Règlement Intérieur de l`AP

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Direction des Affaires Juridiques
Cellule Règlementation Générale
Règlement Intérieur
Sommaire Général
Sommaire Général
Règlement intérieur - Juillet 2013 Ŕ Version 1
Sommaire Général
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Sommaire Général
Sommaire Général
PARTIE A - DISPOSITIONS GENERALES
FICHE A.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE MARSEILLE (AP Ŕ HM)…...... 1
A.1.1.
L’ASSISTANCE PUBLIQUE Ŕ HOPITAUX DE MARSEILLE, ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE 1
A.1.2.
LES MISSIONS ET OBLIGATIONS DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE Ŕ HOPITAUX DE MARSEILLE 2
A.1.3.
LES INSTANCES ET LEURS ACTEURS .............................................................................................................. 5
A.1.3.1 Le Conseil de Surveillance, le Directoire, le Directeur Général et le Président de la Commission
Médicale d’Etablissement ...................................................................................................................................................... 5
A.1.3.2 Les instances représentatives centrales .......................................................................................................... 10
A.1.3.3 La structure organisationnelle centrale relative à la qualité et à la sécurité des soins, ainsi qu'aux
conditions d'accueil et à la prise en charge des usagers…………………………………………………14
A.1.3.4 Les instances locales de concertation et de consultation ........................................................................... 19
FICHE A.2. L’ORGANISATION DES SOINS………………………………………………………………..……1
A.2.1.
LES STRUCTURES MEDICALES ......................................................................................................................... 1
A.2.2.
LES ATTRIBUTIONS DU CHEF DE POLE ...................................................................................................... 1
A.2.3.
LES STRUCTURES INTERNES DES POLES .................................................................................................... 2
A.2.4.
LA PERMANENCE DES SOINS ET LA CONTINUITE DES SOINS MEDICAUX ................................ 2
A.2.5.
LES FONCTIONS DES INTERNES .................................................................................................................... 3
A.2.6.
LES FONCTIONS DES ETUDIANTS HOSPITALIERS ................................................................................. 4
A.2.6.1
Les étudiants en médecine............................................................................................................................... 4
A.2.6.2
Les élèves et étudiants des écoles et instituts paramédicaux ................................................................. 4
Sommaire Général
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Sommaire Général
A.2.7.
LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT ................................................................................................................ 5
A.2.8.
LES SERVICES DE SOINS ..................................................................................................................................... 5
A.2.9.
LA COORDINATION DES SOINS PARAMEDICAUX ............................................................................... 5
A.2.10.
LA PRESTATION ALIMENTAIRE ...................................................................................................................... 6
FICHE A.3. LA SECURITE A L’HOPITAL…………………………………………………………………………...1
A.3.1.
FINALITE ET PORTEE DES REGLES ................................................................................................................. 1
A.3.2.
LA SECURITE GENERALE ................................................................................................................................... 2
A.3.2.1
L’accès à l’hôpital................................................................................................................................................ 2
A.3.2.2
Le calme au sein de l’hôpital............................................................................................................................ 2
A.3.2.3
Les personnels de sécurite générale ............................................................................................................. 2
A.3.2.4
Les matériels de sécurite générale ................................................................................................................ 3
A.3.2.5
La sécurité générale Ŕ les règles de responsabilite ................................................................................... 3
A.3.2.6
La sécurité et protection des personnels .................................................................................................... 4
A.3.2.7
Les rapports avec l’autorité judiciaire........................................................................................................... 4
A.3.2.8
Les rapports avec les autorités de police .................................................................................................... 4
A.3.2.9
Les circonstances exceptionnelles ................................................................................................................. 4
A.3.3.
LA SECURITE DE FONCTIONNEMENT ........................................................................................................ 5
A.3.3.1
La gestion des risques ....................................................................................................................................... 5
A.3.3.2
Le personnel technique et la continuité du service .................................................................................. 6
A.3.3.3
La sécurité incendie ........................................................................................................................................... 6
A.3.3.4
L’interdiction de fumer ..................................................................................................................................... 6
A.3.4.
LA CIRCULATION ET LE STATIONNEMENT AUTOMOBILES ............................................................. 7
A.3.4.1
La nature de la voirie hospitalière ................................................................................................................. 7
A.3.4.2
Les modalitès de circulation et de stationnement ..................................................................................... 7
A.3.4.3
La signalisation et sanctions ............................................................................................................................. 8
Sommaire Général
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Sommaire Général
FICHE A.4. L’AMELIORATION DE LA QUALITE…………………………………………………………….1
A.4.1.
LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE QUALITE .................................................................................... 1
A.4.2.
L’ORGANISATION DE LA DEMARCHE DE CERTIFICATION ET D’ACCREDITATION ............ 2
A.4.3.
LA GESTION DES RISQUES LIES AUX SOINS ............................................................................................. 3
A.4.3.1 L’organisation de la gestion des risques ..................................................................................... 3
A.4.3.2 Les principales vigilances ................................................................................................................ 4
A.4.3.3 La déclaration des évènements indésirables ............................................................................. 5
A.4.3.4 La gestion des réclamations et des plaintes............................................................................... 5
A.4.3.5 Les représentants des usagers ...................................................................................................... 6
A.4.3.6 Les rencontres avec le médiateur................................................................................................ 6
A.4.3.7 L’intervention de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la
Prise en Charge (CRUQPC) ........................................................................................................................... 7
A.4.3.8 La réparation des dommages sanitaires (Commission Régionale de Conciliation et
d’Indemnisation) ................................................................................................................................................. 8
ANNEXES
ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU CONSEIL DE SURVEILLANCE……………..…2
ANNEXE 2 : REGLEMENT INTERIEUR DE LA COMMISSION MEDICALE
D’ETABLISSEMENT (CME)………………………………………………………………………………………………... 12
ANNEXE 3 : REGLEMENT INTERIEUR DU COMITE TECHNIQUE
D’ETABLISSEMENT (CTE) ………………………………………………………………………………………………32
ANNEXE 4 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS DE SOINS INFIRMIERS,
DE REEDUCATION ET MEDICO-TECHNIQUES LOCALES ET CENTRALE DE L’APHM D’ETABLISSEMENT (CSIRMT) .............................................................................................................. 38
ANNEXE 5 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS MEDICALES
D’ETABLISSEMENTS LOCALES (CMEL)………………………………………………………………………... 48
Sommaire Général
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Sommaire Général
PARTIE B - CONSULTATION ET HOSPITALISATION
FICHE B.1. LES PRINCIPES REGISSANT L’ACCES AUX SOINS……………………………………1
B.1.1.
LE DROIT A LA PROTECTION DE LA SANTE ........................................................................................... 1
B.1.2.
L’EGALITE D’ACCES AUX SOINS .................................................................................................................... 1
B.1.3.
LE LIBRE CHOIX DU MALADE ......................................................................................................................... 2
FICHE B.2. L’ADMISSION DU PATIENT…………………………………………………………………………….1
B.2.1.
LA DECISION D’ADMISSION ............................................................................................................................ 1
B.2.2.
LES FORMALITES D’ADMISSION ..................................................................................................................... 1
B.2.3.
LE SECRET DE L’ADMISSION ............................................................................................................................ 2
B.2.3.1
Le mineur et le secret de l’admission ........................................................................................................... 2
B.2.3.2
Le secret de la grossesse ou de la naissance .............................................................................................. 2
B.2.3.3
Le patient toxicomane ...................................................................................................................................... 3
B.2.4.
LES DOCUMENTS REMIS AU PATIENT ......................................................................................................... 3
B.2.5.
LES MODES D’ADMISSION ................................................................................................................................ 3
B.2.5.1
L’admission à la demande d’un médecin traitant ou suite à une consultation ................................... 3
B.2.5.2
L’admission programmée ................................................................................................................................. 4
B.2.5.3
Le transfert après les premiers secours ....................................................................................................... 4
B.2.6.
L’HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT EN PSYCHIATRIE ...................................................... 4
B.2.6.1
L’hospitalisation à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent ................................................ 5
B.2.6.2
L’admission en soins psychiatriques à la demande du représentant de l’état (SDRE)...................... 6
FICHE B.3. L’ACCUEIL EN URGENCE DU PATIENT………………………………………………………1
B.3.1.
LE ROLE DU SAMU ET LE SMUR A L’AP-HM ............................................................................................. 1
B.3.1.1
LE SAMU .............................................................................................................................................................. 1
B.3.1.2
LE SMUR............................................................................................................................................................... 1
B.3.2.
L’ORGANISATION SPECIFIQUE EN SITUATION EXCEPTIONNELLE : LE PLAN BLANC .......... 2
B.3.3.
L’INTERVENTION DES PERSONNELS EN CAS D’URGENCE OU D’ACCIDENT SURVENANT
A PROXIMITE IMMEDIATE DU SITE HOSPITALIER ....................................................................................................... 3
B.3.4.
ACCUEIL ET ADMISSION EN URGENCE ..................................................................................................... 3
B.3.4.1
Le cas des malades amenés par la police en urgence ............................................................................... 3
Sommaire Général
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Sommaire Général
B.3.4.2
B.3.4.3
B.3.4.4
L’organisation de la prise en charge en urgence ........................................................................................ 3
L’information sur les malades hospitalisés en urgence ............................................................................. 4
L’inventaire à l’admission en urgence ........................................................................................................... 5
FICHE B.4. CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES…………………………………………………….1
FICHE B.5. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS AU SEIN DE L’HOPITAL …………..1
B.5.1.
L’ORGANISATION ET L’EXERCICE DE L’ACTIVITE LIBERALE ............................................................. 1
B.5.2.
LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT .............................................................................................................. 2
B.5.3.
LE CONTROLE DE L’ACTIVITE LIBERALE .................................................................................................... 2
FICHE B.6. LES STRUCTURES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION…………………1
FICHE B.7. L’HOSPITALISATION A DOMICILE……………………………………………………………….1
FICHE B.8. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX MALADES MINEURS……………1
B.8.1.
LA PROTECTION DES MINEURS..................................................................................................................... 1
B.8.2.
LES CONSULTATIONS POUR MINEURS ...................................................................................................... 1
B.8.3.
L’ADMISSION DES MALADES MINEURS ....................................................................................................... 2
B.8.3.1
Les mineurs présentés en urgence ................................................................................................................ 3
B.8.3.2
Les soins confidentiels à la demande du mineur ........................................................................................ 3
B.8.3.3
L’admission des mineures désirant subir une Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) .......... 4
B.8.3.4
Les mineurs en situation de rupture familiale ............................................................................................. 4
B.8.4.
L’ACCOMPAGNEMENT DES MINEURS EN HOSPITALISATION ......................................................... 5
FICHE B.9. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX FEMMES ENCEINTES……..…….1
B.9.1.
L’ADMISSION EN MATERNITE ......................................................................................................................... 1
B.9.2.
L’ACCOUCHEMENT ANONYME - L’ACCES AUX ORIGINES PERSONNELLES ........................... 1
B.9.3.
L’ADMISSION DES FEMMES POUR UNE INTERRUPTION DE GROSSESSE ...................................... 2
FICHE B.10. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A D’AUTRES PATIENTS ……………..1
B.10.1.
LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PERSONNES DETENUES .................................................. 2
B.10.2.
LES PERSONNES RETENUES DANS LES CENTRES DE RETENTION ADMINISTRATIVE ............ 3
Sommaire Général
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Sommaire Général
PARTIE C - INFORMATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS
FICHE C.1. LA DELIVRANCE DE L’INFORMATION………………………………………………………...1
C.1.1.
DROIT A L’INFORMATION DU PATIENT ................................................................................................... 1
C.1.2.
LES OBLIGATIONS DU PATIENT HOSPITALISE ........................................................................................ 2
C.1.3.
L’INFORMATION DU MALADE ET LES DOMMAGES LIES AUX SOINS ............................................ 3
C.1.4.
L’INFORMATION DES PERSONNES AUTRES QUE LE MALADE ......................................................... 3
C.1.5.
LA PERSONNE DE CONFIANCE ..................................................................................................................... 4
C.1.6.
LA QUESTION DE L’ACCES AU DOSSIER PATIENT ................................................................................ 5
C.1.6.1
Le dossier patient ............................................................................................................................................... 5
C.1.6.2
La communication du dossier patient au patient ....................................................................................... 5
C.1.6.3
La communication du dossier patient à des tiers ...................................................................................... 7
FICHE C.2. LE CONSENTEMENT AUX SOINS……………………………………………………………….1
C.2.1.
LES PRINCIPES GENERAUX ............................................................................................................................... 1
C.2.2.
LE RECUEIL DU CONSENTEMENT................................................................................................................. 1
C.2.2.1
Les directives anticipées................................................................................................................. 2
C.2.3.
LE REFUS DE SOINS .............................................................................................................................................. 2
C.2.4.
LES MALADES ET LA FIN DE VIE ..................................................................................................................... 3
C.2.4.1
C.2.4.2
C.2.4.3
C.2.4.4
C.2.4.5
L’interdiction de toute obstination déraisonnable................................................................... 3
Les droits pour tout malade à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement....................... 3
Les décisions pour le patient hors d’état d’exprimer sa volonté ......................................... 4
Le traitement et soulagement de la douleur et de la souffrance ......................................... 4
L’ancrage des soins palliatifs dans les politiques de santé publique ..................................... 4
FICHE C.3. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PATIENTS MINEURS …………..1
C.3.1.
C.3.1.1
C.3.1.2
C.3.1.3
C.3.2.
L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT AUX SOINS ........................................................................ 1
Le désaccord parental et la délivrance des soins ..................................................................... 1
Le défaut d’accord parental et la délivrance des soins ........................................................... 2
Le consentement aux soins et le tiers mandaté ....................................................................... 2
LE REFUS DE SOINS .............................................................................................................................................. 3
Sommaire Général
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Sommaire Général
FICHE C.4. LES DISPOSITIONS APPLICABLES AUX MAJEURS PROTEGES……………...1
C.4.1.
L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT ................................................................................................. 1
C.4.2.
LE REFUS DE SOINS .............................................................................................................................................. 2
FICHE C.5. LE DON ET L’UTILISATION DU SANG…………………………………………………………1
C.5.1.
LE DON DU SANG ............................................................................................................................................... 1
C.5.2.
LES TRANSFUSIONS SANGUINES................................................................................................................... 1
C.5.3.
LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE .............................................................................................................. 1
FICHE C.6. LES DONS ET LES PRELEVEMENTS D’AUTRES ELEMENTS ET
PRODUITS DU CORPS………………………………………………………………………………………………………….1
C.6.1.
C.6.2.
LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE VIVANTE .............................................................................. 2
C.6.2.1 Les dons et les prélèvements d’organes sur une personne vivante .................................... 2
C.6.2.2 Les dons et les prélèvement de tissus, de cellules et d’organes lors d’interventions
chirurgicales à des fins therapeutiques.......................................................................................................... 3
C.10.3.
LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE DECEDEE ............................................................................. 5
C.10.4.
LES PRELEVEMENTS DE SANG PLACENTAIRE A VISEE ALLOGENIQUE .......................................... 6
FICHE C.7. LA PARTICIPATION AUX RECHERCHES BIOMEDICALES………………………1
ANNEXES
ANNEXE 1 : COMPOSITION DU DOSSIER PATIENT…………………………………………………...2
ANNEXE 2 : DURÉE D’UTILITE ADMINISTRATIVE (DUA) DES ARCHIVES
HOSPITALIERES…………………………………………………………………………………………………………………….1
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Sommaire Général
PARTIE D - LE SEJOUR DES PATIENTS
FICHE D.1. LES DROITS DU PATIENT HOSPITALISE
D.1.1.
LE RESPECT DE LA DIGNITE ET DE L’INTIMITE ........................................................................................ 1
D.1.2.
LA LIBERTE D’ALLER ET VENIR........................................................................................................................ 2
D.1.3.
LES DROITS CIVIQUES ........................................................................................................................................ 3
D.1.3.1
D.1.3.2
Le droit de vote par procuration................................................................................................. 3
Le mariage in extremis ................................................................................................................... 3
D.1.4.
LA NEUTRALITE ET LA LAICITE DU SERVICE PUBLIC .......................................................................... 3
D.1.5.
L’EXERCICE DES CULTES ................................................................................................................................... 4
D.1.6.
LES INTERVENTIONS DU SERVICE SOCIAL ............................................................................................... 4
FICHE D.2. LES REGLES DE VIE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT
D.2.1.
LES REGLES GENERALES..................................................................................................................................... 1
D.2.2.
LE DEPOT DES BIENS APPARTENANT AU PATIENT - RESPONSABILITE EN CAS DE VOL,
PERTE OU DETERIORATION D’UN BIEN APPARTENANT AU MALADE ............................................................ 2
D.2.3.
LA GESTION DES BIENS ET LA PROTECTION DES MAJEURS ............................................................. 2
D.2.4.
LA POURSUITE DE LA SCOLARITE ................................................................................................................ 2
D.2.5.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE EN COURS D’HOSPITALISATION .............................................. 3
D.2.6.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES MINEURS EN COURS D’HOSPITALISATION ................. 3
D.2.7.
LE SIGNALEMENT DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX .................................................................. 3
D.2.8.
L’INTERDICTION DES GRATIFICATIONS ................................................................................................... 4
D.2.9.
PRODUITS TOXIQUES ET ILLICITES ............................................................................................................. 4
D.2.10.
LES EFFETS PERSONNELS ................................................................................................................................... 4
D.2.11.
LES JOUETS .............................................................................................................................................................. 4
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Sommaire Général
D.2.12.
LES ANIMAUX ........................................................................................................................................................ 4
FICHE D.3. L’ACCES DES PERSONNES ETRANGERES A L’HOPITAL
D.3.1.
LES VISITES ............................................................................................................................................................... 1
D.3.2.
LES RECOMMANDATIONS AUX VISITEURS .............................................................................................. 1
D.3.3.
LES STAGIAIRES EXTERIEURS ........................................................................................................................... 2
D.3.4.
LES ASSOCIATIONS CONVENTIONNEES ET BENEVOLAT A L’HOPITAL ...................................... 2
D.3.5.
L’ACCES DES PROFESSIONNELS DE LA PRESSE ........................................................................................ 3
D.3.6.
L’INTERDICTION D’ACCES AUX DEMARCHEURS, REPRESENTANTS ET ENQUETEURS ........ 3
D.3.7.
L’INTERVENTION DES NOTAIRES ................................................................................................................. 4
FICHE D.4. LES PRESTATIONS DE SERVICE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT
D.4.1.
LE COURRIER ......................................................................................................................................................... 1
D.4.2.
LE TELEPHONE ...................................................................................................................................................... 1
D.4.3.
LA TELEVISION ...................................................................................................................................................... 2
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Sommaire Général
PARTIE E - LA SORTIE DES PATIENTS
FICHE E.1. LA SORTIE DES PATIENTS EN FIN DE SEJOUR…………………………………………..1
E.1.1.
LA DECISION DE SORTIE .................................................................................................................................. 1
E.1.2.
L’ORGANISATION DE LA SORTIE DES MALADES ADULTES .............................................................. 1
E.1.3.
LA SORTIE DES MINEURS EN FIN D’HOSPITALISATION ................................................................. 2
E.1.4.
LA SORTIE DES MINEURS CONTRE AVIS MEDICAL ............................................................................... 3
E.1.5.
LA SORTIE DES NOUVEAU-NES ..................................................................................................................... 3
FICHE E.2. LES CAS PARTICULIERS DE SORTIE……………………………………………………………..1
E.2.1.
LA SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL ............................................................................................................. 1
E.2.2.
LA SORTIE SANS AVIS MEDICAL (A L’INSU DU SERVICE) .................................................................... 1
E.2.3.
LA SORTIE DISCIPLINAIRE ................................................................................................................................ 2
E.2.4.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE .................. 2
Sommaire Général
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Sommaire Général
PARTIE F - LES NAISSANCES ET LES DECES
FICHE F.1. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX NAISSANCES…………………………………1
F.1.1.
LA DECLARATION DE NAISSANCE - CAS GENERAL............................................................................. 1
F.1.2.
LES DECLARATIONS SPECIFIQUES AUX ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE
PERINATALE ................................................................................................................................................................................ 1
FICHE F.2. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DECES………………………………………………1
F.2.1.
L’ATTITUDE A L’APPROCHE DU DECES ..................................................................................................... 1
F.2.2.
L’INFORMATION SUR LE DECES .................................................................................................................... 1
F.2.3.
LES FORMALITES ENTOURANT LE DECES ................................................................................................. 2
F.2.4.
LA GESTION DES BIENS DU DEFUNT .......................................................................................................... 2
F.2.5.
LE DON DU CORPS A LA SCIENCE .............................................................................................................. 3
F.2.6.
LA LIBERTE DES FUNERAILLES - LES DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES......................................... 3
F.2.7.
LE DEPOT DES CORPS A LA CHAMBRE MORTUAIRE............................................................................ 4
F.2.8.
L’ORGANISATION DES OPERATIONS FUNERAIRES Ŕ LE LIBRE CHOIX DES
OPERATEURS ............................................................................................................................................................................. 4
F.2.9.
LA MISE EN BIERE ET LE TRANSPORT APRES MISE EN BIERE............................................................. 5
F.2.10.
LE TRANSPORT DE CORPS SANS MISE EN BIERE .................................................................................... 5
F.2.11.
LES DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE
PERINATALE ................................................................................................................................................................................ 6
Sommaire Général
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Sommaire Général
PARTIE G - LES DISPOSITIONS FINANCIERES
FICHE G.1. LES TARIFS DES CONSULTATIONS EXTERNES…………………………………..……1
FICHE G.2. LES FRAIS DE SEJOUR HOSPITALIER…………………………………………………………...1
G.2.1.
LES TARIFS DES PRESTATIONS ........................................................................................................................ 1
G.2.2.
LE FORFAIT JOURNALIER .................................................................................................................................. 1
G.2.3.
LE PAIEMENT DES FRAIS DE SEJOUR ET PROVISIONS ........................................................................... 1
G.2.4.
LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A CERTAINS PATIENTS .............................................................. 2
G.2.5.
LES PRESTATIONS FOURNIES AUX ACCOMPAGNANTS .................................................................... 2
G.2.6.
LES HONORAIRES DES MEDECINS AU TITRE DE LEUR ACTIVITE LIBERALE ............................... 2
Sommaire Général
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Sommaire Général
PARTIE H - LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX PERSONNELS
FICHE H.1. LES REGLES FONDEES SUR LE RESPECT DU PATIENT…………………………...1
H.1.1.
LE DEVOIR D’INFORMATION DU PUBLIC ................................................................................................. 1
H.1.2.
LE SECRET PROFESSIONNEL ............................................................................................................................ 1
H.1.3.
L’OBLIGATION DE DISCRETION PROFESSIONNELLE ........................................................................... 3
H.1.4.
LE DEVOIR GENERAL DE RESERVE - LE RESPECT DE LA LIBERTE DE CONSCIENCE ET
D’OPINION Ŕ LA NON DISCRIMINATION - LE PRINCIPE DE LAICITE................................................................ 4
H.1.5.
LE RESPECT DU CONFORT DES MALADES ............................................................................................... 5
H.1.6.
LA DIGNITE ET L’INTEGRITE DU MALADE HOSPITALISE .................................................................... 5
H.1.7.
L’EXIGENCE D’UNE TENUE PROFESSIONNELLE ..................................................................................... 5
H.1.8.
H.1.9.
L’ACCUEIL ET LE RESPECT DU LIBRE CHOIX DES FAMILLES .............................................................. 6
LA PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE ................................................................................................. 6
FICHE H.2. LES PRINCIPES DE BONNE CONDUITE PROFESSIONNELLE……………..…..1
H.2.1.
L’OBLIGATION DE DESINTERESSEMENT Ŕ L’OBLIGATION DE DECLARATION
D’INTERETS ................................................................................................................................................................................. 1
H.2.2.
L’INTERDICTION D’EXERCER UNE ACTIVITE PRIVEE LUCRATIVE .................................................. 1
H.2.3.
L’INTERDICTION DE BENEFICIER D’AVANTAGES EN NATURE OU EN ESPECES ...................... 2
H.2.4.
L’OBLIGATION DES AGENTS CONCOURANT AUX ACHATS PUBLICS........................................ 3
Sommaire Général
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Sommaire Général
FICHE H.3. LES REGLES DE COMPORTEMENT AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT......1
H.3.1.
L’EXECUTION DES INSTRUCTIONS REÇUES ......................................................................................... 1
H.3.2.
L’ASSIDUITE Ŕ LA PONCTUALITE ET LES HORAIRES DE TRAVAIL ................................................. 2
H.3.3.
L’INFORMATION DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE ................................................................................. 2
H.3.4.
L’OBLIGATION DE SIGNALEMENT DES INCIDENTS OU RISQUES .................................................. 2
H.3.5.
LE TEMOIGNAGE EN JUSTICE OU AUPRES DE LA POLICE ............................................................ 3
H.3.6.
LE BON USAGE DES BIENS DE L’HOPITAL ................................................................................................. 3
H.3.7.
LA BONNE UTILISATION DU SYSTEME D’INFORMATION ................................................................. 3
H.3.8.
L’OBLIGATION DE DEPOSER LES BIENS CONFIES PAR LES MALADES OU TROUVES DANS
L’HOPITAL ................................................................................................................................................................................... 3
H.3.9.
LE RESPECT DES REGLES D’HYGIENE ET DE SECURITE ........................................................................ 4
H.3.10.
L’INTERDICTION DE FUMER............................................................................................................................ 4
Sommaire Général
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Sommaire Général
PARTIE I. LA PROCEDURE D’ADOPTION ET DE MODIFICATION
FICHE I.1. LA PROCEDURE D’ADOPTION DU REGLEMENT INTERIEUR………………….1
FICHE I.2. LA PROCEDURE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR………1
ANNEXE
ANNEXE 1 : DEMANDE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR……………1
Sommaire Général
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Partie A : Dispositions Générales
- Partie A Dispositions
Générales
1/2
Actions
Dates
Identification
Rédaction
Deuxième semestre 2012
Cellule RG-DAJ Véronique DELMOTTE Géraldine MAUNIER
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Historique des modifications
Fiches
Dates de
modification
Validation
Items concernés
2/2
Table des Matières
TABLE DES MATIERES
FICHE A.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE MARSEILLE (AP Ŕ HM)……..1
A.1.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE Ŕ HOPITAUX DE MARSEILLE, ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE ...... 1
A.1.2. LES MISSIONS ET OBLIGATIONS DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE Ŕ HOPITAUX DE MARSEILLE ...... 2
A.1.3. LES INSTANCES ET LEURS ACTEURS .................................................................................................................... 5
A.1.3.1 Le Conseil de Surveillance, le Directoire, le Directeur Général et le Président de la
Commission Médicale d’Etablissement ..........................................................................................................5
A.1.3.2 Les instances représentatives centrales ................................................................................... 10
A.1.3.3 Structure organisationnelle centrale relative à la qualite et à la sécurite des soins, ainsi
qu'aux conditions d'accueil et à la prise en charge des usagers ............................................................ 14
A.1.3.4 Les instances locales de concertation et de consultation .................................................... 19
FICHE A.2. ORGANISATION DES SOINS………………………………………………………………………….1
A.2.1.
LES STRUCTURES MEDICALES ......................................................................................................................... 1
A.2.2.
LES ATTRIBUTIONS DU CHEF DE POLE ...................................................................................................... 1
A.2.3.
LES STRUCTURES INTERNES DES POLES .................................................................................................... 2
A.2.4.
LA PERMANENCE DES SOINS ET LA CONTINUITE DES SOINS MEDICAUX ................................ 2
A.2.5.
LES FONCTIONS DES INTERNES .................................................................................................................... 3
A.2.6.
LES FONCTIONS DES ETUDIANTS HOSPITALIERS ................................................................................. 4
A.2.6.1
A.2.6.2
Les étudiants en médecine .............................................................................................................4
Les élèves et étudiants des écoles et instituts paramédicaux ................................................4
A.2.7.
LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT ................................................................................................................ 5
A.2.8.
LES SERVICES DE SOINS ..................................................................................................................................... 5
Partie A : Dispositions Générales Ŕ Table des Matières
1/4
Table des Matières
A.2.9.
LA COORDINATION DES SOINS PARAMEDICAUX ............................................................................... 5
A.2.10.
LA PRESTATION ALIMENTAIRE ...................................................................................................................... 6
FICHE A.3. SECURITE A L’HÔPITAL………………………………………………………………………………….1
A.3.1.
FINALITE ET PORTEE DES REGLES ................................................................................................................. 1
A.3.2.
LA SECURITE GENERALE ................................................................................................................................... 2
A.3.2.1
A.3.2.2
A.3.2.3
A.3.2.4
A.3.2.5
A.3.2.6
A.3.2.7
A.3.2.8
A.3.2.9
A.3.3.
A.3.3.1
A.3.3.2
A.3.3.3
A.3.3.4
A.3.4.
A.3.4.1
A.3.4.2
A.3.4.3
L’accès à l’hôpital ..............................................................................................................................2
Le calme au sein de l’hôpital ..........................................................................................................2
Les personnels de sécurite générale ............................................................................................2
Les matériels de sécurite générale ...............................................................................................3
La sécurité générale Ŕ les règles de responsabilité...................................................................3
Sécurité et protection des personnels ........................................................................................4
Les rapports avec l’autorité judiciaire..........................................................................................4
Les rapports avec les autorités de police ...................................................................................4
Les circonstances exceptionnelles ................................................................................................4
LA SECURITE DE FONCTIONNEMENT ........................................................................................................ 5
La gestion des risques ......................................................................................................................5
Le personnel technique et la continuite du service ..................................................................6
La sécurité incendie..........................................................................................................................6
L’interdiction de fumer ....................................................................................................................6
LA CIRCULATION ET LE STATIONNEMENT AUTOMOBILES ............................................................. 7
La nature de la voirie hospitalière ................................................................................................7
Les modalités de circulation et de stationnement ....................................................................7
Signalisation et sanctions.................................................................................................................8
FICHE A.4. L’AMELIORATION DE LA QUALITE……………………………………………………………...1
A.4.1.
LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE QUALITE.................................................................................... 1
A.4.2.
L’ORGANISATION DE LA DEMARCHE DE CERTIFICATION ET D’ACCREDITATION ............ 2
Règlement intérieur - Juillet 2013 - Version 1
Partie A : Dispositions Générales - Table des Matières - 2/4
Table des Matières
A.4.3.
LA GESTION DES RISQUES LIES AUX SOINS ............................................................................................. 3
A.4.3.1 L’organisation de la gestion des risques ......................................................................................3
A.4.3.2 Les principales vigilances .................................................................................................................4
A.4.3.3 La déclaration des évènements indésirables ..............................................................................5
A.4.3.4 La gestion des réclamations et des plaintes ...............................................................................5
A.4.3.5 Les représentants des usagers .......................................................................................................6
A.4.3.6 Les rencontres avec le médiateur.................................................................................................6
A.4.3.7 L’intervention de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualite de la
Prise en Charge (CRUQPC) ............................................................................................................................7
A.4.3.8 La réparation des dommages sanitaires (Commission Régionale de Conciliation et
d’Indemnisation) ..................................................................................................................................................8
ANNEXES
ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU CONSEIL DE SURVEILLANCE…………………2
ANNEXE 2 : REGLEMENT INTERIEUR DE LA COMMISSION MEDICALE
D’ETABLISSEMENT (CME)……………………………………………………………………………..………………… 12
D’ETABLISSEMENT (CTE)…………………………………………………………………………………...…………… 32
ANNEXE 4 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS DE SOINS INFIRMIERS,
DE REEDUCATION ET MEDICO-TECHNIQUES LOCALES ET CENTRALE DE L’APHM D’ETABLISSEMENT (CSIRMT)…………………………………………………………………………...…… 38
ANNEXE 5 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS MEDICALES
D’ETABLISSEMENTS LOCALES (CMEL)………………………………………………………………………... 48
Table des Matières
Fiche A.1. L’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille
FICHE A.1. L’ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE
MARSEILLE (AP Ŕ HM)
A.1.1.
L’ASSISTANCE PUBLIQUE Ŕ HOPITAUX DE
MARSEILLE, ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE
L’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille est un établissement public de santé, régi par le Code
de la Santé Publique1, qui gère des sites hospitaliers et des services généraux composant le plus
important des deux Centres Hospitaliers Universitaires de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur.
L’AP-HM se compose de :

Quatre sites hospitaliers :
 Le Centre Hospitalier de la Timone (Adultes et Enfants),
 L’Hôpital de la Conception,
 L’Hôpital Nord,
 Les Hôpitaux Sud (Sainte Marguerite et Salvator).
Chaque site hospitalier comprend des structures médicales dont la liste est consultable auprès des
directions respectives.

Une Administration centrale, siège de l’institution, située à Marseille
au 80, rue Brochier (13354 cedex 05),

Une plate forme logistique,

Des écoles et des centres de formation :
 Institut de formation des cadres de santé,
 Ecoles IADE, IBODE, PDE, AP, AS, Ambulanciers,
Situés à Houphouët Boigny
 Formation continue (CESU, Centre de simulation)
 Centre de formation des préparateurs en pharmacie, situé dans les locaux de la faculté de
pharmacie.
1
Articles R.6147-1, R.6141-14, D.6141-15 du Code de la Santé Publique, R.6147-41 à R.6147-56 du Code de la Santé Publique (Décret
n°2007-1555 du 30 Octobre 2007), L.6142-3, R.6142-1 à R.6142-18 Code de la Santé Publique.
Partie A : Dispositions Générales - Fiche A.1- 1/21
 Trois Instituts de formation en Soins Infirmiers, situés à Nord, Sud et Centre.
L’AP-HM est dotée d’une identité visuelle (logo et charte graphique) qui l’identifie et témoigne de ses
responsabilités.
A.1.2.
LES MISSIONS ET OBLIGATIONS DE
L’ASSISTANCE PUBLIQUE Ŕ HOPITAUX DE MARSEILLE2
L’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille est un Centre Hospitalier Universitaire qui exerce ses
missions sur le plan local et régional, et pour certaines d’entre elles, sur le plan national et
international.
L’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille est parvenue à concrétiser les ambitions définies par le
plan stratégique institutionnel. Soutenue par une logique de changement, l'institution a pour objectif
de moderniser les infrastructures, de développer l’innovation médicale et de rééquilibrer l'offre de
soins au profit des grandes zones d'attractivité de la région, ceci pour mieux répondre aux besoins
de la population.
La restructuration de l'AP-HM s'articule autour de la constitution de 3 grands pôles hospitaliers
(Nord, Centre et Sud). Ces grands centres d'excellence médico-chirurgicaux permettent de
développer les soins de proximité, les soins spécialisés ainsi que la médecine de pointe. Cette
nouvelle dynamique vient renforcer l’action innovante du centre hospitalo-universitaire marseillais en
matière de soins, d’enseignement et de recherche.
L’AP-HM participe aux missions de service public3 que sont :
1.
La permanence des soins
En tant que Centre Hospitalier Régional et Universitaire4, l’AP-HM assure les soins courants à la
population appréciée par le Schéma Régional d’Organisation des Soins5.
En tant qu’établissement de santé, elle exerce les activités générales de soins : prévention, diagnostic,
surveillance et traitement des malades, blessés et femmes enceintes.
Elle délivre les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire, ou à domicile dans le cadre de
l’HAD.
Elle participe à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé
exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini
par l'Agence Régionale de Santé6 en concertation avec les conseils généraux pour les compétences
qui les concernent.
2.
La prise en charge des soins palliatifs
L’activité de soins prend en compte la prise en charge des soins palliatifs (Cf. Article C.2.4 du présent
règlement intérieur).
2
Articles L.6111-1, L.6111- 2 et L.6112-1 ; L.1112-4 du Code de la Santé Publique.
Article L.6112-1 du Code de la Santé Publique.
4
Articles R.6142-1 à R.6142-11 du Code de la Santé Publique.
5
6
Articles L.1431-1 à L.1431-4 et L.1435-7 du Code de la Santé Publique.
3
L’AP-HM dispose de trois modes de prise en charge de cette activité :
-
-
Une unité de soins palliatifs située à la Timone,
Deux unités mobiles intra hospitalières de soins palliatifs (UMIHSP), dont l’une se situe à
l’hôpital Nord et l’autre à la Timone (secteur centre) : ces unités sont appelées à établir un
partenariat avec les réseaux de ville. Elles participent à la formation des professionnels
(démarche palliative et développement de la "culture palliative").
Des lits identifiés « soins palliatifs » situés dans certaines unités de différentes spécialités.
L’activité de soins palliatifs ne se limite pas à la cancérologie. Elle concerne la pédiatrie, la neurologie
et les pathologies chroniques évoluées de toute nature. Elle nécessite l’interconnexion avec les
réseaux douleur et la formation des professionnels des services concernés.
3.
L'enseignement universitaire et postuniversitaire
L’enseignement est l’une des missions de l’AP-HM. L’institution est un lieu d’apprentissage pour les
étudiants des filières de soins.
4.
La recherche
La recherche médicale et pharmaceutique est organisée en son sein dans le respect des malades.
5.
Le développement professionnel continu des praticiens
hospitaliers et non hospitaliers
6.
La formation initiale et le développement professionnel
continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la
recherche dans leurs domaines de compétence
L'AP-HM assure la formation initiale et spécialisée des professionnels de santé grâce à ses écoles et
centres de formation. Cette mission est renforcée par une étroite collaboration avec la faculté de
médecine de Marseille et les écoles de formation paramédicales. Les services hospitaliers de l’AP-HM
assurent la formation pratique des futurs professionnels de santé.
7.
Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et
leur coordination
8.
L'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens
et les autres professionnels de santé, personnes et services
concernés
9.
La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres
professions et institutions compétentes en ce domaine ainsi
que les associations qui œuvrent dans le domaine de
l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la
discrimination
10.
Les actions de santé publique
L'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille participe à la mise en œuvre de la politique de santé
publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.
11.
La prise en charge des personnes faisant l’objet de soins
psychiatriques sans leur consentement
Cette prise en charge a lieu au sein des pôles de psychiatrie Centre et Sud.
12.
-
Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si
nécessaire, en milieu hospitalier :
En milieu hospitalier : l'Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale (UHSI) est destinée à
l’hospitalisation de personnes incarcérées en PACA ou en Corse et se trouve sous l’autorité
d’un médecin de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille,
En milieu carcéral : le personnel hospitalier assure les soins aux personnes détenues aux
Baumettes (UCSA - SMPR).
13.
Les soins dispensés aux personnes retenues en application
de l'article L. 551-1 du code de l'entrée et du séjour des
étrangers et du droit d'asile : ces soins sont dispensés au sein du
centre de rétention administrative du Canet à Marseille.
L’AP-HM veille au respect des principes de valeur constitutionnelle
-
Toutes les activités de service public sont empreintes de grands principes essentiels tels
que l’égalité, la neutralité et la continuité du service public.
-
Le principe d’égalité, de valeur constitutionnelle, impose l’égalité d’accès aux emplois
publics sans discrimination des candidats et l’égalité de traitement des usagers du service
public. Le principe de neutralité a été qualifié par le Conseil Constitutionnel de corollaire
au principe d’égalité : tout agent collaborant au service public doit s’abstenir de tout acte
de nature à faire douter de sa neutralité.
-
Ce devoir de neutralité interdit toute discrimination fondée sur des convictions
politiques, philosophiques, religieuses, syndicales ou autres.
-
Le Directeur Général de l'Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille se porte garant du
respect par l'Institution de ce principe de neutralité. En particulier, pour tout ce qui
concerne les manifestations publiques et les relations avec les élus, ce principe trouve sa
déclinaison dans "la charte des relations publiques de l'AP-HM", procédure appliquée
strictement par le service Communication de l'AP-HM et consultable sur le site Internet
de l'Institution.
L’AP-HM mène également au niveau de l’Espace Ethique Méditerranéen7 une réflexion sur l'éthique
liée à l'accueil et la prise en charge médicale.
7Article
L.1412-6 du Code de la Santé Publique.
A.1.3.
LES INSTANCES ET LEURS ACTEURS
A.1.3.1
LE CONSEIL DE SURVEILLANCE, LE DIRECTOIRE, LE DIRECTEUR
GENERAL ET LE PRESIDENT DE LA COMMISSION MEDICALE
D’ETABLISSEMENT
L’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille est dotée d'un Conseil de Surveillance. Elle est dirigée
par un Directeur Général nommé en conseil des ministres assisté d'un Directoire.

