Demande de remboursement

Service Assurance Virgin
ASSUREVENTS
29 BD DE COURCELLES
75008 PARIS
FORMULAIRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT A COMPLETER ET A
RETOURNER A L’ADRESSE CI-DESSUS
N° ca rte de fidél ité VIRGIN :
Coordonnées du titula i re de la carte de fidél ité VIRGIN :
NOM :
Adresse :
Vil le :
N° de téléphone :
Adresse Mai l :
P rénom :
Code postal :
Coordonnées du bénéficiai re du bi l let du spectacle, s’i l est diffé rent du titula i re de la carte
VIP :
NOM :
Adresse :
Vil le :
N° de téléphone :
Adresse Mai l :
P rénom :
Code postal :
Demande de re mboursem ent :
Je soussigné M l le - Mme - M r ……………………………….. titu la i re de la carte de fidél ité VIRGIN,
(dont mes coordonnées sont inscr ites ci -dessus) décla re su r l ’honneur qu’un événement a
empêché l ’uti l isation du/des bi l let(s ) :
Pou r (nom, date et l ieu du spectacle) :
I l s’agit de ….. bi l lets acheté(s ) le
/
/200.. pour un montant total de : ………€
Et non uti l isé(s ) pou r cause de (cochez la case correspondante à votre situation) :
A. Maladie o u accid e nt
1.
de la personne à qui était destinée l’uti l isation du bi l let,
2.
de la personne ayant la garde habituel le des enfants de la personne à qui
était destinée l’uti l isation du bi l let et devant en assure r la garde pendant le
spectacle.
P ièce à joind re :
Un constat établ i pa r un médecin inscr it à l’Ord r e des Médecins et confi rmant
que l’état de la personne à qui était destinée l’uti l isation du bi l let ne lu i
permet pas de se rendre au spectacle ou que l’état de la personne ayant la garde
habituel le de ses enfants ne lui pe rmet pas de garder des enfants.
B . Nais sa nc e
1. d’un enfant de la personne à qui était destinée l ’uti l isation du bi l let.
P ièce à joind re :
Une copie de l’acte de naissance
C. D éc è s
1.
d’un ascendant, descendant col latéra l du p remie r degré, du con joint de la
personne à qui était destinée l ’uti l isation du bi l let.
2.
de l’accompagnant
3.
de la personne ayant la garde habituel le des enfants
P ièce à joind re :
Une copie de l’ext ra it d’acte de décès
D . P r o bl è m e s d e t ra n s p o rt :
1.
grève, mouvement social ou la destruction des moyens de transpo rt
publ ique
2.
conditions cl imatiques
P ièce(s ) à joind re :
Les éléments établ issant les faits et l’ impossibi l ité de ce rendre au spectacle
3.
indisponibi l ité du véhicu le
P ièce à joind re :
En cas de vol, une copie du récépissé du dépôt de pla inte effectué aup rès des
autor ités compétentes (pol ice ou gendarme r ie )
En cas d’accident, une copie de la décla ration faite aup rès de l’assu reu r du
véhicule
En cas de panne, une copie de la facture de remor quage apportant la p reuve que
le remorquage a été effectué par un p rofessionnel moins de 4 (quatre ) heu res
avant le début du spectacle.
E . V ol
1.
vol caractér isé du bi l let.
2.
vol ca ractér isé de la carte d’identité ou du passeport
P ièces à joind re :
Une copie du récépissé de dépôt de plainte effectuée aup rès des autor ités
compétentes (pol ice ou gendarme r ie )
avec
en cas d’agression :
♣ une copie du certif icat médical ou un témoignage
et en cas d’effraction :
♣ une copie de la décla ration faite aup rès de l ’assu reu r des locaux ou du
véhicu le, ou copie de la factu re de remplacement et/ou répa ration des
éléments fractu rés
et, dans tous les cas pou r le vol de la carte didentité ou du passeport, les éléments
établ issant que ces éléments étaient nécessai res pou r se rendre su r le l ieu du
spectacle.
F. Co nvocatio n , pou r le jou r du spectacle, de la personne à qui était destinée l ’uti l isation du
bi l let à :
1.
un examen de rattrapage (études supér ieu res uniquement)
2.
devant un tr ibunal en tant que ju ré ou témoin d’assises
3.
déplacement p rofessionnel (sala r iés uniquement)
P ièce à joind re :
En cas de convocation à un examen de rattrapage, une copie de la convocation à l’examen de
rattrapage, une copie du relevé de notes et/ou de l’avis à l ’examen échoué
En cas de convocation devant un tr ibunal , une copie de la convocation au
tr ibunal.
En cas de déplacement p rofessionnel , une attestation de l ’emp loyeu r p récisant
que le porteu r de la ca rte de fidél ité Vi rgin était en déplacement p rofessionnel à
plus de 200 (deux cents) ki lomètres de son l ieu habituel de travai l le jou r du
spectacle
G . A ut r e cau s e :
1.
P ièces à joind re :
Dommage grave survenu au domici le :
Une copie de la décla ration de sin ist re faite à l’assu reu r du domici le ains i que
p reuve du montant de l’ indemnisation ve rsée ou évaluation de l’expe rt.
Je reconnais qu’en cas d’omission, de réticence ou fausse décla ration intentionnel le de ma
pa rt, ma demande de rembou rsement sera automatiquement annulée.
Je vous reme rcie de m’info rme r de l ’avancement de ma demande de rembou rsement, et je vous
p r ie d’agréer , Madame, Monsieu r , l ’exp ress ion de mes sincères salutations.
Date et signatu re :
NOUBLIE Z P A S D E JOIND R E A C E COURRIE R :
L e( s) bill et(s) o ri gi nal/aux i ntact(s), no n utilis é(s) avec s o n/l e u r s
talo n(s).
La (l e s) pi èc e( s) j u sti ficative(s) r elative(s) à l’im p o s si bilité d e s e
r e n d r e a u s p ectacl e.