contrat erasmus 2011

CONTRAT MOBILITE DE FORMATION ERASMUS
Année Universitaire 20 / 20
Programme d’éducation et de formation tout au long de la vie
La liste des codes demandés dans le présent contrat se trouve dans l’annexe VI du contrat financier téléchargeable sous
Ulysse.
Un contrat d’enseignement devra être complété à chaque mission – que la mission ait lieu ou non dans le même établissement
d’accueil - validé et signé par les trois parties (enseignant, établissement/entreprise d’origine et établissement d’accueil) avant
la mobilité.
S’agit-il d’une première mobilité de formation ?
Oui
Non
IDENTITE
NOM : ........................................................................................... PRENOM : .............................................................................
SEXE :
F
M
Date de naissance : JJ/MM/AAAA :
Nationalité :
française
............../.............. /...............
soit
............ ans
autre (à préciser) :
Demande de documents « Europass Mobilité »
ORGANISME D’ENVOI
NOM de l’établissement :
..........................................................................................................................................
Code Erasmus :
................................................................................................... (exemple : F PARIS010)
Personne de contact
Nom :
..........................................
Fonction :
...........................................
Prénom :
....................................................
Service
International
Vie étudiante
Administratif et technique
Enseignement*
Financier ....................................
Formation
Autre : ………………………………………
*Si enseignant :
Statut :
Junior
Intermédiaire
Sénior
*Junior : jusqu’à 10 ans d’expérience ; Intermédiaire : entre 10 et 20 ans d’expérience ; Senior : plus de 20 ans d’expérience
Code discipline en France :.........................
Niveau d’enseignement en France :
FT : 1er cycle
SD : 2ème cycle
TD : 3ème Cycle
ST : Cycle court (Bts/Dut)
1
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL
Partie à compléter si l’individu effectue une mobilité dans
Partie à compléter si l’individu effectue une mobilité dans
un établissement
une entreprise
NOM de l’entreprise : ................................................
NOM de l’établissement : ................................................
..................................................................................
........................................................................................
Ville :
Code Erasmus : ................................. (ex : F PARIS010)
..........................
Pays : ..............................
Personne de contact : (Nom, prénom et fonction) ............
Personne de contact : (Nom, prénom et fonction)………..
........................................................................................
…………………………………………………………………
…………….
Code secteur d’activité : ...........................................
Taille de l’entreprise :
Small : 1 à 50
Médium : 51 à 500
Large > 501
Type d’activité :
Atelier
Stage
Work Shadowing
Autre : ...........................................
Travail en binôme avec
............................................................
un homologue
Durée de la mobilité (hors voyage) : .................. jours
Durée du voyage :
.................. jours
Durée totale du séjour :
.................. jours
soit du ______/_____/20__ au _____/_____/20__
Attention ! la formation reçue ne peut être inférieure à 5 jours et être supérieure à six semaines
Langue dans laquelle vous avez effectué votre mobilité de formation :
DA Danois
DE
Allemand
GR Grec
EN Anglais
FI
NL
FR
Français
IT
SE Suédois
IS
Islandais
NO Norvégien BG Bulgare
CZ Tchèque
EE Estonien
LV
Letton
LT
Lituanien
HU Hongrois
MT Maltais
PL Polonais
RO
Roumain
SI
Slovène
SK
TR Turc
LU
Finnois
Luxembourgeois
Préparation linguistique avant le départ en mobilité :
Italien
ES Espagnol
Néerlandais PT Portugais
Slovaque
OT Autre : ………………………… HR Croate
Oui
Non
2
FINANCEMENT
L’individu signataire s'engage à rembourser totalement ou partiellement l'allocation perçue s'il renonce à son séjour ou
l’interrompt, sauf en cas de force majeure.
L’individu déclare ne bénéficier, pour la même période, d'aucune autre allocation versée par la Commission européenne.
IMPORTANT (Documents requis à l’issue de la mobilité de formation) :
L’individu en mobilité de formation fera obligatoirement parvenir à son établissement d’origine :
-
une attestation de l’établissement/l’entreprise d’accueil confirmant l’exécution de la mobilité pour la période de
mobilité
un rapport destiné à relater son expérience Erasmus (formulaire fourni par l'établissement d’envoi)
PLAN DE FORMATION (partie à compléter avant le départ de l’individu)
Un plan de travail devra être complété avant chaque mission – que la mobilité ait lieu ou non dans le/la même
établissement/entreprise d’accueil - validé et signé par les trois parties (individu, établissement d’origine, établissement/entreprise
d’accueil) avant la formation de l’individu.