Le Conseil de Surveillance (Cf. le règlement intérieur du Conseil de
Surveillance en annexe n°1)
 Composition :
Le Conseil de Surveillance est présidé par l'un de ses membres, représentant des collectivités
territoriales ou de leur groupement ou par une personnalité qualifiée8.
Il est composé de trois collèges9 :
-
Le collège des « élus » ;
Le collège des représentants des personnels médicaux et non médicaux ;
Le collège des personnalités qualifiées ; deux d’entre elles sont désignées par le Directeur
Général de l’ARS, les trois autres dont au moins deux représentants des usagers sont
désignées par le préfet.
 Missions :
Le Conseil de Surveillance10 se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la
gestion de l’établissement. Il délibère11 et donne son avis sur les matières qui lui sont attribuées par la
Loi.
Il délibère sur :
1. Le projet d’établissement mentionné à l’article L.6143-2 du Code de la Santé Publique ;
2. La convention constitutive des centres hospitaliers universitaires et les conventions passées
en application de l’article L.6142-512 du Code de la Santé Publique ;
3. Le compte financier et l’affectation des résultats ;
8Articles
R.6143-5 et R 6143-6 du Code de la Santé Publique.
R.6143-3 du Code de la Santé Publique, Instruction DGOS/PF1/2010/155 du 7 mai 2010 relative à la représentation du personnel
au sein du Conseil de Surveillance des Etablissements Public de Santé.
10 Article L.6143-1, L6132-2 du Code de la Santé Publique.
11 Article L.6143-1 du Code de la Santé Publique.
12 Article L.6142-5 du Code de la Santé Publique dispose « Des conventions peuvent être conclues par les universités et par les centres
hospitaliers régionaux, agissant conjointement, avec d’autres établissements de santé ou organismes publics ou privés susceptibles d’êtres
associés aux diverses missions définies à l’article L.6142-1 ».
9Article
4. Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de
territoire ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements
publics de santé ;
5. Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur ;
6. Toute convention intervenant entre l'établissement public de santé et l'un des membres de
son Directoire ou de son Conseil de Surveillance ;
7. Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement.
En outre, le Conseil de Surveillance approuve la désignation de l’établissement siège de la
communauté hospitalière de territoire dont l’établissement est membre13.
Par ailleurs, le Conseil de Surveillance s’est prononcé sur l’adoption du principe d’aliénation du
patrimoine immobilier privé14.
Il a également une compétence consultative sur :
1. La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des
risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;
2. Les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dixhuit ans portant sur le domaine public hospitalier, les baux emphytéotiques et les contrats de
partenariat mentionnés à l'article L.6148-2 du Code de la Santé Publique , les opérations de
cession du domaine public nécessitant un déclassement et une désaffectation préalable ;
3. Le règlement intérieur de l'établissement.
Il peut également proposer au Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé la conclusion d’une
convention de communauté hospitalière de territoire15 et est informé sur l’Etat Prévisionnel des
Recettes et des Dépenses (E.P.R.D.) ainsi que sur le programme d’investissements16.
En outre, une information annuelle est présentée devant cette instance reprenant chacune des
opérations d’acquisitions, d’aliénation, d’échange et de baux de plus de dix-huit ans, de baux
emphytéotiques ou de contrat de partenariat passés sur le patrimoine immobilier privé.
 Fonctionnement
Il se réunit sur convocation de son Président au moins 4 fois par an, et davantage si nécessaire, à la
demande du tiers de ses membres17. Ses modalités de convocation sont fixées par son règlement
intérieur.
13
14
Article L.6132-2 Code de la Santé Publique.
Délibération n°33 du 24 Octobre 2008 portant adoption du principe d’aliénation du patrimoine utilisé à titre privé
Article L.6132-2 dernier alinéa du Code de la Santé Publique.
16
Article L.6143-1 dernier alinéa du Code de la Santé Publique.
17
Articles R.6143-8 à R.6143-16 du Code Santé Publique (décret 2010-361 du 8 avril 2010 relatif au Conseil de Surveillance des
établissements publics de santé) et instruction DGOS/PF1/2010/112 du 7 avril 2010 relative à la mise en place des conseils de surveillance
des établissements publics de santé suite à la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
15

Le Directoire18
 Missions
Le Directoire, présidé par le Directeur Général, approuve le projet médical et prépare le projet
d'établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.
Cette instance de dialogue éclaire en amont les décisions du Président du Directoire, en assure le
relais, et en facilite la déclinaison au niveau des pôles.
Conformément aux dispositions du Code de Santé Publique, le Directoire est saisi, par son président
pour concertation préalable sur des sujets relatifs à la stratégie de l’établissement, aux affaires
financières, au patrimoine et aux coopérations ainsi qu’à des questions touchant à l’organisation
interne de l’établissement, aux ressources humaines, à l’organisation du travail ainsi qu’à la politique
de la qualité et de la sécurité des soins.
 Composition et fonctionnement
Le Directoire se réunit mensuellement. Il est composé de 9 membres du personnel de
l'établissement, dont 5 membres de droit et 4 membres nommés par le président du Directoire.
Cette nomination se fait après information du Conseil de Surveillance et sur proposition du
président de la CME et du directeur de l’UFR (ou du président du Comité de coordination de
l’enseignement médical) pour les membres qui appartiennent aux professions médicales.
En sont membres de droit, outre le Directeur Général19 :
-
Le président de la Commission Médicale d’Etablissement, premier vice-président du
Directoire ;
Le Directeur de l’UFR médicale, vice-président doyen ;
Le Directeur chargé de la recherche, vice président ;
Le président de la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques.

Le Directeur Général20
 Missions
Président du Directoire, il conduit la politique générale de l’établissement avec le Secrétaire Général
et le Directeur Général Adjoint.
Pour l’organisation interne de l’établissement, le Directeur Général peut, après concertation avec le
Directoire :
-
constituer un groupement d’hôpitaux placés sous une même direction ;
créer des pôles autres que ceux mentionnés à l’article L.6146-1 du Code de la Santé
Publique, dénommés pôles d’intérêt commun.
Il est assisté par des Directeurs responsables, sous son autorité, du fonctionnement de l’institution
dans un secteur fonctionnel, pour des pôles d’activités ou des secteurs géographiques déterminés, en
application de l’organigramme de Direction ; des délégations de signature sont mises en œuvre.
Concernant les directeurs de site, il convient de préciser que chaque site hospitalier est dirigé par un
Directeur assisté de directeurs adjoints affectés par le Directeur Général.
18
Article L.6143-7-4 du Code de la Santé Publique.
Article L.6143-7-5 du Code de la Santé Publique.
20
Articles R.6147-2, L.6143-7, L.6146-1 du Code de la Santé Publique.
19
Le Directeur de site et ses adjoints assurent la conduite opérationnelle de l’hôpital dont ils sont
chargés sous l’autorité et conformément aux directives du Directeur Général, avec le concours des
directions fonctionnelles centrales.
A cet effet, il a autorité, sauf situations spécifiques, sur le personnel du site, ceci dans le respect des
délégations données aux pôles d’activités, dans le cadre de la contractualisation interne. L’autorité
hiérarchique du directeur de site devra également prendre en compte les règles déontologiques ou
professionnelles qui s’imposent aux professionnels de santé, les responsabilités qui sont les leurs
dans l’administration des soins et l’indépendance professionnelle des praticiens dans l’exercice de
leur art.
Le Directeur Général21 dispose d’une compétence générale dans la conduite de l’établissement. Il
applique les délibérations du Conseil de surveillance dans le champ prévu par la loi, à savoir :
1° Le projet d’établissement mentionné à l’article L.6143-2 du Code Santé Publique,
2° La convention constitutive des Centres Hospitaliers Universitaires et les conventions passées en
application de l’article L.6142-5 ;
3° Le compte financier et l’affectation des résultats
4° Toute mesure relative à la participation de l’établissement à une communauté hospitalière de
territoire dès lorsqu’un Centre Hospitalier Universitaire est partie prenante, ainsi que tout projet
tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé
5° Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le directeur général
6° Toute convention intervenant entre l’établissement public de santé et l’un des membres de son
directoire ou de son conseil de surveillance ;
7° Les statuts des fondations hospitalières créés par l’établissement.
Ainsi, il est qualifié pour :
- Assurer la conduite de la politique générale de l’établissement ;
- Représenter l’établissement dans tous les actes de la vie civile ;
- Agir en justice au nom de l’établissement ;
- Exercer son autorité sur l’ensemble de personnels dans le respect des règles déontologiques
ou professionnelles qui leur sont propres ;
- Ordonner les recettes et les dépenses de l’établissement ;
- Déléguer sa signature ;
- Transiger ;
- Participer aux séances du Conseil de Surveillance et applique ses délibérations dans le champ
prévu par la loi23
- Proposer au Directeur Général du centre national de gestion :
 la nomination des directeurs adjoints et des directeurs des soins. La commission
administrative paritaire compétente émet un avis sur ces propositions.
 la nomination et la mise en recherche d'affectation des personnels médicaux,
pharmaceutiques et odontologiques mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 dans les
conditions fixées par voie réglementaire (sur proposition du chef de pôle ou, à
défaut, du responsable de la structure interne, et après avis du président de la
Commission Médicale d’Etablissement communiqué au Directeur Général du Centre
national de gestion).
21
Article L.6143-7 2e alinéa du Code de la Santé Publique.
23 23
Article L.6143-1 du Code de la Santé Publique
En outre, le Directeur Général dispose de compétences de gestion, après concertation du
Directoire, dans les domaines de la stratégie de l’établissement, de la qualité, des finances, de la
gestion du patrimoine et de la politique sociale.
Il élabore le projet médical avec le président de la CME.
Après concertation avec le Directoire qu’il préside, le Directeur Général24 :
-
-
-
-
Conclut le contrat pluriannuel mentionné à l'article L.6114-1 du Code de la Santé Publique ;
Décide, conjointement avec le président de la Commission Médicale d’Etablissement, de la
politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des
conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;
Arrête le bilan social et définit les modalités d'une politique d'intéressement ;
Détermine le programme d'investissement après avis de la Commission Médicale
d’Etablissement en ce qui concerne les équipements médicaux ;
Fixe l'état des prévisions de recettes et de dépenses prévu à l'article L.6145-1 du Code de la
Santé Publique, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de
prestations mentionnés à l'article L.174-3 du code de la sécurité sociale et, le cas échéant, de
ceux des activités sociales et médico-sociales ;
Arrête le compte financier et le soumet à l'approbation du Conseil de Surveillance ;
Arrête l'organisation interne de l'établissement et signe les contrats de pôles d'activités en
application de l'article L.6146-1 du Code de la Santé Publique ;
Peut proposer au Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé, ainsi qu'aux autres
établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes
de coopération (prévues au titre III du livre Ier de la sixième partie du Code de la Santé
Publique) ou des réseaux mentionnés à l'article L.6321-1 du Code de la Santé Publique ;
Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation ainsi que les
baux de plus de dix-huit ans ;
Conclut les baux emphytéotiques en application de l'article L.6148-2, les contrats de
partenariat en application de l'article 19 de l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les
contrats de partenariat et les conventions de location en application de l'article L. 6148-3 du
Code de la Santé Publique ;
Soumet au Conseil de Surveillance le projet d'établissement ;
Conclut les délégations de service public25;
Arrête le présent règlement intérieur ;
A défaut d'un accord sur l'organisation du travail avec les organisations syndicales
représentant le personnel de l'établissement, décide de l'organisation du travail et des temps
de repos ;
Présente à l'Agence Régionale de Santé le plan de redressement mentionné au premier alinéa
de l'article L.6143-3 du Code de la Santé Publique ;
Arrête le plan blanc de l'établissement mentionné à l'article L.3131-7 du Code de la Santé
Publique.
24
Article L.6143-7 6e alinéa du Code de la Santé Publique.
Article 38 de la loi n° 93-122 du 29 janvier 1993 relative à la prévention de la corruption et à la transparence de la vie économique et
des procédures publiques.
25

Le Président de la Commission Médicale d'Etablissement (C.M.E)26
 Missions
Le Président de la CME, vice-président du Directoire, élabore avec le Directeur Général et en
conformité avec le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, le projet médical de l'établissement.
Il en assure le suivi de la mise œuvre et en dresse le bilan annuel.
Le projet médical est élaboré pour une période de cinq ans. Il peut être modifié par voie d'avenant. Il
définit la stratégie médicale de l'établissement et précise les mesures qui doivent être prises en
application des dispositions du contrat pluriannuel27. Il comprend notamment :
-
Les objectifs médicaux, en cohérence avec le schéma régional d'organisation sanitaire et le
contenu de l'offre de soins ;
Les objectifs de l'établissement en matière d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins ;
Les objectifs en matière de recherche et de démarches innovantes ;
L'organisation des moyens médicaux ;
Une annexe spécifique précisant l'articulation entre les pôles d'activités pour garantir la
cohérence du parcours de soins du patient ;
Un volet relatif à l'activité palliative des services ou unités fonctionnelles identifiant les
services de l'établissement au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs.
A.1.3.2
LES INSTANCES REPRESENTATIVES CENTRALES
L’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille est dotée à titre principal des instances suivantes au
niveau central :
-
La Commission Médicale d’Etablissement (CME) ;
Le Comité Technique d’Etablissement (CTE) ;
La Commission centrale des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique
(CCSIRMT) ;
Le Comité central d’hygiène de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) ;

La Commission Médicale d’Etablissement : CME28 (Cf. le règlement
intérieur de la CME en annexe n°2)
 Composition et Fonctionnement29
La CME représente les personnels médicaux de l’établissement. Une représentation minimale et
équilibrée de l’ensemble des disciplines est assurée.
Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique30, la répartition et le nombre de sièges
au sein de la CME sont déterminés par le présent règlement intérieur de l’établissement31. Celui-ci
prend en compte le règlement Intérieur de la CME.
26
27
28
29
Articles D.6143-37-1 et D.6143-37-2 du Code de la Santé Publique.
Articles L.6114-1et L.6114-2 du Code de la Santé Publique.
Articles L.6144-1 et R.6144-2-2 du Code de la Santé Publique.
Articles L.6144-2 et R.6144-3-1 à R.6144-6 du Code de la Santé Publique.
Le président de la CME veille au bon fonctionnement de la commission conformément aux
dispositions de son règlement Intérieur.
 Missions32
La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité
des soins, ainsi qu’à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en charge des
usagers. Elle propose des programmes d’actions dans ces matières et rédige un rapport annuel
présentant notamment l’évolution des indicateurs de suivi de ces actions. C’est également une
instance consultative à part entière qui est à la fois consultée et informée dans tous les domaines de
la vie de l’établissement (organisation, investissements, financement).

Le Comité Technique d’Etablissement : CTE
intérieur du CTE en annexe n°3)
(Cf. le règlement
Le CTE est une instance consultative de l'hôpital sur les questions d'intérêt général communes à
l'ensemble des hôpitaux de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille et relatives aux matières
définies par le Code de la Santé Publique33.
 Missions 34
Le CTE est obligatoirement consulté sur :
- Les projets de délibération35 soumis au Conseil de Surveillance ;
- Le plan de redressement présenté par le président du Directoire à l'Agence Régionale de
Santé ;
- L'organisation interne de l’établissement 36 ;
- Les conditions et l'organisation du travail dans l'établissement, notamment les programmes
de modernisation des méthodes et techniques de travail et leurs incidences sur la situation
du personnel ;
- La politique générale de formation du personnel, et notamment le plan de formation ainsi que
le « plan de développement professionnel continu » ;
- Les critères de répartition de la prime de service, de la prime forfaitaire technique et de la
prime de technicité ;
- La politique sociale, les modalités de la politique d'intéressement ainsi que le bilan social ;
- La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des
risques, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;
- Le présent règlement intérieur.
Le Comité est régulièrement tenu informé de la situation budgétaire et des effectifs prévisionnels et
réels de l'établissement. Il est également informé du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens,
30
31
32
33
34
Article R.6144-3-2 du Code de la Santé Publique.
Article R.6147-6 du Code de la Santé Publique.
Articles R.6144-1 à R.6144-2 Code de la Santé Publique.
Articles L.6144-3 et R6144-40 Code de la Santé Publique.
35
Article L.6143-1 du Code de la Santé Publique, Décret n°2010-436 du 30 avril 2010.
36
Article L.6143-7 7° du Code de la Santé Publique.
ainsi que notamment de l'état des prévisions de recettes et de dépenses37. Aussi, il est avisé de la
constitution et de la participation à une des formes de coopération38 ou à des réseaux39.
 Composition40
Le Comité est présidé par le Directeur Général ou son représentant. Il comprend :
-
18 membres titulaires et 18 membres suppléants, avec voix délibérative, représentant le
personnel non médical,
- 1 représentant de la Commission Médicale d'Etablissements avec voix consultative.
Il élit parmi ses membres titulaires un secrétaire et un représentant siégeant avec voix consultative à
la CME.

La Commission Centrale des Soins Infirmiers, de Rééducation et
Médico-Technique : CCSIRMT41 (Cf. le règlement intérieur de la
CCSIRMT en annexe n°4)
 Compétences
La commission est consultée pour avis sur toutes les questions relatives à l’organisation des soins :
-
Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le
Coordonnateur Général des Soins ;
L'organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que
l'accompagnement des malades ;
La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des
risques liés aux soins ;
Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers ;
La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques ;
La politique de développement professionnel continu.
Elle est informée sur :
- Le présent règlement intérieur ;
- La mise en place de la procédure42 concernant la participation des auxiliaires médicaux
exerçant à titre libéral ;
- Le rapport annuel portant sur l'activité de l'établissement.
37
38
39
40
42
Article R.6144-40 dernier alinéa Code de la Santé Publique.
Article L.6143-7 8° du Code de la Santé Publique, Chapitre 3 Livre 1 de la Loi HPST du 21 juillet 2009.
 Composition43
La CCSIRMT est présidée par le Coordonnateur Général des Soins infirmiers, de rééducation et
médico-techniques. Le président est membre de droit du Directoire.
Cette commission centrale, représente au sein de l’établissement les différentes catégories de
personnels participant à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
Elle est composée de 40 membres répartis en trois collèges : cadres de santé ; personnels infirmiers,
de rééducation et médico-techniques, aides-soignants selon la répartition des sièges définie par son
propre Règlement Intérieur.
Les membres avec voix consultative sont :
-
Les directeurs de soins (sites, instituts de formation et écoles paramédicales) ;
Un représentant des étudiants de 3ème année d’un institut de formation paramédicale ;
Un élève aide-soignant nommé par un directeur d’établissement ;
Un représentant de la CME.
En outre, toute personne qualifiée peut être associée aux travaux de la Commission à l’initiative du
Président ou d’un tiers de ses membres.

Un Comité Central d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de
Travail : CHSCT 44
 Missions
Le CHSCT a pour mission de contribuer à la protection de la Santé et de la Sécurité des salariés de
l’établissement. Il coordonne l’activité des CHSCT locaux (Cf. Article A1.3.4 du présent règlement
intérieur). Il définit les orientations institutionnelles générales dans les domaines ressortant des
attributions du CHSCT et assure dans ce cadre le suivi des démarches réalisées sur les sites.
Ce Comité peut procéder à l’analyse des risques auxquels peuvent être exposés les agents de
l’établissement (exemple : risques liés à l'exposition aux rayonnements ionisants). Il procède
également à l'analyse des risques professionnels auxquels peuvent être exposées les femmes
enceintes. Il procède à l'analyse de l'exposition des salariés à des facteurs de pénibilité45.
Il contribue également à la promotion de la prévention des risques professionnels et à l’amélioration
des conditions de travail dans l'établissement et suscite toute initiative qu'il estime utile dans cette
perspective. Il peut proposer notamment des actions de prévention du harcèlement moral et du
harcèlement sexuel46.
D’autre part, il est amené à étudier l’incidence de l’introduction de nouvelles technologies dans le
cadre hospitalier en lien avec les conditions de travail que celles-ci pourraient modifier.
Pour l’exercice de ses missions, le CHSCT peut être amené à réaliser des contrôles et à effectuer
des inspections. Il réalise des enquêtes en matière d’accidents du travail ou de maladies
professionnelles ou à caractère professionnel.
43
44
45
46
Article R6146-11 du Code de la Santé Publique.
Article L4612-1 à 7 ; L 2381-1 ; R 4615-1 à R4615-21 du Code du Travail.
Article L4612-2 du Code du Travail.
Le CHSCT peut faire appel à un expert agréé47 :
-
Lorsqu'un risque grave, révélé ou non par un accident du travail, une maladie professionnelle
ou à caractère professionnel est constaté dans l'établissement ;
En cas de projet important modifiant les conditions de santé et de sécurité ou les conditions
de travail, prévu à l'article L. 4612-8.
Par delà ses missions d’analyses et de contrôle, le CHSCT dispose d’un droit d’alerte lorsqu’il est
constaté un danger grave et imminent par l’un de ses membres.
 Composition
Le CHSCT est présidé par le Chef d’établissement48 ou son représentant.
Il est composé49 de :
- 9 représentants des personnels non médicaux,
- 2 représentants des personnels médicaux.
Outre les médecins du travail, assistent aux réunions du Comité à titre consultatif, lorsqu'ils
existent50:
1° Le responsable des services économiques ;
2° L'ingénieur ou, à défaut, le technicien chargé de l'entretien des installations ;
3° Le Directeur de soins;
4° Un professeur des universités-praticien hospitalier chargé de l'enseignement de l'hygiène.
 Fonctionnement
Les réunions du CHSCT ont lieu au moins une fois par trimestre à l’initiative du Directeur des
Ressources Humaines et des Relations Sociales. Des réunions extraordinaires peuvent avoir lieu en
cas d’incidents ou à la demande motivée d’au moins deux membres représentants du personnel.
A.1.3.3
STRUCTURE ORGANISATIONNELLE CENTRALE RELATIVE A LA
QUALITE ET A LA SECURITE DES SOINS, AINSI QU'AUX CONDITIONS
D'ACCUEIL ET A LA PRISE EN CHARGE DES USAGERS
L'AP-HM est dotée d’une structure organisationnelle centrale « Pôle Qualité » : POLQUA (Cf.
Article A.4.1 du présent règlement intérieur) chargée de la politique d'amélioration continue de la
qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers.
Cette structure coordonne les Comités et commissions suivants :
-
47
48
49
50
Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales : CLIN
Le Comité de Lutte contre la Douleur : CLUD
Le Comité de Liaison en Alimentation et en Nutrition : CLAN
Article R4615-12 du Code du Travail.
-
La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge :
CRUQPC
La Coordination des vigilances et des risques associés aux soins : ViGeRiS
Le Comité de Sécurisation des Produits de Santé : COSEPS.

Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales : CLIN
Le Comité de lutte contre les Infections nosocomiales (CLIN) est dans notre établissement,
l’instance en charge de l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.
A cet effet, son Président en lien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins,
propose un programme d’actions validé par la CME et la Direction Générale.
 Missions :
Ces actions se déclinent à travers les missions suivantes :
-
Prévention du risque infectieux : promotion de bonnes pratiques d’hygiène (élaboration et
diffusion de protocoles), mesures d’isolement ;
Surveillance : des infections nosocomiales, des Bactéries Multi Résistantes (BMR) aux
antibiotiques, du risque infectieux environnemental ;
Formation et information sur le risque infectieux nosocomial pour les professionnels, les
patients et les usagers ;
Evaluation des pratiques de soins et des actions entreprises.
Pour ces différentes missions, le CLIN central s’appuie, en coordination avec les CLIN locaux, sur les
équipes opérationnelles d’hygiène hospitalière.

Le Comité de Lutte contre la Douleur : CLUD
L’appartenance de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille au Réseau Douleur Paca Ouest
engage l’institution en sa qualité de membre du réseau à conduire une politique d’amélioration
continue de la prise en charge de la douleur, régulièrement évaluée.
En effet, le Réseau Douleur Paca Ouest a pour mission d’aider à la définition, la mise en œuvre et la
promotion d’une politique d’évaluation et de prise en charge de la douleur des patients hospitalisés
dans les établissements membres du réseau.
Chaque établissement membre s’engage à mettre en place un programme d’amélioration de la qualité
pour la prise en charge de la douleur, ensemble de principes et méthodes visant à mobiliser tous les
acteurs de l’établissement. L’objectif de ce programme est centré sur le soulagement du patient.
Le préalable à la mise en place d’un tel programme est la constitution au sein de chaque
établissement d’un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD).
Le CLUD, instance transdisciplinaire de réflexion et de proposition, est présidé par un représentant
du corps médical et se compose de personnels médicaux, paramédicaux et de personnes ressources
en fonction des ordres du jour des séances.
 Missions :
Les missions du CLUD se déclinent comme suit :
-
-
Bilan de l’existant et organisation de l’évaluation des pratiques et de la satisfaction ;
Mise en place de moyens d’évaluation et de traitement de la douleur ;
Extension et généralisation des bonnes pratiques du traitement de la douleur ;
Formation des soignants ;
Information des patients ;
Coordination de l’ensemble des actions visant à mieux organiser la prise en charge de la
douleur ;
Actions de communications internes et externes ;
Mise en place de réunions des Référents douleur autour de différents thèmes (enquête, aide
méthodologique auprès des équipes…) ;
Démarche de certification.

Le Comité de Liaison en Alimentation et en Nutrition : CLAN
Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN) est une instance consultative d’appui auprès de
la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et du directeur d’établissement. Ce Comité a pour
objectif de décliner la politique nutritionnelle du Programme National Nutrition Santé au sein de
l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille, afin de garantir l’amélioration continue de la qualité des
soins51.
La nutrition doit être considérée comme un soin à part entière, au même titre que les autres
thérapies. Tout établissement de santé doit veiller à ce que les patients bénéficient d’une
alimentation adaptée à leurs besoins et objectifs thérapeutiques. Il est de ce fait nécessaire de définir,
avec l’ensemble des corps de métier, l’organisation des soins impliquant la dimension nutritionalimentation dans sa globalité afin d’éviter les effets délétères d’une nutrition-alimentation inadaptée.
Le CLAN réunit l’ensemble des acteurs engagés dans la prise en charge nutritionnelle et alimentaire à
l’APHM. Sa mission est de définir et de coordonner les actions d’amélioration d'une part du soin
nutritionnel des patients et d’autre part de la prestation alimentation-nutrition.
 Missions :
Les missions du Comité sont les suivantes :
- Elaborer un guide de dépistage et de prise en charge de la dénutrition ;
- Former des professionnels paramédicaux et médicaux ;
- Mener des audits de la prestation alimentaire ;
- Mener des audits des outils de mesure ;
- Mettre en place un support unique de traçabilité du soin nutritionnel.
51
52

La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la
prise en charge : CRUQPC52 (Cf. article A4.3.2 du présent règlement
intérieur)

La Coordination des vigilances et des risques associés aux soins :
ViGeRiS (Cf. article A.4.3.1 du présent règlement intérieur)

Le Comité de Sécurisation des Produits de Santé : COSEPS
Circulaire de la DHOS n°2002/186 du 29 mars 2002, relative à l’alimentation et à la nutrition dans les établissements de santé.
Article L1112-3 du Code de la Santé Publique.
Le Comité de Sécurisation des Produits de Santé est chargé de la réflexion, des propositions et du
suivi des actions sous le contrôle de la CME.
Ses activités concernent les domaines suivants :
-
-
Le référencement :
- des médicaments ;
- des dispositifs médicaux stériles ;
- des anti-infectieux et la politique des antibiotiques ;
- des produits de santé dans le livret thérapeutique ;
L’élaboration des règles de bon usage des produits de Santé et de lutte contre l’iatrogénie.
Le Comité se compose de personnels médicaux, soignants, pharmaceutiques ainsi que de
représentants des directions de la qualité et du contrôle de gestion.
 Missions :
Le Comité exerce en priorité les missions suivantes :
-
Proposer à la CME une politique générale des produits de Santé en tenant compte des
impératifs de sécurité et des impératifs médico-économiques, et assurer le suivi de cette
politique ;
Anticiper les innovations ou les changements de stratégie thérapeutique ;
Coordonner l’information et les formations sur les Produits de Santé ;
Assurer le recueil des indicateurs et faire un bilan des actions d’amélioration ;
Assurer le suivi des consommations de médicaments et Dispositifs Médicaux Stériles et
mettre en place des dispositifs d’alerte.
D’autres Comités ou commissions existent dans des domaines d’activités spécifiques des sites
hospitaliers, tels que :

La Commission de l’Urgence et des Admissions Non Programmées :
CUANP
Cette Commission53émane de la CME et associe non seulement le service des urgences, mais tous
les services concernés.
Cette commission doit permettre de dégager des solutions consensuelles garantissant la fluidité de la
prise en charge en aval au sein de l'établissement accueillant les urgences. Elle constitue la
reconnaissance institutionnelle de l’implication de l’établissement dans la prise en charge des
urgences.
 Missions :
Créée en septembre 2003 à l’AP-HM, la Commission de l’Urgence et des Admissions Non
Programmées « CUANP » (anciennement Commission des Admissions et des Consultations Non
Programmées) a pour objectifs de :
-
53
Veiller à la mise en place d’une évaluation précise des capacités d’accueil, par type de
pathologie, par secteur sanitaire et par établissement ;
Circulaire N° 195/DHOS/01/2003/ du 16 Avril 2003 relative à la prise en charge des urgences
-
Etablir un recueil précis et quotidien des capacités disponibles en temps réel ;
Organiser et évaluer la prise en charge des urgences ;
Prévoir la contribution de chaque service à la prise en charge des urgences : partage entre
l’activité programmée et celle non programmée ;
Valider les propositions de fermetures temporaires de lits ;
Définir les capacités à maintenir des lits disponibles pour les urgences ;
Valider et évaluer les protocoles organisant les filières spécifiques ;
Valider et évaluer les modalités d’hospitalisation en zone de surveillance de très courte
durée.
 Fonctionnement :
La Commission se réunit deux à quatre fois par an et émet des avis sur des sujets relevant de sa
compétence.
 Composition :
Elle est présidée par un représentant de la Commission Médicale d’Etablissement, et est co-pilotée
par un représentant de la Direction Générale.
Pluridisciplinaire, la Commission est composée :
-
-
des représentants de la CME ;
les Chefs des services des Urgences ;
les directeurs des sites ;
les présidents des CMEL ;
les directeurs des soins ;
les représentants des directions fonctionnelles suivantes : la Direction de la Stratégie, la
Direction du Contrôle de Gestion et de la Contractualisation Interne, la Direction des
Affaires Financières, la Direction des Affaires Médicales, la Direction de la Qualité et de la
Gestion des Risques ;
les responsables des Service de Santé Publique et d'Information Médicale : « SSPIM », ou
leurs représentants.

Le Centre de coordination en Cancérologie : 3C
Le Centre de Coordination en Cancérologie de l’AP-HM, en relation étroite avec la Commission
Médicale d’Etablissement et le Directoire, participe à l’élaboration du Projet Stratégique en
Cancérologie et à sa mise en œuvre, il assure la généralisation d'une approche concertée et
pluridisciplinaire du patient au sein de l’AP-HM, en sa qualité d’établissement de santé autorisé en
cancérologie54.
 Objectifs :
-
54
Garantir une démarche d’assurance qualité en cancérologie ;
Renforcer la visibilité de l’organisation interne de la cancérologie ;
Structurer la traçabilité des pratiques ;
Développer un suivi adapté et individualisé à chaque patient.
Mesure 32 du Plan Cancer, Circulaire du 22 février 2005.
 Missions principales :
-
Mettre à disposition des médecins et des soignants des référentiels validés et actualisés par le
réseau ONCORéP auquel adhère l’AP-HM ;
Poursuivre un travail d’identification, de cohésion et de vérification de la qualité des
réunions de concertations pluridisciplinaires (R.C.P) ;
Organiser l’information des patients, la mise en œuvre du processus d’annonce et du
programme personnalisé des soins ;
Informer sur les activités cancérologiques, médico-chirurgicales et pharmaceutiques de l’APHM, la participation de l’AP-HM au réseau de cancérologie, et la recherche Clinique.
A.1.3.4
LES INSTANCES LOCALES DE CONCERTATION ET DE
CONSULTATION
Chaque site hospitalier comprend :
-
Une Commission Médicale d’Etablissement Locale : CMEL (Cf. le règlement
intérieur des Commissions Médicales d’Etablissements Locales ANNEXE n°4).
Chaque site de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille possède une CMEL. Par exception, les
Hôpitaux de la Timone comportent deux CMEL : une CMEL pour l’Hôpital d’adultes et une CMEL
pour l’Hôpital d’enfants55.
Ces Commissions sont consultées par la Commission Médicale d’Etablissement pour le traitement de
divers dossiers, et elles peuvent l’être par le Président du Conseil de Surveillance, le Président de la
Commission Médicale d’Etablissement et le Directeur Général sur toutes questions relevant des
attributions de la Commission Médicale d’Etablissement. Sa composition et ses modalités de
fonctionnement sont fixées par référence aux règles de composition de la CME.
-
Un Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail local : CHSCTL
Celui-ci a la plénitude des attributions du CHSCT central en ce qui concerne l’hygiène, la sécurité et
les conditions de travail.
D’autres Comités, Commissions ou Cellules interviennent dans le fonctionnement des sites
hospitaliers :

CLIN Local : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales :
présent dans chaque site, un CLIN local veille à la mise en œuvre des objectifs
institutionnels en cohérence avec les spécificités et les problématiques propres à
chaque hôpital, en étroite collaboration avec l’équipe opérationnelle en hygiène
hospitalière (EOHH) ;

CLUD Local : Comité local de Lutte contre la Douleur ;

Commission locale de l’activité libérale56 ;
55
Articles R6147-6 et R6147-7 du Code de la Santé Publique ; Constitution des CME Locales par Décision du Directeur Général du 7
mars 2011.
56
Article L6154-1 et R6154.13 du Code Santé Publique.

Comité Qualité et Sécurité des Soins de site (CQSSS) : relais de la
politique qualité institutionnelle dans les divers domaines concernés et traités par
des Comités internes : politique du médicament, nutrition, lutte contre les
infections nosocomiales, prise en charge de la douleur, sécurité transfusionnelle,
diverses vigilances sanitaires.
A l’identique des Comités et commissions créées au niveau central en fonction des activités
spécifiques recensés au sein de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille, des structures sont
constituées au niveau local pour répondre aux besoins des sites :

Commission des Blocs Opératoires : créée par la CME, elle est présidée par
un praticien désigné par le président de la CME après avis de celle-ci. Elle
regroupe les présidents des trois Conseils de Blocs Opératoires, les médecins
coordinateurs, les référents médicaux de secteurs ainsi que le cas échéant des
membres élus de la CME désignés par leur Président. Elle inclut les directeurs
opérationnels et des représentants des cadres-chefs de blocs.
Elle est chargée de la mise en œuvre et du suivi de la charte de fonctionnement
des blocs opératoires. Elle définit la politique générale du fonctionnement des
Blocs Opératoires et assume le suivi des indicateurs d’activité et qualité. Elle rend
compte à la CME et aux CMEL de ses actions. Elle établit un rapport annuel
d’activité.
La charte de fonctionnement des blocs opératoires57, adoptée par les
instances, est opposable aux personnels médicaux et soignants des blocs
opératoires. Elle est déclinée sur chaque site par le règlement intérieur des blocs
opératoires et définit un schéma de fonctionnement permettant d’évoluer vers
la sécurité des soins et l’efficience des organisations. Elle s’applique aux blocs
opératoires fonctionnels et de chirurgie ambulatoire, ainsi qu’aux plateaux
techniques, d’endoscopie, de radiologie et cardiologie interventionnelle.
57

Conseil des blocs opératoires (par exception, deux Conseils au niveau
de la Timone): les missions du Conseil de blocs58 visent à favoriser la mise en
place d’une organisation rationnelle du travail en tenant compte des moyens
humains et matériels, de la réglementation du temps de travail, de l’exercice
professionnel et des règles de sécurité sanitaire et anesthésique.

