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L’écho-doppler veineux est-il utile
en cas d’embolie pulmonaire?
Joël Constans, Caroline Doutrelon,
Sophie Skopinski, Carine Boulon
Médecine vasculaire
Hôpital St André, CHU Bordeaux
Intérêt de l’écho-doppler veineux
dans l’embolie pulmonaire?
• Pour le diagnostic d’EP
– chez la femme enceinte
– En cas de contre-indication à l’injection d’iode
– Pour améliorer la performance de TDM ou scintigraphie?
• Pour rechercher une TVP en cas d’EP
– Examen de référence pour le suivi
– Identifier et prévenir le risque de SPT
• Pour prédire le risque de mortalité ou de récurrence
I Pour le diagnostic d’EP
Quelle performance de l’écho-doppler
veineux pour le diagnostic d ’EP?
• chez un patient suspect d'EP, une TVP proximale
même asymptomatique très spécifique du
diagnostic d'EP
• Mais un écho-doppler veineux négatif n’élimine
pas le diagnostic (sensibilité 40%)
• Seuls 10% des patients suspects d’EP ont un échodoppler veineux positif
Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, Baba-Ahmed M, Perrier A, et al. A positive compression ultrasonography of the
lower limb veins is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb Haemost. 2006
Jun;95(6):963-6.
Elias A, Colombier D, Victor G, Elias M, Arnaud C, Juchet H, et al. Diagnostic performance of complete lower limb venous
ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2004 Jan;91(1):187-95.
Rapports de vraisemblance des tests diagnostiques
Test diagnostique
D-dimères quantitatifs ELISA* ou dérivés
D-dimères quantitatifs Latex 2nde génération
D-dimères semi-quantitatifs ELISA
D-dimères semi-quantitatifs Latex
D-dimères qualitatifs (hémagglutination)
Scintigraphie pulmonaire de ventilation et
perfusion
Scintigraphie pulmonaire de perfusion seule
Angioscanner thoracique †
Échographie veineuse des membres inférieurs ‡
Echocardiographie §
Angiographie pulmonaire ||
Résultat
Négatif
(<
500
µg/L)
Positif (≥ 500 µg/L)
Négatif (< 500 µg/L)
Positif (≥ 500 µg/L)
Négatif
Positif
Négatif
Positif
Négatif
Positif
Normale ou quasi
Faible probabilité
Probabilité intermédiaire
Forte probabilité
Négatif (pas en faveur)
Positif (en faveur EP)
Négatif (simple barette)
Négatif (multi-barettes)
Positif
Négatif
Positif
Négatif
Positif
Négatif
Positif
Rapport de
vraisemblance
0,08
1,64
0,23
1,69
0,18
1,55
0,36
1,81
0,27
2,32
0,05
0,36
1,20
18,3
0,09
7,1
0,11
0,03
24,1
0,67
16,2
0,59
5,0
0
∞
G Le Gal, PM Roy : exploration et stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire, Traité de Médecine Vasculaire T 1, 2010
Critères permettant de confirmer ou infirmer l’EP
en fonction de la probabilité clinique
Probabilité clinique faible
EP exclue
EP confirmée

D-dimères* négatifs

Scanner positif

Scintigraphie normale


Echographie
Scanner multibarettes
normal

Scintigraphie
indéterminée et
Probabilité clinique intermédiaire
veineuse
EP exclue

EP confirmée

négatifs

proximale
positive
D-dimères**
Scintigraphie

normale

Scintigraphie
indéterminée et
échographie veineuse
normale

Probabilité clinique forte

EP exclue
Scintigraphie

Scanner positif
positif
normale

Scintigraphie de
Scintigraphie 
Scanner
de forte
multibarettes
probabilité
(et échographie
Scanner
Echographie
échographie
veineuse
veineuse
proximale
normale
positive

