BULLETIN D`INSCRIPTION CONCOURS RADIO FICTION

BULLETIN D’INSCRIPTION
CONCOURS RADIO FICTION
Merci de retourner ce bulletin à la BCU Lausanne jusqu’au 13
novembre 2016 par courrier postal à l’adresse suivante :
Bibliothèque cantonale et universitaire – Lausanne
Service des Manifestations culturelles
Place de la Riponne 6
1014 Lausanne
Ou par courrier électronique  à: [email protected]
IMPORTANT ! Pour que l’inscription soit prise en compte, il est
indispensable de joindre au bulletin d’inscription un bref descriptif
(environ 1500 signes, espaces compris, ou l’équivalent d’une demi -page)
du projet ou du thème que vous souhaitez explorer avec votre radio
fiction.
1. INSCRIPTION INDIVIDUELLE
NOM, Prénom
Date de naissance
Adresse postale
Mail
Téléphone
Participation aux ateliers (facultatif, un seul choix possible) :
Je souhaite participer à l’atelier du dimanche 20 novembre
Je souhaite participer à l’atelier du dimanche 27 novembre
J’ai lu et j’accepte le règlement du concours
Lieu et date

Signature  
Veuillez remplir le formulaire, l’imprimer, le signer et ensuite nous renvoyer une copie scannée.
Le règlement de ce concours implique que l’inscription de participants mineurs soit signée par un
représentant légal.

Bibliothèque cantonale et universitaire – Lausanne
Manifestations culturelles
mc.bcu-lausanne.ch
www.facebook.com/BCULausanne
https://twitter.com/BCULausanne
2. INSCRIPITON EN GROUPE
Coordonnées du/de la porte-parole :
NOM, Prénom
Date de naissance
Adresse postale
Mail
Téléphone
Coordonnées des autres membres du groupe :
Nom, Prénom
Date de naissance
Participation aux ateliers (facultatif, un seul choix possible) :
Nous souhaitons participer à l’atelier du dimanche 20 novembre
Nous souhaitons participer à l’atelier du dimanche 27 novembre
Merci d’indiquer le nombre de personnes qui participeront à l’atelier
J’ai lu et j’accepte le règlement du concours
Lieu et date

Signature du/de la porte parole
Le règlement de ce concours impl ique que l’inscription de participants mineurs soit signée par un
représentant légal.
Bibliothèque cantonale et universitaire – Lausanne
Manifestations culturelles
mc.bcu-lausanne.ch
www.facebook.com/BCULausanne
https://twitter.com/BCULausanne