Commission locale de surveillance et de distribution des gaz à usage
médical59 : créée au sein de chaque site de l’institution, cette commission
comprend un représentant du personnel médical anesthésiste, un pharmacien
responsable, le responsable technique chargé de l’entretien des installations et du
matériel de distribution des gaz à usage médical. Elle est chargée de vérifier la
conformité des matériels et installations aux normes et règlements existants ainsi
que la conformité de la nature du gaz distribué. En effet, aucune installation ne
pourra être mise ou maintenue en service sans avis conforme de cette
commission.
Charte disponible sur le site intranet de la CME.
58
Circulaire DH/FH n°2000-264 du 19 mai 2000 relative à la mise en place de Conseils de blocs opératoire dans les établissements publics
de santé.
59
Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 Octobre 1985 relative à la distribution des gaz à usage médical et à la création d’une commission
locale de surveillance de cette distribution.
Sont précisées dans le Code de la Santé Publique ou dans les décisions du Directeur Général après
concertation du Directoire, portant règlement intérieur ou charte, la composition et les attributions
de ces instances (avec pour les Commissions Médicales d’établissement locales, les modalités
d’élection des membres, du Président et du Vice-président).
Les listes nominatives des membres de ces Comités, Commissions et Cellules sont arrêtées en
application des textes par décision du Directeur Général ou, sur délégation de sa part, par le
Directeur du Site.
D’autres instances peuvent être créées sur décision ou avec l’accord du Directeur Général.
Fiche A.2. Organisation des soins
FICHE A.2. ORGANISATION DES SOINS
A.2.1.
LES STRUCTURES MEDICALES60
Les structures de référence en matière d’organisation médicale sont les pôles hospitalouniversitaires.
L’organisation en pôle relève d‘une décision du Directeur Général prise après avis du président de la
Commission Médicale d’Etablissement et du doyen de la faculté de médecine. Elle fait
systématiquement l’objet d’une préparation conjointe entre la Commission Médicale d’Etablissement
et le pôle Performance, et est soumise à la concertation du Directoire.
L’évolution du découpage des pôles fait l’objet d’une proposition globale soumise chaque année à la
concertation du Directoire avant décision du Directeur Général.
Les pôles hospitalo-universitaires de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille peuvent être des
pôles intersites. Les objectifs qui leur sont confiés et les moyens qui leur sont délégués sont définis
dans le cadre d’un contrat interne signé entre le chef de pôle, le Directeur Général, le président de la
CME et le doyen de la faculté.
Le contrat interne d’objectifs et de moyen constitue l’outil privilégié de gestion interne et de dialogue
entre les pôles et l’institution. Il permet de garantir la cohérence entre les objectifs des pôles et la
politique générale de l’établissement, ainsi qu’une meilleure lisibilité sur les objectifs et les moyens
assignés aux différents pôles hospitalo-universitaire du CHU.
A.2.2.
LES ATTRIBUTIONS DU CHEF DE POLE61
Les chefs de pôle sont nommés par le Directeur Général sur proposition conjointe du président de
la Commission Médicale d’Etablissement et du doyen de la faculté.
Le chef de pôle est responsable :
-
60
61
de la mise en œuvre au sein du pôle la politique générale de l’établissement ;
Articles L 6146-1 et suivants du Code de la Santé Publique.
Articles L 6146-3, L 6146-6 du Code de la Santé Publique.
Règlement intérieur Ŕ Juillet 2013 Ŕ Version 1
Partie A : Dispositions Générales Ŕ Fiche A.2- 1/6
-
de l’élaboration du contrat de pôle selon le contrat interne type et les règles internes de
contractualisation interne telles qu’elles sont définies dans le Guide de gestion et référentiels de
la nouvelle gouvernance ;
de la mise en œuvre des engagements définis dans le contrat interne d’objectifs et de
moyens ;
du fonctionnement du pôle en lien avec les équipes médicales du pôle sur lesquelles il a une
autorité fonctionnelle.
Le chef de pôle est également responsable de l’organisation de la concertation au sein du pôle, selon
les modalités d’organisation générales définies au sein du Guide de Gestion et référentiels de la nouvelle
gouvernance à l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille.
Pour l’exercice de ses missions, le chef de pôle est assisté par un cadre supérieur de santé (ou s’il y a
lieu d’une sage-femme cadre supérieur) et d’un cadre administratif. Un directeur référent,
représentant le Directeur Général, veille au bon fonctionnement du pôle.
A.2.3.
LES STRUCTURES INTERNES62 DES POLES
Les responsables médicaux sont nommés par le Directeur Général sur proposition du chef de pôle,
après avis du président de la CME.
L’organisation interne des pôles et les objectifs des structures internes de pôles relèvent de la
responsabilité du chef de pôle dans le cadre du contrat interne d’objectifs et de moyens, qui
détermine la structuration interne des pôles.
Les modalités de création et de suppression des structures internes de pôle et de nomination de
leurs responsables médicaux sont définies au sein du Guide de gestion et référentiels de la nouvelle
gouvernance à l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille.
Le cadre général de l’organisation interne des pôles hospitalo-universitaires (détermination des
différents niveaux de structure et des missions qui leur sont confiés) est également défini au sein du
Guide de Gestion et référentiels de la nouvelle gouvernance à l’APHM.
A.2.4.
LA PERMANENCE DES SOINS ET LA
CONTINUITE DES SOINS MEDICAUX
La Permanence des soins concerne l’ensemble des activités médicales de nuit et de week-end
accomplies par les praticiens de l’APHM auprès des nouveaux malades accueillis et pris en charge au
sein de l’établissement au cours de ces mêmes périodes.
La continuité des soins concerne l’ensemble des activités médicales réalisées au cours des périodes
de nuit et week-end pour assurer la prise en charge des malades déjà présents au sein de
l’établissement.
62
Articles L 6146.1, L 6146-4, L.6146-5, L. 6146-5-1, Délibération CA n°35 AJ3 du 22.06.2007
Partie A : Dispositions Générales Ŕ Fiche A.2 - 2/6
Les activités de permanence et de continuité des soins sont organisées au sein des Pôles d’activités et
sur chaque site de l’APHM conformément au Tableau Général annuel des services, qui présente, pôle
par pôle et site par site :
-
pour chaque service, ses amplitudes horaires diurnes et nocturnes, 7 jours sur 7, ainsi que la
couverture en garde et/ou en astreinte dont il dispose éventuellement ;
la liste des gardes et astreintes de chaque site et de chaque pôle ;
Sur proposition du Pôle d’activité, après avis de la CME locale, de la Commission de la Permanence
des Soins, du Président de la Commission Médicale d’Etablissement, le tableau général annuel des
services est mis à jour annuellement et fait l’objet d’une validation par le Directeur Général.
Le Directeur Général et le Président de la CME veillent à la conformité du Tableau Général annuel
des services avec :
-
le schéma territorial de la permanence des soins ;
les organisations mutualisées avec les établissements du territoire de santé ou de la région ;
les conditions réglementaires d’organisation des activités de permanence et de continuité des
soins réglementées.
Les Pôles d’activité sont tenus d’organiser et de transmettre à la Direction pour justification de
l’accomplissement des obligations de service des praticiens, et pour versement des émoluments
correspondants :
-
Les tableaux de service ;
Les tableaux nominatifs de présence ;
Les tableaux de garde et d’astreinte ;
L’informatisation des tableaux est rendue obligatoire sur le logiciel de gestion du temps de travail et
doit être exhaustive.
A.2.5.
LES FONCTIONS DES INTERNES63
Les internes en médecine, en pharmacie ou en odontologie sont des praticiens en formation générale
ou spécialisée qui, à l’hôpital, consacrent la totalité de leur temps à leurs activités médicales et à leur
formation. Ils remplissent leurs fonctions sous l’autorité du chef de service.
Les internes sont soumis au règlement des établissements ou organismes dans lesquels ils exercent
leur activité. Ils s’acquittent des tâches qui leur sont confiées et participent à la continuité des soins
ou à la permanence pharmaceutique64.
Au sein des services cliniques, les internes en médecine assurent la visite médicale complémentaire
des malades (contre-visite), aux jours et heures arrêtés par le chef de service.
Ils ne peuvent procéder à des actes ou interventions à caractère invasif, sous la responsabilité du chef
de service, que s’ils sont habilités par celui-ci et à condition qu’un praticien autorisé par la
réglementation 65 soit en mesure d’intervenir à tout moment.
63
Article R.6153-1 et suivants du Code Santé Publique.
64
Article R.6153-46 et suivants Code Santé Publique.
65
Article L 4111-1 du Code Santé Publique.
Les internes affectés dans les services cliniques sont habilités à prescrire des examens biologiques et
des actes d’imagerie s’ils reçoivent une délégation expresse validée par le chef de service
d’affectation.
Les internes affectés dans un service clinique sont habilités à prescrire des médicaments et dispositifs
médicaux sous les réserves suivantes :
-
Avoir reçu une délégation de signature délivrée par le chef du service d’affectation ;
Avoir cosigné cette délégation transmise chaque semestre à la pharmacie du site
d’affectation.
Au sein des services médico-techniques, ils participent à l’exécution et à la validation des examens de
diagnostic.
Les internes en pharmacie concourent à la préparation et à la dispensation des médicaments et des
dispositifs médicaux stériles, ainsi qu’à l’exécution des analyses de substances médicamenteuses et
toxiques.
Les internes participent au service de garde médicale ou pharmaceutique en dehors du service
normal de jour.
A.2.6.
LES FONCTIONS DES ETUDIANTS
HOSPITALIERS66
A.2.6.1
LES ETUDIANTS EN MEDECINE
Les étudiants en médecine participent à l’activité hospitalière sous la responsabilité des praticiens et
sous la surveillance des internes. Ils sont soumis aux règles déontologiques et éthiques de la
profession médicale au cours des fonctions hospitalières qu’ils exercent, dans le cadre de leur
formation.
Ils sont chargés de la tenue des observations et de certains actes médicaux de pratique courante.
Ils sont associés au service de garde.
Ils suivent les enseignements dispensés au sein de l’hôpital et doivent se conformer aux obligations
de présence qui leur sont fixées.
A.2.6.2
LES ELEVES ET ETUDIANTS DES ECOLES ET INSTITUTS
PARAMEDICAUX
Les élèves et étudiants en soins médico-techniques et rééducation ou infirmiers suivent des
enseignements théoriques et pratiques dispensés au sein de l'hôpital et dans les écoles
paramédicales.
En stage, ils participent à l'activité de soins sous la responsabilité des cadres paramédicaux soignants
et pédagogiques et des professionnels qui les encadrent.
66
Décret n°70.931 du 8.10.1970 modifié.
Ils doivent se conformer :
-
aux obligations règlementaires ainsi qu’aux règles professionnelles des professions pour
lesquelles ils se forment ;
aux obligations fixées par le règlement intérieur de leur école ainsi que par le présent
règlement intérieur ;
aux obligations de présence correspondant au cursus scolaire.
A.2.7.
LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT
Le médecin traitant peut, après accord du chef de service concerné, du médecin pratiquant l’acte et
du malade ou de ses représentants légaux, assister aux actes médicaux à caractère invasif que le
malade subit éventuellement au cours de son hospitalisation.
En cours d’hospitalisation, le praticien hospitalier en charge du patient communique au médecin
désigné qui en fait la demande, toutes les informations relatives à l’état du patient.
A.2.8.
LES SERVICES DE SOINS67
Les services de soins, ainsi que toute structure élémentaire d’organisation des soins aux patients,
accueillent les personnes soignées en hospitalisation, en consultation ou lors des examens et
explorations.
Les cadres de santé coordonnent et organisent les soins et les équipes. Ils font partie des
interlocuteurs privilégiés du patient.
Les personnels qualifiés de filière infirmière, de rééducation et médico-techniques, accomplissent des
soins techniques, relationnels, éducatifs et d’accompagnement.
Ils sont assistés, dans cette prise en charge, par d’autres professionnels qualifiés (aide-soignant,
auxiliaire de puériculture, …) qui participent notamment aux soins d’hygiène et de confort de la
personne soignée.
L’entretien des chambres est assuré par des agents de bionettoyage (agent de service hospitalier
qualifié) intervenant sur l’environnement du patient.
Les cadres supérieurs de santé assurent des missions d’organisation des activités de soins au niveau
d’un pôle d’activité.
A.2.9.
LA COORDINATION DES SOINS
PARAMEDICAUX68
La coordination des soins est confiée à un directeur des soins, Coordonnateur Général des Soins
infirmiers, de rééducation et médico-technique.
Les missions de ce dernier se décomposent en cinq grandes activités :
67
Article R. 6146-5.1 Code Santé Publique.
Décret n° 2010-1138 du 29 septembre 2010 modifiant le décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de
directeur des soins de la fonction publique hospitalière.
68





La participation à la définition des orientations institutionnelles ;
La définition des moyens nécessaires à la mise en œuvre de celles-ci ;
La coordination des Directeurs des Soins ;
L’accompagnement et la valorisation de l’encadrement ainsi que des professionnels du service
des soins ;
L’évaluation de la mise en œuvre du projet de soins.
Le Coordonnateur Général des Soins, membre de l’équipe de direction, préside la Commission
Centrale des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Technique. A ce titre, il est membre de
droit du Directoire. Sous son autorité, l’activité des professionnels hospitaliers paramédicaux est
organisée, coordonnée et centrée autour des besoins des patients.
Les Directeurs des soins exercent leurs activités sur un site ou en inter sites, en liaison avec le(s)
directeur(s) de site, les directeurs référents des pôles et directions fonctionnelles.
A.2.10.
LA PRESTATION ALIMENTAIRE
La prestation alimentaire fait partie intégrante du séjour hospitalier.
L’alimentation est un soin qui tient compte des besoins individuels des patients.
Sur prescription médicale et propositions de la diététicienne, le patient se verra proposer un menu
adapté à son état de santé.
La possibilité est offerte à chaque patient d’indiquer les aliments qu’il ne souhaite pas consommer
(par goût, par choix culturel ou cultuel). Des aliments de substitution lui seront alors proposés dans
le respect des contraintes nutritionnelles et de l’organisation du service de restauration.
La sécurité alimentaire, de l’approvisionnement à la distribution en barquettes à usage unique, est
garantie par un agrément délivré à l’AP-HM par la Direction Départementale de la Protection des
Populations.
Le service des repas est organisé en trois temps principaux (petit déjeuner, déjeuner, diner) sous
réserve des nécessités d’ordre médical ou des contraintes d’organisation.
Certains patients bénéficient également d’un goûter servi dans l’après-midi en fonction de leurs
besoins nutritionnels (enfants, personnes âgées …)
Les repas sont servis individuellement au lit du malade ou dans des locaux de séjour, en fonction des
possibilités ou des pratiques internes au service. Une carte individuelle posée sur le plateau indique à
chaque patient le menu qui lui est servi. Le patient sera informé des éventuelles modifications
apportées à ce menu (rupture d’approvisionnement, problème sanitaire, incident de production …).
Il n’est pas souhaitable, pour des raisons sanitaires et nutritionnelles, que le patient consomme des
denrées provenant de l’extérieur de l’hôpital. L’AP-HM ne pourrait assumer aucune responsabilité en
cas de problème lié à la consommation de ces produits.
Il est interdit d’introduire des boissons alcoolisées au sein de l’établissement.
Un repas peut être servi aux visiteurs dans la chambre du patient, à leur demande la veille et
moyennant paiement (tarif forfaitaire fixé chaque année) ; d’autres possibilités de restauration des
visiteurs peuvent exister au sein du site.
Fiche A.3. Sécurité et hygiène
FICHE A.3. SECURITE ET HYGIENE
A.3.1.
FINALITE ET PORTEE DES REGLES
Les règles de sécurité (sécurité générale et sécurité du fonctionnement) ont pour but de limiter les
risques accidentels ou intentionnels, susceptibles de nuire à la permanence, à la sûreté et à la qualité
des prestations d’accueil et de soins que l’hôpital assure à ses usagers. Elles visent aussi à assurer le
calme et la tranquillité des usagers et la protection des personnes et des biens contre les risques
d’origine intentionnelle. Elles doivent être en permanence proportionnées aux besoins de l’hôpital en
fonction des circonstances. Elles visent également à protéger les personnels et leur outil de travail
ainsi que le patrimoine hospitalier et son environnement.
Ces règles prennent en compte les besoins des personnes handicapées, usagers ou personnels69.
En tant que responsable de la conduite générale de l’hôpital70, le Directeur de chaque site par
délégation du Directeur Général avec le concours des directeurs de pôles, édicte ces règles par voie
de notes de service portant règlement intérieur spécifique et de recommandations générales ou
consignes particulières, prises en vertu de son pouvoir de police et d’organisation du service, dans le
respect des lois, des règlements et des principes généraux du droit.
Le Directeur du site veille, en tant que responsable du bon fonctionnement du site, au respect de ces
règles sur le site et coordonne leur mise en œuvre.
Quelle que soit la raison de sa présence au sein du site hospitalier, toute personne y ayant pénétré
doit se conformer aux règles de sécurité, dans l’intérêt général. Elle doit respecter les indications qui
lui sont données et, le cas échéant, obéir aux injonctions des personnels habilités.
Dans la mesure où les conventions qui lient l’hôpital à certains organismes hébergés sur son domaine
n’en décident pas autrement, les règles de sécurité en vigueur au sein du site sont opposables à ces
organismes. Ils en sont informés et sont tenus de porter à la connaissance du Directeur de site les
règles de sécurité spécifiques qu’ils ont établies pour les locaux qu’ils sont autorisés à occuper.
69
Loi n° 2005-102 du 11.02.2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées
(notamment article L 111-7-3 du Code de la Construction et de l’habitation et article L 323-8-6-1 du Code du Travail).
70
Article L 6143-7 du Code de la Santé Publique.
A.3.2.
A.3.2.1
LA SECURITE GENERALE
L’ACCES A L’HOPITAL
L’accès dans l’enceinte du site hospitalier est réservé à ses usagers, à leurs accompagnants, à leurs
visiteurs et à ceux qui y sont appelés en raison de leur travail.
Les conditions matérielles de l’accès de ces diverses catégories de personnes sont organisées par le
Directeur qui, le cas échéant, peut prendre dans l’intérêt général les mesures restrictives qui lui
paraissent nécessaires. L’accès de toute personne n’appartenant pas à une de ces catégories est
subordonné à l’autorisation du Directeur qui veille aussi à ce que les tiers dont la présence au sein du
site hospitalier n’est pas justifiée soient signalés, invités à quitter les lieux, et au besoin reconduits à
la sortie de l’hôpital.
De même, pour des raisons de sécurité, le Directeur peut préciser et organiser les conditions
d’accès à certains secteurs ou à certains locaux. Lorsqu’elles concernent les tiers, les limitations ou
interdictions d’accès doivent être clairement affichées, avec mention explicite des risques encourus
et des responsabilités éventuelles.
Il est interdit d’introduire à l’hôpital, de l’alcool, des armes, des explosifs, des produits incendiaires,
toxiques, dangereux ou prohibés par la loi. Toutefois si des objets, produits dangereux ou prohibés
par la loi sont introduits à l’hôpital, ils seront remis aux autorités de police contre récépissé par
l’administration hospitalière.
A.3.2.2
LE CALME AU SEIN DE L’HOPITAL
Tout accompagnant ou visiteur qui crée un trouble au sein du site hospitalier est invité à mettre un
terme à ce trouble. S’il persiste, il lui est enjoint de quitter l’hôpital. Si nécessaire, il peut être
accompagné à la sortie du site, avec en cas de besoin, appel aux autorités de police.
A.3.2.3
LES PERSONNELS DE SECURITE GENERALE
Tous les personnels assurant la sécurité générale, exercent leurs fonctions sous l’autorité du
Directeur de site, dans le strict respect de la loi et des textes pris pour son application71et le cas
échéant, des contrats de service éventuellement conclus par la direction fonctionnelle en charge du
marché de gardiennage.
Leurs possibilités d’intervention sur les personnes sont limitées aux cas prévus par le Code Pénal
(obligation d’assistance aux personnes en péril72, légitime défense ou état de nécessité73) et par le
Code de Procédure Pénale (crime ou délit flagrant)74.
71
Loi n°2003-239 du 18.03.03 relative à la sécurité intérieure; Loi n° 2011-267 du 14 mars 2011 d'orientation et de programmation pour
la performance de la sécurité intérieure ;
72
Article 223-6 du Code Pénal.
Ils ne peuvent intervenir dans les services de soins qu’à la demande du Directeur du site ou des
personnes responsables de ces services.
Ils sont habilités à retenir durant le temps nécessaire toute personne en situation de flagrant délit
(pour remise aux autorités de police) et tout patient désorienté ou susceptible visiblement de courir
un danger à l’extérieur du site (en attendant sa prise en charge par un service de soins).
En dehors du cas de péril grave et imminent évoqué à la rubrique « circonstances exceptionnelles »
(Cf. Article A3.2.9 du présent règlement intérieur), ils ne peuvent, sans l’accord de l’intéressé,
procéder ni à l’ouverture d’une armoire ou d’un vestiaire, ni à des investigations, ni à l’inspection du
contenu d’un véhicule personnel.
A.3.2.4
LES MATERIELS DE SECURITE GENERALE
L’installation de matériels de télésurveillance, de vidéo protection75, de contrôle d’accès informatisé
et de sécurité informatique, doit avoir lieu dans le cadre d’un plan préalablement soumis par le
Directeur de site aux instances locales compétentes du site.
Le fonctionnement de ces installations doit permettre de respecter le secret médical, la dignité des
patients et le droit à la vie privée des usagers et du personnel ; il doit rester conforme aux règles
énoncées par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés76.
L’installation, le fonctionnement et l’exploitation des matériels de vidéoprotection doivent observer
les dispositions de la loi et des textes pris pour son application77.
A.3.2.5
LA SECURITE GENERALE Ŕ LES REGLES DE RESPONSABILITE78
La mise en œuvre par l’hôpital de mesures de protection et de surveillance, pour éviter dans la
mesure du possible que n’y surviennent des événements préjudiciables à son bon fonctionnement, ne
modifie pas les règles normales de la responsabilité hospitalière.
Les faits de délinquance, de malveillance et de violence perpétrés dans l’enceinte de l’hôpital engagent
totalement la responsabilité de leurs seuls auteurs, qu’ils soient identifiés ou non.
L’AP-HM assure en cas de menaces, violences, voies de fait, injures, diffamations ou outrages, la
protection de ses agents qui en sont victimes à l’occasion de leurs fonctions et, le cas échéant, la
réparation du préjudice qui en résulte.
73
74
75
Articles 122-5 à 122-7 du Code Pénal.
Article 73 du Code Procédure Pénale.
Loi n° 2011-267 du 14 mars 2011 d'orientation et de programmation pour la performance de la sécurité intérieure.
76
Loi n°78.17 du 6.01.1978 sur l’informatique, les fichiers et les libertés ; délibération CNIL du 21.06.1994 ; Code Pénal : article 226-16 à
226-20 ; circulaire DH/AF1 n°91.71 du 26.12.1991.
77
Loi n°95-73 du 21.01.95 ; décret n°96-926 du 17.10.96 modifié par décret n° 2012-112 du 27 janvier 2012.
78
Loi n° 83.634 du 13.07.1983 (article 11) portant droits et obligations des fonctionnaires, Loi dite loi Le Pors, article 11 modifié par la
Loi n° 2011-525 du 17 mai 2011 de simplification et d'amélioration de la qualité du droit.
A.3.2.6
SECURITE ET PROTECTION DES PERSONNELS
Les patients et leurs proches doivent en toutes circonstances garder un comportement correct et
respectueux vis-à-vis de l’établissement hospitalier et des personnels hospitaliers. Toute agression
physique ou verbale envers le personnel hospitalier est passible de poursuites judiciaires. Les victimes
de dommages de toute nature peuvent porter plainte en leur nom personnel ; le directeur ou son
représentant porte plainte pour les dommages subis par l’établissement.
L’AP-HM assure en cas de menaces, de violences, de voies de fait, de diffamations ou d’outrages la
protection des agents qui en sont victimes à l’occasion de leur fonction et, le cas échéant, la
réparation du préjudice qui en résulte.
Dans tous les cas, l’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille assiste et soutient ses personnels
dans les démarches entreprises pour la défense optimale de leurs droits.
A.3.2.7
LES RAPPORTS AVEC L’AUTORITE JUDICIAIRE80
Le Directeur informe sans délai le Procureur de la république des crimes et délits qui sont portés à sa
connaissance. Il avise l’officier de la police judiciaire territorialement compétent en cas de mort
violente ou suspecte.
A.3.2.8
LES RAPPORTS AVEC LES AUTORITES DE POLICE
Seul le Directeur du site a la responsabilité d’organiser les relations avec les autorités de police.
Il lui revient de décider Ŕ en accord avec le Directeur Général Ŕ s’il y a lieu de demander au sein du
site une intervention de la police, l’autorité de police appréciant si cette intervention est possible ou
nécessaire.
En cas d’enquête de police judiciaire, le Directeur du site est systématiquement informé des
situations et des conditions dans lesquelles cette enquête intervient. Il veille à ce que soient pris en
considération, dans les meilleures conditions possibles, les impératifs et les garanties tirés de
l’application de la loi pénale, du secret professionnel, des dispositions relatives aux droits des
malades81 et d’une manière générale des droits du citoyen.
A.3.2.9
LES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES
En cas de circonstances exceptionnelles, le Directeur prend toutes les mesures justifiées par la
nature des événements et proportionnées à la gravité de la situation.
80
81
Articles 40 et 74 Code de Procédure Pénale ; Article 81 du Code Civil.
Loi n° 02-303 du 04.03.2002 (droits des usagers et qualité du système de santé).
Le Comité local d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail en est informé pour les matières
relevant de sa compétence.
Le Directeur peut ainsi faire procéder, avec l’accord et en présence des intéressés, à l’ouverture des
vestiaires, armoires individuelles, véhicules, ou à des investigations dans les chambres
d’hospitalisation.
Il peut ainsi faire interdire l’accès du site hospitalier à toute personne qui refuserait de se prêter aux
mesures générales éventuellement décidées (ouverture des sacs, bagages ou paquets, véhicules …)
ou à justifier le motif de son accès sur le site.
En cas de péril grave et imminent pour le site, pour son personnel ou pour un ou plusieurs de ses
usagers, le Directeur peut, sans le consentement des intéressés, faire procéder en urgence à
l’inspection de certains locaux et à l’examen de certains mobiliers ou véhicules. Il peut aussi décider
d’un périmètre de sécurité ou d’une évacuation.
En situation de catastrophe ou lors du déclenchement de plans d’urgence (plan Blanc d’établissement
Cf. Article B.3.5 du présent règlement intérieur) ou en application de plans de Vigilance et de
sécurité générale (tel que Vigipirate), le Directeur prend toutes les mesures indispensables à
l’exécution de la mission du service public hospitalier, notamment quant à l’accueil, l’accès, la
circulation ou le stationnement.
A.3.3.
A.3.3.1
LA SECURITE DE FONCTIONNEMENT
LA GESTION DES RISQUES82
Le Directeur Général et les équipes de direction prennent les mesures nécessaires pour assurer la
sécurité et protéger la santé des malades et des autres personnes fréquentant chaque site.
A cet effet, sur la base d’une évaluation des risques (document unique), ils définissent et mettent en
œuvre une politique de maîtrise des risques, avec le concours et l’avis des instances concernées.
Ils informent régulièrement ces instances de l’application des plans d’action et de prévention.
Ils organisent la mise en œuvre de cette politique de façon à ce qu’elle soit accompagnée des
autorisations nécessaires et qu’elle soit régulièrement soumise aux vérifications et contrôles
obligatoires.
Ils prévoient un programme visant à former les personnels aux mesures de prévention qui
nécessitent leur participation et à informer les usagers ou les tiers des mesures qu’ils ont à connaître,
dans leur intérêt.
82
Articles L4121-1 à 5 du Code du travail.
A.3.3.2
LE PERSONNEL TECHNIQUE ET LA CONTINUITE DU SERVICE
Suivant les instructions du Directeur Général, et dans les domaines relevant de leurs compétences
réciproques, les Directions concernées organisent la continuité du service sur le plan technique afin
que l’institution puisse faire face en permanence aux circonstances dans lesquelles une intervention
technique d’urgence est nécessaire pour assurer la sécurité du fonctionnement du site. Elles
désignent respectivement les agents qui assurent ces interventions.
A.3.3.3
LA SECURITE INCENDIE
L’ensemble des sites de l’AP-HM est assujetti aux règles de sécurité contre les risques d’incendie et
de panique applicables à tous les établissements recevant du public83. Les dispositions législatives
relatives aux installations classées pour la protection de l’environnement sont appliquées à certaines
de ses installations (dépôt de liquides inflammables, de produits radioactifs, etc.…).
Les sites tiennent un registre de sécurité sur lequel sont reportés les renseignements indispensables
à la bonne marche du service de sécurité incendie.
Ce registre de sécurité est présenté à la Commission de Sécurité lors de ses passages au sein du site.
A.3.3.4
INTERDICTION DE FUMER84
Il est totalement interdit de fumer dans l’ensemble des locaux clos et couverts du site y compris les
chambres d’hospitalisation ; une signalisation apparente rappelle cette interdiction85. Les cendriers
ont été retirés des lieux abritant du public, conformément aux prescriptions réglementaires.
L’interdiction de fumer dans les lieux publics et notamment dans les chambres est rappelée dans le
livret d’accueil de l’établissement. Ces dispositions s’appliquent tant au personnel, qu’aux patients et
aux visiteurs.
83
Arrêté du 25.06.1980 ; Arrêté du 10.12.2004 (type «U»).
84
Articles L 3511-7 Code Santé Publique, R 3511-1 et suivants du Code Santé Publique ; circulaire ministérielle 8.12.2006 (établissements
de santé), circulaires DHOS/02 n° 2006 Ŕ 551 du 29.12.2006 et DGS/SDGB n°2007 Ŕ 44 du 25.01.2007 ; arrêté du 22.01.2007.
85
Arrêté n° 2006-1386 du 15 novembre 2006.
A.3.4.
LA CIRCULATION ET LE STATIONNEMENT
AUTOMOBILES
A.3.4.1
LA NATURE DE LA VOIRIE HOSPITALIERE
Les voies de desserte et les parcs de stationnement automobile situés dans l’enceinte hospitalière
constituent des dépendances du domaine privé de l’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille ; en
principe ouverts seulement aux personnels et aux usagers de l’hôpital, ils ne peuvent être regardés
comme des voies ouvertes à la circulation publique et au stationnement.
En cas de vol, de dommage ou d’accident dans ces espaces, les règles et procédures générales de la
responsabilité et de l’indemnisation s’appliquent dans les conditions précisées par ailleurs (Cf. A.3.2.5
du présent règlement intérieur).
A.3.4.2
LES MODALITES DE CIRCULATION ET DE STATIONNEMENT
Le code de la route s’applique au sein des sites hospitaliers. Toutefois, des règles spécifiques de
circulation et de stationnement des automobiles sont définies par les directions de chaque site en lien
avec la direction des services techniques.
Dans ce cadre, le directeur réglemente l’accès, la circulation, l’arrêt et le stationnement des diverses
catégories de véhicules, afin d’assurer le bon fonctionnement du service public, sa maintenance et sa
protection.
En matière de circulation, le directeur peut délivrer des autorisations d’accès, limiter la vitesse (les
véhicules ne peuvent excéder la vitesse de 30 km/h dans l’enceinte hospitalière), préciser les
priorités, interdire, réduire ou réserver l’usage de certaines voies, interdire ou réglementer l’entrée
de certains véhicules.
En matière de stationnement, il peut définir les conditions de dépose ou d’arrêt, délivrer des
autorisations de stationnement, interdire ou réserver des lieux de stationnement.
A.3.4.3
SIGNALISATION ET SANCTIONS
Toutes les dispositions concernant les règles de circulation et de stationnement doivent être
matérialisées ou signalées, et tous les automobilistes sont tenus de s’y conformer ainsi qu’aux
dispositions du Code de la route. La direction de l’établissement peut faire appel aux autorités de
police pour sanctionner le non respect des règles de circulation et de stationnement.
L’attention des automobilistes doit être appelée sur les faits suivants :
-
les facilités de circulation et de stationnement qui sont consenties ne constituent pas un droit
et, sauf dans l’hypothèse d’une faute de l’hôpital, elles ne sauraient donc engager sa
responsabilité, notamment en cas de vols ou dommages ;
une conduite dangereuse ou un stationnement interdit peuvent entraîner un retrait d’office
des autorisations accordées ;
un stationnement gênant peut Ŕ s’il compromet le fonctionnement du service public
hospitalier Ŕ entraîner une mise en fourrière aux frais du contrevenant ;
un stationnement dangereux (par exemple sur une voie réservée aux véhicules de secours)
peut conduire à des actions judiciaires à l’encontre du contrevenant ;
un stationnement abusif, et notamment un stationnement d’une durée supérieure à 24
heures, peut entraîner une mise en fourrière aux frais du contrevenant, dans les conditions
prévues par la réglementation86.
86
Avis C.E. du 28.04.1977 ; Circulaire n° 2719 du 17.11.1977 du Ministère de la Santé ; Article 122-7Code pénal.
Fiche A.4. L’amélioration de la qualité
FICHE A.4. L’AMELIORATION DE LA QUALITE
Afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, les établissements de
santé définissent et mettent en œuvre une politique adéquate, évaluent leur activité et font l’objet,
périodiquement, d’une procédure externe d’évaluation dénommée « certification » (précédemment
« accréditation »).
A.4.1.
LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE
QUALITE
Le projet d’établissement contribue à dynamiser les politiques entreprises dans les domaines de la
qualité et de la gestion des risques, avec pour objectif essentiel de poursuivre l’excellence du service
rendu au patient.
La Loi HPST a introduit en la matière une obligation de résultats et a placé la CME au cœur de la
stratégie et de l’élaboration des programmes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
La nouvelle gouvernance de la qualité se décline à l’AP-HM sous une approche médico-administrative
conduisant à la mise en place d’un pôle d’intérêt commun intégrant l’ensemble des structures
partenaires agissant dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques.
Le pôle qualité (POLQUA) est dirigé par un binôme : médecin/directeur. Il a en charge la rédaction
de la politique qualité et le suivi de l’exécution des décisions d’amélioration qui en résultent. Il
détermine avec le bureau de la C.M.E. et la Direction générale les axes prioritaires de cette politique.
Il élabore le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS). Il identifie
et suit les indicateurs.
Le PAQSS est dynamique : des actions d’amélioration sont ajoutées en fonction des résultats des
audits, des recommandations, des visites d’organismes extérieurs, des conclusions des enquêtes
nationales, des bilans des indicateurs, des propositions des représentants des patients et de l’analyse
des plaintes. Ces actions sont suivies par des chefs de projet. Un bilan est réalisé tous les trimestres
par le pôle qualité.
Ce pôle coordonne avec les sites hospitaliers les actions d’amélioration en participant aux audits et
aux Commissions Qualité Sécurité des Soins de Sites (CQ3S). Les présidents des CQ3S ou leurs
représentants participent aux réunions du pôle qualité chaque fois qu’ils sont concernés par l’ordre
du jour (par exemple certification, PAQSS,…)
En effet, chaque établissement dispose d’un Comité qualité et sécurité des soins de site (CQ3S) qui
coordonne les acteurs locaux impliqués dans la qualité, la gestion des risques et la clientèle et anime
des équipes projets (exemple : groupe de travail sur la procédure de certification….).
Règlement intérieur - Janvier 2013 Ŕ Version 1
Partie A Dispositions Générales Ŕ Fiche A.4- 1/9
En outre, des référents qualité et gestion des risques sont opérationnels au niveau de chaque
direction de site. Ils travaillent en collaboration et coordination avec les structures élémentaires du
pôle qualité et des CQ3S.
Pour améliorer sa démarche qualité, l’institution forme des auditeurs internes dans toutes les
catégories professionnelles La liste nominative de ces auditeurs internes est disponible sur le site
intranet de la DQGRC et est actualisée chaque année.
Chaque pôle d’activité médicale dispose de référents qualité et gestion des risques (médical, soignant
et administratif), et d’un référent pour les évaluations des pratiques professionnelles (EPP).
Des indicateurs qualité sont intégrés dans les contrats de pôle.
A.4.2.
L’ORGANISATION DE LA DEMARCHE DE
CERTIFICATION ET D’ACCREDITATION
La certification des établissements est une procédure externe obligatoire qui a pour objectif de
porter une appréciation indépendante sur la qualité du service rendu au patient. Elle concerne tous
les établissements privés et publics.
Elle porte sur les domaines suivants :
- Management de l’établissement : stratégie, ressources, qualité et sécurité des soins ;
- Stratégie en faveur des patients : droit et place du patient, gestion des données des patients,
le parcours des patients, la prise en charge spécifique et l’évaluation des pratiques
professionnelles ;
La certification contribue à délivrer une information accessible et claire aux usagers de l’hôpital, et
renforce sa place en tant qu’outil de management interne. Les rapports de certification sont
consultables par le public sur le site de l’Haute Autorité de Santé87.
La certification évalue :
1.
La mise en place d’un système de pilotage incluant l’existence d’un processus d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins ;
2.
L’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels dont les Pratiques Exigibles
Prioritaires (PEP).
Les objectifs de la procédure de certification de la version 2010 modifiée en avril 2011 sont :
-
renforcer l’efficacité de la procédure en termes d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins,
accroitre la garantie fournie aux patients,
inscrire la certification comme élément majeur de la politique qualité de l’établissement.
Le pôle qualité pilote la procédure de Certification. La direction de la qualité, de la gestion des
risques et de la clientèle (DQGR-C) est chargée de la mise en œuvre de l’autoévaluation, du suivi des
actions d’amélioration, de la coordination intersites, de l’organisation de la visite ainsi que des
relations avec l’H.A.S. La mise en œuvre de la démarche se fait avec la direction des établissements,
les professionnels opérant dans les différentes thématiques, et les CQ3S.
L’établissement a la faculté d’engager d’autres démarches d’accréditation (ISO-COFRAC).
87
Site internet de l’Haute autorité de Santé www.HAS-santé.fr
Les contrats de pôles comprennent des engagements en matière d’amélioration de la qualité.
L’établissement renseigne les indicateurs nationaux de qualité (ICALIN pour les infections
nosocomiales, indicateurs HAS …).
A.4.3.
A.4.3.1
LA GESTION DES RISQUES LIES AUX SOINS
L’ORGANISATION DE LA GESTION DES RISQUES
La coordination des vigilances et des risques associés aux soins (ViGeRiS) est sous la responsabilité
d’un médecin.88
Un Bureau Permanent de la Gestion des Risques se réunit régulièrement. Il est présidé par le
coordonnateur de la Gestion des Risques associés aux soins. Il est composé de représentants des
différentes instances : Direction Qualité et Gestion des Risques, ViGeRiS (Coordination des
Vigilances et des Risques associés aux soins), la CEM (Cellule d’Evaluation Médicale), la coordination
générale des soins, la D.T.S.T. (techniques), La DSIO (système d’information), la DRH (Direction des
Ressources Humaines), les représentants de la Matériovigilance, de la Pharmacovigilance et de
l’Hémovigilance. En outre, y participent un pharmacien et un médecin du travail.
Le bureau centralise les informations relatives aux événements indésirables, assure le suivi statistique
des évènements, et peut procéder à des analyses secondaires.
L’analyse des évènements indésirables associés aux soins se fait à plusieurs niveaux, pour assurer la
meilleure complémentarité dans les réponses à apporter :
-
-
Sous l’impulsion des correspondants de service, pour la lutte contre les évènements
indésirables associés aux soins, les équipes mettent en œuvre des revues morbidité-mortalité
(RMM), selon une méthodologie et des critères de qualité qui répondent à un Label APHM.
Ce label définit des indicateurs de résultats pour la production des RMM. ViGeRiS
coordonne les comptes-rendus des RMM et la traçabilité des actions que les professionnels
ont énoncées. Les équipes sont plus particulièrement concernées par les évènements
indésirables associés aux soins.
Au niveau du pôle, le correspondant de pôle pour la lutte contre les évènements
indésirables associés aux soins transmet les éléments d’analyse qui appellent une décision du
bureau ou du conseil de pôle.
Un correspondant de site pour la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins
préside le Comité Qualité et Sécurité des Soins de Site (CQ3S). Le CQ3S met en place un
groupe opérationnel : celui-ci prend connaissance des évènements déclarés et effectue
l’analyse systémique avant la mise en œuvre des mesures de maîtrise. Avec la présence
d’experts thématiques, ce groupe est à même de répondre aux évènements non directement
associés aux parcours de soins, aux actes de malveillance, et aux évènements qui
concrétisent le risque professionnel sur le site hospitalier.
La gestion des risques non (directement) associés aux (processus de) soins est sous la responsabilité
de la Direction Qualité.
88
Articles L.6111-1 à L6111-4 du Code Santé Publique, décret N°2010-1408 du 12 novembre 2010, Décision N°187-2011.
A.4.3.2
LES PRINCIPALES VIGILANCES
La vigilance fait partie de la qualité garantie à l'hôpital. Il en existe différents types :
89
90
-
La pharmacovigilance a pour objet la surveillance du risque d’effet indésirable résultant de
l’utilisation des médicaments. C’est l’ensemble des techniques d’identification, d’évaluation et
de prévention du risque d’effet indésirable des médicaments mis sur le marché à titre
onéreux ou gratuit. La pharmacovigilance contribue largement au bon usage du médicament.
En effet, ayant pour objet la surveillance du risque d'effet indésirable, elle permet de mieux
évaluer le rapport bénéfice / risque, stratégie à la base de toute prescription
médicamenteuse.
-
La matériovigilance , comme tous les autres mécanismes de vigilance créés depuis une dizaine
d'années, intervient dans la surveillance des incidents pouvant résulter de l'utilisation de
dispositifs médicaux après leur mise sur le marché. Le dispositif médical89 est tout
instrument, appareil, équipement matière, produit (sauf produits issus du corps humain) ou
tout article seul ou en association, destiné par le fabricant à être utilisé par l'homme à des
fins médicales, c'est-à-dire de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement,
d'atténuation d'une maladie ou d'une blessure.
-
L’Hémovigilance, c’est l’ensemble des procédures de surveillance et d’évaluation des
incidents, ainsi que des effets indésirables survenant chez les donneurs ou les receveurs de
Produits sanguins Labiles (PSL). Elle porte sur l’ensemble de la chaîne transfusionnelle allant
de la collecte des PSL jusqu’au suivi des receveurs. L’Hémovigilance comprend également le
suivi épidémiologique des donneurs.
-
La biovigilance concerne le prélèvement, la collecte, la fabrication, la préparation, la
transformation, la conservation, le transport, la distribution, la cession, l'importation,
l'exportation, la répartition, l'attribution, la greffe ou l'administration d'éléments et produits
du corps humain. Il s'agit donc d'une veille sanitaire très complexe sur tous les maillons de la
chaîne allant des donneurs (patients vivants) aux receveurs. Par ailleurs, cette vigilance est
d'autant plus importante que le cadre juridique concernant ces éléments s'intensifie.
-
La toxicovigilance a pour objet la surveillance des effets toxiques pour l'homme d'un produit,
d'une substance ou d'une pollution aux fins de mener des actions d'alerte, de prévention, de
formation et d'information90 .
-
L'identito-vigilance a pour but d'anticiper les erreurs et risques qui pourraient découler d'une
mauvaise identification des patients. Pour fiabiliser cette identification, des consignes ont été
rédigées en vue de rendre homogènes les pratiques. L'objectif : une identification fiable et
unique du patient dans le système d'information car une erreur d'identité peut entrainer des
conséquences graves sur la prise en charge médicale. Cette unicité doit permettre de
garantir la qualité, la continuité des soins et la sécurité des échanges.
Directive 93/42/CEE du 14 juin 1993 relatif aux dispositifs médicaux.
Article R.1341-11 Code de la Santé Publique.
A.4.3.3
LA DECLARATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES
La déclaration des événements indésirables avec un outil électronique dédié permet d’établir une
cartographie a posteriori des évènements avérés.
Un événement indésirable lié aux soins est un événement Clinque ou para Clinique non désiré pour
le patient, consécutif à l’exécution ou à la non exécution des actes de prévention, de diagnostic, de
traitement ou de surveillance relatifs à la prise en charge du patient.91
La déclaration des événements indésirables est une démarche qui doit être effectuée par tous les
professionnels. La déclaration se fait par voie électronique : http://intranet/vigeris/ .
Le déploiement de ce logiciel déclaratif (ViGeRiS) implique que tous les professionnels suivent
l’enseignement à l’outil (ViGeRiS).
Pour les risques associés aux soins, les professionnels concernés (référents de service/pôle/site),
doivent suivre une formation interne à la méthodologie analytique (ViGeRiS). Ce sont des préalables
indispensables.
Les infections nosocomiales doivent être déclarées à l’Agence Régionale de Santé.
Pour les spécialités à risques, les principes sont régis par le décret de 200692 concernant la nécessité
pour les praticiens souhaitant être certifiés, de déclarer les événements porteurs de risques (EPR).
A.4.3.4
LA GESTION DES RECLAMATIONS ET DES PLAINTES
Indépendamment de leur faculté de répondre aux questionnaires de sortie, les patients, leurs
représentants légaux ou leurs ayants droit peuvent faire part au directeur du site de leurs
observations et s’il y a lieu de leurs réclamations ou plaintes.
Les plaintes ou réclamations peuvent être reçues par le service qui a pris en charge le patient, la
Direction de l’établissement ou la Direction Générale de l’AP-HM. Les modalités d’enregistrement
doivent être identiques quel que soit le lieu de réception de l’expression des usagers. Pour cela, un
espace sur serveur dédié est mis à la disposition des Directions de sites, de la Direction Qualité,
Gestion des Risques et Clientèle et de la Direction des Affaires Juridique pour l’enregistrement. Il
comprend notamment le fichier unique d’enregistrement que doivent remplir les Responsables des
Relations avec les Usagers (RRU) désignés sur site et au sein de la DQGR-C93.
Les Responsables des Relations avec les Usagers au sein des sites et de l’administration centrale sont
chargés du traitement des plaintes. Ils doivent veiller tout particulièrement au respect des délais de
réponses apportées aux usagers. Ils peuvent :
-
91
92
93
envoyer une réponse type en fonction de la catégorie de la réclamation (gravité faible ou
délais pour obtenir des compléments d’information) ;
saisir le service concerné pour éléments de réponse ;
saisir le médiateur médical ou non médical.
Etude nationale sur les événements indésirables liés aux soins ; Docteur P. MICHEL N°67 juillet 2007
Décret n°2006-909 du 21 juillet 2006
Intranet DQGRC/Clientèle/Procédures/Procédure générale des plaintes et réclamation
Dans tous les cas, ils réalisent :
- Une copie de la plainte/ réclamation et l’envoient au service concerné.
- L’envoi d’un accusé de réception au courrier du patient et selon le cas ils intègrent une
information sur la possibilité de rencontrer ou de saisir un médiateur médical ou non médical
et les voies de recours possibles. L’envoi du premier courrier au patient est réalisé dans les 8
jours.
Lors de recherches des causes du mécontentement exprimé par le patient, il est rappelé au service
interrogé les délais relatifs à la fourniture des éléments d’explications.
Si le patient ou ses ayants droit estiment dommageable à leur égard la prise en charge par l’hôpital, ils
peuvent saisir d’une demande d’indemnisation soit le directeur, soit la Commission Régionale de
Conciliation et d’Indemnisation, soit directement la juridiction compétente (Cf. Article A.4.3.8 du
présent règlement intérieur).
A.4.3.5
LES REPRESENTANTS DES USAGERS
Les deux représentants des usagers au Conseil de Surveillance de l’AP-HM ont pour mission de
veiller au respect des droits des usagers, à l'amélioration de la vie des patients à l'hôpital, et à la
recherche de l'excellence des soins. Tout sujet relatif à des réflexions, des suggestions ou à des
éventuelles réclamations concernant des questions d'ordre général pourra être traité. Ils reçoivent
sur rendez-vous à l’Hôpital de la Timone94.
A.4.3.6
LES RENCONTRES AVEC LE MEDIATEUR
Le rôle du médiateur est d'écouter les patients ou leurs familles. L'essentiel de son travail est de
restaurer une communication qui a fait défaut.
Lorsque le patient évoque son désir de rencontrer le médiateur médical ou non médical, le
Responsable des Relations avec les Usagers (RRU) prend un rendez-vous avec le médiateur
concerné.
Une réponse systématique est envoyée dans les 8 jours en avertissant le patient ou ses ayants droits
que l’on fait une enquête. Le médiateur rencontrera le patient ou ses ayants droit lorsqu’il aura tous
les éléments nécessaires pour apporter une réponse.
Le rendez-vous doit pouvoir être pris dans les plus brefs délais, ainsi les services fournissent
l’ensemble des documents nécessaires dans les huit jours de la demande du RRU. Tout retard de
transmission d’information devra être justifié par le service auprès du responsable des usagers et du
médiateur.
Dans les huit jours suivant la rencontre avec l'auteur de la plainte ou de la réclamation, le médiateur
adresse le compte rendu au président de la CRUQPC qui le transmet sans délai, accompagné de la
plainte ou de la réclamation, aux membres de la commission ainsi qu'au plaignant.
En cas de préjudice ou de faute médicale, le médiateur oriente les plaignants vers la Commission
régionale de conciliation et d'indemnisation (CRCI).
94
Contact rendez-vous : [email protected]
A.4.3.7
L’INTERVENTION DE LA COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES
USAGERS ET DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE (CRUQPC)95
La CRUQPC veille au respect des droits des usagers et facilite leurs démarches.
A cet effet, l'ensemble des plaintes et réclamations adressées à l'établissement de santé par les
patients ou leurs proches ainsi que les réponses qui y sont apportées par les responsables de
l'établissement sont tenues à la disposition des membres de la commission. Celle-ci examine les
plaintes et réclamations qui ne présentent pas le caractère d'un recours gracieux ou juridictionnel et
veille à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de conciliation dont elle
dispose.
La commission contribue par ses avis et propositions à l'amélioration de la politique d'accueil et de
prise en charge des personnes malades et de leurs proches. Elle reçoit toutes les informations
nécessaires à l'exercice de ses missions :
-
une synthèse des réclamations et plaintes adressées à l'établissement de santé par les usagers
ou leurs proches au cours des douze mois précédents ;
le nombre de demandes de communication d'informations médicales formulées96 ainsi que
les délais dans lesquels l'établissement a satisfait à ces demandes ;
les résultats des enquêtes concernant l'évaluation de la satisfaction des usagers et les
appréciations formulées par les patients dans les questionnaires de sortie ;
le nombre, la nature et l'issue des recours gracieux ou juridictionnels formés contre
l'établissement par les usagers ;
la prise de mesures relatives à la politique d'amélioration continue de la qualité.
A partir de ces informations, la CRUQPC :
- procède à une appréciation des pratiques de l'établissement concernant les droits des
usagers et la qualité de l'accueil et de la prise en charge ;
- recense les mesures adoptées en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de
l'accueil et de la prise en charge, et évalue l'impact de leur mise en œuvre ;
- formule des recommandations
La commission rend compte de ses analyses et propositions dans un rapport annuel.
Le Conseil de Surveillance délibère sur le rapport annuel de la CRUQPC, après passage en CME
pour information. Ce rapport est ensuite transmis à l’Agence Régionale de Santé.
La commission est composée 97 comme suit :
- Le représentant légal de l'établissement ou la personne qu'il désigne à cet effet, président de
la commission ;
- Deux médiateurs et leurs suppléants, désignés par le représentant légal de l'établissement
dans les conditions prévues par le Code Santé Publique 98 ;
- Deux représentants des usagers et leurs suppléants, désignés par le Directeur Général de
l'Agence Régionale de Santé dans les conditions prévues par le Code Santé Publique99.
La commission comporte les membres suivants :
- Le président de la Commission Médicale d’Etablissement ou le représentant qu'il désigne
parmi les médecins membres de cette commission;
95
96
97
98
99
Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005
Article L. 1112-1 Code de la Santé Publique
Article R1112-81 du Code Santé Publique.
Article R.1112-82 du Code Santé Publique.
-
Un représentant de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
et (ou) son suppléant, désignés par le directeur des soins infirmiers, de rééducation et
médico-techniques parmi les membres mentionnés au b de l'article R. 714-62-2;
Un représentant du personnel et (ou) son suppléant, choisis par les membres du Comité
Technique d’Etablissement en son sein;
Un représentant du Conseil de Surveillance et (ou) son suppléant, choisis par et parmi les
représentants des collectivités locales et les personnalités qualifiées.
A.4.3.8
LA REPARATION DES DOMMAGES SANITAIRES (COMMISSION
REGIONALE DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION)
Toute personne ou le cas échéant son représentant légal s’estimant victime d’un dommage résultant
d’un accident médical, d’une affection iatrogène ou d’une infection nosocomiale, et le ou les ayantsdroits de la victime décédée, peuvent saisir le Tribunal Administratif d’une demande d’indemnisation
pour faute imputable à l’établissement de santé ou pour infection nosocomiale sans cause étrangère à
l’établissement100 ; cette démarche peut intervenir après le rejet d’une demande d’indemnisation
auprès de la Direction de l’AP-HM ou après l’échec d’une tentative de transaction à ce sujet.
Dans le même objectif et directement ou parallèlement, et que le dommage résulte ou non de la
faute d’un professionnel, les mêmes personnes peuvent saisir la Commission Régionale de
Conciliation et d’Indemnisation (CRCI)101, qui a été créée pour faciliter à titre principal le règlement
amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections
nosocomiales.
La CRCI compétente pour les demandes d’indemnisation concernant l’AP-HM a son secrétariat
implanté à Lyon102.
Elle doit être saisie directement avec, parmi les pièces à joindre à la demande établie sur un
formulaire type, un certificat médical décrivant le dommage subi. Cette procédure peut, après
expertise médicale et avis de la CRCI, conduire à une indemnisation accélérée par l’assureur ou à
une indemnisation par l’office National d’Indemnisation au titre de la solidarité nationale, sous
réserve - dans le 2ème cas - que le dommage soit directement imputable à une activité soignante
ayant eu des conséquences anormales et qu’il présente un degré minimum de gravité défini suivant
les modalités réglementairement arrêtées103.
L’objectif de cette procédure Ŕ gratuite et ne nécessitant pas l’intervention d’un avocat- est de
permettre un versement accéléré des indemnités dues aux victimes (délai de l’ordre de 12 mois).
A défaut de transaction avec l’assureur, la saisine du Tribunal Administratif redevient la voie de
recours en cas de difficultés dans le règlement amiable d’un dommage pour faute et en cas de
dommage sans faute d’un degré de gravité inférieur au minimum requis réglementairement. A noter
qu’au titre de sa mission de conciliation, la CRCI est aussi chargée de faciliter le règlement amiable
de tous les autres litiges entre usagers et professionnels ou établissements de santé . Dans ce cadre,
elle peut être saisie par toute personne de contestations relatives au respect des droits des malades
et des usagers du système de santé. En accord avec l’intéressé, le Président de la CRCI peut se
dessaisir de la demande et la transmettre à la Commission des Relations avec les Usagers et de la
Qualité de la prise en charge ou une instance professionnelle (par exemple Conseil de l’Ordre des
Médecins), si cela est de nature à favoriser la solution du litige104.
100
101
102
103
104
Article L 1142-1 du Code Santé Publique.
Articles L 1142-2 à 1142-24 du Code Santé Publique.
Coordonnées postales et téléphoniques disponibles auprès de la Direction du site.
Articles R 1142-5 et suivants ; R 1142-42 et suivants du Code Santé Publique.
Articles L 1114-4 et L 1142-5, R 1142-21 du Code Santé Publique.
Annexes
Annexes
Partie A : Dispositions Générales Ŕ Annexes : Règlement Intérieur des instances - 1/1
ANNEXE 1 : REGLEMENT INTERIEUR DU CONSEIL DE
SURVEILLANCE
Chapitre 1
Attributions du Conseil de Surveillance
Le Conseil de Surveillance est une instance décisionnelle qui se prononce sur la stratégie de
l’établissement et exerce un contrôle permanent sur sa gestion.
Article 1 : Compétences propres
→
Le Conseil de Surveillance délibère sur les sujets suivants :
- Concernant la stratégie de l’Etablissement
1.
2.
3.
le Projet d’Etablissement
les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement (1)
le rapport annuel sur l’activité de l’établissement présenté par le Directeur Général (1)
A cet effet, le Conseil de Surveillance communique au Directeur Général de l’Agence
Régionale de Santé ses observations sur ce rapport et sur la gestion de l’établissement
- Concernant les affaires financières, le patrimoine et les coopérations
4.
5.
6.
7.
8.
9.
(1)
(2)
le compte financier et les résultats (2)
la convention constitutive des CHU et les conventions passées conjointement avec
l’Université et d’autres établissements de santé ou organismes publics ou privés
susceptibles d’être associés aux diverses missions hospitalo-universitaires de soins, de
recherche et d’enseignement (1)
la participation de l’établissement à une communauté hospitalière de territoire et tout
projet tendant à une fusion avec un ou plusieurs Etablissements Publics de Santé
la convention intervenant entre l’établissement et l’un des membres du Directoire ou
du Conseil de Surveillance.
le rapport annuel de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de
la prise en charge (CRUQ)
si les comptes de l’établissement sont soumis à certification, le Conseil de Surveillance
nomme le cas échéant le commissaire aux comptes.
Délibérations exécutoires si le Directeur Général de l’ARS ne fait pas opposition dans les 2 mois qui suivent la réception de la
délibération
Délibération exécutoire de plein droit dès réception par le Directeur Général de l’ARS
→
Le Conseil de Surveillance donne son avis sur les sujets suivants :
10. la politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la
gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
11. les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation, les baux de plus
de 18 ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux
articles L.6148-2 et L.6148-3.
12. le Règlement Intérieur de l’Etablissement
13. les contrats d’exercice libéral des praticiens à temps plein
14. le consultant des Professeurs d’Université - Praticiens Hospitaliers
→
Le Conseil de Surveillance est informé sur les sujets suivants :
15. le rapport annuel sur la mise en œuvre de la politique médicale de l’établissement
présenté par le Président de la CME
16. l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses
17. le Programme d’Investissements
18. l’état du patrimoine et des concessions de logements de fonction et de leur
répartition entre les différentes catégories de fonctionnaires.
19. les délégations de signature
20. la nomination et, le cas échéant, la révocation par le Directeur Général des membres
du Directoire (hormis les membres de droit)
→
Par ailleurs, à tout moment, le Conseil de Surveillance opère les vérifications et les
contrôles qu’il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu’il estime
nécessaires à l’accomplissement de sa mission.
Chapitre 2
Membres du Conseil de Surveillance
Les membres du Conseil de Surveillance de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille
sont nommés par arrêté de Monsieur le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé
en date du 21 juin 2010.
Article 2 : Composition du Conseil de Surveillance
2.1 Membres avec voix délibérative
Le Conseil de Surveillance se compose de 15 membres répartis en 3 collèges de 5 membres
chacun.
Collèges
N°1
Représentants des
collectivités territoriales
5 personnes
Membres
 J.C. GAUDIN, Maire de Marseille
 J.N. GUERINI, Président du Conseil Général des BDR
 J.M COPPOLA, représentant du Conseil Régional
 E.CASELLI, Président de la Communauté Urbaine
« Marseille Provence Métropole »
 F. ROUX, représentant le Conseil Général du Var
N°2
Représentants du personnel
5 personnes
N°3
Personnalités qualifiées
5 personnes





