federation francaise du sport universitaire

FEDERATION FRANCAISE DU SPORT UNIVERSITAIRE
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT UNIVERSITAIRE
Saison 2016/2017
Saison 2016/2017
CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DU SPORT EN COMPETITION
CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DU SPORT EN COMPETITION
Je soussigné(e) ______________________, Docteur en Médecine
Je soussigné(e) ______________________, Docteur en Médecine
après avoir examiné ce jour ______________________________
après avoir examiné ce jour ______________________________
Mle ou M
Mle ou M
____________________________________________
____________________________________________
Né(e) le ______ / ______ / ________ /
Né(e) le ______ / ______ / ________ /
Certifie que son état de santé actuel ne présente pas de contreindication à la pratique du sport en compétition – lors des épreuves
organisées par la F.F. Sport U. – hormis dans celui ou ceux rayé(s)
ci-dessous.
Certifie que son état de santé actuel ne présente pas de contreindication à la pratique du sport en compétition – lors des épreuves
organisées par la F.F. Sport U. – hormis dans celui ou ceux rayé(s)
ci-dessous.
Aérobic
Athlétisme
Aviron
Badminton
Boxe Anglaise
Boxe Française
Bridge
Canoë-kayak
Course
d’Orientation
Cross-country
Cyclisme – VTT
Danse
Echecs
Equitation
Escalade
Aérobic
Athlétisme
Aviron
Badminton
Boxe Anglaise
Boxe Française
Bridge
Canoë-kayak
Course
d’Orientation
Cross-country
Cyclisme – VTT
Danse
Echecs
Equitation
Escalade
Date :
Escrime
Golf
Gymnastique Sp.
Gymnastique Ry.
Teamgym
Haltéro Force
Handisports
Judo
Ju-Jitsu
Karaté
Karting
Lutte
Natation
Pelote Basque
Sambo
Ski Alpin
Snowboard
Sports de Contact
Surf
Squash
Taekwondo
Tennis
Tennis de Table
Tir
Tir à l’Arc
Trampoline
Triathlon
Voile
Planche à Voile
Raids Nature
Roller Hockey
Run and Bike
Basket Ball
Base ball
Beach Volley
Football Américain
Football
Futsall
Handball
Hockey
Polo
Rugby à 15
Rugby à 13
Rugby à 7
Softball
Ultimate
Volley Ball
Water Polo
Raids Nature
Signature et cachet :
Les sports subaquatiques exigent des examens spécialisés complémentaires
(neurologiques, ORL, ophtalmologiques)
Date :
Escrime
Golf
Gymnastique Sp.
Gymnastique Ry.
Teamgym
Haltéro Force
Handisports
Judo
Ju-Jitsu
Karaté
Karting
Lutte
Natation
Pelote Basque
Sambo
Ski Alpin
Snowboard
Sports de Contact
Surf
Squash
Taekwondo
Tennis
Tennis de Table
Tir
Tir à l’Arc
Trampoline
Triathlon
Voile
Planche à Voile
Raids Nature
Roller Hockey
Run and Bike
Basket Ball
Base ball
Beach Volley
Football Américain
Football
Futsall
Handball
Hockey
Polo
Rugby à 15
Rugby à 13
Rugby à 7
Softball
Ultimate
Volley Ball
Water Polo
Raids Nature
Signature et cachet :
Les sports subaquatiques exigent des examens spécialisés complémentaires
(neurologiques, ORL, ophtalmologiques)