Rappel de la durée de formation
:
.................. jours
soit du ______/_____/20__ au _____/_____/20__
Objectifs de la mobilité
Contenu du programme
Résultats attendus - Valeur ajoutée de la mobilité (pour l’établissement d’origine, pour l’établissement/entreprise d’accueil, pour la
personne effectuant la mobilité)
INDIVIDU EN FORMATION
Signature
Date : ____/______/ 20
ETABLISSEMENT D’ENVOI :
Nom, et signature du coordinateur de département/faculté
signature
Date : ____/______/ 20
ETABLISSEMENT D’ACCUEIL/
Nom et signature du coordinateur de département/faculté
signature
Date : ____/______/ 20
Fait en 2 exemplaires :
- 1 original à conserver par l'établissement pendant 5 ans et à produire en cas de contrôle
- 1 original à conserver par le membre du personnel
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ATTESTATION DE PRESENCE ERASMUS
Année Universitaire 20 / 20
Erasmus Attendance certificate - Academic year 20 /20
Programme d’éducation et de formation tout au long de la vie
ORGANISME D’ACCUEIL/HOST INSTITUTION
NOM de l’organisme /Name of institution : ...........................................................................................................................................
Code Erasmus/Erasmus Code (si applicable/if relevant) :........................................................................... (exemple : E MADRID18)
Pays/Country : ....................................................................................................................................................................................
TYPE DE MOBILITE/MOBILITY TYPE
Mobilité étudiante d’études
Student mobility for studies (SMS)
Mobilité étudiante stage
Student mobility for placement (SMP)
Mobilité enseignante
Staff mobility for teaching assigments (STA)
Mobilité de formation
Staff mobility for training (STT)
ATTESTATION
« Nous confirmons que Mme / Mlle / M.………………………………………………….............................................................................
venant de Code Erasmus : F………………………………………. a effectué une mobilité Erasmus dans notre l’établissement /
entreprise
du ……………/…………………/ 20…. au ……………/…………………/ 20…. ».
Lieu :
Date :
Nom et statut de la personne autorisée dans l’établissement /entreprise d’accueil :
………………………………………………………
Signature :
Cachet de l’établissement / entreprise :
“We hereby confirm, that Ms / Mr………………………………………………… ...............................................................
coming from the institution FR F…………………………………….. has performed an Erasmus mobility in our institution /
company
from ……………./……………../20… to ……………../…………..../20 …”.
Place :
Date :
Name and position of the authorised person at the host institution / company :
………………………………………………….
Signature :
Stamp of the institution / company :
4
RAPPORT MOBILITÉ DE FORMATION
ERASMUS 20 -20 MOBILITE SORTANTE
Remarque à l’attention de la personne en mobilité : le présent rapport destiné à relater votre expérience fournira au programme
d’éducation et de formation tout au long de la vie / Erasmus de précieuses informations qui pourront à la fois servir aux futurs
enseignants en mobilité et aux autres personnels de l’enseignement supérieur et contribuer à l’amélioration continue du
programme. Nous vous serions ainsi reconnaissants de bien vouloir nous apporter votre coopération en complétant ce
questionnaire et en le signant.
Veuillez remplir ce questionnaire en écrivant lisiblement ou en cochant/entourant les réponses appropriées.
Evaluation sur une échelle de 1 à 5 (1= insuffisant ; 5 = excellent).
Identité de l’enseignant
NOM : .................................................................................... PRENOM : .................................................................................
SEXE :
F
M
Date de naissance : JJ/MM/AAAA :
NATIONALITE :
française
............. /.............. /...................
autre (à préciser) :
Nom du service, fonction occupée ou matière enseignée :
Soit : ...............................
ans
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Email : ……………………………………………………………………………………………………………
J’accepte que mon adresse électronique soit utilisée pour me contacter : Oui
Non
Organisation du séjour
Durée de la mobilité : ........................ jours
Etablissement d’envoi :
Code ERASMUS :
..............................................
Nom de l’établissement :
...........................................................................................................................................................