E. PEIRONET/BOREE (CSIRMT)
Pr Ph. PIQUET (CME)
Dr M. HACCOUN (CME)
M. KATRAMADOS (Syndicat FO)
D. CECCALDI (Syndicat CGT)





B. GILLES, Sénateur-Maire de Secteur
Pr G. SERRATRICE
Pr H. ZATTARA (Conseil de l’Ordre)
A. SACCOCCIO (rep. des usagers)
M. DUGOIS (rep. des usagers)
2.2 Membres avec voix consultative
 Monsieur CASTEL Paul, Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé ;
 Jean-Jacques ROMATET, Directeur Général, Président du Directoire ;
 Professeur Guy MOULIN, Président de la CME, Vice-Président du Directoire ;
 Professeur Georges LEONETTI, Directeur de l’UFR de Médecine, Vice-Président du
Directoire ;
 Madame le Docteur Perrine MALZAC, représentant la structure chargée de la
réflexion d’éthique ;
 Monsieur Gérard BERTUCCELLI, Directeur de la Caisse d’Assurance-Maladie des
Bouches du Rhône.
2.3 Invité permanent
 Monsieur Yvon BERLAND, Président de l’Université de la Méditerranée.
Article 3 : Incompatibilités et incapacités
Nul ne peut-être membre du Conseil de Surveillance :
-
à plus d’un titre ;
s’il a été privé du droit de vote par une décision judiciaire ;
s’il est membre du directoire ;
s’il a personnellement ou par l’intermédiaire de son conjoint, de ses ascendants ou
descendants en ligne directe un intérêt, direct ou indirect, dans la gestion d’un
établissement de santé privé ;
s’il est lié à l’établissement par contrat ;
s’il est agent salarié de l’établissement, sauf en ce qui concerne les représentants du
personnel ;
s’il exerce une autorité sur l’établissement en matière de tarification ou s’il est
membre du Conseil de Surveillance de l’Agence Régionale de Santé ;
s’il est membre de la commission départementale des hospitalisations
psychiatriques.
Les membres qui tombent sous le coup des incompatibilités et incapacités démissionnent de
leur mandat. A défaut, ils sont déclarés démissionnaires d’office par le Directeur Général de
l’Agence Régionale de Santé.
Article 4 : Durée du mandat
La durée du mandat des membres du Conseil de Surveillance est de 5 ans.
Article 5 : Fin de mandat et cessation de fonctions
5.1 Fin de mandat
Le mandat des membres du Conseil de Surveillance prend fin en même temps que le
mandat ou les fonctions au titre desquels les intéressés ont été désignés :
- membres désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales : fin
de mandat lors de chaque renouvellement de ces assemblées. Toutefois, ces membres
continuent de siéger jusqu’à la désignation de leurs remplaçants par la nouvelle
assemblée.
- membres désignés sur proposition des organisations syndicales : fin de mandat lors de
chaque renouvellement du CTE. Toutefois, ces membres continuent de siéger jusqu’à
la désignation de leurs remplaçants.
5.2 Cessation de fonctions
- Tout membre des collèges 2 et 3 qui, sans motif légitime, s’abstient pendant un an
d’assister aux séances du Conseil de Surveillance est réputé démissionnaire. Le Directeur
Général de l’Agence Régionale de Santé constate cette démission et la notifie à l’intéressé
qui est remplacé dans un délai d’un mois à compter de cette notification.
- Si un membre cesse ses fonctions avant l’expiration de son mandat, il est pourvu, dans le
délai de 3 mois à son remplacement dans les mêmes conditions. Dans ce cas, le mandat du
nouveau membre prend fin à la date où aurait cessé celui du membre qu’il a remplacé.
Article 6 : Obligations des membres du Conseil de Surveillance
6.1 Engagements contractuels
- Toute convention entre l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille et l’un des
membres de son Conseil de Surveillance fait l’objet d’une délibération du Conseil de
Surveillance.
- Il en est de même des conventions auxquelles l’un des membres du Conseil de
Surveillance est directement intéressé ou dans lesquelles il traite avec l’établissement par
personne interposée.
Sous peine de révocation de ses fonctions au sein de l’établissement, la personne intéressée
est tenue, avant la conclusion de la convention, de déclarer au Conseil de Surveillance
qu’elle se trouve dans l’une des deux situations mentionnées ci-dessus.
6.2 Confidentialité
Les membres du Conseil de Surveillance, ainsi que les autres personnes présentes, sont
tenus à une obligation de discrétion à l’égard des informations présentant un caractère
confidentiel.
Article 7 : Gratuité des fonctions
Les fonctions de membre du Conseil de Surveillance sont exercées à titre gratuit.
Toutefois, les intéressés peuvent être indemnisés au titre des frais de déplacement engagés
dans le cadre de leurs fonctions selon les règles et les tarifs applicables à la fonction
publique hospitalière.
Chapitre 3
Fonctionnement du Conseil de Surveillance
Article 8 : élection du Président et désignation du Vice-Président
Avant l’élection du Président, la présidence de séance et le secrétariat de séance sont
assurés respectivement par le doyen d’âge et par le membre le plus jeune du Conseil de
Surveillance.
→ Le Président du Conseil de Surveillance est élu pour une durée de 5 ans parmi les
membres des collèges 1 (représentant les collectivités territoriales) et 3 (personnalités
qualifiées) (1)
Le vote a lieu au scrutin uninominal secret et à la majorité absolue des suffrages exprimés
au 1er tour (éventuellement au 2ème tour). Au 3ème tour, la majorité relative suffit ; en
cas d’égalité entre les candidats ayant obtenu le plus grand nombre de voix, le plus âgé
d’entre eux est déclaré élu.
→ Le Président du Conseil de Surveillance désigne un Vice-Président parmi les représentants
des collèges 1 et 3.
Le Vice-Président préside le Conseil de Surveillance en l’absence du Président.
(1)
Lorsque ses fonctions de membre du Conseil de Surveillance prennent fin, son mandat prend également fin.
En cas de vacance des fonctions de Président de Conseil de Surveillance et de VicePrésident (1), ou en l’absence de ces derniers, la Présidence est assurée par le doyen d’âge
des membres parmi les représentants des collèges 1 et 3.
Article 9 : Organisation des réunions
9.1 : Périodicité
 Le Conseil de Surveillance se réunit au moins 4 fois par an selon un calendrier
prévisionnel établi en début d’année.
 Les séances du Conseil de Surveillance ne sont pas publiques
9.2 : Convocation
 Le Conseil de Surveillance est réuni :
-
sur convocation du Président
ou à la demande du tiers de ses membres : dans ce cas, la demande est adressée
par écrit au Président du Conseil de Surveillance, avec copie au Directeur
Général de l’Etablissement, en précisant les questions devant être inscrites à
l’ordre du jour de cette séance extraordinaire.
 Les convocations à la première réunion du Conseil de Surveillance sont adressées par
le Président du Directoire.
9.3 : Ordre du jour
 L’ordre du jour est arrêté par le Président et adressé au moins 15 jours à l’avance à
l’ensemble des membres siégeant avec voix délibérative et avec voix consultative (2).
 Les documents afférant à l’ordre du jour sont adressés à chacun des membres du
Conseil de Surveillance par voie postale ou par le canal interne de l’Assistance
Publique-Hôpitaux de Marseille.
(1)
(2)
un nouveau Président est élu selon les mêmes modalités pour la durée du mandat du Président restant à courir.
En cas d’urgence, ce délai peut-être abrégé par le Président.
9.4 : Quorum
Le Conseil de Surveillance ne peut délibérer valablement qu’en présence de 8 membres
présents au minimum.
Lorsque ce quorum n’est pas atteint, une nouvelle réunion du Conseil de Surveillance est
organisée dans un délai de 3 à 8 jours : à l’occasion de cette seconde réunion, la
délibération est réputée valable quelque soit le nombre de membres présents.
9.5 : Suspension ou renvoi de séance
Le Président peut suspendre la séance ou prononcer son renvoi. Dans ce cas, le Conseil de
Surveillance est réuni à nouveau dans un délai compris entre 3 et 8 jours.
9.6 : Modalités de vote
Lorsqu’il est procédé à un vote, celui-ci a lieu au scrutin secret si l’un des membres
présents en fait la demande.
En cas de partage égal des voix, un second tour de scrutin est organisé ; en cas de nouvelle
égalité, la voix du Président est prépondérante.
Le vote par correspondance ou par procuration n’est pas admis.
9.7 : Absences
En cas d’empêchement ne lui permettant pas d’assister à une réunion du Conseil de
Surveillance, le membre du Conseil de Surveillance devra, hors cas de force majeure, en
informer au préalable le Directeur Général.
Article 10 : Présence de personnalités invitées
Le Président du Conseil de Surveillance, en concertation avec le Directeur Général, peut
inviter des personnalités réputées pour leur compétence ou leur expertise soit à titre
permanent soit à titre ponctuel au regard des questions inscrites à l’ordre du jour.
Article 11 : Diffusion des comptes-rendus de séance
Les membres du Conseil de Surveillance reçoivent un compte-rendu de séance dans les 15
jours suivant chaque réunion.
Article 12 : Conservation et publicité des délibérations
 Les délibérations sont conservées dans un registre placé sous la responsabilité du
Président du Directoire.
 Ce registre est tenu à la disposition des membres du Conseil de Surveillance et du
public qui peuvent le consulter sur place.
 En outre, les intitulés des délibérations sont affichés sur des panneaux d’information
aménagés à cet effet afin d’être consultés par les personnels et les usagers.
Article 13 : Transmission des délibérations à l’Agence Régionale de Santé
Les délibérations sont transmises sans délai au Directeur Général de l’Agence Régionale de
Santé.
Article 14 : Moyens de fonctionnement
Le Conseil de Surveillance dispose de moyens matériels, financiers et humains mis à sa
disposition par le Directeur Général.
Le secrétariat du Conseil de Surveillance est assuré sous la responsabilité du Directeur
Général.
Article 15 : La Commission permanente du Conseil de Surveillance
La préparation des séances du Conseil de Surveillance donne lieu à l’organisation d’une
Commission préparatoire, présidée par le Vice-Président du Conseil de Surveillance, se
déroulant en présence des membres du Conseil de Surveillance.
Cette Commission se déroule en préalable à toute séance du dit Conseil et examine les
différentes questions inscrites à l’ordre du jour.
Par ailleurs, cette Commission est un organe permanent d’information et de concertation
entre le Directoire et le Conseil de Surveillance : elle se réunit à la demande du Président
du Conseil de Surveillance ou de son Vice-Président ou du Président du Directoire sur un
ordre du jour précis.
Article 16 : Entrée en vigueur et modifications du Règlement Intérieur
Le présent Règlement Intérieur entre en vigueur pour une période indéterminée dès la
date de son adoption par le Conseil de Surveillance.
Le présent Règlement Intérieur est communiqué à l’ensemble des membres du Conseil de
Surveillance.
Le présent Règlement Intérieur peut être modifié, en tant que de besoin, par décision du
Président après avis des membres du Conseil de Surveillance pris à la majorité simple.
ANNEXE 2 : REGLEMENT INTERIEUR DE LA COMMISSION
MEDICALE D’ETABLISSEMENT (CME)
Préambule
La loi n°2009-879 du 21 Juillet 2009 dite « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » modifie de manière
importante l’organisation et la gouvernance des établissements publics de santé.
Dans le cadre de cette dernière, les instances consultatives disposent de nouvelles compétences,
dont en particulier la Commission Médicale d’Etablissement.
La CME, organe représentatif et d’expression des personnels médicaux
L’APHM, comme tout établissement public de santé, est tenue de disposer d’une Commission
Médicale d’Etablissement (article L 6144-1 du Code de la Santé Publique).
Cette instance est composée des représentants des personnels médicaux, odontologiques et
pharmaceutiques de l’établissement (article L 6144-2 du CSP) et doit élire son Président.
La CME est en premier lieu en charge de contribuer à l’élaboration de la politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que de l’accueil et la prise en charge des
usagers.
Sa composition et ses règles de fonctionnement sont définies par voie réglementaire, et en particulier
par le règlement intérieur de la CME intégré au règlement intérieur de l’établissement.
L’élection, la composition et le mode de fonctionnement de la CME
Les CME mises en place avant la promulgation de la Loi du 21 Juillet 2009 sont demeurées en
fonction jusqu’au terme du mandat des élus en fonction.
Leur mandat s’achevant au plus tard le 1er octobre 2011, la CME de l’APHM voit quant à elle son
propre mandat s’achever le 31 août 2011 au soir.
La nouvelle Commission Médicale d’Etablissement de l’APHM sera par conséquent en fonctions à
compter du 1er Septembre 2011.
Il s’agit aujourd’hui de préciser les règles qui régissent :
-
Le mode de composition de la CME
les modalités d’organisation des séances de la CME
les attributions de la Commission Médicale d’Etablissement
Ces règles se déclinent en application du décret n°2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la Commission
Médicale d’Etablissement dans les établissements publics de santé, et plus particulièrement les articles
L 6144-1 et suivants, et R 6144-1 et suivants du Code de la Santé Publique.
Article 1.
Objet du règlement intérieur
Le présent règlement intérieur a pour objet de préciser les dispositions législatives et réglementaires
régissant le mode de composition de la CME de l’APHM, ses modalités de fonctionnement ainsi que
le détail de ses attributions.
Il s’impose à l’ensemble des personnels de l’établissement dès que le présent document aura été
arrêté selon les dispositions réglementaires en vigueur.
Chapitre 1 : Attributions et compétences de la Commission Médicale
d’Etablissement
Article 2.
Attributions consultatives de la CME
Conformément aux dispositions de l’article R 6144-1 du Code de la Santé Publique, l’avis de la CME
est préalablement requis pour les sujets relevant des domaines suivants :
1° Le projet médical de l'établissement ;
2° Le projet d'établissement ;
3° Les modifications des missions de service public attribuées à l'établissement ;
4° Le règlement intérieur de l'établissement ;
5° Les programmes d'investissement concernant les équipements médicaux ;
6° La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions conclues
conjointement par le CHU, l’Université et les EPST
7° Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement ;
8° Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques,
odontologiques et pharmaceutiques ;
9° Les modalités de la politique d'intéressement et le bilan social.
Une fois que la CME s’est réunie, son avis formalisé est transmis dans les meilleurs délais au
Directeur Général.
Article 3.
Attributions particulières de la CME dans le domaine de la politique
d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins
Les décrets d’application de la loi HPST confèrent à la CME un champ de compétences particulier
dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins.
C’est ainsi que, conformément aux dispositions de l’article R 6144-2 du Code de la Santé Publique, la
CME doit contribuer à l’élaboration de la politique d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins
dans les domaines suivants :
1° La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux
soins et à prévenir et traiter l'iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux activités de
l'établissement ;
2° Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ;
3° La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ;
4° La prise en charge de la douleur ;
5° Le plan de développement professionnel continu pour le personnel médical, maïeutique,
odontologique et pharmaceutique.
Article 4.
Attributions particulières de la CME dans l'élaboration de projets relatifs
aux conditions d'accueil et de prise en charge des usagers
L’article R 6144-2-1 du Code de la Santé Publique est venu préciser la nature des projets auxquels la
CME doit contribuer :
1° La réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et à la prise en charge médicale ;
2° L'évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des admissions
non programmées ;
3° L'évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs ;
4° Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d'activité ;
5° L'organisation des parcours de soins.
Article 5
Les plans d’actions et rapports d’activité de la CME
La CME est tenue de proposer au Directeur Général un programme d’actions dans les domaines de
la qualité, la sécurité des soins, l’amélioration des conditions d’accueil et de prise en charge des
usagers. L’ensemble doit faire l’objet, conformément aux dispositions de l’article R 6144-2-2 du Code
de la Santé Publique :
1° de la présentation d’un programme d'actions quadriennal ajusté annuellement et assorti
d’indicateurs de suivi :
-
prenant en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l'analyse des
événements indésirables
- comprenant les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de
certification
- mettant en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le contrat pluriannuel d'objectifs
et de moyens de l'établissement en matière de sécurité des soins et d'amélioration continue
de la qualité.
La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ainsi que la
commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l'élaboration de
ce programme d'actions.
2° d’un rapport annuel présentant notamment l'évolution des indicateurs de suivi.
Le programme d'actions et le rapport annuel sont mis à la disposition du Directeur Général de
l'Agence Régionale de Santé par le Directeur Général de l’APHM.
Article 6.
Informations de la CME
Conformément aux dispositions de l’article R 6144-1-1 du Code de la Santé Publique, la CME est
informée régulièrement sur les sujets qui concernent les domaines d’activité suivants :
1° L'état des prévisions de recettes et de dépenses initial et ses modifications, le compte financier et
l'affectation des résultats ;
2° Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'établissement ;
3° Le rapport annuel portant sur l'activité de l'établissement ;
4° Les contrats de pôles ;
5° Le bilan annuel des tableaux de service ;
6° La politique de recrutement des emplois médicaux ;
7° L'organisation de la formation des étudiants et internes et la liste des postes que l'établissement
souhaite leur ouvrir ;
8° Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ;
9° L'organisation interne de l'établissement ;
10° La programmation de travaux, l'aménagement de locaux ou l'acquisition d'équipements
susceptibles d'avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.
L’ensemble de ces informations est présenté par le Directeur Général ou son représentant au
minimum une fois par an.
Article 7.
Attributions déléguées
La Commission Médicale d’Etablissement est habilitée à déléguer aux commissions médicales
d’établissement locales certaines de ses compétences consultatives (article R 6147-7).
La décision par la Commission Médicale d’Etablissement de déléguer de nouvelles attributions aux
commissions médicales d’établissement locales fera l’objet d’un avenant au présent règlement
intérieur.
Chapitre 2 : Composition de la Commission Médicale d’Etablissement
Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique (article R 6144-3-2), la répartition et
le nombre de sièges au sein de la CME sont déterminés par le règlement intérieur de l’établissement.
Une représentation minimale et équilibrée de l’ensemble des disciplines doit demeurer assurée.
Article 8.
Membres avec voix délibérative
La Commission Médicale d’Etablissement est composée de 64 membres répartis en sept collèges.
Chacun de ces collèges comprend un nombre précis de membres.
Collège 1
Chefs de pôle
10
Collège 2
Présidents de CME Locales
5
Collège 3
HU titulaires
20
Collège 4
H titulaires
20
Collège 5
personnels temporaires
4
Collège 6
internes
4
Collège 7
sages-femmes
1
Total
64
 Collège 1 : 10 chefs de pôle de l’APHM
Le 1er collège assure la représentation des chefs de pôle de l’établissement. C’est ainsi que 10 chefs
de pôle représentent la totalité des chefs de pôle de l’établissement, et sont élus par et parmi ces
derniers. Les autres chefs de Pôles sont des membres invités permanents à la CME, mais ne
disposent pas du droit de vote.
 Collège 2 : L’ensemble des Présidents de CME Locales
Les Présidents des 5 CME Locales sont membres de droit de la CME de l’APHM. Ils siègent en tant
que tel dès la première réunion de la Commission consécutive à leur élection par la CME locale.
 Collège 3 : 20 représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires
Le collège 3 assure la représentation des personnels enseignants et hospitaliers titulaires répartis par
grandes disciplines (médecine, chirurgie, biologie, anesthésie-réanimation, pharmacie, odontologie).
Médecine
8
Chirurgie
5
Biologie
4
ARE
1
Odontologie
2
Pharmacie
0
Total 20
Le nombre de membres de ce collège doit être strictement identique au nombre de membres du
collège des représentants des praticiens hospitaliers titulaires.
 Collège 4 : 20 représentants des praticiens hospitaliers titulaires
Le collège 4 assure la représentation des praticiens hospitaliers titulaires répartis par grandes
disciplines (médecine, chirurgie, biologie, anesthésie-réanimation, pharmacie, odontologie).
Médecine
9
Chirurgie
4
Biologie
1
An Réa
5
Odontologie
0
Pharmacie
1
Total
20
Le nombre de membres de ce collège doit être strictement identique au nombre de membres du
collège des représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires.
 Collège 5 : 4 représentants des personnels temporaires
Le collège 5 assure la représentation des personnels médicaux à statut temporaire (praticiens à statut
hospitalier d’une part, et enseignants et hospitaliers temporaires d’autre part : PHU, CCA, AHU,
praticiens contractuels, praticiens attachés, assistants spécialistes et généralistes.)
C’est ainsi que sont membres élus :
-
2 Représentants des PHU, CCA, AHU, assistants spécialistes et généralistes
2 Représentants des praticiens contractuels et praticiens attachés
PHU/CCA/AHU/assistants
2
Praticiens contractuels et
praticiens attachés
2
Total
4
 Collège 6 : 4 représentants des internes
La CME doit comprendre des représentants des internes désignés chaque semestre par le Directeur
Général de l’ARS.
Ils sont nommés à chaque début de stage après avis des organisations représentatives des internes
siégeant au sein de la commission de subdivision.
C’est ainsi qu’à l’APHM 4 internes doivent être présents à la CME, ces derniers devant représenter :
-
la filière de médecine générale
les filières de médecine des autres spécialités
la filière de pharmacie
la filière d’odontologie
 Collège 7 : un représentant des sages-femmes
Le collège 7 assure la représentation des sages-femmes de l’APHM au sein de la CME. Le
représentant est élu par et parmi l’ensemble des sages-femmes de l’établissement.
Article 9.
Membres avec voix consultative
Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique (article R 6144-3-1), la Commission
Médicale d’Etablissement comprend des membres disposant d’une voix consultative.
Ces derniers sont :
-
Le Président du Directoire ou son représentant ;
Le Directeur de l’UFR de Médecine ;
Le Directeur de l’UFR de Pharmacie ;
le Directeur de l’UFR d’Odontologie ;
Le Président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques;
Le praticien responsable de l'information médicale ;
Le représentant du Comité Technique d’Etablissement, élu en son sein ;
Le praticien responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène ;
Un représentant des pharmaciens hospitaliers désigné par le directeur de l’établissement.
Le Président du Directoire peut se faire assister de toute personne de son choix.
Chacun de ces membres reçoit l’ordre du jour de la CME et la convocation à la séance de cette
dernière dans les conditions identiques à celles de l’ensemble des membres ayant une voix
délibérative au sein de cette instance.
Chapitre 3 : Désignation des membres de la Commission Médicale d’Etablissement
Article 10.
Les Présidents de CME Locales, Membres de droit
Les Présidents de CME Locales sont membres de droit de la Commission Médicale d’Etablissement à
compter de la validation par le Directeur Général ou de son représentant du procès-verbal de la
séance au cours de laquelle ils sont élus.
Ils sont à même de siéger au sein de la Commission Médicale d’Etablissement lors de la première
session qui suit la validation par le Directeur Général ou son représentant du procès-verbal qui
confirme leur élection.
Article 11.
Les internes, membres désignés
Les représentants des internes sont désignés chaque période de 6 mois lors du début d’une nouvelle
période de stage.
Ils sont nommés par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé après avis des
organisations représentatives des internes siégeant au sein de la commission de subdivision dont
relève l’APHM.
Article 12.
Les membres élus
Les sièges des membres élus à la Commission Médicale d’Etablissement sont pourvus pour chaque
catégorie de représentants par la voie de l'élection au scrutin secret uninominal majoritaire à deux
tours :
-
Pour être élu au premier tour du scrutin, le candidat doit réunir la majorité absolue des
suffrages exprimés et un nombre de suffrages au moins égal à 20 % du nombre des électeurs
inscrits
- Un deuxième tour de scrutin est organisé si l’ensemble des sièges des titulaires et suppléants
n’a pas été pourvu au premier tour. L'élection s'effectue alors à la majorité relative des
suffrages exprimés. Si plusieurs candidats obtiennent un même nombre de suffrages, le plus
âgé est déclaré élu.
Nul ne peut être électeur ou éligible à plus d’un titre. La durée du mandat est fixée à quatre ans
renouvelables.
Article 12-1 Les électeurs

-
Sont électeurs les praticiens, titulaires ou contractuels, en fonction
dans l’établissement à la date du scrutin à l’exclusion :
des chefs de pôle, qui sont membres de droit de la CME et siègent au sein de cette dernière
ès-qualité
des Présidents de CME Locales, membres de droit de la CME, et qui siègent au sein de cette
dernière ès-qualité
-
des internes, désignés par le Directeur Général de l’ARS chaque période de 6 mois.