EP confirmée
veineuse ?)
forte probabilité

Echographie
veineuse proximale
positive
normaux
Scanner
multibarettes
normal
G Le Gal, PM Roy : exploration et stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire, Traité de Médecine Vasculaire T 1, 2010
Intérêt de l’écho-doppler veineux
pour le diagnostic d’EP?
• Ultrasonography is a useful first-line test for
pulmonary embolism in clinical circumstances in
which radiographic imaging is contraindicated or
not readily available (eg, pregnancy).
• Ultrasonography is helpful to exclude a diagnosis of
deep vein thrombosis in patients who have nondiagnostic ventilation-perfusion scans.
The Use of Leg Venous Ultrasonography for the Diagnosis of Pulmonary Embolism. Anderson
DR, Barnes, Seminars in Nuclear Medicine Volume 38, Issue 6, Pages 412–417, November 2008
Circonstances où l’écho-doppler
veineux est utile au diagnostic d’EP
•
•
•
•
Grossesse
Insuffisance rénale sévère
Allergie aux produits de contraste iodés
Disponibilité immédiate de l’écho-doppler et non des
autres explorations
• Si l’écho-doppler veineux est négatif, une autre
exploration est nécessaire (angio-TDM, scintigraphie)
• Attention: seule une TVP proximale fait considérer
l’écho-doppler comme positif
• Et puis, il existe des cas où il y a un doute en TDM ou
scintigraphie. Avec une TVP proximale, c’est plus
simple….
II Mettre en évidence une TVP en cas d’EP
Mettre en évidence une TVP en cas d’EP:
pourquoi faire?
• Pour faire un bilan veineux
– Pour faciliter un diagnostic ultérieur de TVP
– Pour prédire le risque de syndrome post-thrombotique
• Pour mettre en place un traitement spécifique
– Compression élastique classe III pour réduire le risque de
SPT
Effet de la compression élastique pour prévenir
le syndrome post-thrombotique veineux
• GECS reduced the incidence of post-thrombotic syndrome from
54% to 25.2% [RR 0.47, 95% confidence interval (CI) 0.360.61], NNT 4 (95% CI 2.7-5.0).
• Etude SOX discordante, mais résultats controversés:
– Overall, at 1 month,
• 734 (96·1%) of 764 patients reported wearing their stockings,
• and, of these, 660 (86·4%) of 764 used them for 3 or more days per week;
– At 24 months
• this decreased to 378 (69·1%) of 547
• and 304 (55·6%) of 547, respectively
Kakkos SK, Daskalopoulou SS, Daskalopoulos ME, Nicolaides AN, Geroulakos G.
Review on the value of graduated elastic compression stockings after deep vein thrombosis. Thromb Haemost. 2006 Oct;96(4):441-5.
Review. PubMed PMID: 17003920
Susan R Kahn, Stan Shapiro, Philip S Wells et al for the SOX trial investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic
syndrome: a randomised placebo-controlled trial.
Prédire le risque de mortalité
La présence d’une TVP prédit le risque
de mortalité à 3 mois d’une EP
• N=5889, EP+TVP=426, EP sans TVP=1448
• Mortalité à trois mois
– 4 % pour les contrôles,
– 12,9 % pour les EP avec TVP
– 4,6 % pour les EP sans TVP.
• Seules les EP avec TVP avaient une surmortalité (HR
ajusté : 2,6 (95 % IC [1,4–4,7]).
• En présence d’une EP, la signification clinique d’une TVP
est importante.
MA Sevestre et al, Journal des Maladies Vasculaires 2010, vol. 35, no4, pp. 242-249
Conclusion
• L’écho-doppler veineux a un rôle majeur dans
l’exploration d’une EP
• Dans certains cas, il est un examen-clé du
diagnostic:
– Femme enceinte
– Contre-indication aux produits iodés
• Il est systématique en cas d’EP prouvée pour:
– Faire un état des lieux veineux
– Mettre en place la prévention du SPT