yoga Qi Qong
Activités RISQUE 2
SPORTS INDIVIDUELS
23011
Aïkido
23020
Boxe éducative
23021
Boxe française
23014
Capoïera
23010
Judo
26034
Ju jitsu
23012
Karaté
26035
Luttes traditionnelles
26039
Viet Vo Dao
23013
Autres arts martiaux
26030
26031
27014
27010
27011
Accro basket
Arbalète
Sarbacane
Tir
Tir à l'arc
27008
27009
27003
27013
Tennis
Tennis de table
Badminton
Squash
27030
27032
27031
27012
Gymnastique artistique
Trampoline
Gymnastique rythmique sportive
Twirling bâton
21002
21001
29045
21020
21011
21012
21010
22027
Natation
Activités aquatiques d'entretien
Longe côte
Canoë kayak
Char à voile
Voile
Autres activités nautiques non motorisées
Canne de combat
Activités RISQUE 3
SPORTS INDIVIDUELS
29042
Accrobranche
28010
Alpinisme
29043
Biathlon
29044
Canyoning
28001
Equitation
26021
Epreuves combinées sans cyclisme ou VTT
28010
Escalade sur glace
29039
Parkour
21022
Plongée sous marine
29040
Rafting
26021
Raid multi activités sans cyclisme ou VTT
28002
Randonnée équestre
21030
Ski nautique
28004
Spéléologie
Activités RISQUE 5
26010
Duathlon
26010
Triathlon
26010
Bike and run
CYCLO
26011
Bicross
26012
Cyclosport
26013
Cyclotourisme
26015
Vélo trial
26015
Bike trial
29037
Dirt
26014
VTT compétition
29046
VTT randonnée
26022
Epreuves combinées
26022
Raid multi activités
Activités RISQUE 4
24021
Parachutisme
24022
ULM
24023
Vol à voile
24024
Vol libre
21031
VNM
21031
Jet ski
Activités RISQUE 6
AUTO
29001
Ecole initiation 16/18 ans
29020
Kart cross
29021
Karting piste
29004
Poursuite sur terre
29005
Trial 4 x 4
29032
28021
28021
28022
28022
Ski de fond
Ski de randonnée
Surf
Autres activités de neige
26005
28003
28005
26032
26038
26033
Patinage sur glace
Roller
Skate
Caisse à savon
Trottinette
Echasse urbaine
26003
26003
26003
Escalade
Grimpe arbre
Slackline
27022
27020
27021
Marche sportive
Course d'orientation
Course hors stade
27002
27006
27006
Athlétisme
Force Athlétique
Haltérophilie
26030
27001
26002
26002
Accro basket
Arts du Cirque
Sports locaux
Sports traditionnels
26020
26020
Epreuves combinées activités R2
Raid multi activités R2
27005
Escrime
MOTO
Enduro
29033
29033
29033
Vitesse 50 cc
Endurance
50 A galet
29034
29034
29034
29034
29034
29035
29030
Motocross
Course sur prairie
Endurance tout terrain
50 cc
Quad
Moto trial
Ecole conduite
licenciés en préparation CASM
à partir de 6 ans
Randonnée loisir
dispensé du CASM
mais permis de conduire
obligatoire pour moto et quad
29036
Activités RISQUE 2
SPORTS COLLECTIFS
25001
Base ball
25002
Basket-ball
26040
Flag
25015
Floorball
25003
Football
25004
Futsal
25005
Handball
25006
Hockey sur gazon
25007
Hockey sur glace
25008
Intercrosse
25014
Kinball
25009
Korfbal
25010
Rugby
26041
Speed ball
26036
Streek Hockey
26037
Tchoukball
25012
Volley-ball
25013
Water polo
26001
26001
Sports collectifs locaux
Sports collectifs traditionnels