Les personnels placés en position de disponibilité ne sont ni électeurs,
ni éligibles.
Chaque électeur est inscrit sur l’une des listes électorales établies, pour chaque collège, selon la
discipline et la catégorie auxquelles il appartient conformément au tableau suivant :
HU
H
Nombre de listes d’électeurs à
établir
Nombre de listes d’éligibles à
établir
Médecine
8
9
2
2
Chirurgie
5
4
2
2
Biologie
4
1
2
2
ARE
1
5
2
2
Odontologie
2
0
1
1
Pharmacie
0
1
2
2
20
20
11
11
Total
Nombre de
sièges à
pourvoir
Nombre de listes
d’électeurs à
établir
Nombre de listes
d’éligibles à
établir
PHU/CCA/AHU/assistants
2
1
1
praticiens contractuels et
praticiens attachés
2
1
1
4
2
2
Total
Article 12-2. Les membres éligibles
Toute personne inscrite sur une liste électorale peut présenter sa candidature pour être titulaire de
l’un des sièges offert à la catégorie dont elle dépend hormis les personnes en situation
d’inéligibilité.
Article 13.
Les membres invités
Les chefs de pôle non élus à la Commission Médicale d’Etablissement sont membres invités
permanents de cette instance.
Ils sont destinataires des ordres du jour, assistent à chacune des séances et peuvent être amenés à
intervenir lors des débats.
Article 14.
Déroulement des élections
Article 14-1 Etablissement des listes électorales
Les listes électorales sont établies au moins 1 mois avant la date du scrutin par la Direction des
Affaires Médicales et affichées sur les panneaux prévus à cet effet, ainsi que sur le site INTRANET de
l’institution dédié à cet effet. Il est précisé lors de cet affichage :
-
la date retenue pour le vote
la liste des électeurs et des éligibles
le nombre de sièges de représentants titulaires et suppléants à pourvoir dans les différents
collèges et pour chaque catégorie.
A compter de la date d’affichage des listes et durant le délai de 8 jours francs, les électeurs et les
éligibles peuvent présenter des réclamations à la Direction des Affaires Médicales, afin de faire
rectifier les éventuelles erreurs ou omissions sur les listes. A l’expiration de ce délai, les listes sont
définitivement closes.
Chaque liste d’électeurs est établie par collège, catégorie, discipline ou groupe de discipline.
Sont éligibles l’ensemble des personnels inscrits sur la liste électorale prévue et appartenant au
collège, à la discipline, au groupe de disciplines ou à la catégorie concernés, à l’exception des :
-
personnels HU effectuant une année de stage (MCU-PH)
personnels HU en position de délégation
personnels effectuant une période probatoire d’un an (praticiens hospitaliers nommés à titre
probatoire)
- assistants associés et praticiens attachés associés
- praticiens attachés exerçant sur une quotité de temps de travail inférieure à 40%
- (4 demi-journées)
- personnels en congé de maladie depuis plus d’un an ou en congé parental à la date de clôture
de la liste.
- personnels en détachement ou mis à disposition totale d’une autre structure.
Les personnels enseignants et hospitaliers du C.H.U. affectés dans un établissement associé par
convention en application de l’article R. 6144-5 du Code de la Santé Publique, sont électeurs dans le
C. H.U. et dans l’établissement où ils sont affectés. Ces personnels sont éligibles uniquement dans
l’établissement où ils sont affectés.
La répartition des électeurs et éligibles entre les disciplines ou groupe de disciplines s’établit comme
suit : pour les Personnels Enseignants et Hospitaliers : par référence aux disciplines universitaires
telles qu’elles figurent dans les sections et sous section du Conseil National des Universités pour les
disciplines médicales et odontologiques.
Toutefois, lorsqu’il n’y a pas concordance entre la discipline universitaire et la discipline ou spécialité
hospitalière, seule cette dernière est prise en compte, au regard de l’affectation occupée. Lorsque les
Praticiens Hospitaliers partagent leurs activités entre deux établissements, ils sont électeurs et
éligibles à l’AP ŔHM Ŕ Commission Médicale d’Etablissement Centrale pour autant que l’activité qu’ils
exercent soit au moins égale à 4 demi-journées.
Les personnes ayant définitivement quitté l’établissement depuis la date d’affichage perdent leur
qualité d’électeurs et d’éligibles.
Article 14-2 Date de l’élection
La date de l’élection est fixée par le Directeur Général de l’APHM qui la communique par voie
d’affichage au moins un mois avant la date du scrutin.
Article 14-3 Recueil des candidatures et publicité
Toute personne souhaitant se porter candidate en informe le directeur des affaires médicales qui
vérifie la recevabilité de cette candidature au regard des listes électorales. L’information au Directeur
des Affaires Médicales doit être effectuée au plus tard 15 jours avant la date du scrutin, le cachet de
la poste ou le récépissé de dépôt à la Direction, en cas de remise en main propre, faisant foi. Aucune
candidature ne peut être déposée ou retirée après cette date.
Les déclarations de candidature dûment signées doivent comporter l’indication des noms, prénoms,
qualité ainsi que du collège, de la catégorie ou du corps de la discipline ou du groupe de disciplines au
titre desquels se présentent les intéressés.
La liste des candidats est affichée par le directeur au plus tard 10 jours avant la date du scrutin.
Article 14-4 Déroulement du scrutin
Les élections ont lieu au scrutin secret uninominal majoritaire à deux tours.
L’électeur fait figurer sur son bulletin de vote au maximum autant de noms que de membres titulaires
et suppléants à élire dans le collège ou la catégorie ou par corps dans la discipline ou le groupe de
disciplines auquel il appartient. Il peut rayer autant de noms qu’il le souhaite.
Il place son bulletin de vote dans une enveloppe non cachetée ne comportant aucun signe distinctif.
Les bulletins de vote sont valables même s’ils ne contiennent pas le même nombre de noms que les
membres à élire.
Les enveloppes qui ne remplissent pas les conditions prévues ci-dessus ne sont pas prises en compte
pour le scrutin (bulletins comportant plus de noms que de membres à élire, bulletins blancs, bulletins
ou enveloppes comportant des signes de reconnaissance, bulletins comportant des noms de
candidats ne correspondant pas à la discipline, au groupe de disciplines, au collège ou à la catégorie
de l’électeur ou le nom de personnes ne figurant pas sur la liste des candidats).
Le dépouillement du scrutin a lieu en présence du Président de la C.M.E. en exercice et de deux
candidats désignés par voie de tirage au sort.
Toute personne prenant part au scrutin doit justifier, auprès du bureau de vote, qu’elle est en droit
de le faire. Elle présente à cet effet sa carte professionnelle ou, à défaut, un justificatif d’identité.
Toute contestation est immédiatement soumise à un membre du bureau de la CME et au directeur
des affaires médicales, ou son représentant, qui statuent sur le champ en vérifiant la qualité
d’électeur.
Article 14-5 Vote par procuration et par correspondance
Le vote par procuration n’est pas admis.
Le vote peut par contre se faire par correspondance au moyen du matériel mis à disposition par
l’APHM et conformément aux instructions données à l’occasion du scrutin.
Le bulletin de vote doit être inséré dans une première enveloppe de petit format (dite enveloppe
n°1) non cachetée à placer dans une enveloppe (dite n°2) sur laquelle figurent, au recto, le logo et
les coordonnées de l’APHM et bénéficiant de la franchise postale et, au verso, une étiquette au nom
de l’électeur. Cette enveloppe n°2 doit être cachetée et signée par l’électeur au verso sur l’étiquette
à son nom.
Cet envoi doit parvenir, exclusivement par la voie postale, à la Direction des Affaires Médicales au
plus tard 48 heures avant la date de clôture du scrutin, le cachet de la poste faisant foi.
Article 14-6 Proclamation des résultats
Le dépouillement s’effectue en public dès la clôture du scrutin.
Les contestations sont immédiatement soumises au bureau de la CME et au directeur des affaires
médicales qui statuent sans délai.
Tout bulletin utilisé à d'autres fins que celles prévues est considéré comme nul. Sera aussi considéré
comme nul tout bulletin comportant soit le nom d’une personne qui n’est pas candidate, soit une
mention ou un signe distinctif quelconque.
Le Directeur Général proclame les résultats et arrête la liste des membres de la Commission
Médicale d'Etablissement ainsi que la liste des suppléants.
Au premier et au second tour, si plusieurs candidats ont obtenu un nombre égal de voix leur
permettant de prétendre à un même siège de titulaire ou de suppléant, l’élection est acquise au plus
âgé.
Un procès-verbal des opérations électorales est établi pour chaque tour de scrutin. Il est affiché
pendant 5 jours francs au cours desquels les réclamations sur la validité des opérations électorales
peuvent être adressées au Directeur Général.
A l’issue du délai prévu ci-dessus, le Directeur Général proclame les résultats définitifs du scrutin et
convoque les membres de la Commission Médicale d’Etablissement en vue de l’élection de son
Président.
Article 15.
Titulaires et Suppléants
Article 15-1- Titulaires
Sont d’abord déclarés élus, en qualité de titulaires, les candidats ayant obtenu le plus grand nombre
de voix dans la limite du nombre de sièges à pourvoir
Article 15-2- Suppléants
Les sièges de suppléants ne donnent pas lieu à candidatures distinctes. Le nombre de sièges de
suppléants est égal au nombre de sièges de titulaires à pourvoir dans chaque collège, discipline,
groupe de disciplines ou catégorie.
La désignation des suppléants est faite selon l’ordre décroissant du nombre de voix obtenues par
chacun des candidats ayant ensuite obtenu le plus grand nombre de voix, par ordre décroissant.
Article 16.
Durée du mandat
La durée du mandat est fixée à quatre ans. Ce mandat est renouvelable.
Article 17.
Cessation des fonctions
Lorsqu'un membre titulaire démissionne ou cesse d'appartenir à la catégorie ou à la discipline qu'il
représente en cours de mandat, il est remplacé par le premier suppléant inscrit sur la liste prévue à
l’article 14 du présent règlement intérieur.
Les fonctions des nouveaux membres prennent fin à l’issue du mandat des membres qui ont été
remplacés.
En cas d’insuffisance du nombre de suppléants, il est procédé à des nouvelles élections dans la
catégorie et la discipline concernée.
Article 18.
Modalités d’élection du Président de la Commission Médicale
d’Etablissement
La Commission élit son Président parmi les membres élus du collège des personnels enseignants et
hospitaliers titulaires.
Le vote a lieu au scrutin uninominal secret et à la majorité absolue. Si cette majorité n’est pas
atteinte aux deux premiers tours, un troisième tour est organisé pour lequel la majorité relative
suffit.
En cas d’égalité entre les candidats ayant obtenu le plus grand nombre de voix, le plus âgé d’entre
eux est déclaré élu.
Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement sont réglementairement
incompatibles avec les fonctions de chef de pôle.
Un chef de pôle ne peut pas se porter candidat à la fonction de Président de la Commission Médicale
d’Etablissement.
Article 19.
Modalités d’élection du Vice-président de la Commission Médicale
d’Etablissement
La Commission élit son Vice-président parmi les membres élus du collège des praticiens hospitaliers
titulaires.
suffit.
Les fonctions de Vice-président de la CME sont compatibles avec les fonctions de chef de pôle.
Article 20.
Durée du mandat du Président de la Commission Médicale
d’Etablissement
Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement sont de quatre ans. Le mandat
est renouvelable une seule fois.
Article 21.
Cessation de fonction et fin de mandat
Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement prennent fin sur présentation
de sa démission par l’intéressé au président du Directoire ou au terme du mandat de la Commission
Médicale d’Etablissement qui l'a élu.
En cas d'empêchement, d'absence prolongée ou de démission du président de la Commission
Médicale d’Etablissement, ses fonctions au sein de la Commission Médicale d’Etablissement sont
assumées par le vice-président de cette commission jusqu'à la désignation d'un nouveau président.
Chapitre 5 : Fonctions du Président de la Commission Médicale d’Etablissement
Article 22.
Le Président de la CME, Vice-Président du Directoire
Le Président de la Commission Médicale d’Etablissement, Vice-président du Directoire est chargé
-
conjointement avec le Directeur Général, de la politique d’amélioration continue de la
qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge
des usagers, sous réserve des attributions de la Commission Médicale d’Etablissement,
conformément aux dispositions de l’article D. 6143-37 du Code de la Santé Publique ;
- du suivi de cette politique. Il peut organiser des évaluations internes à cette fin. Il veille à
la mise en œuvre des engagements de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins, qui résultent notamment des inspections des autorités de tutelle
et de la procédure de certification ;
- de présenter au Directoire le programme d’actions proposé au directeur par la
Commission Médicale d’Etablissement en vue de conduire la politique d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins ;
- d’élaborer avec le Directeur Général et en conformité avec le contrat pluriannuel d’objectifs
et de moyens, le projet médical de l’établissement. Il en assure le suivi de la mise en
œuvre et en dresse le bilan annuel ;
- de coordonner la politique médicale de l’établissement. A cette fin, il assure
notamment les missions suivantes :
 il contribue à la diffusion et à l’évaluation des bonnes pratiques médicales,
 il veille à la coordination de la prise en charge du patient,
 il contribue à la promotion de la recherche médicale et de l’innovation thérapeutique,
 il coordonne l’élaboration du plan de développement professionnel continu des personnels
médicaux ;
-
de présenter au Directoire ainsi qu’au Conseil de Surveillance un rapport annuel sur la mise
en œuvre de la politique médicale de l’établissement.
Article 23.
La valorisation de la fonction de Président de la Commission Médicale
d’Etablissement
Le temps consacré aux fonctions de Président de la Commission Médicale d’Etablissement est
comptabilisé dans ses obligations de service.
A ce titre, le Président de la Commission Médicale d’Etablissement bénéficie d’une indemnité
mensuelle.
Une formation est proposée au Président de la Commission Médicale d’Etablissement à l’occasion de
sa prise de fonctions.
Chapitre 6 : Fonctionnement de la Commission Médicale d’Etablissement
Article 24.
Fonctionnement de la Commission
Le président de la Commission Médicale d’Etablissement veille au bon fonctionnement de la
commission.
L'établissement met à sa disposition des ressources humaines et matérielles pour l’aider à y parvenir.
Article 25.
Réunions
La commission se réunit au moins quatre fois par an sur convocation de son président qui en fixe
l'ordre du jour, selon un calendrier prévisionnel établi en début d’année.
Elle est également réunie à la demande soit d'un tiers de ses membres, soit du président du
Directoire, soit du Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé sur l'ordre du jour qu'ils
proposent.
Article 26.
Ordre du jour
Sauf urgence, l'ordre du jour est arrêté par le Président de la Commission après concertation avec le
Directeur Général et envoyé au moins sept jours à l'avance par messagerie Internet aux membres de
la commission et aux personnes qui sont conviées à la séance en qualité d'experts.
Le secrétariat des séances de la CME est assuré par le secrétariat du Président de CME, qui est en
outre en charge de la préparation et la rédaction des procès-verbaux.
Article 27.
Experts invités
Des personnalités extérieures ou des professionnels de santé compétents sur des questions inscrites
à l'ordre du jour et dont l'expertise est utile au bon déroulement des travaux de la commission ou
des différentes commissions qui lui sont associées peuvent être appelés à intervenir en séance à
l’invitation du Président de la Commission Médicale d’Etablissement.
Article 28.
Conditions d’exercice et obligation de discrétion
Les membres de la commission ainsi que les personnes éventuellement entendues par elle sont tenus
à l'obligation de discrétion professionnelle à l'égard des informations présentant un caractère
confidentiel dont ils ont eu connaissance au cours de leurs travaux.
Article 29.
Quorum
La commission ne peut délibérer valablement que lorsqu’au moins la moitié de ses membres ayant
voix délibérative est présente.
Lorsque le quorum n’est pas atteint, une nouvelle réunion est organisée dans un délai de 3 à 10 jours
avec le même ordre du jour. La commission peut alors valablement délibérer quel que soit le nombre
de membres présents.
Le Vice-président n’assure la présidence que si le Président en exercice est empêché. Il ne peut, si
ces fonctions deviennent vacantes, remplacer le Président pour le temps du mandat restant à courir.
Toutefois, ce principe ne s’oppose pas à ce que le Vice-président assure l’intérim du Président
pendant le délai raisonnable nécessaire à la désignation d’un nouveau président.
Article 30.
Bureau de la CME
La CME constitue un bureau dont le mode de composition sera défini postérieurement à l’élection
de son Président.
Article 31.
Dispositions relatives aux avis de la CME
Sur les points pour lesquels la CME est consultée, elle émet un avis qui s’exprime par des votes.
Les résultats des votes sont acquis à la majorité des suffrages exprimés. Pour le calcul de cette
majorité, il n’est pas tenu compte des abstentions.
Les votes s’opèrent à main levée, sauf décision contraire de l’assemblée ou de son Président.
S’il y a partage égal des voix, la voix du président est prépondérante.
Si un membre de la CME le demande, le vote peut être réalisé à bulletins secrets.
Article 32.
Conservation des documents relatifs à l’activité de la CME
Les procès verbaux de la commission ont une durée d’utilité administrative permanente.
Les pièces relatives aux élections à la commission ont une durée d’utilité administrative de 4 ans à
l’issue de laquelle sont seuls conservés les procès verbaux des élections.
Les ordres du jour, convocations, correspondances et listes d’émargement ont une durée d’utilité
administrative d’un an, à l’issue de laquelle ils sont éliminés.
Article 33.
Droit d’accès aux documents de la C. M. E.
Les documents élaborés par la C.M.E. ou relatifs à son activité sont susceptibles d’être communiqués
aux personnes qui en font la demande, dans les conditions prévues par la loi n°78-753 du 17 juillet
1978 modifiée portant diverses dispositions d’amélioration des relations entre l’administration et le
public et diverses dispositions d’ordre administratif, social et fiscal.
Le Directeur Général du C.H.U. apprécie, en concertation avec le Président de la Commission
Médicale d’Etablissement, si les documents sont communicables à des tiers, et en assure, selon les
cas, les modalités de leur consultation sur place ou de la délivrance des copies.
Chapitre 7 : Les Commissions de la Commission Médicale d’Etablissement
Article 34.
Les commissions de la Commission Médicale d’Etablissement :
Dans le cadre de ses attributions réglementaires, la Commission Médicale d’Etablissement décide de
s’appuyer sur trois commissions thématiques :
1°) La commission qualité, sécurité des soins et prise en charge des usagers
2°) La commission du Développement Professionnel Continu
3°) La commission de l’Organisation de la Permanence des Soins et des Urgences
Article 35.
Présidence des commissions
La Commission Médicale d’Etablissement désigne en son sein un président et un ou plusieurs viceprésidents pour chacune des commissions. Les fonctions de président de commission sont
incompatibles avec les fonctions de chef de pôle.
Article 36.
Composition des sous-commissions
La composition des commissions est arrêtée par le Président de la Commission Médicale
d’Etablissement en concertation avec le Directeur Général.
Chapitre 8 : Les Commissions co-présidées par la Direction Générale et la
Commission Médicale d’Etablissement
Article 37.
Les commissions co-présidées par la Direction Générale et la Commission
Médicale d’Etablissement :
Afin de favoriser le meilleur pilotage de l’institution et associer étroitement les représentants
médicaux et administratifs à la définition des orientations stratégiques, il est décidé de créer trois
commissions co-présidées par le Directeur Général et le Président de la Commission Médicale
d’Etablissement, ou leurs représentants. Il s’agit des instances suivantes :
1°) La commission de suivi du projet médical et de suivi du projet d’établissement
2°) La commission des investissements et des équipements biomédicaux
3°) La commission Gouvernance
Article 38.
Présidence des commissions
Le Directeur Général désigne pour chacune de ces instances un représentant de la Direction en
charge de co-présider chacune des commissions. Le Président de la Commission Médicale
d’Etablissement désigne un président et un ou plusieurs vice-présidents pour chacune de ces
commissions. Les fonctions de président de commission sont incompatibles avec les fonctions de chef
de pôle.
Article 39.
Composition des commissions
La liste définitive des membres composant chacune des commissions est arrêtée par le Directeur
Général après concertation du Directoire.
Chapitre 9 : Dispositions Finales
Article 40.
Entrée en vigueur
Conformément aux dispositions de l’article L 6143-1 du Code de la Santé Publique, le règlement
intérieur de la Commission Médicale d’Etablissement entre en vigueur par décision du Directeur
Général après avis :

De la Commission Médicale d’Etablissement

Du Directoire

Du Conseil de Surveillance
Le règlement intérieur de la Commission Médicale d’Etablissement est intégré au règlement intérieur
de l’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille.
Article 41.
Communication
Le présent règlement intérieur fera l’objet d’une communication interne auprès de l’ensemble des
instances de l’établissement. Il sera également consultable sur le site Intranet de l’Assistance
Publique-Hôpitaux de Marseille.
Article 42.
Modalités de révision
Le présent règlement peut faire l’objet de révisions par avenant. La procédure de révision est
identique à celle relative à l’élaboration et à l’adoption du règlement intérieur.
D’ETABLISSEMENT (CTE)
Le présent règlement intérieur est établi conformément au Code de la Santé Publique
et aux textes d'application.
L'ensemble de ces dispositions législatives et réglementaires ont vocation à préciser les modalités
d'organisation et de fonctionnement du Comité Technique d’Etablissement (C.T.E.) de l'Assistance
Publique des Hôpitaux de Marseille (A.P-H.M.).
Ces textes sont disponibles auprès de la Direction des Ressources Humaines et du Projet Social.
ARTICLE 1 - ATTRIBUTIONS
Le C.T.E. est consulté sur les questions d'intérêt général communes à l'ensemble des hôpitaux ou
groupes hospitaliers de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille et relatives aux matières
définies aux articles L 6144-3, R 714-18-1 et R 710-1-9 du Code de la Santé Publique.
ARTICLE 2 - COMPOSITION
Il est présidé par le Directeur Général ou son représentant. Il comprend :

18 membres titulaires, avec voix délibérative, représentant le personnel non médical,
1 représentant de la Commission Médicale d'Etablissement (C.M.E.), avec voix
consultative.
Il élit parmi ses membres titulaires un secrétaire et un représentant siégeant avec voix consultative à
la C.M.E.

Ces élections ont lieu au premier tour à la majorité absolue des membres présents et s'il y a lieu, au
deuxième tour, à la majorité relative. En cas d'égalité, c'est le candidat le plus âgé qui est élu.
En cas d'absence du secrétaire, il sera procédé à l'élection d'un secrétaire de séance.
ARTICLE 3 - RÉUNIONS
Le Comité se réunit une fois par mois, sur convocation de son Président, sauf pendant les vacances
d’Eté (Juillet et Août).
Un CTE extraordinaire peut être décidé par le Président ou sur demande écrite de la moitié au
moins des membres titulaires. Dans ce dernier cas, le C.T.E. doit être réuni dans un délai d'un mois.
ARTICLE 4 - ORDRE DU JOUR Ŕ CONVOCATIONS
L'ordre du jour est fixé par le Président. Doivent y être inscrites les questions dont l'examen a été
demandé par la moitié des membres titulaires.
La convocation, accompagnée de l'ordre du jour de la séance, est envoyée au moins 15 jours avant la
date de réunion du C.T.E. à tous les membres titulaires.
Tout membre titulaire qui ne peut répondre à la convocation doit en informer le Président. La
convocation est alors adressée au membre suppléant qui remplacera le titulaire.
ARTICLE 5 - DOCUMENTS PREPARATOIRES
Les documents préparatoires doivent être communiqués aux membres titulaires au plus tard 15 jours
avant la date de la séance.
Deux exemplaires supplémentaires de ces documents sont communiqués, simultanément, à chaque
organisation syndicale.
ARTICLE 6 - MEMBRE SUPPLÉANT REMPLAÇANT UN MEMBRE TITULAIRE
Lorsqu'un membre titulaire est dans l'impossibilité d'assister à une réunion du C.T.E., il peut être
remplacé par l'un des suppléants figurant sur la liste au titre de laquelle il a été élu.
Si aucun suppléant n'est disponible dans le collège considéré, l'organisation syndicale peut désigner un
suppléant d'un autre collège. Le suppléant sera destinataire d'une convocation.
Lorsqu’un représentant titulaire ou suppléant change de catégorie, tout en demeurant dans
l’établissement, il continue à représenter le collège au titre duquel il a été élu.
ARTICLE 7 - MEMBRE SUPPLÉANT SANS VOIX DÉLIBÉRATIVE
Les membres suppléants peuvent assister aux séances sans pouvoir prendre part aux débats ni aux
votes.
Dans ce cas, les organisations syndicales veilleront à informer le Président du C.T.E., au plus tard la
veille de la séance, de la présence de suppléants en indiquant leurs noms.
ARTICLE 8 - DUREE DU MANDAT
La durée du mandat des représentants du personnel est fixée à quatre ans. Ce mandat est
renouvelable.
La durée du mandat peut être exceptionnellement réduite ou prorogée, dans l’intérêt du service, par
arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis du Conseil Supérieur de la Fonction Publique
Hospitalière. Cette réduction ou prorogation ne peut excéder une durée d’un an.
ARTICLE 9 - CESSATION DE MANDAT
Lorsqu'un membre titulaire cesse ses fonctions en cours de mandat, pour cause de décès, de
démission ou de mutation hors A.P.-H.M., ou s’il est frappé par l’une des causes d’éligibilité, il est
remplacé par un suppléant pris dans l'ordre de la liste au titre de laquelle il a été élu ; le suppléant
devenant titulaire est alors remplacé par le premier candidat restant non élu figurant sur la liste
présentée aux élections par l'organisation syndicale concernée au titre du même collège.
Lorsqu'un membre titulaire ou suppléant change de catégorie, tout en demeurant à l'Assistance
Publique de Marseille, il continue à représenter le collège au titre duquel il a été élu.
ARTICLE 10 - PERSONNES QUALIFIEES
Le Président, à son initiative ou à la demande des membres titulaires, peut convoquer des personnes
qualifiées pour qu'elles soient entendues sur un point à l'ordre du jour.
Les propositions de désignations des personnes qualifiées doivent parvenir au Président au moins 8
jours avant la séance du C.T.E. Le Président convoque les personnes qualifiées et adresse télécopie
de la convocation aux membres du C.T.E.
Les personnes qualifiées n'ont pas voix délibérative. Ils ne peuvent assister qu'à la partie des débats
relatifs aux questions motivant leur présence.
ARTICLE 11 - CONVOCATION D’EXPERTS
Le Président du Comité, à son initiative ou à la demande de membres titulaires du Comité, peut
convoquer des experts afin qu’ils soient entendus sur un point inscrit à l’ordre du jour.
Les experts n’ont pas voix délibérative. Ils peuvent assister qu’à la partie des débats relative aux
questions motivant leur présence sans pouvoir participer au vote.
ARTICLE 12 - MÉDECIN DU TRAVAIL
Lorsque l'ordre du jour comporte des questions intéressant l'hygiène, la sécurité et les conditions de
travail, les Médecins du Travail concernés par une ou plusieurs affaires inscrites à l’ordre du jour
assistent avec voix consultative à la réunion du C.T.E. dans le respect des compétences du Comité
d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail (C.H.S.C.T).
ARTICLE 13 - COLLABORATEURS DU DIRECTEUR
Le Directeur de la Direction des Ressources Humaines assiste avec voix consultative aux séances du
C.T.E. Les Directeurs d'établissements ou de services centraux (ou leurs représentants) directement
concernés par une ou plusieurs affaires inscrites à l'ordre du jour peuvent être convoqués par le
président en qualité de rapporteur pour les affaires examinées. Ils ne participent pas aux débats et
n'assistent qu'à la partie de la séance relative aux questions motivant leur présence.
ARTICLE 14 - DÉROULEMENT DES RÉUNIONS
Les séances du C.T.E. ne sont pas publiques. Les personnes participant, à quelque titre que ce soit,
aux travaux du C.T.E. sont tenues à l'obligation de discrétion professionnelle.
L’ordre du jour comprend d’abord les avis et ensuite les points d’information.
ARTICLE 15 - QUORUM
Le C.T.E. ne délibère valablement que si la moitié au moins de ses membres ayant voix délibérative
sont présents lors de l'ouverture de la réunion.
Lorsque ce quorum n'est pas atteint, une nouvelle réunion est organisée dans un délai de 8 jours. Le
C.T.E. siège alors valablement sur le même ordre du jour, quel que soit le nombre de membres
présents.
ARTICLE 16 - PROCÈS-VERBAL
Le procès-verbal est signé par le Président et le Secrétaire et transmis dans les 30 jours aux
membres qui ont siégé en tant que titulaires. Il est soumis à approbation lors de la séance suivante.
ARTICLE 17- DECISIONS DE MISE EN OEUVRE
Un relevé de décisions prises après que le CTE ait exprimé son avis est réalisé par l’Administration,
signé du Directeur Général ou de son représentant. Les relevés sont affichés sur le panneau
d’information de la DRH-PS, rue Brochier.
ARTICLE 18 - QUESTIONS DIVERSES
A la fin de chaque réunion, les membres titulaires peuvent soumettre des questions diverses et
formuler des questions à mettre à l'ordre du jour de la prochaine séance.
ARTICLE 19 - REPRÉSENTANT À LA C.M.E
Le représentant du C.T.E. qui siège avec voix consultative à la C.M.E. doit rendre compte de son
mandat.
ARTICLE 20 - AVIS, VŒUX ET MOTIONS
Le C.T.E. émet des avis ou des vœux à la majorité des suffrages exprimés. Les motions sont traitées
à la fin du CTE, après épuisement des questions à l’ordre du jour.
Le vote a lieu à main levée, sauf s'il est demandé un vote à bulletin secret. Le Président ne prend pas
part au vote.
En cas de partage égal des voix, l'avis est réputé avoir été donné ou la proposition formulée.
Lorsqu’un projet ou une question recueille un vote défavorable (à l’unanimité ou à la majorité) de la
part des représentants du personnel, membres du Comité, le projet ou la question fait l’objet d’un
deuxième examen et d’une nouvelle délibération lors du prochain CTE.
Les avis et vœux émis par le C.T.E. sont portés par le Président à la connaissance du Conseil de
Surveillance
Si les avis ont donné lieu à un vote, y figure le résultat des votes et l'origine syndicale.
Ils sont également portés à la connaissance du personnel dans un délai de 15 jours par affichage. (Au
siège de l'Administration Centrale, dans les établissements et dans les directions fonctionnelles centrales).
Dans un délai de 2 mois après chaque séance, le Président adresse à chaque membre du C.T.E. une
communication écrite des suites données à ses avis ou ses vœux.
ARTICLE 21 - MOYENS
Toutes facilités doivent être données aux membres titulaires et suppléants du C.T. E. pour exercer
leurs fonctions.
Les membres suppléants bénéficient, de droit, d'une autorisation d'absence exceptionnelle s'ils
désirent assister à la séance.
La Direction des Affaires Juridiques de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille pourra
communiquer aux membres titulaires ou suppléants du C.T.E., sur leur demande, les textes et
documents souhaités.
Dans le cadre de la discussion de l’EPRD, le C.T.E. détermine les moyens nécessaires pour remplir sa
mission et fait ses propositions au Conseil de Surveillance.
Les membres titulaires bénéficient d'une formation, liée à l'exercice de leur mandat, pouvant aller
jusqu'à 5 jours.
ARTICLE 22 - ADOPTION DU RÈGLEMENT INTERIEUR
Le présent règlement, résultant des votes intervenus lors de la réunion du 07 février 2012 sera remis
à chaque membre titulaire ou suppléant. Les propositions de modifications ultérieures seront
adressées au Président en vue de leur inscription à l'ordre du jour.
Toute modification se fera après vote à la majorité simple.
Le règlement intérieur demeurera en vigueur jusqu'à ce qu'une modification soit apportée par le
C.T.E. dans les conditions ci-dessus définies et notamment en fonction de textes apportant
modification ou précision relatifs à cette instance.
ANNEXE 4 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS DE
SOINS INFIRMIERS, DE REEDUCATION ET MEDICOTECHNIQUES LOCALES ET CENTRALE DE L’AP-HM
D’ETABLISSEMENT (CSIRMT)
1. L’OBJET DU REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS DES SOINS
INFIRMIERS, DE REEDUCATION ET MEDICO-TECHNIQUES LOCALES ET
CENTRALE
En application des décrets n° 2005-1656 du 26 décembre 2006 relatif à la Commission des Soins
Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques, Article R 6146-53 et n° 2007-1555 du 30 octobre
2007 relatif à l’Assistance Publique ŔHôpitaux de Marseille et aux délibérations du Conseil
d’Administration du 20 décembre 2007, le règlement intérieur des commissions centrale et locales
fixe les modalités de fonctionnement de cette instance.
2. LES TEXTES DE REFERENCES








La Loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.
L’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements
de santé, articles L.6146-2 et L.6146-9.
Le décret n° 2005-767 du 7 juillet 2005 relatif aux Conseils d’Administrations, aux
Commissions Médicales et aux Comités Techniques d’Etablissements publics de santé et
modifiant le Code de la Santé Publique.
Le décret n° 2005-1656 du 26 décembre 2005 relatif aux Conseils de pôles d’activité et à la
Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques des établissements
publics de santé et modifiant le Code de la Santé Publique.
Le rectificatif paru au Journal Officiel du 4 février 2006.
Document de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins en date du 16 mai
2006 destiné à faciliter la mise en œuvre du dispositif prévu par le décret du 26 Décembre
2005.
Décret n° 2007-1555 du 30 octobre 2007 relatif à l’Assistance Publique ŔHôpitaux de
Marseille.
La délibération AJ 1 du Conseil d’administration du 20 décembre 2007 :
 « Mise en place des Commissions des Soins Infirmiers, de Rééducation et MédicoTechniques ».
 « Adoption de diverses dispositions au titre du règlement intérieur de l’Assistance
Publique-Hôpitaux de Marseille ».
 Annexe AJ1 : « Elections des membres des: modalités du scrutin ».
 Annexe A : « Nombre des membres de la Commissions de Soins Infirmiers, de
Rééducation et Médico-Techniques ».
3. LES DESTINATAIRES
 Le Directeur Général.
 Les Directeurs des Soins présidents des Commissions des soins locales chargés de la
diffusion à l’ensemble de l’encadrement et des soignants.
 Le président de la CME .
 Le Conseil exécutif.
 Les Directeurs de sites.
 La direction des Ressources Humaines et des Relations Sociales.
 La Direction de la Communication.
 Les Directeurs des soins des écoles et instituts de formation paramédicaux.
4. LES ATTRIBUTIONS DE LA COMMISSION DES SOINS
4.1. Les attributions
Le décret n° 2005-1656 du 26 décembre 2005, article L.6146-9, indique que la CSIRMT est consultée
sur :
1. L’organisation des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et de
l’accompagnement des malades dans le cadre d’un projet de soins infirmiers, de rééducation
et médico-techniques ;
2. La recherche dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et
de l’évaluation de ces soins ;
3. L’élaboration d’une politique de formation ;
4. L’évaluation des pratiques professionnelles ;
5. La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ;
6. Le projet d’établissement et l’organisation interne de l’établissement.
4.2. La représentation dans les instances
4.2.1. Au Conseil d’Administration
La désignation s’effectue par scrutin uninominal secret et à la majorité absolue, au premier tour en
présence de l’ensemble des membres de la Commission (décret n° 92-371 et n° 92-372 du 1er avril
1992 relatif aux Conseils d’Administration des établissements publics de santé).
Si la majorité absolue n’est pas atteinte au premier tour, un deuxième tour est organisé. La majorité
relative suffit pour le second tour. En cas d’égalité des voix, le plus âgé est élu.
4.2.2. Aux Commissions consultatives médicales de site.
La désignation s’effectue par scrutin uninominal majoritaire à un tour (décret n° 1992-443 du 15 mai
1992 relatif aux organes représentatifs dans les établissements publics de santé et à l’article R.614428 du décret n° 2005-840).
4.2.3. Aux autres instances
La CSIRMT est représentée ou peut être représentée (sur la base du volontariat) :
 Au CLIN, selon le décret n°99-1034 relatif à l’organisation de la lutte contre les infections
dans les établissements de santé.
 Au CLUD, selon la circulaire DHOS/E n° 2002-2666 du 30 avril 2002 relative à la mise en
œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2000-2005 dans les établissements
de santé.
 Au CLAN, selon la circulaire DHOS/E1 n°2002-186 du 29 mars 2002 relative à l’alimentation
et à la nutrition dans les établissements de santé.
 A la CRUQPC, selon le décret n°2005-213 du 2 mars 2005.
 Autres instances, émanant de la CME, le COMEDIMS.
Les membres de la Commission qui siègent au sein de ces instances rendent compte régulièrement
aux présidents des commissions locales et centrale des points traités et des décisions prises.
4.3. Les avis
4.3.1. Le quorum
Le quorum est atteint lorsque la moitié des membres de la CSIRMT avec voix délibératives est
atteint. Il est apprécié en début de réunion.
L’avis de la CSIRMT émis n’est valable que lorsque le quorum est atteint. En cas d’égalité des voix
celle du Président est prépondérante.
Lorsque le quorum n’est pas atteint, une deuxième convocation est faite à 8 jours d’intervalle. L’avis
émis est alors valable quel que soit le nombre des membres présents.
4.3.2. Le vote
Les délibérations peuvent faire l’objet d’un vote à main levée. Cependant si l’un des membres
demande un vote à bulletin secret le Président organise le scrutin en séance.
4.3.3. Le secret des délibérations
Toute personne qui assiste aux délibérations de la CSIRMT est tenue à la discrétion sur la teneur des
échanges et des délibérations.
5. L’ORGANISATION DES COMMISSIONS DES SOINS
L’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille est composée de quatre sites. De fait, il est institué :
 Une commission centrale des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques de 32
membres titulaires et de 32 suppléants.
 Une commission locale des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques de 24
membres titulaires et de 24 suppléants pour l’hôpital de la TIMONE.
 Une commission locale des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques de 16
membres titulaires et 16 membres suppléants pour :
 L’hôpital de la CONCEPTION.
 L’Hôpital Ste Marguerite.
 L’Hôpital NORD.
 Il est précisé que des liens étroits devront exister entre les Commissions locales et la
Commission centrale.
 Les écoles et instituts de formation :
Pour la participation des Directeurs des Soins, des étudiants infirmiers de 3ème année, des élèves
aides-soignants :
 L’IFSI de la CAPELETTE est rattaché à l’hôpital de la TIMONE.
 L’IFSI SUD est rattaché à l’hôpital Ste MARGUERITE.
 L’IFSI NORD est rattaché à l’Hôpital NORD.
 IFAS d’HOUPHOUËT BOIGNY.
5.1. Les modalités de scrutin
5.1.1. La constitution des listes d’électeurs et des éligibles
 Les électeurs
Sont électeurs dans chaque collège les personnels titulaires, stagiaires et contractuels relevant de ce
collège en fonction dans l’établissement à la date du scrutin.
 Les éligibles
Sont éligibles les électeurs à l’exception de ceux qui sont en congé de maladie depuis plus d’un an à la
date de clôture des listes électorales.
5.1.2. Les suppléants
Le nombre des sièges de suppléants à pourvoir est égal par collège au nombre de titulaires.
Les sièges de suppléants ne donnent pas lieu à des candidatures distinctes.
La désignation des suppléants est faite selon l’ordre décroissant du nombre de voix obtenues.
5.1.3. La désignation des titulaires et des suppléants
Les membres des CSIRMT locales et centrale sont élus au scrutin uninominal majoritaire à un tour.
Le mode électoral retenu sera soit un système de votre dématérialisé (à comptage informatisé des
scrutins à l’aide de systèmes informatiques) soit un système de vote classique (à comptage manuel
des scrutins).
5.2. La composition
Chaque CSIRMT locales et centrale comprend :
5.2.1. Les membres de droit
 Le Directeur Général ou son représentant.
 Commission centrale
Le Directeur des Soins - Coordinateur Général des Soins, préside la CSIRMT centrale
 Commission locale
Le Directeur des Soins du site, préside de la CSIRMT Locale.
5.2.2. Les représentants des personnels élus
Les personnels participants à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques sont répartis en trois groupes et collèges.
 1er Groupe : les personnels d’encadrement (3/8ème des sièges à pourvoir) :
I. Collège des infirmiers et infirmiers spécialisés :
Cadres Supérieurs de santé et cadres de santé infirmiers, IBODE, IADE, PUER.
II. Collège des rééducateurs :
Cadres Supérieurs de santé et cadres de santé masseurs-kinésithérapeutes et
diététiciens.
III. Collège des médico-techniques :
Cadres Supérieurs de santé et cadres de santé préparateurs en pharmacie, technicien de
laboratoire et manipulateur d’électroradiologie médicale.
 2ème Groupe : les personnels (4/8ème des sièges à pourvoir) :
I. Collège des infirmiers et infirmiers spécialisés :
Infirmiers, IBODE, IADE, PUER.
II. Collège des rééducateurs :
Psychomotriciens, pédicures-podologues, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes,
orthophonistes, orthoptistes et diététiciens.
III. Collège des médico-techniques :
Les préparateurs en pharmacie, techniciens de laboratoire et manipulateurs
d’électroradiologie médicale.
 3ème Groupe : les aides-soignants - brancardiers et auxiliaires de puériculture
(1/8ème des sièges à pourvoir) :
I. Collège des aides-soignants Ŕ brancardiers.
II. Collège des auxiliaires de puériculture.
La répartition et le nombre des sièges à pourvoir sont présentés en annexe.
 Le nombre des sièges de suppléants à pourvoir est égal, par collège, à celui des membres
titulaires.
 Les membres suppléants siègent au sein de la Commission en lieu et place des membres
titulaires momentanément empêchés de siéger.
 En cas de cessation anticipée de mandant d’un membre titulaire, celui-ci est remplacé pour la
durée du mandat en cours, par le suppléant qui a obtenu le plus grand nombre de voix au
sein du même collège.
 Dans l’hypothèse où le dernier suppléant d’un collège est nommé titulaire au moins sept
mois avant la fin du mandat, il doit être procédé à de nouvelles élections avec le
renouvellement général de la commission afin de remplacer les suppléants de ce collège.
5.2.3. Les membres siégeant avec voix consultatives
 Le Directeur des Soins de l’IFSI.
 Deux représentants des étudiants en soins infirmiers de 3ème année désignés par le
Directeur de l’école ou de l’institut, après tirage au sort parmi ceux élus au Conseil
Pédagogique de chaque école ou institut rattaché à un établissement ou de deux
délégués de classe.
 Un élève aide-soignant tiré au sort parmi ceux élus au Conseil Technique de
l’institut. Les tirages au sort sont effectués en présence des Directeurs des écoles ou
d’instituts en présence de tous les représentants des élèves ou étudiants siégeant
dans les différents Conseils Techniques. La désignation de l’élève ou l’étudiant
appelé à siéger à la Commission centrale se fera par tirage au sort parmi les élèves
ou étudiants siégeant aux Commissions locales. Les résultats seront transmis aux
Directeurs des sites concernés, à la Direction des Ressources Humaines et des
Relations Sociales.
 Un représentant du Comité Consultatif Médical.
 Les Directeurs des soins qui assistent la Coordinatrice Générale des Soins.
 Les Directeurs des Soins des écoles et des instituts de formation des paramédicaux.
 Deux des étudiants représentants les écoles paramédicales spécialisées (y compris
les manipulateurs d’électroradiologie médicale).
 1/3 des étudiants infirmiers de 3ème année siégeant en commission locale, désigné
par tirage au sort.
 Deux élèves dont une aide-soignant et une auxiliaire de puériculture.
 Un représentant de la CME.
5.2.4. Les invités permanents
 Un Agent des services Hospitalier Qualifié, titulaire et suppléant.
 Deux ASHQ parmi les 8 siégeant en commission locale désignés par tirage au sort.
 Un aide préparateur en pharmacie et/ou un aide technicien de laboratoire et/ou un
aide manipulateur d’électroradiologie médicale à raison d’une représentativité par
groupe de Cinq professionnels.
5.2.5. Les invités ponctuels
Pour enrichir la réflexion et le débat, en fonction de l’évolution des structures et des travaux en
cours, la CSIRMT peut inviter des experts ou s’élargir à d’autres personnels non élus sur proposition
du Président de la CSIRMT et avec l’accord des membres de la commission.
5.3. Le bureau de la CSIRMT
Selon l’article R.6146-56 du décret n° 2005-1656 du 26 décembre 2005, la Commission se dote d’un
bureau.
5.3.1. La composition du bureau
Le bureau de la CSIRMT est composé de 11 membres.
 Les membres de droit :
 Le Président de CSIRMT
 Les représentants de la CSIRMT :
 Au Conseil d’Administration
 A la Commission médicale d’Etablissement.
 Les membres élus:
Un certain nombre de membres de titulaires des différents groupes et collèges, se répartissant
comme suit :
 1er Groupe Ŕ Collège des cadres des infirmiers et spécialisés : 2 membres élus.
 1er Groupe Ŕ Collège des cadres de rééducation : 1 membre élu.
 1er Groupe Ŕ Collège des cadres des médico-techniques : 1membre élu.
 2ème Groupe Ŕ Collège des infirmiers et spécialisés : 2 membres élus.
 2ème Groupe Ŕ Collège des rééducateur : 1 membre élu.
 2ème Groupe Ŕ Collège des médico-techniques : 1membre élu.
 3ème Groupe Ŕ Collège des aides-soignants-brancardiers et auxiliaires de
puériculture : 1 membre élu.
 Les invités ponctuels, lorsque nécessaire.
5.3.2. L’élection des membres du bureau
Dans chaque filière de chaque groupe, une élection à deux tours, à la majorité absolue et à bulletin
secret permet de désigner les membres du bureau. En cas d’égalité de suffrage, le plus âgé des
candidats est élu. Cette élection a lieu lors de la 1ère réunion de l’instance.
5.3.3. Les missions des membres
 Préparer les ordres du jour des réunions plénières avec les présidents :
 Préparer les interventions des représentants de la CSIRMT centrale au Conseil
d’Administration, à la CME, au CLIN, à la CRUQPC, au CLAN, au CLUD et autres
instances locales.
 Transmettre aux Présidents les questionnements des membres de la CSIRMT et aux
responsables des pôles d’activité médicale.
 Echanger sans distinction de grade et de fonction avec les membres de la CSIRMT.
 Initier des travaux à proposer à la Commission :
 Proposer des réunions ou des travaux à mener en commun avec le bureau ou les
commissions de la CME.
 Tenir compte dans les réflexions des priorités institutionnelles du projet
d’établissement 2008-2012, de la mise en œuvre du projet de soins 2008-2012 et des
valeurs prégnantes qui doivent guider les actions et les comportements de chaque
professionnel.
5.4.4. La périodicité des réunions
Avant chaque séance plénière et en fonction des nécessités ou lors de réunions extraordinaires, les
membres du bureau se réunissent pour préparer et étudier les dossiers mis à l’ordre du jour de la
CSIRMT.
6. LE FONCTIONNEMENT
6.1. La présidence et la continuité de la présidence
La présidence est assurée par la Coordinatrice Générale des Soins pour la CSIRMT centrale et par
les Directeurs des Soins de site pour les CSIRMT locales.
En cas d’empêchement de la Coordinatrice Générale des Soins, la présidence de la CSIRMT centrale
est assurée par le Directeur des Soins désigné ou par un cadre supérieur de santé pour les
commissions locales.
6.2. Le calendrier des réunions
Les CSIRMT locales et centrale se réunissent au moins 3 fois par an.
Le Président convoque les membres à partir d’un calendrier harmonisé entre les réunions des
CSIRMT locales et centrale.
Au-delà de l’obligation réglementaire, l’instance peut se réunir en séance extraordinaire sur demande
de :




