Lire - Conseil départemental de l`Ordre des masseurs

QUESTIONNAIRE DES SPECIFICITES
INFORMATIONS SUR VOTRE PRATIQUE LIBÉRALE
Merci de remplir le questionnaire suivant, tous les champs marqués de ce sigle (*) sont obligatoires
1.
(*)Nom:
2.
(*)Prénom :
3.
(*)Adresse professionnelle :
4.
(*)Code postal :
5.
(*)Ville :
6.
(*)Téléphone professionnel :
7.
(*)Adresse e-mail :
8.
(*)Votre exercice professionnel en libéral :
9.
Votre mode d'exercice (cases à cocher, plusieurs choix possible)
Seul
Domicile uniquement
Groupe
Plein temps
Cabinet
Mi-temps
Domicile
Temps partiel
Plusieurs cabinets
Clinique
Maison de retraite
10.
Horaires et jours d'activités (cases à cocher, plusieurs choix possible)
Lundi
Mardi
Titulaire
Collaborateur
Mercredi
Jeudi
Remplaçant
Vendredi
Samedi
Dimanche
Permanences
& Urgences
le weekend
Matin
Après midi
11.
Votre équipement (cases à cocher, plusieurs choix possible)
Massage de
Step
Arthmoteur
bien être
Pouliethérapie
Balnéothérapie
G5
Pressothérapie
Electrothérapie
Cryothérapie
Basses
fréquences
Moyennes
fréquences
Hautes
fréquences
Power Plate
Tapis de
marche
Escalier
Piscine
Ultrasons
Thermothérapie
Bain
Infrasons
Laser
Icoon
Cellule M6
Imoove
Huber
Autres, précisez : ______________________________________________________________________________________________________________
12.
Vos qualifications (*)
Faculté
Ostéopathie
LM Sciences de
l’éducation
Master STAPS
Autres, précisez
Ecole
Université
Date d’obtention
13. Diplôme universitaire : (*)
Université
Date d’obtention
Ecole
Date d’obtention
Institut
Date d’obtention
DU Sport
DU Soins palliatifs
DU Douleur
DU Plaie et cicatrisation
DU Posturologie
Autres, précisez
14. Certificat : (*)
Mézières
Fascia thérapie
Chaine musculaire
Thérapie manuelle
Sophrologie
Relaxation
Autres, précisez
15. Attestation de formation : (*)
Rééducation cardiovasculaire
Rééducation de la déglutition
Rééducation en périnéologie ou
Rééducation périnéologie sphinctérienne
Rééducation vestibulaire
Rééducation maxillo faciale
Sexologie
Soins de bien être
Soins palliatifs
Rééducation respiratoire
Attèle de maintien thermoformé
Autres, précisez
16. Vos orientations thérapeutiques :
Notre diplôme et notre formation initiale nous permet de développer et d'avoir plus d'affinités dans certaines pratiques.
Nous pouvons alors acquérir de l'expérience dans ces domaines sans pour autant avoir eu des compléments de formation.
Veuillez noter ici vos "points forts" (exemple: rééducation en périnéologie ou rééducation respiratoire, etc. etc.)
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Les informations qui vous concernent sont destinées uniquement au Conseil départemental de La Réunion de l’Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes.
Elles ne seront aucunement cédées à des tiers. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous
concernent (art. 34 de la loi « Informatique et Libertés »).
Pour l’exercer, adressez-vous au Conseil départemental au Centre d’Affaires _ La Balance 4 rue Jules Thirel _ Savanna 97460 Saint Paul.
Si plusieurs confrères, dans un même secteur géographique correspondent aux démarches formulées par les patients, médecins ou établissements de
soins, l’ensemble des coordonnées sera mis à la disposition du demandeur qui pourra exercer son droit de libre choix.
(*) Le CDO pourra vous réclamer une copie des diplômes ou leurs attestations déclarées ci-dessus.