2 JOURS > SAMEDI 1ER JUILLET et DIMANCHE 2

BULLETIN INDIVIDUEL D’INSCRIPTION 2017 (NOMBRE D’ENGAGÉS LIMITÉ)
RÉSERVÉ À L'ORGANISATION
N° : ..........................................................................
Pasta party : ..........................................................
Repas accompagnateur : .....................................
Randonnée pédestre : ..........................................
Randonnée CYFAC : ..............................................
2 JOURS > SAMEDI 1ER JUILLET
et DIMANCHE 2 JUILLET
Retrait des dossiers : Salle Polyvalente - Zone de Loisirs, Ambert : le vendredi 30 juin de 17h à 19h et le samedi 1er juillet de 8h à 9h.
Nom : .............................................................................................................................
Prénom : ............................................................................................................................................................................
Date de Naissance : ......................................................................................................
Sexe : ❍ Homme ❍ Femme
/ Nationalité : .....................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal : ....................................... Ville : ....................................................................................................................................................................... Tél : .............................................................................
E-mail : .............................................................................................................................................................................. Club : .................................................................................................................................
Féd : ❍ UFOLEP ❍ FFC ❍ FSGT ❍ FFCT ❍ Autre : .................................................................................... N°Licence : ............................................................................................ ❍ Non Licencié
CHOIX DU PARCOURS « AU PAYS DES FOURMES » SUR 2 JOURS
❍ Circuit 1 : 321 km
❍ Circuit 2 : 267 km
❍ Circuit 3 : 190 km
TARIFS Règlement à l’ordre de « Cyclo Club Les Copains ». Chèques vacances et coupons sport ANCV acceptés.
1 • INSCRIPTION PRIVILÈGE
❍ Inscription + Maillot + Cuissard
❍ Inscription + Cuissard
❍ Inscription + Maillot
❒ XS
2 • INSCRIPTION
❒ XS
❒S
❒S ❒M
❒M ❒L
170 euros*
110 euros*
105 euros*
❒ L ❒ XL ❒ 2 XL ❒ 3 XL ❒ 4 XL
❒ XL ❒ 2 XL ❒ 3 XL ❒ 4 XL
Avant le 1er avril 2017
Avant le 1er mai 2017
Après le 1er mai 2017
❍ 60 euros*
❍ 65 euros*
❍ 70 euros*
3 • HÉBERGEMENT
❍ Formule autonome (Je serai hébergé(e) par mes propres moyens)
❍ Je demande à l’organisation de me réserver l’hébergement en demi-pension (repas du soir, nuitée, petit-déjeuner)
❍ Formule Confort (détails dans le règlement)
47 euros / personne
❍ Formule Confort Supérieur (détails dans le règlement)
55 euros / personne
❍ Formule Prestige (prendre directement contact avec la cyclo)
❍ Avec accompagnant(e) non cycliste partageant ma chambre > Nom de l’accompagnant : ..........................................................
❍ En couple avec un(e) cycliste (Nom : ..........................................................................) et désire être placé(e) dans sa chambre
(La personne citée doit également remplir un bulletin d’inscription et doit nous le joindre en même temps que celui-ci)
4 • OPTION(S)
❍ Repas accompagnateur du dimanche
❍ Randonnée pédestre du dimanche
❍ Pasta Party du samedi soir
❍ Assurance annulation sans hébergement**
❍ Assurance annulation avec hébergement**
J’ai pris connaissance et accepte le
règlement de l’épreuve.
Date : ....................................................................
Signature obligatoire précédée de
la mention « Lu et approuvé ».
13 euros* x ....................... = .................................
Gratuit x ....................... = Gratuit
12 euros x ....................... = .................................
5 • BAGAGES
❍ Je souhaite faire transporter mon bagage par l’organisation** (8kg maxi)
6 • ASSURANCES
❍ Assurance accident individuelle**
Conception : www.quiplusest.com
Maillot
Cuissard
Avant le 1er mai 2017
11 euros
4 euros
7 euros
12 euros
TOTAL : 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 = ..................................................................
Pour vérifier votre inscription, rendez-vous sur notre site internet ou si vous souhaitez recevoir un accusé de réception, joignez à votre engagement, 1 enveloppe timbrée à
votre nom. Engagement collectif (Bulletin à demander à l’adresse ci-dessus pour participer au classement club et bénéficier d’une inscription offerte pour le 10ème inscrit,
20ème inscrit et toutes les 10 inscriptions).
* Ce tarif comprend 1 euro de caution remboursable pour
votre gobelet réutilisable.
** Voir conditions dans le règlement.
Le Cyclo Club Les Copains gère les inscriptions. La Maison
du Tourisme du Livradois-Forez commercialise les
hébergements.
L’ORGANISATEUR SOUSCRIT UNE RESPONSABILITÉ CIVILE POUR LES CONCURRENTS RÉGULIÈREMENT INSCRITS À
L’ÉPREUVE : IL EST CONSEILLÉ AUX PARTICIPANTS DE PRENDRE UNE ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE
CYCLO CLUB LES COPAINS • Maison du Vélo • 274 Esplanade Robert LACROIX • 63600 AMBERT
Tél : 04 73 82 60 44 • [email protected] • CycloLesCopains • www.cyclolescopains.fr