La totalité des membres du bureau.
La moitié des membres de la commission + 1.
Du Conseil d’Administration.
Du Directeur Général pour la CSIRMT centrale ou des Directeurs de site pour les CSIRMT
locales.
6.3. L’ordre du jour
L’ordre du jour est fixé par le Président et est adressé à :
 Pour les Commissions locales :
 Au Directeur d’établissement
 Au Président du CCM.
 Au Directeur des Soins-Coordinateur Général des Soins.
 Pour la Commission centrale :
 Aux membres de la Commission et les invités, au Directeur Général, au Président de
CME et aux Directeurs des Soins.
Les questions proposées pour examen doivent parvenir au moins 21 jours avant la séance. A défaut
elles seront reportées à l’ordre du jour de la prochaine séance. Si elle présente un caractère
d’urgence elle sera portée à l’ordre du jour par le Président de la CSIRMT.
La CSIRMT en accord avec le Président peut procéder à l’examen de questions diverses. Dans ce cas
le Président doit en être averti au moins 48 heures à l’avance. Ces questions ne peuvent pas faire
l’objet d’un vote sauf décision contraire du Président.
En cas de nécessité le Directeur Général ou le Directeur de site peut demander qu’une question soit
inscrite à l’ordre du jour.
L’ordre du jour fixé par le Président de la CSIRMT doit parvenir par e-mail ou par courrier aux
membres 15 jours avant la date de la réunion, en même temps que le procès verbal et la convocation
de la réunion.
6.4. Le procès verbal
Chaque séance de la CSIRMT fait l’objet d’un procès verbal rédigé par la secrétaire du Directeur des
Soins. Le procès verbal de la séance est validé par le Président..
Il est ensuite adressé par e-mail ou par courrier :
 Pour les CSIRM locales :




Aux membres de la CSIRMT et aux invités.
Au Directeur de site.
Au président du CCM.
Au Directeur des Soins, coordinateur Général des Soins.
 Pour la CSIRMT centrale :




Aux membres titulaires et suppléants de la CSIRMT.
Au Directeur Général.
Au Président de CME.
A l’ensemble des Directeurs des Soins de site, des écoles et instituts de formation
paramédicaux.
Les procès verbaux sont mis à disposition sur l’intranet dans « Espace soins ».
6.5. Le rapport d’activité
Le Président rend compte chaque année au Directeur Général de l’activité de CSIRMT. Chaque
membre de la CSIRMT s’engage à faire connaître le contenu du bilan d’activité.
6.6. L’archivage
L’archivage des documents relatifs à la CSIRMT est réalisé par les secrétariats des Directions des
Soins de site et centrale.
7. LA PARTICIPATION AUX SEANCES
7.1 La durée du manat
Le mandant des membres des CSIRMT locales et centrale est de quatre ans renouvelable.
7.2. L’assiduité
Les représentants des différents collèges doivent participer régulièrement aux réunions.
Par respect vis-à-vis des pairs et de leur engagement, les membres sont priés de signaler et de
motiver leur absence éventuelle.
Tout membre absent lors de 3 réunions consécutives non justifiées auprès du président de la
Commission pourra être considéré comme démissionnaire.
7.3. Le renouvellement des membres
En cas de cessation de fonction, selon l’article R.6146-53 alinéa 2 du décret n° 2005 - du 26
décembre 2005 :
 Le remplacement ponctuel
En cas d’empêchement temporaire des membres titulaires, il est fait en référence à la liste des
membres suppléants établie dans chaque collège.
 La cessation anticipée du mandat d’un membre titulaire
Celui-ci est remplacé pour la durée du mandat par le suppléant qui a obtenu le pus grand nombre de
voix au sein du même collège.
Lorsque au-delà de 7 mois, avant le renouvellement général de la Commission, le dernier suppléant
est nommé titulaire, il est aussitôt pourvu au remplacement des suppléants de ce collège dans les
conditions fixées par l’article R.6146-52 et R.6146-54 du décret n° 2005 Ŕ 1656 du 26 décembre
2005.
8. L’EVALUATION DU REGLEMENT INTERIEUR
Le règlement intérieur est réexaminé et réajusté annuellement.
9. LA COMMUNICATION DU REGLEMENT INTERIEUR
Un exemplaire du présent règlement est obligatoirement remis à chaque membre des CSIRMT
locales et centrale lors de la mise en place de la commission.
ANNEXE 5 : REGLEMENT INTERIEUR DES COMMISSIONS
MEDICALES D’ETABLISSEMENTS LOCALES (CMEL)
Préambule
La loi n°2009-879 du 21 Juillet 2009 dite « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » modifie de manière
importante l’organisation et la gouvernance des établissements publics de santé.
Dans le cadre de cette dernière, les instances consultatives disposent de nouvelles compétences,
dont en particulier la Commission Médicale d’Etablissement.
Les trois Assistances Publiques (Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Paris, Hospices Civils de Lyon,
Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille) disposent de particularités complémentaires.
C’est ainsi que ces trois établissements ont la possibilité de créer des CME Locales conformément
aux dispositions du décret n° 2010-426 du 29 avril 2010.
Les CCM (Comité Consultatif Médicaux) sont par conséquent supprimés et les CME Locales se
substituent à ces derniers.
La création d’une CME Locale est désormais soumise à la décision du Directeur Général de
l’établissement après concertation du Directoire, conformément aux dispositions de l’article R 61476 du Code de la Santé Publique.
C’est ainsi qu’après la concertation du Directoire du 28 février 2011 il est constitué par décision du
Directeur Général en date du 7 mars 2011 cinq CME Locales, soit :
-
la CME Locale de l’Hôpital Sainte Marguerite
la CME Locale de l’Hôpital Conception
la CME Locale de l’Hôpital Timone Adultes
la CME Locale de l’Hôpital Timone Enfants
la CME Locale de l’Hôpital Nord
Conformément aux dispositions de l’article R 6147-6 du Code de la Santé Publique, la composition et
les modalités de fonctionnement des CME Locales sont fixées par le règlement intérieur de
l’établissement par référence aux règles de composition de la CME.
C’est l’objet du présent document, qui vise à préciser pour chaque CME Locale :
-
Son mode de composition,
Ses modalités d’organisation,
Ses attributions.
Article 1.
Objet du règlement intérieur
Le présent règlement intérieur a pour objet de préciser les dispositions législatives et réglementaires
régissant le mode de composition des 5 CME Locales de l’APHM, leurs modalités de fonctionnement
ainsi que le détail de leurs attributions.
Il s’impose à l’ensemble des personnels de l’établissement dès que le présent document aura été
arrêté selon les dispositions réglementaires en vigueur.
Chapitre 1 : Attributions et compétences des Commissions Médicales
d’Etablissement Locales
Article 2.
Attributions déléguées aux CME Locales par la Commission Médicale
d’Etablissement
La Commission Médicale d’Etablissement est habilitée à déléguer aux commissions médicales
d’établissement locales certaines de ses compétences consultatives (article R 6147-7).
Toute compétence déléguée par la Commission Médicale d’Etablissement aux commissions médicales
d’établissements locales devra faire l’objet d’un avenant au présent règlement intérieur.
Article 3.
Informations des CME Locales
Conformément aux dispositions de l’article R 6147-7 du Code de la Santé Publique, les CME Locales
sont informées régulièrement sur les sujets qui concernent les domaines d’activité suivants :
1° Les contrats de pôles signés au sein du site concerné,
2° Le bilan annuel des tableaux de service des Pôles d’activité et structures internes du site,
3° Le bilan de recrutement des emplois médicaux affectés dans les Pôles d’activité et structures
internes du site.
Les avis émis par les Commissions Médicales d’Etablissement Locales sont transmis à la Commission
Médicale d’Etablissement 15 jours après la réunion de la CME Locale.
Chaque année, les Commissions Médicales d’Etablissement Locales rendent compte à la Commission
Médicale d’Etablissement et au Directeur Général du bilan des actions et de la synthèse des résultats
liés à la mise en œuvre des compétences qui leur sont déléguées.
Chapitre 2 : Composition de la Commission Médicale d’Etablissement
Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique (article R 6147-6), le mode de
répartition et le nombre de sièges des CME Locales sont déterminés par le règlement intérieur de
l’établissement.
La composition et les modalités de fonctionnement de ces dernières doivent être envisagées par
référence aux règles de composition de la Commission Médicale d’Etablissement.
Article 4.
Membres avec voix délibérative
Les Commissions Médicales d’Etablissement locales sont composées de sept collèges, ou de huit
collèges pour les sites qui disposent d’une représentativité des sages femmes dans un collège dédié.
Chacun de ces collèges comprend un nombre précis de membres (cf décompte par site en annexe au
présent règlement intérieur) et parmi eux le Président de la CMEL élu détient voix prépondérante.
Chefs de pôle
Collège 1
ou leur représentant
L’ensemble des pôles présents sur le
site
Collège 2
Responsables des structures
internes (SERVICES)
L’ensemble des services présents ou
rattachés au site
Collège 3
HU titulaires
Un nombre équivalant 50% du nombre des
responsables des structures internes du site
Collège 4
H titulaires
Un nombre équivalant 50% du nombre des
responsables des structures internes du site
Collège 5
personnels temporaires :
CCA/AHU
1
Collège 6
personnels temporaires :
praticiens attachés et
praticiens contractuels
1
Collège 7
internes
1
sages-femmes
1
Collège 8
(pour les sites qui
disposent d’une
représentativité des
sages-femmes)
Collège 1 : Les chefs de pôle
Le collège est composé de l’ensemble des chefs de pôle. Le rattachement des pôles
géographiquement aux sites est par l’affectation principale de son chef de pôle. Les chefs de pôles
intersites sont invités permanents des CMEL des sites au(x)quel(s) ils ne sont pas rattachés en
principal et, à ce titre, n’ont pas la capacité de vote sur ces sites.
Le chef de pôle peut siéger en tant que tel au sein de la CME Locale, ou être représenté par un
praticien affecté dans son pôle (y compris non élu) et auquel il délègue sa compétence.
Collège 2 : Les responsables de structures internes
Les structures internes représentées au sein des CME Locales sont les services dont la liste est
reconnue et validée par le Directeur Général après avis de chaque Chef de Pôle concerné, de la CME
et après concertation du Directoire.
L’ensemble des structures internes d’un site est représenté au sein de la CME Locale par les
responsables de structures internes selon validation expresse des chefs de pôles.
Les responsables de structures internes ainsi désignés le sont es qualité : la création ou la
suppression d’un service dans un pôle d’activité conduit à modifier la représentation des
responsables de structures internes au sein du collège.
Collège 3 : Les représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires
Le nombre de membres de ce collège doit :
-
Etre strictement identique au nombre de membres du collège des représentants des
praticiens hospitaliers titulaires
Représenter 50% du nombre de responsables de structures internes habilité à siéger au sein
de la CME Locale du site concerné
Collège 4 : Les représentants des praticiens hospitaliers titulaires
Le nombre de membres de ce collège doit :
-
Etre strictement identique au nombre de membres du collège des représentants des
personnels enseignants et hospitaliers titulaires
Représenter 50% du nombre de responsables de structures internes habilité à siéger au sein
de la CME Locale du site concerné
Collège 5 : Le représentant des CCA et AHU
Le collège des représentants des CCA et AHU d’une CME Locale dispose d’un siège.
L’élection a lieu par et parmi les CCA et AHU affectés à titre principal dans l’un des services localisés
sur le site concerné ou rattachés à ce dernier.
Collège 6 : Le représentant des praticiens attachés et des praticiens contractuels
Le collège des représentants praticiens attachés et des praticiens contractuels d’une CME Locale
dispose d’un siège. L’élection a lieu par et parmi les praticiens contractuels et les praticiens attachés
au minimum à 40% (4 ½ journées) affectés dans l’un des services localisés sur le site concerné ou
rattachés à ce dernier.
Collège 7 : Les représentants des internes
Le collège des représentants des internes d’une CME Locale dispose d’un siège. La désignation
s’effectue parmi les internes de spécialités, de médecine générale, d’odontologie et de pharmacie
affectés au cours du semestre dans l’un des services localisés sur le site concerné ou rattachés à ce
dernier
Collège 8 : Un représentant les sages-femmes
Le collège des représentants des sages-femmes d’une CME Locale dispose d’un siège si et seulement
si le site dispose d’une activité de gynécologie Ŕ obstétrique. L’élection a lieu par et parmi les sagesfemmes dont le rattachement au site a été validé par les directions de sites, le Président de la CME et
le Directeur Général.
Article 5.
Membres avec voix consultative
Conformément aux dispositions du Code de la Santé Publique (article R 6144-3-1), la Commission
Médicale d’Etablissement comprend des membres disposant d’une voix consultative.
Ces derniers sont :
1. Le Président du Directoire ou son représentant désigné par le Directeur Général,
2. Le Président de la Commission Médicale d’Etablissement Centrale ou le représentant qu’il
désigne,
3. Le Président de la commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-techniques ou
son représentant désigné par le Président de la CSSI,
4. Un praticien responsable de l'équipe opérationnelle d'hygiène désigné par le Directeur de site
sur délégation du Directeur Général,
Le Président du Directoire ou son représentant peut se faire assister de toute personne de son
choix (appui technique), cette dernière n’ayant pas voix consultative.
La désignation des membres avec voix consultative intervient dans les quinze jours suivant la
validation des résultats des élections de la CME.
Chacun de ces membres reçoit l’ordre du jour de la CME Locale et la convocation à la séance de
cette dernière dans les conditions identiques à celles de l’ensemble des membres ayant une voix
délibérative au sein de cette instance.
Chapitre 3 : Désignation des membres de la Commission Médicale d’Etablissement
Article 6.
Les internes, Membres désignés
Le représentant des internes de chaque CME Locale est désigné chaque période de 6 mois lors du
début d’une nouvelle période de stage.
Il est nommé par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé après avis des organisations
représentatives des internes siégeant au sein de la commission de subdivision dont relève l’AP-HM.
Article 7.
Les membres élus
Les sièges des membres élus à la Commission Médicale d’Etablissement locale sont pourvus pour
chaque catégorie de représentants par la voie de l'élection au scrutin secret uninominal majoritaire à
deux tours :
-
-
Pour être élu au premier tour du scrutin, le candidat doit réunir la majorité absolue des
suffrages exprimés et un nombre de suffrages au moins égal à vingt pour cent du nombre des
électeurs inscrits,
Un deuxième tour de scrutin est organisé pour les sièges n’ayant pu être pourvus au premier
tour. L'élection s'effectue alors à la majorité relative des suffrages exprimés. Si plusieurs
candidats obtiennent un même nombre de suffrages, le plus âgé est déclaré élu.
Nul ne peut être électeur ou éligible à plus d’un titre.
Article 7-1 Les électeurs
Sont électeurs les praticiens, titulaires ou contractuels, ainsi que les consultants en fonction dans
l’établissement à la date du scrutin à l’exclusion :
-
des chefs de pôle, qui sont membres de droit de la CME locale et siègent au sein de cette
dernière dès qu’il dispose d’une structure interne sur le site et qu’ils sont affectés à titre
principal sur ce site,
-
des responsables des structures internes affectées ou rattachées au site concerné,
-
des internes, désignés par le Directeur Général de l’ARS chaque période de 6 mois.
Chaque électeur est inscrit sur l’une des listes électorales établies, pour chaque collège, selon la
discipline et la catégorie auxquelles il appartient conformément au tableau établi en annexe au
présent règlement intérieur pour le site considéré.
Les personnels placés en position de disponibilité ne sont ni électeurs ni éligibles.
Article 7-2 Les membres éligibles
Toute personne inscrite sur une liste électorale peut présenter sa candidature pour être titulaire de
l’un des sièges offert à la catégorie dont elle dépend, à l’exclusion des situations d’inéligibilité
présentées à l’article 8-1 du présent règlement intérieur.
L’ensemble des mandats est renouvelable, à l’exclusion de celui de Président de la CME Locale qui
n’est renouvelable qu’une seule fois.
Article 8.
Déroulement des élections
Article 8-1 Etablissement des listes électorales
Les listes électorales sont établies au moins 25 jours avant la date du scrutin par la Direction des
Affaires Médicales.
La Direction du site assure l’affichage les listes sur les panneaux prévus à cet effet ainsi que sur le site
Intranet dédié par l’institution. L’affichage débute au moins 25 jours avant la date du scrutin et donne
lieu à consolidation des listes d’électeurs et d’éligibles durant 10 jours francs.
A compter de la date d’affichage et durant le délai de 10 jours francs, les électeurs et les éligibles
peuvent présenter des réclamations à la Direction des Affaires Médicales, afin de faire rectifier les
éventuelles erreurs ou omissions sur les listes.
L’ensemble des remarques et/ou réclamations doit être exprimé par écrit, adressé à la Direction des
Affaires Médicales avec information à chacun des directeurs de site concernés par tout moyen (mail,
fax ou courrier).
A l’expiration de ce délai, les listes sont définitivement closes. A l’issue de cette phase, l’affichage des
listes des collèges d’électeurs et d’éligibles est finalisé. Cet affichage des listes finalisées intervient en
même temps que l’affichage des listes de candidats au moins 14 jours avant le scrutin. Il est également
précisé :
- la date du scrutin
- la liste des électeurs et des éligibles
- le nombre de sièges de représentants titulaires et suppléants à pourvoir dans les différents
collèges et pour chaque catégorie.
Chaque liste d’électeurs est établie par collège et par catégorie.
Sont éligibles l’ensemble des personnels inscrits sur la liste électorale prévue et appartenant au
collège et à la catégorie concernés à l’exception des :
consultants
personnels HU effectuant une année de stage (MCU-PH),
personnels HU en position de délégation,
personnels effectuant une période probatoire d’un an (praticiens hospitaliers
nommés à titre probatoire),
- assistants associés et praticiens attachés associés,
- praticiens attachés exerçant sur une quotité de temps de travail inférieure à 40% (4
demi-journées),
- personnels en congé de maladie depuis plus d’un an ou en congé parental à la date
de clôture de la liste,
- personnels en détachement ou mis à disposition totale d’une autre structure,
Lorsque les praticiens partagent leurs activités entre plusieurs sites de l’APHM, ils sont électeurs et
éligibles au sein de la Commission Médicale d’Etablissement Locale de leur site principal d’affectation.
-
Lorsqu’ils exercent au sein de plusieurs établissements, les praticiens sont électeurs sur leur site
d’affectation principale à l’APHM, et ne sont éligibles que s’ils exercent au moins à 40% au sein de
l’APHM.
Les personnes ayant définitivement quitté l’établissement depuis la date d’affichage perdent leur
qualité d’électeurs et d’éligibles.
Article 8-2 Date de l’élection
La date de l’élection est fixée par le Directeur Général de l’APHM qui la communique par voie
d’affichage au moins un mois avant le déroulement du scrutin.
Article 8-3 Recueil des candidatures et publicité
Toute personne souhaitant se porter candidate exprime sa volonté d’être candidate par écrit et en
utilisant le formulaire disponible sur le site de la CME et/ou auprès de la direction de site dont il
relève. Ce formulaire doit être dûment daté et enregistré.
Le candidat adresse son acte de candidature au directeur des affaires médicales avec copie au
directeur de site. La candidature doit être déposée au plus tard 14 jours francs avant la date du
scrutin, soit le 11 avril 2011, le cachet de la poste ou le récépissé de dépôt à la Direction, en cas de
remise en main propre faisant foi. Aucune candidature ne peut être déposée ou retirée après cette
date.
Le Directeur des affaires médicales vérifie la recevabilité de chaque candidature au regard des listes
électorales.
Les déclarations de candidature dûment signées doivent comporter l’indication des noms, prénoms,
qualité ainsi que du collège, de la catégorie ou du corps de la discipline ou du groupe de disciplines au
titre desquels se présentent les intéressés. La liste des candidats est affichée par le directeur au plus
tard 10 jours avant la date du scrutin.
Article 8-4 Déroulement du scrutin
Les élections ont lieu au scrutin secret nominal majoritaire à deux tours.
L’électeur fait figurer sur son bulletin de vote au maximum autant de noms que de membres titulaires
et suppléants à élire dans le collège ou la catégorie auxquels il appartient. Il peut rayer autant de
noms qu’il le souhaite.
Il place son bulletin de vote dans une enveloppe non cachetée ne comportant aucun signe distinctif.
Les bulletins de vote sont valables même s’ils contiennent un nombre de noms inférieur au nombre
de membres à élire.
Les enveloppes qui ne remplissent pas les conditions prévues ci-dessus ne sont pas prises en compte
pour le scrutin (bulletins comportant plus de noms que de membres à élire, bulletins blancs, bulletins
ou enveloppes comportant des signes de reconnaissance, bulletins comportant des noms de
candidats ne correspondant pas au collège ou à la catégorie de l’électeur ou le nom de personnes ne
figurant pas sur la liste des candidats, ou bulletins comportant tout autre ajout).
Toute personne prenant part au scrutin doit justifier, auprès du bureau de vote, qu’elle est en droit
de le faire. Elle présente à cet effet sa carte professionnelle ou, à défaut, un justificatif d’identité.
Le dépouillement du scrutin a lieu en présence :
- du Directeur de site,
- du Président de la CME Locale en exercice ayant procédé à l’ouverture et la fermeture du
bureau de vote,
- de l’assesseur médical de chaque collège ayant assisté à l’ouverture et la fermeture du
bureau de vote au titre du collège auquel il appartient,
- et des deux candidats désignés en qualité d’assesseurs superviseurs par le Directeur du site
et le Président de la CME Locale en exercice.
Au cours de la journée de scrutin, toute contestation relative aux conditions de vote, de tenue du
bureau de vote est immédiatement soumise au directeur des affaires médicales et au Président de la
CME centrale, ou son représentant, qui statuent sur le champ en vérifiant la qualité d’électeur et le
cas échéant le présent règlement intérieur pour les questions pratiques.
Article 8-5 Vote par procuration et par correspondance
Le vote par procuration n’est pas admis.
Le vote peut par contre se faire par correspondance au moyen du matériel mis à disposition par
l’APHM et conformément aux instructions données à l’occasion du scrutin.
Le bulletin de vote doit être inséré dans la petite enveloppe de couleur (dite n° 1) non cachetée qui
sera à placer dans une enveloppe (dite n°2) sur laquelle figurent, au recto, les nom-prénom Ŕcollègepôle et site de l’électeur.
Cet ensemble sera à insérer dans une grande enveloppe déjà pré-identifiée à l’adresse de la direction
du site, enveloppe à transmettre par voie postale.
Cet envoi doit parvenir, exclusivement par la voie postale, à la Direction des Affaires
Médicales au plus tard 48 heures avant la date de clôture du scrutin, le cachet de la
poste faisant foi.
Article 8-6 Proclamation des résultats :
Le dépouillement s’effectue en public dès la clôture du scrutin, soit au plus tôt dès la fermeture du
bureau de vote prononcée par le Directeur de site et le Président de la CME Locale en exercice.
Les contestations sont immédiatement soumises au directeur des affaires médicales et au Président
de la CME ou son représentant qui statuent sans délai.
Tout bulletin utilisé à d'autres fins que celles prévues est considéré comme nul. Sera aussi considéré
comme nul tout bulletin comportant soit le nom d’une personne qui n’est pas candidate, soit une
mention ou un signe distinctif quelconque (cf infra article 8.4).
La proclamation des résultats intervient une fois que sur chaque site et pour chaque CMEL :
1. le dépouillement par collège élu a été valablement enregistré, validé par les assesseurs, le
Président de CME Locale en activité et le Directeur de site et que le scrutin ne donne lieu à
aucune contestation ni réclamation
2. Le décompte des voix permet de départager les candidats sachant que, au premier comme au
second tour, si plusieurs candidats ont obtenu un nombre égal de voix leur permettant de
prétendre à un même siège de titulaire ou de suppléant, l’élection est acquise au plus âgé.
3.
Les procès verbaux de chaque collège sont dûment remplis et adressés à la Direction des
Affaires Médicales qui Ŕ après contrôles Ŕ les transmet simultanément au Président de la
CME en exercice et au Directeur Général.
Le Directeur Général proclame les résultats et arrête la liste des candidats élus par site et par
collège au premier tour selon les règles d’éligibilité énoncées à l’article 8.1.
Pour les collèges et les candidats n’ayant pas recueilli le nombre de voix nécessaires, un second tour
est organisé selon les modalités identiques au premier tour.
Un procès-verbal des opérations électorales est établi pour chaque tour de scrutin. Il est affiché
pendant 5 jours francs au cours desquels les réclamations sur la validité des opérations électorales
peuvent être adressées au Directeur des Affaires Médicales et au Directeur du site.
A l’issue du délai prévu ci-dessus, le Directeur Général proclame les résultats définitifs du scrutin.
A l’issue du scrutin complet, le Directeur de site convoque les membres de la Commission Médicale
d’Etablissement Locale en vue de l’élection de son Président.
Article 9.
Titulaires et Suppléants
Article 9-1- Titulaires
Sont d’abord déclarés élus, en qualité de titulaires, les candidats ayant obtenu le plus grand nombre
de voix dans la limite du nombre de sièges à pourvoir.
Article 9-2- Suppléants
Les sièges de suppléants ne donnent pas lieu à candidatures distinctes.
Le nombre de sièges de suppléants est égal au nombre de sièges de titulaires à pourvoir dans chaque
collège et catégorie.
Article 10.
Durée du mandat
La durée du mandat est fixée à quatre ans.
Article 11.
Cessation des fonctions
Lorsqu'un membre titulaire démissionne ou cesse d'appartenir à la catégorie qu'il représente en
cours de mandat, il est remplacé par le premier suppléant inscrit sur la liste prévue à l’article 9 du
présent règlement intérieur.
Les fonctions des nouveaux membres prennent fin à l’issue du mandat des membres qui ont été
remplacés.
En cas d’insuffisance du nombre de suppléants, il est procédé à des nouvelles élections dans la
catégorie. Ces dispositions s’imposent nonobstant l’article final du présent règlement.
Article 12.
Locale
Modalités d’élection du Président de la Commission Médicale d’Etablissement
Dès sa première réunion plénière, la Commission élit son Président parmi les membres des collèges
des chefs de pôles* (sous réserve infra) et des responsables de structures internes et les membres
élus du collège des personnels enseignants et hospitaliers titulaires.
suffit.
Les fonctions de président de la commission médicale locale d'établissement sont compatibles avec
les fonctions de chef de pôle.
Si toutefois la Commission Médicale d’Etablissement locale comprend plus de 2/3 des membres d’un
même pôle d’activité (décompte des membres du collège des responsables de structures internes et
des membres élus des collèges des personnels enseignants, des personnels hospitaliers titulaires et
non titulaires), les fonctions de chef du pôle* concerné et de Président de Commission Médicale
d’Etablissement locale sont incompatibles.
Article 13.
Modalités d’élection du(s) Vice-Président(s) de la Commission Médicale
d’Etablissement Locale
La CMEL en composition plénière et selon l’ordre du jour fixé par son Président élit un bureau
proposé par le président :
- lequel compte obligatoirement un vice président PH (collègue 4) et un secrétaire général.
Le cas échéant le bureau peut compter un deuxième vice-président HU (collège 3) pour répondre à
l’objectif de représentation au sein de la vice présidence de la filière universitaire d’une part et de la
filière non universitaire d’autre part.
Dans l’hypothèse de double représentation de vice-présidents, le Président de la CMEL doit signifier
lequel des vice-présidents serait appelé à assurer son intérim (article 15).
Le vote de la CMEL intervient sur la proposition de composition entière du bureau.
Le nombre de membres du bureau est fixé par le Président.
Article 14.
Durée du
d’Etablissement Locale
mandat
du
Président
de
la
Commission
Médicale
Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement locale sont de quatre ans. Le
mandat est renouvelable une seule fois.
Article 15.
Cessation de fonction et fin de mandat
Les fonctions de président de la Commission Médicale d’Etablissement locale prennent fin sur
présentation de sa démission au président du Directoire ou au terme du mandat de la Commission
Médicale d’Etablissement qui l'a élu.
En cas d'empêchement, d'absence prolongée ou de démission du président de la Commission
Médicale d’Etablissement locale, ses fonctions au sein de la Commission Médicale d’Etablissement
locale sont assumées par le Vice-président de cette commission jusqu'à la désignation d'un nouveau
président élu selon les dispositions indiquées à l’article 12 du présent règlement intérieur.
Article 16.
Fonctionnement de la Commission
Le président de la Commission Médicale d’Etablissement locale veille au bon fonctionnement de la
commission. Le Directeur de site met à sa disposition des ressources humaines et matérielles pour
l’aider à y parvenir.
Article 17.
Réunions
La Commission Médicale d’Etablissement locale se réunit au moins quatre fois par an sur convocation
de son président qui en fixe l'ordre du jour, selon un calendrier prévisionnel établi en début d’année
avec le directeur d’établissement.
Elle est également réunie à la demande soit d'un tiers de ses membres, soit du président du
Directoire, soit du Directeur du site, soit du président de la CME.
Article 18.
Ordre du jour
Sauf urgence, l'ordre du jour est arrêté par le Président de la Commission après concertation avec le
Directeur du site et envoyé au moins sept jours à l'avance par messagerie Internet aux membres de
la commission et aux personnes qui sont conviées à la séance en qualité d'experts.
Le secrétariat des séances de la CME Locale est assuré selon l’organisation décidée conjointement
par le Président de la CME Locale et le Directeur du site concernés. Le secrétariat de séance a la
charge de la préparation des ordres du jour et la rédaction des procès-verbaux, lesquels doivent être
adressés dans un délai raisonnable après toute réunion de la CMEL.
Article 19.
Experts invités
Des personnalités extérieures ou des professionnels de santé compétents sur des questions inscrites
à l'ordre du jour et dont l'expertise est utile au bon déroulement des travaux de la commission
peuvent être appelés à intervenir en séance à l’invitation du Président de la Commission Médicale
d’Etablissement Locale.
Article 20.
Conditions d’exercice et obligation de discrétion
Les membres de la Commission Médicale d’Etablissement locale ainsi que les personnes
éventuellement entendues par elle sont tenus à l'obligation de discrétion professionnelle à l'égard des
informations présentant un caractère confidentiel dont ils ont connaissance au cours de leurs
travaux.
Article 21.
Quorum
La commission ne peut délibérer valablement que lorsqu’au moins la moitié de ses membres ayant
voix délibérative est présente.
Lorsque le quorum n’est pas atteint, une nouvelle réunion est organisée dans un délai de 3 à 10 jours
avec le même ordre du jour. La commission peut alors valablement délibérer quel que soit le nombre
de membres présents.
Le Vice-président n’assure la présidence que si le Président en exercice est empêché. Il ne peut, si
ces fonctions deviennent vacantes, remplacer le Président pour le temps du mandat restant à courir.
Toutefois, ce principe ne s’oppose pas à ce que le Vice-président assure l’intérim du Président
pendant le délai raisonnable nécessaire à la désignation d’un nouveau président.
Article 22.
Bureau de la CME Locale
La CME Locale constitue un bureau dont le mode de composition sera défini postérieurement à
l’élection de son Président.
Article 23.
Dispositions relatives aux avis de la CME Locale
Sur les points pour lesquels la CME locale est consultée, elle émet un avis qui s’exprime par des
votes. Les résultats des votes sont acquis à la majorité des suffrages exprimés. Pour le calcul de cette
majorité, il n’est pas tenu compte des absentions.
Les votes s’opèrent à main levée, sauf décision contraire de l’assemblée ou de son Président.
S’il y a partage égal des voix, la voix du président est prépondérante.
Article 24.
Conservation des documents relatifs à l’activité de la CME Locale
Les procès verbaux de la commission ont une durée d’utilité administrative permanente.
Les pièces relatives aux élections à la commission ont une durée d’utilité administrative de 4 ans à
l’issue de laquelle sont seuls conservés les procès verbaux des élections. Les ordres du jour,
convocations, correspondances et listes d’émargement ont une durée d’utilité administrative d’un an,
à l’issue de laquelle ils sont éliminés.
Article 25.
Droit d’accès aux documents de la C. M. E. Locale
Les documents élaborés par la C.M.E. Locale ou relatifs à son activité sont susceptibles d’être
communiqués aux personnes qui en font la demande, dans les conditions prévues par la loi n°78-753
du 17 juillet 1978 modifiée portant diverses dispositions d’amélioration des relations entre
l’administration et le public et diverses dispositions d’ordre administratif, social et fiscal.
Le Directeur du site apprécie, en concertation avec le Président de la Commission Médicale
d’Etablissement Locale, si les documents sont communicables à des tiers, et en assure, selon les cas,
les modalités de leur consultation sur place ou de la délivrance des copies. En cas d’incertitude sur la
conduite à tenir, le Directeur du site et le Président de la CME Locale s’en remettent à l’avis du
Président de la CME et à la décision du Directeur Général.
Chapitre 4 : Dispositions finales
Article 26.
Entrée en vigueur
Conformément aux dispositions de l’article L 6143-1 du Code de la Santé Publique, le règlement
intérieur de la Commission Médicale d’Etablissement Locale entre en vigueur par décision du
Directeur Général après avis :