Adresse :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Ville :
..............................................
Pays : ..................................................................................
Votre mobilité a eu lieu dans :
Un établissement
Une entreprise
Code ERASMUS : ................................................................Nom de l’entreprise : ……………………………………
…………………………………………………………………..
Nom de l’établissement : …………………………………
……………………………………………………………………. CP : …………………… Ville : …………………………
Ville, pays : ……………………………………………………
Pays : ………………………………………………………..
Qui a eu l’initiative de la formation :
Vous
Votre responsable
Qui a choisi l’établissement / l’entreprise :
Vous
Votre responsable
Comment les contacts se sont-ils établis :
rapports institutionnels existants
mobilités d’études et/ou de stages étudiantes et/ou enseignantes
autres : …………………………………………………………
Pourquoi avez-vous choisi cet établissement / cette entreprise : ............................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Le département / l’entreprise concerné a-t-il déjà participé à un échange Erasmus ?
Préparation de la période de formation :
Oui
Non
préparation linguistique
production de supports divers
autres : ………………………………………………………….
5
Contenu du séjour
Type de formation :
visite
stage
travail en collaboration
autres : .....................................................
Activités effectuées dans l’organisme d’accueil : une même activité
Quel a été votre degré d’intégration au sein de l’organisme d’accueil
Plusieurs activités
1
2
3
4
5
Autres activités effectuées dans l’organisme d’accueil : ......................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Compte rendu du séjour
Description de l’objectif général et des objectifs spécifiques de votre formation : .................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Langue dans laquelle la formation s’est déroulée :
...................................................................................................
Oui
Pensez-vous que cette formation pourra faire évoluer vos pratiques professionnelles :
Non
Si oui, précisez : ..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Type d’activité :
atelier
Work Shadowing (travail en binôme)
stage
autres : .....................................................
Oui
Vous êtes-vous bien intégré / adapté à l’environnement professionnel :
Non
Perspectives futures
Pensez-vous que cette mobilité peut déboucher sur des coopérations futures pour votre établissement, vos étudiants, vos
enseignants et autres personnels : ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Oui
Renouvellerez-vous cette expérience :
Non
dans le/la même établissement/entreprise
dans une autre structure
Si non : Pourquoi ? ..............................................................................................................................................................................
Si oui :
............................................................................................................................................................................................................
Observations / POINTS POSITIFS ET/OU NEGATIFS
Evaluation des bénéfices de votre séjour sur le plan professionnel :
1
2
3
4
5
Evaluation des bénéfices de votre séjour sur le plan socioculturel :
1
2
3
4
5
Evaluation globale de votre séjour ERASMUS
1
2
3
4
5
6
Avez-vous respecté le programme fixé dans le plan de travail :
Oui
Non
Pensez-vous que la période de formation était suffisante :
Oui
Non
Votre tuteur était-il suffisamment présent :
Oui
Non
La langue a-t-elle été un obstacle au cours de votre formation :
Oui
Non
L’allocation Erasmus a-t-elle permis de prendre en charge les frais liés à votre mobilité de formation :
Si non, à quelle hauteur : ……….. %
Oui
Non
Les résultats définis dans le contrat ont-ils été atteints ?
Oui
Non
Constatez-vous des résultats supplémentaires ?
Oui
Non
Si oui, merci de préciser lesquels : ......................................................................................................................................................
Expérience personnelle / EVALUATION DE VOTRE PERIODE DE MOBILITE DE FORMATION
Vos remarques sur les éléments positifs et les difficultés rencontrées :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Vos recommandations et suggestions pour améliorer / faciliter les échanges et tout ce qui vous semble important :
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Date :
Signature
Toutes les données personnelles mentionnées dans ce formulaire seront traitées d’après Le règlement EC No 45/2001 du
Parlement européen et du Conseil du 18 décembre 2000 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement
des données à caractère personnel par les institutions et les organes de l’Union européenne et à la libre circulation de ces
dernières. Sur demande écrite, les données personnelles peuvent être communiquées pour être corrigées ou complétées.
Toute question relative à ces données doit être adressée à l’agence nationale.
A tout moment, les bénéficiaires peuvent déposer un recours auprès de la CNIL ou du contrôleur européen de la protection des
données, sur la manière dont leurs données personnelles ont été traitées.
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