De la Commission Médicale d’Etablissement centrale

Du Directoire

Du Conseil de Surveillance
Le règlement intérieur de la Commission Médicale d’Etablissement Locale est intégré au règlement
intérieur de l’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille.
Article 27.
Communication
Le présenté règlement intérieur fera l’objet d’une communication interne auprès des instances de
l’établissement. Il sera également consultable sur le site Intranet de l’Assistance Publique-Hôpitaux de
Marseille.
Article 28.
Modalités de révision
Le présent règlement peut faire l’objet de révisions par avenant(s). La procédure de révision est
identique à celle relative à l’élaboration et à l’adoption du règlement intérieur.
Article 29.
Actualisation du projet médical
Les compositions des Commissions Médicales d’Etablissement locales peuvent donner lieu à révision
avant la fin des mandats de leurs membres selon les évolutions :
- d’une part du schéma directeur du projet médical,
- d’autre part des changements d’affectation des membres élus (variations et migration sur un autre
site de plus de 20% des effectifs dans leur affectation principale).
Partie B : Consultation et Hospitalisation
- Partie B Consultations
et
Hospitalisation
Partie B : Consultation et hospitalisation
1/2
Rédaction
Relecture
Validation
Date
Identification
Deuxième semestre
2012
Cellule RG-DAJ
Véronique Delmotte
Géraldine Maunier
Juillet 2012
COPIL
Directeur Général
Juillet 2013
Fiches
Dates
modifications
Validation
Partie B : Consultation et hospitalisation
Items concernés
2/2
Table des Matières
TABLE DES MATIERES
FICHE B.1. LES PRINCIPES REGISSANT L’ACCES AUX SOINS……………………………………1
B.1.1.
B.1.2.
B.1.3.
LE DROIT A LA PROTECTION DE LA SANTE ........................................................................................... 1
L’EGALITE D’ACCES AUX SOINS .................................................................................................................... 1
LE LIBRE CHOIX DU MALADE ......................................................................................................................... 2
FICHE B.2. L’ADMISSION DU PATIENT……………………………………………………………………………1
B.2.1.
LA DECISION D’ADMISSION ............................................................................................................................ 1
B.2.2.
LES FORMALITES D’ADMISSION ..................................................................................................................... 1
B.2.3.
LE SECRET DE L’ADMISSION ............................................................................................................................ 2
B.2.3.1
Le mineur et le secret de l’admission ........................................................................................................... 2
B.2.3.2
Le secret de la grossesse ou de la naissance .............................................................................................. 2
B.2.3.3
Le patient toxicomane ...................................................................................................................................... 3
B.2.4.
LES DOCUMENTS REMIS AU PATIENT......................................................................................................... 3
B.2.5.
LES MODES D’ADMISSION ................................................................................................................................ 3
B.2.5.1
L’admission à la demande d’un médecin traitant ou suite à une consultation ................................... 3
B.2.5.2
L’admission programmée ................................................................................................................................. 4
B.2.5.3
Le transfert aprés les premiers secours....................................................................................................... 4
B.2.6.
L’HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT EN PSYCHIATRIE ...................................................... 4
B.2.6.1
L’hospitalisation à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent ................................................ 5
B.2.6.2
L’admission en soins psychiatriques à la demande du représentant de l’état (SDRE)...................... 6
Partie B : Consultation et hospitalisation - Table des Matières - 1/4
Table des Matières
FICHE B.3. L’ACCUEIL EN URGENCE DU PATIENT……………………………………………………….1
B.3.1.
LE ROLE DU SAMU ET LE SMUR A L’AP-HM ............................................................................1
B.3.1.1 Le SAMU .............................................................................................................................................1
B.3.1.2 Le SMUR .............................................................................................................................................1
B.3.2.
L’ORGANISATION SPECIFIQUE EN SITUATION EXCEPTIONNELLE : LE PLAN
BLANC 2
B.3.3.
L’INTERVENTION DES PERSONNELS EN CAS D’URGENCE OU D’ACCIDENT
SURVENANT A PROXIMITE IMMEDIATE DU SITE HOSPITALIER ........................................................3
B.3.4.
ACCUEIL ET ADMISSION EN URGENCE ....................................................................................3
B.3.4.1 Cas des malades amenés par la police en urgence ...................................................................3
B.3.4.2 Organisation de la prise en charge en urgence .........................................................................3
B.3.4.3 Information sur les malades hospitalisés en urgence ...............................................................4
B.3.4.4 L’inventaire à l’admission en urgence ..........................................................................................5
FICHE B.4. CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES……………………………………………………1
FICHE B.5. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS AU SEIN DE L’HOPITAL …………...1
B.5.1.
L’ORGANISATION ET L’EXERCICE DE L’ACTIVITE LIBERALE ............................................................. 1
B.5.2.
LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT .............................................................................................................. 2
B.5.3.
LE CONTROLE DE L’ACTIVITE LIBERALE.................................................................................................... 2
FICHE B.6. LES STRUCTURES ALTERNATIVES A L’HOSPITALISATION…………………1
Règlement intérieur Ŕ Janvier 2013 Ŕ Version 1
Table des Matières
FICHE B.7. L’HOSPITALISATION A DOMICILE……………………………………………………………….1
FICHE B.8. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX MALADES MINEURS……………1
B.8.1.
LA PROTECTION DES MINEURS .................................................................................................................... 1
B.8.2.
LES CONSULTATIONS POUR MINEURS ...................................................................................................... 1
B.8.3.
L’ADMISSION DES MALADES MINEURS ....................................................................................................... 2
B.8.3.1
Les mineurs présentés en urgence ................................................................................................................ 3
B.8.3.2
Les soins confidentiels à la demande du mineur ........................................................................................ 3
B.8.3.3
L’admission des mineures désirant subir une Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) ........ 4
B.8.3.4
Les mineurs en situation de rupture familiale ............................................................................................. 4
B.8.4.
L’ACCOMPAGNEMENT DES MINEURS EN HOSPITALISATION ......................................................... 5
FICHE B.9. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX FEMMES ENCEINTES …………1
B.9.1.
L’ADMISSION EN MATERNITE ......................................................................................................................... 1
B.9.2.
L’ACCOUCHEMENT ANONYME - L’ACCES AUX ORIGINES PERSONNELLES ........................... 1
B.9.3.
L’ADMISSION DES FEMMES POUR UNE INTERRUPTION DE GROSSESSE ...................................... 2
FICHE B.10. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A D’AUTRES PATIENTS ……………1
B.10.1.
LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PERSONNES DETENUES .................................................. 2
B.10.2.
LES PERSONNES RETENUES DANS LES CENTRES DE RETENTION ADMINISTRATIVE ............ 3
Table des Matières
Fiche B.1. Les principes régissant l’accès aux soins
FICHE B.1. LES PRINCIPES REGISSANT L’ACCES AUX SOINS
B.1.1.
LE DROIT A LA PROTECTION DE LA SANTE
La protection de la santé est un droit fondamental de la personne105.
Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie ainsi
que les autorités sanitaires participent à la prévention et aux soins. Ils contribuent également, avec
les représentants des usagers, à développer la prévention et à garantir l'égal accès de tous aux soins
nécessités par leur état de santé. En outre, ils permettent le maintien de la continuité des soins et
garantissent la meilleure sécurité sanitaire possible.
B.1.2.
L’EGALITE D’ACCES AUX SOINS
Aucune personne ne peut faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention aux soins106.
Ainsi l’hôpital a pour mission et devoir d’accueillir en permanence et sans discrimination, en
consultation comme en hospitalisation, tous les malades dont l’état exige des soins hospitaliers en
faisant abstraction de toutes les considérations économiques et sociales. Son accès est adapté aux
personnes qui souffrent d’un handicap, que celui-ci soit physique, mental ou sensoriel.
Le personnel de l’hôpital est formé à l’accueil des malades et de leurs accompagnants. Il donne aux
malades et à leurs accompagnants, si nécessaire avec l’aide du service social et d’interprètes, tous les
renseignements utiles leur permettant de faire valoir leurs droits.
L’AP-HM a mis en place par ailleurs une permanence d’accès aux soins de santé (PASS107) adaptée
aux personnes en situation de précarité108.
105
106
Article L1110-1 du Code Santé Publique.
107
Les coordonnées de la permanence d’accès aux soins de santé :
http://massiliasantesystem.com/index.php/R%C3%A9seau_de_Sant%C3%A9_Marseillais#PASS_Permanence_d.27Acc.C3.A8s_aux_Soins_de
_Sant.C3.A9.
108
Partie B : Consultation et hospitalisation Ŕ Fiche B.1. 1/2
B.1.3.
LE LIBRE CHOIX DU MALADE
Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe
fondamental de la législation sanitaire109. Cette disposition s’applique en dehors des cas d’urgence.
Ce libre choix doit être concilié avec les règles de fonctionnement de l’hôpital : organisation des
équipes médicales, gestion du service, coordination des soins. En effet, le patient hospitalisé est pris
en charge par une équipe médicale sous la responsabilité du chef de service. Ce droit ne permet pas
aux malades ou à d’autres personnes de s’opposer à ce qu’un professionnel de santé procède à un
acte pour des motifs connus ou supposés, d’origine religieuse. Il ne leur permet pas non plus d’exiger
une adaptation du fonctionnement de l’hôpital pour ces mêmes motifs110.
Les patients ou autres personnes ne peuvent, en raison de leurs convictions, récuser un agent ou la
présence d’autres usagers, ni exiger une adaptation du fonctionnement de l’hôpital111, basé sur la
mixité des équipes.
Le droit au libre choix du malade s’exerce au sein de la spécialité médicale dont relève le patient,
sous réserve de l’existence de plusieurs services et dans les limites imposées par les situations
d’urgence et par les disponibilités en lits de l’hôpital112et des dispositions citées au précédent
paragraphe.
L’exercice de ce droit peut avoir des conséquences sur les conditions de la prise en charge financière
au titre de la Sécurité Sociale.
Pour les patients hospitalisés en psychiatrie, ce droit s’exerce également dans le respect du principe
de sectorisation113.
109
110
111
112
113
Circulaire n°DHOS/G/2005/57 du 2 févier 2005 relative à la laïcité dans les établissements (circulaire non parue JO)
Charte de la laïcité
Partie B : Consultation et hospitalisation - Fiche B.1 - 2/2
Fiche B.2. L’admission du patient
FICHE B.2. L’ADMISSION DU PATIENT
B.2.1.
LA DECISION D’ADMISSION
L’admission du patient est prononcée par le directeur d’établissement, sur avis d’un médecin ou d’un
interne de l’hôpital114.
L’admission peut être aussi prononcée par le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé en
cas de refus de l’établissement de recevoir un malade remplissant les conditions, alors qu’un lit est
disponible à cet effet115.
B.2.2.
LES FORMALITES D’ADMISSION
Sous réserve des dispositions concernant les mineurs, les personnes toxicomanes et les parturientes
accouchant sous X (Cf. Article B.2.3.1 à B.2.3.3 du présent règlement intérieur), l’admission donne
lieu à l’ouverture d’un dossier administratif comportant des informations relatives à l’identité du
patient et aux conditions de prise en charge de son hospitalisation.
A cet effet, le patient ou, le cas échéant, son représentant doit présenter au bureau des admissions sa
carte d’assuré social, une pièce d’identité (comportant une photographie), le cas échéant des
documents attestant la prise en charge du ticket modérateur par un organisme tiers payant, et son
adresse récente (quittance d’électricité, téléphone, gaz…)
S’il y a lieu, une demande de prise en charge est adressée à l’organisme d’assurance maladie dont
relève le patient.
Si le patient n’est pas assuré social, et qu’il ne peut prétendre à la Permanence d’Accès aux Soins, il
est tenu de verser une provision d’un montant correspondant à la durée moyenne de séjour
déterminée par le médecin prescripteur de l’hospitalisation.
Le patient indique obligatoirement dès son admission le nom de la personne à prévenir et ses
coordonnées (téléphone et adresse en France et/ou à l’étranger) et précise les liens qui l’unissent à
cette personne.
Il est également proposé au patient, à chaque admission de désigner par écrit une « personne de
confiance» (Cf. Article C.1.4 du présent règlement intérieur ), sauf dispositions spécifiques applicables
aux personnes sous tutelle.
114
115
Cette désignation est en principe valable pour la durée du séjour hospitalier, mais elle est révocable à
tout moment par le patient (ou par le Juge des Tutelles pour les majeurs placés sous protection).
La personne de confiance ne se confond pas nécessairement avec la « personne à prévenir » en cas
d’aggravation de l’état de santé (ou décès), sauf désignation d’une même personne par le patient.
B.2.3.
LE SECRET DE L’ADMISSION
Le malade peut demander le respect de l’anonymat ou la confidentialité de l’hospitalisation.
Dans ce cas, le dossier d’admission est constitué normalement, avec une mention relative à
l’admission sous secret qui doit être signalée aux services concernés (service d’hospitalisation,
accueil, standard…) de façon à ce qu’aucune indication ne soit donnée sur la présence de l’intéressé
au sein du site.
Cette disposition ne fait toutefois pas obstacle à l’obligation de signalement dans les cas prévus par la
réglementation.
B.2.3.1 LE MINEUR ET LE SECRET DE L’ADMISSION
Le patient mineur a la possibilité de demander à bénéficier du secret de l’hospitalisation116 dans le cas
où un traitement ou une intervention s’impose pour sauvegarder sa santé.
Une mineure peut également demander le bénéfice du secret de l’admission dans le cadre d’une
demande d’IVG117 ou pour sauvegarder le secret de la grossesse ou de la naissance118.
B.2.3.2 LE SECRET DE LA GROSSESSE OU DE LA NAISSANCE
La loi119 (Cf. Article B.9.2 du présent règlement intérieur) prévoit que la parturiente a la possibilité
de demander d’accoucher de manière anonyme. Ainsi, le secret de son admission et de son identité
sont préservés. Le directeur doit alors informer de cette admission le directeur du service
départemental de l’aide sociale à l’enfance.
L’intéressée est informée des conséquences juridiques de cette demande et de l'importance pour
toute personne de connaître ses origines et son histoire. Il lui est indiqué les modalités120 de la levée
du secret de son identité et la possibilité qu’elle a, à tout moment, de révéler son identité sous pli
fermé ou de compléter les renseignements qu’elle a donnés au moment de la naissance.
116 Article L.1111-5 du Code de la Santé Publique, Cf Article B.8.3.2 du présent règlement intérieur.
117 Article L. 2212-7 du Code de la Santé Publique, Cf Article B.8.3.3 du présent règlement intérieur.
118 Article R.1112-28 du Code de la Santé Publique ; Cf Article B.9.2 du présent règlement intérieur.
119
120
Articles L.222-6 du Code de l’action sociale et des familles.
Articles L.223-7 et L.222-6 du Code de l’action sociale et des familles.
Partie B : Consultation et hospitalisation - Fiche B.2 -2/7
B.2.3.3 LE PATIENT TOXICOMANE
Le malade toxicomane qui se présente dans un établissement afin d’y être traité peut bénéficier de
l’anonymat s’il en a expressément formulé la demande lors de son admission121.
B.2.4.
LES DOCUMENTS REMIS AU PATIENT
Les documents suivants sont mis à dispositions des patients hospitalisés :
Le livret d’accueil122 : disponible sur le site internet de l’AP-HM, sur le canal interne de la
télévision de la chambre du patient, il peut également être consulté en version papier au sein
du service. Il contient tous les renseignements utiles sur les conditions de séjour et
l’organisation de l’hôpital ainsi que les dispositions de la Charte du patient hospitalisé.
Ce livret d’accueil mentionne l’existence du présent règlement intérieur et le fait qu’il est
tenu à la disposition de toute personne qui en fait la demande.
-
Le questionnaire de satisfaction permet de recueillir librement les observations, critiques et
suggestions. Il peut être déposé lors de la sortie de l’unité. Il est également disponible sur le
site internet de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille.
-
La liste nominative des membres de la Commission des Relations avec les Usagers et de la
Qualité de la Prise en Charge, cette liste étant accompagnée d’une information sur les
modalités d’expression et de traitement des doléances.
B.2.5.
LES MODES D’ADMISSION
B.2.5.1 L’ADMISSION A LA DEMANDE D’UN MEDECIN TRAITANT OU SUITE A
UNE CONSULTATION
L’admission est décidée, hors les cas d’urgence médicalement constatés, sur présentation d’un
certificat médical123 attestant la nécessité de l’hospitalisation, accompagné d’une lettre cachetée du
médecin traitant ou appartenant au service de consultation de l’AP-HM à l’origine de la demande, à
l’attention du praticien hospitalier du service concerné.
Cette lettre peut indiquer les renseignements d’ordre médical utiles pour le diagnostic et le
traitement ainsi que la discipline dans laquelle devrait être admis l’intéressé sans toutefois mentionner
le diagnostic de l’affection.
121
Article L.3414-1 du Code Santé Publique.
122
Articles R.1112-41 et L.1112-2 alinéa 2du Code Santé Publique, Circulaire n°DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006-90 du 2 mars
2006 relative aux droits des personnes hospitalisées comportant tune charte de la personne hospitalisée.
123
B.2.5.2 L’ADMISSION PROGRAMMEE
Dans ce cas, une convocation est remise ou adressée au malade, après avis du chef de service. Le
malade est invité à se rendre au bureau des admissions du site où lui est remis un document
précisant les conditions de sa prise en charge et les pièces à présenter le jour de son admission.
Toutefois, il faut préciser qu’une admission programmée peut être annulée au dernier moment pour
lit indisponible suite à la réception de malades en urgence (cas de force majeure).
B.2.5.3 LE TRANSFERT APRES LES PREMIERS SECOURS
Lorsqu’un médecin du site constate que l’état d’un malade requiert des soins relevant d’une discipline
ou d’une technique non pratiquée au sein du site ou nécessitant des moyens dont le site ne dispose
pas, le Directeur de l’établissement doit prendre toutes les mesures nécessaires pour que le malade
soit dirigé au plus tôt vers un établissement susceptible de délivrer les soins requis, en assurant
l’information de la personne à prévenir (que le patient a désignée lors de son admission) ou à défaut
d’un membre de sa famille124.
Sauf cas d’urgence, le malade doit être informé au préalable de son transfert, provisoire ou définitif,
qui ne peut être effectué sans son consentement.
L’admission dans ce nouvel établissement est décidée, sauf cas d’urgence, par son Directeur après
entente entre les médecins concernés et au vu d’un certificat médical adéquat.
B.2.6. L’HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT EN
PSYCHIATRIE
La loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet
de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge est applicable depuis le 1er Août
2011. Pour l’essentiel, le texte maintient, tout en les aménageant, les deux procédures historiques
d’admission sous contrainte des patients atteints de troubles psychiatriques :
- la procédure à la demande d’un tiers,
- la procédure sur décision du représentant de l’Etat.
Par ailleurs, le législateur crée un dispositif permettant la prise en charge des patients, même en
l’absence de tiers : la procédure d’admission en cas de péril imminent.
Cette loi ainsi que les décrets d’application et les circulaires explicatives ont prévu la possibilité de
mainlevée judiciaire de la procédure et ont organisé les modalités de mise en œuvre et de suivi des
contrôles opérés par le juge des libertés et de la détention (JLD).
En effet, la loi introduit le contrôle systématique par le juge de la liberté et de la détention des
mesures d’hospitalisation complète excédant une période de 15 jours, qui se cumulent avec les
recours qui existaient antérieurement à la loi du 5 juillet 2011 : la requête en fin de mainlevée de la
mesure de soins psychiatriques ouverte pour les intéressés ou les personnes habilitées à agir dans
124
Articles R1112-14 alinéa 1 et R1112-15 du Code Santé Publique.
leur intérêt à l’encontre d’une mesure de soins sans consentement,125 ainsi que la faculté pour le
juge de se saisir d’office126.
B.2.6.1 L’HOSPITALISATION A LA DEMANDE D’UN TIERS OU EN CAS DE PERIL
IMMINENT127
Une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être admise en soins psychiatriques à la
demande d’un tiers (SDT) ou en cas de péril imminent (PI) que si les troubles mentaux rendent
impossible son consentement aux soins et imposent une surveillance médicale constante impliquant :
- soit une hospitalisation complète,
- soit une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge en soins ambulatoire.
Le directeur peut alors prononcer la décision d’admission.

La demande d’admission formulée par un tiers
Elle est présentée par écrit, les mentions obligatoires sont manuscrites.
Elle est réalisée, soit par un membre de la famille du malade, soit par une personne susceptible d’agir
dans l’intérêt de celui-ci (il peut s’agir du tuteur ou du curateur d’un majeur protégé). L’intérêt à agir
se définit par référence à l’existence de relations antérieures à la demande, entre le patient et la
personne qui sollicite son hospitalisation.
Le tiers ne peut être ni le(s) médecin(s), ni le(s) personnel(s) soignant(s) en fonction dans
l’établissement d’accueil prenant en charge le malade.
De la même manière, ne sont pas habilitées à demander l’admission, toutes les personnes ne
connaissant pas le patient avant son admission dans un tel régime d’hospitalisation.
La Haute Autorité de Santé a précisé que ces relations peuvent être de nature personnelle ou
professionnelle.
L’hospitalisation à la demande d’un tiers est conditionnée par la production de deux certificats
médicaux circonstanciés datant de moins de quinze jours dont un émane d’un médecin n’exerçant
pas dans l’établissement accueillant le malade.
Dans les situations d’urgence, quand il y a un risque grave d’atteinte à l’intégrité physique du malade,
le directeur de l’établissement peut prononcer à titre exceptionnel, à la demande d’un tiers,
l’admission en soins psychiatriques d’une personne malade au vu d’un seul certificat médical émanant
le cas échéant d’un médecin exerçant dans l’établissement.
125
126
127
Article L 3211-12 Code de la Santé Publique.
Articles L3211-12 et R3211-14 Code de la Santé Publique.
Articles L3212-1 et suivant du Code Santé Publique.

Cas du péril imminent (ne nécessite pas la demande d’un tiers)
Dans cette hypothèse, les conditions suivantes sont requises pour qualifier les circonstances de péril
imminent :
-
Impossibilité de faire rédiger la demande par un tiers justifiant de relations antérieures avec
le patient ;
Existence à la date de l’admission d’un péril imminent pour la santé de la personne dûment
constaté par un certificat médical circonstancié, datant de moins de 15 jours rédigé par un
médecin qui n’exerce pas dans l’établissement d’accueil de la personne. ;
Nécessité pour le directeur de l’établissement de rédiger l’admission en précisant le péril
imminent et d’informer dans les 24h, sauf s’il existe des difficultés particulières, la famille de la
personne qui a fait l’objet de soins, la personne chargée de la protection juridique de
l’intéressé ou à défaut toute personne justifiant de relations avec le malade.

-
Dispositions communes à l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un
tiers ou en cas de péril imminent :
Les certificats médicaux ;
Deux certificats médicaux doivent être établis distinctement à 24h et à 72h de l’admission ;
Le certificat médical de 24h et celui de 72h peuvent être établis par le même psychiatre
sauf en cas d’urgence ou de péril imminent où les deux psychiatres doivent être différents du
psychiatre ayant rédigé le certificat initial.
B.2.6.2 L’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE DU
REPRESENTANT DE L’ETAT (SDRE)
L’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat ne peut être prononcée
que si deux conditions cumulatives sont remplies :
-
Les troubles mentaux présentés par le patient nécessitent des soins ;
Le patient compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave à l’ordre
public.
Cette procédure correspond à une mesure administrative prononcée par le représentant de l’Etat
dans le département sous la forme d’un arrêté motivé et énonçant avec précision les circonstances
qui ont rendu l’admission en soins psychiatriques nécessaires. Cette décision s’impose au directeur
de l’établissement.
Deux procédures d’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat sont
prévues par les textes :

La procédure courante qui correspond à la procédure de principe128 :
Le préfet prononce par arrêté l’admission en soins psychiatriques au vu d’un certificat médical
circonstancié. Celui-ci ne peut pas être établi par un médecin de l’établissement d’accueil.

La procédure d’urgence (mesures provisoires)129 :
En cas de comportement révélant des troubles mentaux manifestes et présentant un danger
imminent pour la sureté des personnes, attesté par certificat médical (avis médical pouvant être
donné par tout médecin) ou à défaut par la notoriété publique (rapport de police par exemple), le
maire peut prendre des mesures d’urgence et arrête à l’égard des personnes dont le comportement
révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires nécessaires dont il réfère au
préfet dans les 24h. Celui- ci statue sans délai et prononce, s’il y a lieu une admission en soins
psychiatriques.
L’arrêté du maire n’est valable que pour une durée maximale de 48h. A l’issue de ce délai, en cas de
silence du préfet, la mesure devient caduque.
En cas d’admission en soins psychiatriques à la demande du représentant de l’Etat, le directeur de
l’établissement veille à la transmission sans délai au représentant de l’Etat et à la commission
départementale de soins psychiatriques des documents suivants :
128
129

Le certificat médical des 24h établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil.

Le certificat médical des 72h établi par un psychiatre de l’établissement (différent
du psychiatre ayant rédigé le certificat initial mais pouvant être le même
psychiatre que celui ayant rédigé le certificat des 24h), avec précision de la
forme de la prise en charge retenue.
Article L3213-2 Code de la Santé Publique.
Fiche B.3. L’accueil en urgence
FICHE B.3. L’ACCUEIL EN URGENCE DU PATIENT
B.3.1.
LE ROLE DU SAMU ET LE SMUR A L’AP-HM
B.3.1.1 LE SAMU
L’AP-HM a été désignée comme assurant la mission de service public du service d’aide médicale
urgente : SAMU, pour le département des Bouches du Rhône. Le SAMU des Bouches du Rhône a
une activité très importante : il assure de plus la coordination de la gestion des risques exceptionnels
sur la zone de défense civile du Sud de la France (évènement catastrophique, risques nucléaires,
radiologiques, biologiques et chimiques) et la coordination régionale des transports sanitaires
héliportés. Il a en outre une forme activité d’enseignement, de formation et de recherche.
Le SAMU organise la mission d’aide médicale urgente au Centre de Régulation et de Réception des
Appels (CRRA) en collaboration avec le Bataillon des Marins Pompiers de Marseille, des médecins
libéraux dans le cadre de la permanence des soins.
Le CRRA assure une écoute médicale permanente qui détermine et déclenche dans les délais les plus
brefs, la réponse la plus adaptée à la nature de l’appel. Il est amené à solliciter des moyens logistiques
variés (SMUR, VSAV, Médecin permanence des soins, ambulances privées …).
B.3.1.2 LE SMUR
Dans le cadre de la mission de service public, l’AP-HM est responsable du service mobile d’urgence
(SMUR). Le SMUR est un moyen hospitalier sous la responsabilité d’un chef de service hospitalier. Il
assure en permanence et en tout lieu, prioritairement hors de l’établissement, la prise en charge d’un
patient dont l’état requiert de façon urgente une prise en charge médicale et de réanimation.
Le cas échéant, et après régulation du CRRA, il assure le transport de ce patient vers un
établissement de santé.
Le SMUR a également pour mission d’assurer entre 2 établissements de santé le transfert de patient
nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet. Le SMUR de l’AP-HM a pour mission les
transferts inter départementaux et inter régionaux de longue distance entre 2 établissements de
santé par voie terrestre ou héliportée.
Le SMUR de l’AP-HM comporte 8 antennes dont 3 sont opérées par le Bataillon des Marins
Pompiers et une est gérée par le Service Départemental d’Incendie et de Secours conformément
aux dispositions fixées par les conventions respectives.
L’AP-HM assure également un SMUR pédiatrique à vocation régionale.
L’établissement s’est engagé à maintenir le dispositif opérationnel avec des équipes adaptées en
nombre et composition pour répondre à la totalité des besoins de sa zone d’intervention définie dans
le SROS.
B.3.2. L’ORGANISATION SPECIFIQUE EN SITUATION
EXCEPTIONNELLE : LE PLAN BLANC
Dans chaque site de l’AP-HM, le Directeur d’établissement établit un plan d’organisation pour faire
face à un afflux de malades ou de victimes, à une évacuation de tout ou partie de l’établissement, ou à
un confinement de l’établissement130.
Ces plans locaux s’insèrent dans le dispositif général Plan Blanc d’Etablissement de l’AP-HM.
- Plan d’accueil de malades ou de victimes en grand nombre :
Dans chaque site de l’AP-HM, le Directeur, le Président de la Commission Médicale d’Etablissement
Locale et le Chef de service des urgences établissent conjointement un plan d’accueil en cas d’afflux
de malades ou de victimes nécessitant des soins urgents, y compris une prise en charge
psychologique.
En plus de la Cellule Locale de Crise réunie en la circonstance, une cellule d’urgence médicopsychologique, rattachée au SAMU qui déclenche son intervention, prend en charge les conséquences
psychologiques des traumatismes liés aux sinistres impliquant de nombreuses victimes. Ces plans
locaux, qui assurent la mise en œuvre, le suivi et la répartition des moyens disponibles sur les sites
s’insèrent dans le dispositif général nommé PLAN BLANC d’Etablissement de l’AP-HM. La
coordination des mesures mises en œuvre est assurée par la Cellule Centrale de Crise131.
- Plan d'évacuation des établissements :
Au même titre que le Plan d’accueil des malades ou victimes en grand nombre, le Plan d’évacuation
de tout ou partie de l’établissement (évacuation liée ou non à une problématique d’évacuation
incendie) fait partie du Plan Blanc de l’Établissement.
Ce plan d’évacuation s’articule avec le Plan Blanc Elargi (départemental), en concertation avec les
autorités de tutelle (ARS).
- Plan de confinement des établissements :
Au même titre que le Plan d’accueil de malades ou victimes en grand nombre et le Plan d’évacuation
de tout ou partie de l’établissement, le plan de confinement de l’Etablissement fait partie du Plan
Blanc d’Établissement.
Les mesures opérationnelles de ce plan figurent dans les volets Risques Nucléaires et Chimiques du
Plan Blanc d’Etablissement.
130
Articles L.3131-7 et R.3131-4 du Code de la Santé Publique.
131
Décision n°221- 2011 du Directeur Général relative à la constitution des cellules de crise en cas de déclenchement du plan blanc.
Partie B : Consultation et hospitalisation - Fiche B.3-2/5
B.3.3. L’INTERVENTION DES PERSONNELS EN CAS
D’URGENCE OU D’ACCIDENT SURVENANT A PROXIMITE
IMMEDIATE DU SITE HOSPITALIER
En cas d’urgence ou d’accident signalé à proximité immédiate d’un site hospitalier, les personnels
soignants du site, quels que soient leurs grades ou leurs fonctions, sont tenus de porter secours aux
malades ou aux blessés en péril sur la voie publique en mettant en œuvre les mesures adéquates.
B.3.4.
ACCUEIL ET ADMISSION EN URGENCE
B.3.4.1 CAS DES MALADES AMENES PAR LA POLICE EN URGENCE
Dans le cadre d’une procédure pénale, le représentant légal de l’établissement est tenu d’organiser
les prises de sang et tous les autres examens figurant sur une réquisition établie en la forme légale
comme il est tenu de remettre aux autorités tout objet ou vêtement précisé sur cette réquisition.
Dans les cas où la convention conclue avec le Ministère de l’Intérieur132 ne s’applique pas et lorsque,
en conséquence les services de police ou de gendarmerie amènent à l’Hôpital une personne en état
d’ivresse manifeste, celle-ci doit faire l’objet d’un bilan médical précis de son état.
En cas de non admission de cette personne, celle-ci doit être remise aux services de police ou de
gendarmerie qui l’ont emmenée à l’Hôpital. Une attestation signée du médecin ayant examiné la
personne et indiquant que l’admission n’est pas jugée nécessaire est alors délivrée à ces services.
B.3.4.2 ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE EN URGENCE
Sur avis médical, le Directeur de l’établissement prend toutes mesures, si l’état du patient nécessite
des soins urgents et sans préjudice des dispositions relatives au transfert133 , pour que ces soins
urgents soient assurés au sein du site, sous la responsabilité directe du médecin chef de service.
En cas de détresse vitale, le Directeur de l’établissement doit prononcer l’admission, même en
l’absence de toute pièce d’état civil et de tout renseignement sur les conditions de remboursement
des frais de séjour à l’établissement. Postérieurement à cette admission, tous les moyens seront mis
en œuvre pour permettre la récupération des éléments nécessaires à l’enregistrement de l’activité. Si
le patient n’est pas identifié et se trouve dans l’incapacité de décliner son identité, l’admission est
réalisée provisoirement sous X si les circonstances l’imposent, les informations nécessaires à la
constitution de son dossier devant être collectées le plus rapidement possible.
Tout patient hébergé dans une unité n’appartenant pas au service concerné par sa pathologie est pris
en charge médicalement par ce service qui confie les soins paramédicaux à l’unité d’hébergement en
lui apportant au besoin son concours.
132
Convention 1999-0297 AP-HM/Ministère de l’intérieur du 19 janvier 2000 sur les ivresses publiques manifestes.
133
Lorsqu’un malade admis aux urgences refuse de quitter l’hôpital après avoir reçu des soins sans que
son état justifie une admission en service d’hospitalisation, il peut être sur décision du Directeur de
l’établissement et après avis médical, soit reconduit à la sortie du site, soit adressé à un organisme à
caractère social, soit hospitalisé à titre exceptionnel pour une durée limitée.
Il appartient à chaque établissement de santé autorisé à la médecine d’urgence de mettre en place
une procédure simplifiée de signalement des évènements indésirables et des dysfonctionnements
d’ordre organisationnel et/ou logistique préjudiciables au patient qui interviendraient dans la chaîne
de prise en charge des urgences134. A cette fin et dans le cadre de la gestion des risques, tout
événement indésirable, est signalé dans le formulaire spécifique urgence disponible dans le logiciel
dédié (ViGeRiS). Le contenu du formulaire est analysé et fait l’objet en fonction de la gravité de
l’événement d’actions d’amélioration.
Tout malade ou blessé dont l'admission est prononcée en urgence135 et qui refuse de rester dans
l'établissement signe une attestation traduisant expressément ce refus. A défaut, un procès-verbal du
refus est dressé.
En cas d’urgence vitale avérée ou de risques de troubles à l’ordre public, le Directeur de
l’établissement, sur avis médical, prend toutes mesures appropriées dans le respect du droit des
malades.
Lorsqu’il n’existe pas au niveau du site un service individualisé d’accueil des urgences, le Directeur du
site et le Président de la Commission Médicale d’Etablissement Locale prévoient des modalités
d’organisation telles que si un patient se présente spontanément, les premiers soins puissent lui être
dispensés sans délai et que le cas échéant, après régulation par le SAMU, son transfert puisse être
organisé vers un site disposant d’un service d’accueil des urgences.
B.3.4.3 INFORMATION SUR LES MALADES HOSPITALISES EN URGENCE
Quel qu’ait été le mode d’arrivée du malade, les agents du service d’accueil des urgences engagent
immédiatement, sous la responsabilité du Directeur du site, toutes les démarches utiles à
l’identification et à l’information des familles ou proches du patient, en tenant compte de sa liberté
de demander le secret de l’hospitalisation136.
En cas de transfert dans un autre établissement ou d’aggravation de l’état de santé du patient, comme
en cas de décès, l’information des familles s’impose à tous les personnels.
Lorsque le malade a été amené par les autorités de police, il incombe aux personnels d’informer la
famille de l’admission du patient, sauf avis contraire de ces autorités.
Aucune information sur l’admission du patient et son état de santé ne peut être délivrée à des tiers
sans son accord express sur le contenu des informations diffusées.
134
135
136
Circulaire DHOS/01/2007/65 du 13 Février 2007 relative à la prise en charge des urgences.
B.3.4.4 L’INVENTAIRE A L’ADMISSION EN URGENCE
Un inventaire de tous les biens en possession du malade est dressé dans le service d’accueil des
urgences ou dans tout autre service d’accueil, et signé sans délai par un agent de l’établissement
habilité à le faire et par un accompagnant, ou à défaut par un témoin, y compris un personnel
hospitalier si aucune autre solution n’est possible.
L’inventaire est classé dans le dossier patient137.
Les sommes d’argent, titres et valeurs mobilières, les moyens de règlement ou les objets de valeur
sont remis au régisseur, les autres objets sont déposés entre les mains d’un agent désigné à cet effet
par le directeur de l’établissement138, avec inscription sur le registre des dépôts. Selon la durée de
conservation de ces biens, ils peuvent être transférés dans les services du Trésor Public.
Dès que son état de santé le permet, il est remis au malade l’inventaire des biens pris en dépôt, avec
la note d’information sur la réglementation applicable, la nature des biens qu’il peut conserver
pendant le séjour à l’hôpital et les conditions de retrait des biens déposés.
Il est invité à retirer du dépôt tous les objets considérés comme non utiles à son hospitalisation et à
les faire retourner à son domicile.
137
138
Articles R 1113 et s. Code de la Santé Publique.
Fiche B.4. Consultations et soins externes
FICHE B.4. CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES
Chaque site hospitalier dispose de structures de consultations et de soins externes139 pour les
malades dont l’état ne justifie pas une hospitalisation ; leur liste et leur localisation sont indiquées à
l’entrée de chaque site.
Sous réserve des dispositions concernant les accouchements sous X et les patients toxicomanes140, la
facturation de la consultation donne lieu à l’ouverture d’un dossier administratif comportant des
informations relatives à l’identité du patient et aux conditions de sa prise en charge.
A cet effet, le patient ou, le cas échéant, son représentant doit présenter au bureau des admissions
ou à l’agent comptable sa carte d’assuré social, une pièce d’identité (comportant une photographie)
et le cas échéant un document attestant la prise en charge du ticket modérateur par un organisme
tiers payant et son adresse récente (quittance d’électricité, téléphone, gaz…).
Si le malade n’est pas assuré social, et sous réserve de l’intervention de la Permanence d’Accès aux
Soins, il est tenu de verser le montant de la consultation.
Les services établissent et tiennent à jour des tableaux qui précisent le fonctionnement (horairespraticiens-lieux) des consultations externes.
Afin de bénéficier du parcours de soins coordonnés, le patient doit déclarer à la Caisse Primaire
d’Assurance Maladie dont il dépend, les nom et prénom de son médecin traitant. A ce titre, un
médecin hospitalier peut être choisi et déclaré aux organismes de Sécurité Sociale comme médecin
traitant assurant le premier niveau de recours aux soins et orientant le patient dans le parcours de
soins coordonnés141.
139
140
141
Article R162-51 Code de la Sécurité Sociale
Articles B.2.3.1 et B2.3.2 du présent règlement intérieur (Accouchement sous X et Toxicomane)
Arrêté du 2 août 2005 relatif aux missions du médecin traitant salarié.
Fiche B.5. L’activité libérale des médecins au sein de l’hôpital
FICHE B.5. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS AU SEIN DE
L’HOPITAL
B.5.1. L’ORGANISATION ET L’EXERCICE DE L’ACTIVITE
LIBERALE
Les praticiens statutaires exerçant à temps plein qui en font la demande (PU-PH, MCU-PH et PH
ayant validé leur année probatoire) sont autorisés à exercer au sein de l’hôpital une activité
libérale142 dans les conditions suivantes :
-
Le praticien doit adresser sa demande auprès de son chef de pôle, qui évalue la compatibilité
de l’exercice de l’activité libérale avec la continuité du service public hospitalier ;
Le praticien transmet sa demande accompagnée de l’avis de son chef de pôle à la Direction
des Affaires Médicales (DAM) ;
La Direction des Affaires Médicales sollicite l’avis du Président de la Commission Médicale
d’Etablissement ;
Le directeur des affaires médicales émet un avis sur la demande du praticien avec à l’appui,
les avis du chef de pôle et du président de la CME ;
le dossier est transmis par la Direction des Affaires Médicales auprès du Directeur Général
de l’ARS pour approbation.
L’exercice de l’activité libérale ne peut débuter qu’à compter de la signature des contrats par
l’ensemble des parties et de leur approbation officielle du Directeur Général de l’ARS.
Le contrat d’Activité libérale est d’une durée de cinq années durant laquelle le praticien ne perçoit
pas l’indemnité de service public exclusif.
Le praticien qui exerce une activité libérale est habilité à pratiquer des actes de consultations, de
soins en hospitalisation et des actes médico-techniques dans la spécialité qu’il exerce.
Les périodes d’activité libérale sont mentionnées dans le tableau nominatif de présence qu’il est tenu
d’adresser mensuellement à la DAM.
Suivant son choix, le praticien perçoit ses honoraires directement ou par l’intermédiaire de
l’administration hospitalière.
Aucun lit, ni aucune installation médico-technique ne peut être réservé à l’exercice de l’activité
libérale ; aucun acte médical concernant directement ou indirectement un prélèvement ou une greffe
d’organes ou de tissus humains ne peut être accompli à ce titre.
142
Article L6154-1 et suivants du Code de la Santé Publique
B.5.2.
LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT143
La prise en charge médicale peut s’effectuer au titre de l’activité libérale sous réserve d’un choix
exprès et spontané du patient et d’un accord du médecin concerné.
Le malade doit recevoir préalablement de la part du praticien toutes indications utiles sur les règles
qui lui seront applicables du fait de ce choix, notamment sur la tarification et les conditions de
participation financière des organismes d’assurance maladie.
Les jours, heures d’ouverture et le montant des honoraires de chaque consultation privée doivent
faire l’objet d’un affichage précis qui doit être distinct de celui des consultations publiques.
Le montant des honoraires est fixé avec tact et mesure par entente directe entre le patient et le
médecin.
Lorsque le malade opte pour une prise en charge libérale en hospitalisation, une demande
d’admission à ce titre est signée par lui-même, dès son entrée, ou à défaut par un membre de sa
famille ou son accompagnant.
Lorsqu’il a été pris en charge dans le cadre de l’activité publique, le patient ne peut être réadmis au
cours du même séjour dans le cadre d’une activité libérale. Toutefois, le Directeur peut autoriser un
tel transfert à titre exceptionnel sur demande motivée du malade ou de ses ayants droit144.
B.5.3.
LE CONTROLE DE L’ACTIVITE LIBERALE
L’AP-HM dispose de six commissions d’activité libérale :
-
-
la commission centrale d’activité libérale, en charge d’établir la politique institutionnelle de
gestion et d’organisation de l’activité libérale au sein de l’établissement. Elle est également en
charge du traitement des litiges éventuels portant sur l’organisation de l’activité libérale d’un
praticien ;
les cinq commissions d’activité libérale locales conformément aux dispositions réglementaires
qui structurent l’AP-HM en cinq sites hospitaliers : Nord, Timone Adultes, Timone Enfants,
Conception et Sainte-Marguerite.
Les commissions locales sont chargées de veiller au bon déroulement de l’activité libérale au sein de
l’établissement et plus particulièrement :
-
143
144
le contrôle de la part d’activité libérale réalisée par chaque praticien au regard du volume de
son activité publique ;
l’identification du temps d’activité libérale par chaque praticien titulaire d’un contrat
d’activité libérale sur son tableau de service ;
le respect du tact et de la mesure ;
l’affichage effectif des tarifs appliqués par les praticiens ;
l’obligation d’information et de validation expresse par le patient du devis qui lui est
proposé ;
Articles R.1112-21 à 23 du Code Santé Publique.
Article R 1112-23 du Code de la Santé Publique
-
le circuit du patient admis dans le cadre de l’activité libérale (conditions d’accueil,
d’hébergement et de prise en charge des patients), notamment au regard des conditions
d’admission des patients pris en charge dans le secteur public ;
les plaintes et litiges éventuels portant sur l’exercice de l’activité libérale.
Les procédures, les conditions et la fréquence des contrôles sont déterminés par la commission
centrale d’activité libérale qui identifie les responsables en charge de les mettre en œuvre.
La commission centrale fixe également la nature des dispositions devant être contrôlées soit par les
commissions locales d’activité libérale directement, avec l’appui des directions des sites concernés,
soit par la commission centrale d’activité libérale avec l’appui de la direction des affaires médicales.
Fiche B.6. Les structures alternatives à l’hospitalisation
FICHE B.6. LES STRUCTURES ALTERNATIVES A
L’HOSPITALISATION
L’admission peut avoir lieu dans une structure de soins alternative à l’hospitalisation qui a pour objet
d’éviter une hospitalisation à temps complet et/ou d’en diminuer la durée.
Ces structures alternatives comprennent notamment les structures d’hospitalisation à temps partiel
(de jour ou de nuit y compris en psychiatrie), ainsi que les structures pratiquant l’anesthésie et la
chirurgie ambulatoires145.
Des structures spécifiques extrahospitalières146 sont organisées au sein des secteurs de psychiatrie,
par exemple :
-
145
146
un Centre Médico Psychologique ;
un Centre d’Activité Thérapeutique à Temps Partiel.
Article R 6121-4 du Code de la Santé Publique.
Fiche B.7. L’hospitalisation à domicile
FICHE B.7. L’HOSPITALISATION A DOMICILE
Le service d’hospitalisation à domicile (HAD) de l’AP-HM comprend des places autorisées et
propose au domicile du patient une prise en charge polyvalente dans les secteurs de la médecine, de
la chirurgie, de la gynéco-obstétrique, de la gériatrie et de la pédiatrie.
Le service d’hospitalisation à domicile (HAD) permet d'assurer au domicile du malade, pour une
période limitée et révisable147 en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et
paramédicaux continus et coordonnés.
147
Article R.6121-4-1 alinéa 1 Code de la Santé Publique.
Fiche B.8. Les dispositions particulières aux malades mineurs
FICHE B.8. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX MALADES
MINEURS
B.8.1.
LA PROTECTION DES MINEURS
Lorsqu’un mineur, en l’absence d’un des deux parents titulaires de l’autorité parentale lui a été confié
pour des examens médicaux ou des soins, l’hôpital a une obligation de surveillance148. En effet, il lui
incombe de prendre en charge l’ensemble des besoins de l’enfant et de provoquer les mesures
appropriées qui s’imposeraient pour sa protection.
La séparation des parents est sans incidence sur les règles de dévolution de l'exercice de l'autorité
parentale. En outre, l’article 372 du Code Civil précise que les parents exercent en commun
l’autorité parentale.
Par conséquent, tant qu’une décision judiciaire n’est pas intervenue afin de régler ou modifier
l’exercice de l’autorité parentale, cet exercice demeure commun.
B.8.2.
LES CONSULTATIONS POUR MINEURS
Lorsqu’un mineur non accompagné se présente aux consultations, il est accepté s’il s’agit d’une
urgence médicalement constatée, s’il est déjà suivi ou si le rendez-vous a été pris par ses parents ou
par son tuteur.
Si le mineur est seul après la consultation, il faut prévenir ses parents. Si ces derniers ne peuvent être
joints et si le mineur est sortant, il convient de saisir le directeur qui apprécie en fonction des
éléments donnés si l’enfant est capable de rentrer seul ou non. Il jugera au cas par cas des mesures à
prendre, le cas échéant il saisira le parquet pour signalement.
148
Article 373-4 du code civil.
B.8.3.
L’ADMISSION DES MALADES MINEURS149
A l’exception de l’espace « Arthur » dédié aux jeunes de 11 à 18 ans (qui a comme vocation de
réhabiliter les adolescents en souffrance), les structures spécialisées en pédiatrie au sein de l’AP-HM
sont habilitées à recevoir des enfants d’un âge n’excédant pas 16 ans.
A noter qu’inversement, les mineurs âgés de moins de 16 ans ne peuvent être admis dans les services
d’adultes, s’il existe un service d’enfants susceptible de les accueillir.
Des dérogations à ces règles peuvent être toutefois exceptionnellement accordées par le Directeur,
après avis des chefs de service concernés.
Sous réserve des dérogations précédemment mentionnées, si un malade d’un âge supérieur à 16 ans
se présente en urgence dans un hôpital pédiatrique, les premiers soins lui sont donnés puis le patient
est dirigé, s’il est transportable, vers un hôpital d’adultes en mesure de le prendre en charge. De la
même manière, le mineur reçu en urgence dans un hôpital sans service pédiatrique reçoit les
premiers soins nécessaires, il est ensuite dirigé sur un hôpital ou un service d’enfants s’il est
transportable.
L’admission d’un mineur150 nécessite la production d’un certificat d'un médecin traitant ou
appartenant au service de consultation de l'établissement attestant de la nécessité du traitement
hospitalier.
L’admission est prononcée par le directeur de l’hôpital, sur avis d’un médecin ou d’un interne de
l’établissement151, à la demande :
-
-
d’une personne exerçant l’autorité parentale 152 (père, mère ou tuteur légal), d’un tiers
détenteur d’un mandat exprès émis par un des titulaires de l’autorité parentale (oncle, tante,
sœur …) accompagné de la présentation des pièces d’identité appropriées, ou de l’autorité
judiciaire ;
du directeur de l’établissement où est placé le mineur dans le cadre de l’assistance éducative
ou de l’enfance délinquante ;
du particulier qui a la garde de l’enfant ;
du Service de l’Aide Sociale à l’Enfance, (sauf si le mineur lui a été confié par ses père, mère
ou tuteur, joignables en temps utile)153.
Lors de l’admission, il convient de :
- vérifier systématiquement l’identité des accompagnants et le régime d’exercice de l’autorité
parentale ;
- recueillir les coordonnées (adresse, téléphone) des deux titulaires de l’autorité parentale ;
- s’assurer de l’accord des titulaires de l’autorité parentale pour l’admission (attention cet
accord ne se substitue pas à l’autorisation de soins).
La décision d’admission est attestée par la signature de la fiche individuelle d’admission, laquelle peut
être signée par un seul des titulaires de l’autorité parentale. En effet, la décision d’admission est
149
Fiches mineurs lien site direction des Affaires juridiques :
http://daj/Rglementation%20gnrale%20%20Documents%20dactualit%20II/Forms/AllItems.aspx
150 Articles R. 1112-34 à R. 1112-36 du Code de la Santé Publique.
151 Article R. 1112-11 du Code de la Santé Publique.
152 Article 372 du Code Civil.
153 Article R1112-34 du Code de la Santé Publique.
considérée comme un acte usuel154 (par opposition aux actes non usuels ou actes lourds155, pour
lesquels l’accord des deux titulaires de l’autorité parentale est requis).
B.8.3.1 LES MINEURS PRESENTES EN URGENCE
Toutes mesures utiles doivent être prises pour que les personnes exerçant l’autorité parentale sur le
mineur soient prévenues afin de pouvoir donner leur consentement à l’admission. Si elles ne peuvent
être jointes ou si elles sont opposantes aux soins, le mineur sera admis dans le service des urgences
afin de bénéficier des soins de premier secours nécessaires156 et toutes les démarches seront
entreprises auprès du procureur de la République et /ou du Tribunal de Grande Instance Section des
Mineurs afin de poursuivre la prise en charge.
Dans le cas ou l’admission en urgence ne se révèle pas nécessaire et n’est pas prononcée, le mineur
peut quitter l’hôpital selon la procédure prévue à l’article concernant l’autorisation de sortie des
mineurs en fin d’hospitalisation (Cf. Article E.1.3 du présent règlement intérieur).
B.8.3.2 LES SOINS CONFIDENTIELS A LA DEMANDE DU MINEUR
Lorsqu’une intervention ou un traitement s’impose pour sauvegarder la santé du mineur et que celuici s’oppose expressément à ce que le médecin consulte les titulaires de l’autorité parentale, le
médecin peut se dispenser d’obtenir leur consentement157.
Le médecin n’a toutefois pas l’obligation d’accéder à cette demande.
 S’il accepte, le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale à la délivrance des
soins ne sera pas exigé.
Dans ce cas, plusieurs conditions cumulatives doivent être réunies et tracées au dossier patient (Cf.
Article C.1.5.1 du présent règlement intérieur ) :
1. le médecin s’efforce d’abord d’obtenir le consentement du mineur à la consultation des titulaires
de l’autorité parentale.
2. Si le mineur maintient son opposition, le médecin le mentionne par écrit.
3. Les soins ne peuvent être mis en œuvre que s’ils s’imposent pour sauvegarder la santé du mineur
(traitements et interventions).
4. Le mineur est accompagné dans sa démarche thérapeutique par une personne majeure de son
choix. Il peut s’agir d’un ami, d’une assistante sociale, d’une infirmière scolaire, d’un frère ou d’une
sœur… Cette personne majeure n’est pas destinataire de l’information relative à l’état de santé du
mineur. Elle n’a pas à donner son consentement, ni à signer l’autorisation écrite d’opérer.
154 Actes
usuels : il s’agit d’actes de la vie quotidienne sans gravité, prescriptions ou gestes de soin qui n’exposent pas le malade à un danger
particulier, tels que les soins obligatoires (vaccinations), les soins courants (blessures superficielles, infections bénignes), les soins habituels
(poursuite d’un traitement).
155 Actes non usuels : il s’agit d’actes considérés comme lourds, dont les effets peuvent engager le devenir du malade et ayant une
probabilité non négligeable de survenir (hospitalisation prolongée, traitement comportant des effets secondaires ou ayant des
conséquences invalidantes, actes invasifs tels qu’anesthésie, opération chirurgicale).
156
157
Article R4127-42 et R4127-43 du Code de la Santé Publique.
Article L. 1111-5 du Code de la Santé Publique.
Il est recommandé d’indiquer au médecin de consigner dans le dossier du patient mineur les
démarches entreprises pour le convaincre de contacter ses parents, ainsi que les raisons qui ont
conduit le professionnel de santé à accepter la prise en charge, ainsi que les éléments permettant de
considérer les soins comme nécessaires à la sauvegarde de la santé du mineur. Il est également
indiqué de contrôler la présence de la demande écrite de secret établie par le mineur, qui doit être
insérée par le médecin dans son dossier médical158.
 Si le médecin n’accède pas à la demande du mineur, il doit lui indiquer qu’il n’accepte pas de
dispenser des soins sans le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale, et
tenter de trouver une solution alternative, sans abandonner le mineur à lui-même ni tromper
sa confiance.
B.8.3.3 L’ADMISSION DES MINEURES DESIRANT SUBIR UNE INTERRUPTION
VOLONTAIRE DE GROSSESSE (IVG)
Si la femme est mineure non émancipée, le consentement de l’un des titulaires de l’autorité parentale
ou, le cas échéant, du représentant légal, doit être recueilli.
Toutefois, si la mineure non émancipée désire garder le secret, le médecin doit s’efforcer dans
l’intérêt de celle-ci, d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité parentale
ou, le cas échéant, le représentant légal soit consulté, ou doit vérifier que cette démarche a été
effectuée lors de l’entretien préalable à l’intervention, réalisé dans les conditions légales.
Si le consentement de la mineure n’est pas obtenu, l’interruption volontaire de grossesse ainsi que
les actes médicaux et les soins qui lui sont liés peuvent être pratiqués à la demande de l’intéressée.
Dans ce cas, la mineure se fait accompagner par une personne majeure de son choix.
B.8.3.4 LES MINEURS EN SITUATION DE RUPTURE FAMILIALE
Les mineurs dont les liens de famille sont rompus peuvent bénéficier à titre personnel, à leur
demande et sur décision de la Caisse de Sécurité Sociale, de la couverture maladie universelle
(CMU)159. Dans ce cas, leur seul consentement est requis pour les décisions médicales les
concernant.
Pour régler le problème particulier des jeunes en rupture familiale avant 18 ans et favoriser leur
accès aux soins, la loi prévoit que dès 16 ans (et non plus 18 ans), les jeunes pourront obtenir le
statut d'ayants droit autonomes.
Ainsi, ils seront personnellement remboursés de leurs dépenses de santé sans passer par le compte
de l'assuré dont ils sont ayants droit.
De plus, à partir de 16 ans, les mineurs en rupture de vie familiale pourront également, sur leur
demande et après autorisation de l'autorité administrative, bénéficier de la protection
complémentaire en matière de santé.
158
159
Article R.1111-6 du Code de la Santé Publique : « Le médecin fait mention écrite de cette opposition ».
Article L.1111-5 du Code de la Santé Publique
B.8.4. L’ACCOMPAGNEMENT DES MINEURS EN
HOSPITALISATION
Lorsqu’une hospitalisation est décidée, le directeur d’établissement organise, avec les médecins chefs
de service concernés, les modalités d’accompagnement des mineurs par leurs parents au cours de
leur séjour.
Les parents ou toute autre personne qui s’occupe du mineur peuvent demeurer auprès de lui aussi
longtemps qu’ils le souhaitent, y compris la nuit, à condition de ne pas contrarier la dispensation des
soins, de ne pas exposer l’enfant à une maladie contagieuse et de ne pas troubler le repos des autres
malades.
Ils doivent pouvoir assister aux soins médicaux et infirmiers, si leur présence ou leur comportement
ne s’avère pas incompatible avec une bonne exécution de ces soins.
S’ils ne peuvent demeurer auprès de leur enfant pendant son hospitalisation, les parents ou toute
personne expressément autorisée, doivent avoir la possibilité de s’informer régulièrement de son
état de santé auprès du personnel qualifié. A cet effet, et lorsque son état le permet, ils peuvent
communiquer avec lui par téléphone.
Fiche B.9. Les dispositions particulières aux femmes enceintes
FICHE B.9. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX FEMMES
ENCEINTES
B.9.1.
L’ADMISSION EN MATERNITE
Si des lits sont disponibles dans le service de maternité et dans le cadre de la protection de la femme
et de l’enfant, le Directeur d’établissement ne peut refuser la demande d’admission :
- d’une femme enceinte, dans le mois qui précède la date présumée de l’accouchement ;
- d’une femme accouchée et de son enfant, dans le mois qui suit l’accouchement160.
En l’absence de lit disponible au sein du site, le Directeur organise cette admission dans un autre
établissement assurant le service public hospitalier et pourvu d’un service médicalement adapté au
cas de l’intéressée.
B.9.2. L’ACCOUCHEMENT ANONYME - L’ACCES AUX
ORIGINES PERSONNELLES161
Une femme qui souhaite accoucher de façon anonyme doit être reçue dans la maternité sans
obligation de divulguer son identité.
S’il s’agit d’une mineure, l’admission a lieu dans les mêmes conditions, il n’y a pas d’obligation de
demander une autorisation parentale de soin, l’identité de la personne ne pouvant être recueillie.
Dans tous les cas, aucune pièce d’identité n’est demandée et il n’est procédé à aucune enquête.
Le secret de l’identité est préservé pendant toute la durée de son hospitalisation. Entre son
admission et jusqu’à la déclaration de naissance162, la patiente peut faire part soit de son souhait
d’anonymat, soit de son intention de le lever.
Elle est invitée à laisser - si elle l’accepte Ŕ lors de son séjour, tous renseignements, documents ou
objets qu’elle juge importants pour l’enfant et qu’elle souhaite lui transmettre sous pli fermé, qui
sera remis ensuite au correspondant départemental du conseil national pour l’accès aux origines
personnelles (CNAOP).
160
161
162
Article R1112-27 Code Santé Publique
Article 326 du Code Civil.
Articles L222-6 de l’Action sociale, article R1112-28 du Code de la Santé Publique, article 57 du Code Civil.
Partie B : Consultation et hospitalisation Fiche B.9 - 1/3
Elle est également informée des mesures instituées pour aider les parents à élever eux mêmes leurs
enfants, des conséquences juridiques de sa demande, des délais de rétractation, des conditions
suivant lesquelles l’enfant pourra être repris ainsi que sa possibilité de lever le secret à tout
moment163 pendant ledit délai prévu légalement.
B.9.3. L’ADMISSION DES FEMMES POUR UNE
INTERRUPTION DE GROSSESSE164
Des interruptions volontaires de grossesse (IVG) sont pratiquées conformément aux dispositions
légales et réglementaires avant la fin de la douzième semaine de grossesse.
Pour une femme mineure non émancipée qui désire garder le secret, le médecin doit s’efforcer
d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité parentale ou le représentant
légal soient consultés. Tout médecin intervenant doit vérifier que cette démarche ait été réalisée.
Si la mineure s’oppose à cette consultation ou si le consentement n’est pas obtenu, l’IVG ainsi que les
actes médicaux et soins liés peuvent être pratiqués à sa demande sous réserve qu’elle soit
accompagnée par une personne majeure de son choix dont l’identité doit être tracée dans le dossier
patient. Cet accompagnement doit être effectif de l’admission de la mineure jusqu’à sa sortie. Si le
médecin détermine que des soins sont indispensables à la santé de la mineure, des dispositions
légales prévoient deux hypothèses :

La mineure consent au traitement mais ne veut pas que ses parents soient
informés de son état de santé : elle dispose d’un droit au secret opposable à ses
représentants légaux. Si la mineure a rompu les liens familiaux et bénéficie de la
CMU (majorité sanitaire), seul le consentement de celle-ci est requis,

La mineure refuse les soins, elle n’a pas la possibilité de s’opposer à ce que ses
parents soient informés de son état de santé.
Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une IVG mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de
son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette
intervention dans les conditions réglementaires. Cette information doit aussi être donnée en cas de
manque de place sur le site, en orientant sur les autres structures situées à Marseille en priorité (et
en premier lieu au sein de l’AP-HM)165.
L’IVG est autorisée par la loi pour les femmes étrangères dans les mêmes conditions que pour les
femmes de nationalité française, sans conditions spécifiques de durée et de régularité du séjour en
France.
164
Articles L.2212-1 et suivant du Code Santé Publique, L.2212-13-1 et suivant du Code Santé Publique, L.2223-2 du Code Santé Publique,
article L132-1 du Code Sécurité Sociale.
165
Circulaire n°GCS/GHOS/2001/467 du 28 septembre 2001 relative à la mise en œuvre des dispositions de la Loi du 4 juillet 2001 sur
l’IVG et la contraception.
Toute personne qui empêche ou tente d’empêcher une IVG ou les actes ou soins préalables, de
quelque manière que ce soit, se rend coupable d’un délit pénalement sanctionnable166.
Lorsque cette infraction est commise, le Directeur du site est tenu de porter plainte167 contre son
ou ses auteurs pour délit d’entrave à l’interruption légale de grossesse.
Une interruption de grossesse peut être pratiquée, à toute période, pour motif médical dans les
conditions légales et réglementaires168.
166
167
168
Article 40 Code de Procédure Pénale
Articles L.2213-1 et suivant ; R.2213-1 du Code Santé Publique.
Fiche B.10. Les dispositions particulières à d’autres patients
FICHE B.10. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A D’AUTRES
PATIENTS
Des informations sur les conditions administratives et financières d’admission à l’hôpital peuvent être
demandées au Bureau des Admissions du site pour les patients suivants :
-
Malades étrangers et débiteurs étrangers conventionnés169 ;
- Patients gardés à vue170 ;
Les mesures de surveillance et de garde incombent exclusivement aux personnels de police ou de
gendarmerie et s’exercent sous la responsabilité de l’autorité militaire ou de police. Elles ne doivent
pas entraîner de gêne pour l’exécution du service hospitalier ou pour les autres malades. En aucun
cas le service de sécurité du site n’est habilité à y participer.
- Militaires et victimes de guerre171 ;
L’admission de militaires en urgence dans un hôpital civil est signalée aux autorités militaires.
- Toxicomanes (cure de désintoxication)172 (Cf. Article B.2.3.2 du présent règlement intérieur);
Les toxicomanes se présentant spontanément peuvent demander à bénéficier de l’anonymat.
-
Evacués sanitaires ;
-
Malades avec enfants à prendre en charge provisoirement par le Service d’Aide Sociale173 ;
-
Personnels de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille174.
169
Articles L.6112-1, L.6112-2 et L.6112-8 du Code Santé Publique ; Note Direction des Affaires Financières du 6 août 1998 ; Lettre
Direction Générale n°0243 du 15 juin 1994. Note Direction des Affaires Financières AOR/MJL 97.0764/3348-6400 du 18 novembre 1997.
Convention 2010/0259 entre l’AP-HM et la Caisse militaire de sécurité sociale et de prévoyance algérienne.
170
Loi n° 94-43 du 18.01.1994 ; Articles L 6112-1, R 6112-15, R 1112-30 et 31 ; Code de Procédure Pénale : articles D.365 et D.398 ;
Délibération du Conseil d’Administration AG 2 n° 47 du 28.06.1994 ; protocole de référence régional du 19.07.1995.
171
172
173
174
Articles L6145-13 et R1112-29 du Code Santé Publique, L115 Code des Pensions Militaires d’Invalidité et des victimes de guerre.
Articles L 3411-1, L 3412-1 et suivants, L 3413-1 et suivants, L 3423-1 ; R 1112-39,
Article L221-2 du Code de l’Aide Sociale et des Familles.
Note DRHPS n°36/2010 du 31 août 2010 ; Loi n° 86.33 du 9.01.1986 (article 44) ; Loi n° 85.772 du 25.07.1985 (article L6152-2)
B.10.1. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PERSONNES
DETENUES
Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire en milieu hospitalier font
partie des missions de service public dévolues aux établissements publics hospitaliers175.
Dans le cadre de la région, l’AP-HM a été désignée par le Directeur Général de l’Agence régional de
Santé pour dispenser les soins aux détenus, participer à l’accueil et au traitement des urgences et
concourir aux actions de prévention et d’éducation pour la santé organisées en milieu pénitentiaire.
Dans le cadre de la réforme de la prise en charge sanitaire des personnes détenues176, la mission de
service public de soins aux détenus s’applique tant en milieu pénitentiaire, sous la forme d’Unités de
Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA), de Services Médico-Psychologiques Régionaux
(SMPR), qu’en milieu hospitalier pour les examens nécessitant le recours à un plateau technique et
pour les hospitalisations (UHSI).

Les soins en milieu pénitentiaire :
- les unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA)
Les UCSA assurent des missions de diagnostic et de soins (par exemple : consultations médicales et
soins infirmiers courants) ainsi que la coordination des actions de prévention et d’éducation pour la
santé.
- Les services médico-psychologiques régionaux (SMPR)
Les SMPR sont des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire 177.Ils sont organisés pour
répondre aux besoins de santé mentale de la population incarcérée dans les établissements relevant
d’une région pénitentiaire.
Les UCSA et les SMPR sont composés d’équipes hospitalières pluridisciplinaires (personnels APHM).Ces structures sont installées au sein de la prison des Baumettes, à l’intérieur de locaux
spécifiques mis en place par l’administration pénitentiaire qui en assure la maintenance.

Les soins en milieu hospitalier178 :
 Les détenus malades ou blessés, nécessitant des soins hospitaliers, doivent en principe être
hospitalisés au sein d’un hôpital spécialisé dans des locaux spécialement aménagés à cet effet.
Toutefois, en cas d’urgence ou de nécessité de soins spécialisés, l’hôpital peut assurer leur
hospitalisation dans d’autres locaux179. Dans cette hypothèse, les mesures de surveillance et
de garde incombent exclusivement aux personnels de police ou de gendarmerie et s’exercent
sous leur responsabilité180.
175
Article L. 6112-1 du Code Santé Publique.
176
Loi n° 94-43 du 18 Janvier 1994.
177
Article R. 3221-1 du Code de la santé publique,
178
Article R. 6112-26 du Code de la santé publique
179
Article R. 1112-30 Code de la santé publique.
180
Article R. 1112-33 Code Santé Publique.
 Pour des soins psychiatriques en hospitalisation complète sur décision du représentant de
l’Etat181 : par exception, l’administration hospitalière a la charge de la mise en œuvre des
mesures de surveillance et de garde des détenus hospitalisés en psychiatrie.
 Les hospitalisations dans les unités hospitalières sécurisées inter-régionales (UHSI).
L’hospitalisation des détenus est assurée, pour des pathologies autres que les hospitalisations
des personnes atteintes de troubles mentaux, dans des locaux adaptés à l’admission des
détenus et notamment dans une « unité hospitalière sécurisée inter-régionale » (UHSI), placée
sous la responsabilité d’un praticien hospitalier et située à l’Hôpital Nord.
B.10.2. LES PERSONNES RETENUES DANS LES CENTRES DE
RETENTION ADMINISTRATIVE
En France, les centres de rétention administrative (CRA) sont utilisés pour retenir, le temps
nécessaire à leur départ, les étrangers auxquels l'administration ne reconnaît pas le droit de
séjourner sur le territoire français et a décidé de procéder à leur éloignement forcé. Pendant la
durée de la rétention, l’Etat a mis en place un dispositif sanitaire de nature à faire face à tout
problème de santé. Les établissements de Santé, au titre des missions de service public qui leur sont
confiées,182 assurent la prise en charge sanitaire des personnes retenues dans les CRA.
Le centre de rétention administrative du Canet à Marseille répond à cette définition, l’accès aux soins
y est assuré par le personnel médical et paramédical de l’Assistance publique des Hôpitaux de
Marseille qui donne des consultations et dispense des soins aux personnes retenues conformément
à la législation en vigueur.
181
182
Article D 398 Code de Procédure Pénale.
Article L. 6112-1 du Code de la santé publique.
Partie C : Information et consentement aux soins
- Partie C Information et
Consentement
aux Soins
Partie C : Information et consentement aux soins - 1/2
Date
Identification
Rédaction
Cellule RG-DAJ
Véronique Delmotte
Géraldine Maunier
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Fiches
Dates
modification
Validation
Partie C : Information et consentement aux soins - 2/2
Items concernés
Table des Matières
TABLE DES MATIERES
PARTIE C - INFORMATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS
FICHE C.1. LA DELIVRANCE DE L’INFORMATION………………………………………………………...1
C.1.1.
DROIT A L’INFORMATION DU PATIENT ................................................................................................... 1
C.1.2.
LES OBLIGATIONS DU PATIENT HOSPITALISE ........................................................................................ 2
C.1.3.
L’INFORMATION DU MALADE ET LES DOMMAGES LIES AUX SOINS ............................................ 3
C.1.4.
L’INFORMATION DES PERSONNES AUTRES QUE LE MALADE ......................................................... 3
C.1.5.
LA PERSONNE DE CONFIANCE ..................................................................................................................... 4
C.1.6.
LA QUESTION DE L’ACCES AU DOSSIER PATIENT ................................................................................ 5
C.2.6.1
C.2.6.2
C.2.6.3
Le dossier patient .............................................................................................................................5
La communication du dossier patient au patient ......................................................................5
La communication du dossier patient à des tiers .....................................................................7
FICHE C.2. LE CONSENTEMENT AUX SOINS ………………………………………………………………1
C.2.1.
C.2.2.
LE RECUEIL DU CONSENTEMENT ................................................................................................................ 1
C.2.2.1
LES DIRECTIVES ANTICIPEES...........................................................................................................2
C.2.3.
LE REFUS DE SOINS.............................................................................................................................................. 2
C.2.4.
LES MALADES ET LA FIN DE VIE ..................................................................................................................... 3
C.2.4.1
C.2.4.2
C.2.4.3
C.2.4.4
C.2.4.5
L’interdiction de toute obstination déraisonnable....................................................................3
Les droits pour tout malade à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement .........................3
Les décisions pour le patient hors d’état d’exprimer sa volonté ..........................................4
Traitement et soulagement de la douleur et de la souffrance ...............................................4
L’ancrage des soins palliatifs dans les politiques de sante publique ......................................4
Partie C : Information et consentement aux soins - Table des Matières - 1/4
Table des Matières
FICHE C.3. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX PATIENTS MINEURS …………..1
C.3.1.
C.3.1.1
C.3.1.2
C.3.1.3
C.3.2.
L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT AUX SOINS........................................................................ 1
Le désaccord parental et la délivrance des soins ......................................................................1
Le défaut d’accord parental et la délivrance des soins ............................................................2
Le consentement aux soins et le tiers mandaté ........................................................................2
LE REFUS DE SOINS.............................................................................................................................................. 3
FICHE C.4. LES DISPOSITIONS APPLICABLES AUX MAJEURS PROTEGES……………...1
C.4.1.
L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT................................................................................................. 1
C.4.2.
LE REFUS DE SOINS.............................................................................................................................................. 2
FICHE C.5. LE DON ET L’UTILISATION DU SANG…………………………………………………………1
C.5.1.
LE DON DU SANG ............................................................................................................................................... 1
C.5.2.
LES TRANSFUSIONS SANGUINES................................................................................................................... 1
C.5.3.
LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE .............................................................................................................. 1
FICHE C.6. LES DONS ET LES PRELEVEMENTS D’AUTRES ELEMENTS ET
PRODUITS DU CORPS………………………………………………………………………………………………………….1
C.6.1.
C.6.2.
LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE VIVANTE .............................................................................. 2
C.6.2.1 Les dons et les prélèvements d’organes sur une personne vivante .....................................2
C.6.2.2 Les dons et les prélèvement de tissus, de cellules et d’organes lors d’interventions
chirurgicales à des fins thérapeutiques...........................................................................................................3
C.6.3.
LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE DECEDEE ............................................................................. 5
C.6.4.
LES PRELEVEMENTS DE SANG PLACENTAIRE A VISEE ALLOGENIQUE .......................................... 6
Table des Matières
FICHE C.7. LA PARTICIPATION AUX RECHERCHES BIOMEDICALES
1
ANNEXES
ANNEXE 1 : COMPOSITION DU DOSSIER PATIENT …………………………………………………….2
ANNEXE 2 : DURÉE D’UTILITE ADMINISTRATIVE (DUA) DES ARCHIVES
HOSPITALIERES…………………………………………………………………………………………………………………….1
Table des Matières
FICHE C.1. La délivrance de l’information
PARTIE C - INFORMATION ET CONSENTEMENT
AUX SOINS
FICHE C.1. LA DELIVRANCE DE L’INFORMATION
C.1.1.
DROIT A L’INFORMATION DU PATIENT
Le droit à l’information du patient hospitalisé est axé sur son état de santé ainsi que sur les
conditions de sa prise en charge183 au sein de l’établissement et des frais auxquels il pourrait être
exposé à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins (Cf. Partie G relative
aux dispositions financières) . L’information médicale est délivrée au cours d’un entretien individuel
par le médecin concerné dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles
déontologiques184. Elle doit être loyale, accessible, et appropriée à l’état du malade. Elle porte sur :
-
L’état du patient et son évolution prévisible : des explications sur l’état de santé et son
évolution habituelle avec ou sans traitement.
La description et le déroulement des investigations, soins, interventions envisagés avec leurs
alternatives.
Les bénéfices escomptés, les conséquences et inconvénients.
Les complications et les risques éventuels y compris exceptionnels.
Les précautions recommandées au patient.
La traçabilité de l’information médicale donnée au patient est assurée dans le dossier patient.
Le médecin s’assure que le patient a bien compris l’information donnée. Lorsqu’il existe des
documents écrits, il est souhaitable qu’ils soient remis au patient. Chaque médecin informe le patient
de l’ensemble des éléments relevant de sa discipline. Le patient peut se faire assister par un médecin
ou une autre personne de son choix185. Si le patient n’est pas en état de recevoir l’information ou de
faire un choix, le médecin s’adressera à la personne de confiance.
Les personnels paramédicaux participent à cette information dans leurs domaines de compétence et
dans le respect de leurs propres règles professionnelles.
183
184
185
Article L.1111-3 Code Santé Publique.
Articles L.1111-2 et R.4127-1 et suivant du Code Santé Publique.
Articles R.4127-35 alinéa 1, articles L1111-2 et L1111-4 du Code de la Santé Publique.
Partie C : Information et consentement aux soins Ŕ Fiche C.1 - 1/8
Les personnes hospitalisées (ou consultantes) doivent être informées par tous moyens adéquats du
nom des médecins et autres professionnels appelés à leur donner des soins186.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans
le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité
d'informer peuvent l'en dispenser187.
La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être
respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que
l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions légales et règlementaires prévues au
présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.
Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des
risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas
d'impossibilité de la retrouver.
C.1.2.
LES OBLIGATIONS DU PATIENT
HOSPITALISE
La mise en œuvre de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique qui stipule que toute personne
prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui
fournit, les décisions concernant sa santé, implique que les usagers aient également des
responsabilités vis-à-vis des personnels soignants et médicaux de l’établissement de santé.

L’obligation d’information
Le patient est lié par le devoir d’informer le médecin de tous les évènements dont il a connaissance
et qui pourraient utilement permettre au praticien d’éclairer son diagnostic et d’envisager le
traitement. En effet, le diagnostic s’appuie sur un examen clinique. Par conséquent, si le patient passe
sous silence certaines informations, les constatations médicales peuvent être faussées.
C’est ici une obligation de loyauté du patient envers le médecin. En cas de dommage, la
responsabilité de celui-ci pourrait être écartée ou du moins exonérée en partie du fait des
informations cachées par les patients.

L’obligation de suivre le traitement prescrit
Le médecin est tenu d’une obligation de moyens, c'est-à-dire qu’il doit mettre en œuvre tous les
moyens à sa disposition pour soigner son patient.
Si le malade, après avoir accepté le traitement s’en écarte, l’arrête ou le modifie, il compromet d’une
part ses chances de guérison, mais d’autre part, il remet en cause par son comportement la décision
médicale adoptée.
Par conséquent, l’arrêt d’un traitement doit se faire en accord avec le médecin. La responsabilité du
prescripteur ne saurait être engagée en cas d’arrêt ou de modification du traitement sans l’avis de ce
dernier.
186
187
Articles L.1111-2 et R4127-1 et suivant du Code de la Santé Publique.
Partie C : Information et consentement aux soins - Fiche C.1 - 2/8
C.1.3.
L’INFORMATION DU MALADE ET LES
DOMMAGES LIES AUX SOINS
L’annonce d’un dommage associé aux soins est une obligation légale188. Cette exigence d’information
est rappelée dans le manuel de Certification de l’HAS en vigueur189.
Tout événement ayant entrainé un dommage physique et/ou psychologique fait l’objet d’une annonce,
qu’il soit consécutif à des complications de la pathologie du patient, à un aléa thérapeutique ou à une
erreur.
Cette démarche d’information doit être effectuée au plus tôt et dès que l’état physique ou
psychologique du patient le permet. Elle est obligatoire dans les quinze jours ayant suivi la découverte
du dommage. L’obligation d’information s’adresse :
- aux patients ou à ses représentants légaux (patient mineur ou sous tutelle),
- aux ayants droits en cas de décès du patient,
Il faut souligner que le patient peut donner son accord pour que l’information soit transmise à un
membre de la famille ou le cas échéant à la personne de confiance. L’entourage pourra être impliqué
dans le processus d’annonce. Si l’état physique et psychologique du patient ne lui permet pas de
recevoir l’information (tels les patients hospitalisés en réanimation), celle-ci devra être délivrée à la
personne de confiance.
C’est un professionnel sénior ou un autre médecin expérimenté qui effectue l’information de la
survenue de l’événement indésirable.
En lien avec les recommandations de l’HAS, l’information délivrée porte sur la description des faits
(connus et sûrs), sur la présentation de regrets voir d’excuses en cas d’erreur avérée, sur les actions
correctives mises en place pour que l’événement ne se reproduise plus, sur la proposition d’offre de
soutien. En cas de situation de crise aigüe, il est important de respecter le devoir de réserve envers
les médias et l’extérieur.
L’information délivrée au patient et/ou à ses ayants droit est tracée dans le dossier patient.
L’événement indésirable fait l’objet d’une déclaration, d’une analyse et d’une présentation en revue
mortalité morbidité (R.M.M) pour les services concernés afin d’éviter qu’il ne se reproduise.
C.1.4.
L’INFORMATION DES PERSONNES AUTRES
QUE LE MALADE
Dans chaque service, les médecins reçoivent les familles des malades dans des conditions préservant
la confidentialité, soit sur rendez-vous, soit aux jours et heures portés à la connaissance des malades
et de leurs familles190.
Avec l’accord du malade et dans le but de le faire bénéficier d’un soutien, les indications d’ordre
médical Ŕ telles que le diagnostic et l’évolution de la maladie Ŕ peuvent être données aux membres
188
Article L.1111.2 du code de santé publique, article 35 du code de déontologie médicale, Article R.4127-35 du Code de la Santé
Publique.
189
http://www.has-sante.fr.
190
de la famille par les médecins dans les conditions et limites définies par le Code de la Santé
Publique191 et le Code de Déontologie Médicale ;
Si le malade majeur a désigné par écrit une « personne de confiance » et dans la mesure où il devient
hors d’état de recevoir des informations, cette personne en sera destinataire192.
Sur demande écrite, les ayants droits d’un malade décédé peuvent notamment, en ayant accès aux
documents de son dossier patient, dans les mêmes conditions que l’intéressé, obtenir les
informations qui leur seraient nécessaires pour connaitre les causes de la mort, défendre la mémoire
du défunt, ou faire valoir leurs droits sauf opposition exprimée par la personne avant son décès193. Ils
doivent par ailleurs être informés sur les circonstances et les causes d’un dommage imputable à
l’activité soignante si la personne décédée en a été victime ou en est estimée victime.
En cours d’hospitalisation, à la demande du patient ou de son médecin, l’hôpital est tenu d’informer
par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l’heure de
l’admission et du service concerné. Il l’invite en même temps à prendre contact avec le service
hospitalier, à solliciter tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement
le désir d’être informé sur l’évolution de l’état de ce dernier. En cours d’hospitalisation, le chef de
service communique au médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en fait la demande
écrite, toutes les informations relatives à l’état du malade. L’ensemble des informations utiles sont
communiquées, avec les conclusions médicales, au patient et au médecin traitant à l’issue de
l’hospitalisation. Le double de ces documents est conservé dans le dossier du malade.
C.1.5.
LA PERSONNE DE CONFIANCE
Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance.194 Lors de toute hospitalisation, il
est proposé aux malades majeurs de désigner une personne de confiance. Cette désignation est
valable pour la durée de l’hospitalisation à moins que le malade n’en dispose autrement. La personne
de confiance peut être différente de la personne à prévenir.
Cette personne, désignée par écrit qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, a
vocation à être consultée si le malade devenait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir
l’information nécessaire à cet effet. Si ce dernier le souhaite, elle peut aussi l’accompagner dans ses
démarches, assister aux entretiens médicaux et l’aider dans ses décisions. A tout moment, l’intéressé
peut révoquer la désignation de la personne de confiance. La personne de confiance doit être
distinguée de la personne à prévenir195.
Ces dispositions ne s'appliquent pas aux personnes sous tutelle196. Toutefois, le juge des tutelles peut,
le cas échéant, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit
révoquer la désignation de celle-ci.
Le rôle de la personne de confiance est renforcé pour les malades en fin de vie : lorsque le malade
dans cette situation est hors d’état d’exprimer sa volonté et sauf urgence ou impossibilité, l’avis de la
« personne de confiance » qu’il a désignée prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des
directives anticipées (Cf. article C.2.2.1 du présent règlement intérieur), dans les décisions
191
192
193
194
195
196
Article L.1110-4 Code de la Santé Publique Ŕ Article L.1110-7 4 Code de la Santé Publique- Décret n°2002-637 du 29 Avril 2002.
d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le médecin. Toutefois, en dernier lieu, c’est
au médecin qu’il revient de prendre les décisions médicales197.
Les directives anticipées peuvent être confiées à la personne de confiance.
Toutefois, à moins que le patient n’ait fait une procuration exprès dans ce sens, la personne de
confiance ne pourra obtenir la communication du dossier patient et ne pourra passer outre le
souhait du patient que certaines informations demeurent confidentielles.
A noter que le simple titre de personne de confiance ne donne aucun pouvoir de décision quand aux
mesures à prendre si le patient est décédé.
C.1.6.
LA QUESTION DE L’ACCES AU DOSSIER
PATIENT
L’ensemble des informations médicales formalisées constitutives du dossier patient sont accessibles
en principe au seul patient sauf dérogations accordées à des tiers.
C.1.6.1 LE DOSSIER PATIENT198
Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives,
médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à
quelque titre que ce soit.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de
communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il
permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient. Il est un élément primordial
de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour
sa tenue doivent être définis et connus.
C.1.6.2 LA COMMUNICATION DU DOSSIER
PATIENT AU PATIENT
La communication du dossier patient constitue un droit pour le patient, et une obligation pour
l’établissement de santé199.
Le patient peut y accéder soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin de son choix. La
demande de communication du dossier se fait par écrit (accompagnée de justificatifs d’identité du
demandeur) à l’attention du Directeur de Site.
Au cas où la demande serait adressée directement au médecin chef de pôle, celui-ci devra en
informer le Directeur de site.
197
198
199
Articles L.1111-4, L.1111-12 et L.1111-13 Code de la Santé Publique.
Articles L.1111-7 et R.1111-1 du Code Santé Publique.
La personne chargée, sur les sites de la gestion des dossiers médicaux devra vérifier l’identité du
demandeur ou, le cas échéant, la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire
ou mandataire du patient en réclamant les pièces justificatives.
La consultation du dossier patient peut s’effectuer sur place au niveau du service et sur rendez-vous.
Dans ce cas, la consultation est gratuite. Le médecin ayant établi les informations médicales peut
recommander la présence d’une tierce personne, mais le patient peut refuser cet
accompagnement200.
En cas de demande de remise ou d’envoi de copie du dossier patient, le demandeur s’acquitte des
frais relatifs au coût de reproduction201 et le cas échéant des frais d’envoi de documents. Un
bordereau avec les pièces transmises au patient sera versé au dossier du patient. Le dossier sera
envoyé soit au patient lui-même, soit au médecin désigné par celui-ci par LRAR.
L’intéressé obtient communication du dossier patient au plus tard 8 jours à compter de la réception
de sa demande et au plus tôt après l’observation d’un délai de 48 heures. Ce délai est porté à deux
mois à compter de leur constitution pour les informations médicales datant de plus de 5 ans. En cas
d’impossibilité matérielle de respecter les délais ci-dessus, il conviendra d’adresser au patient un
courrier lui indiquant les modalités de communication des informations.
L’Etablissement n’est pas tenu de satisfaire aux demandes de communication manifestement abusives
par leur nombre ou leur caractère systématique.
En cas de refus de communication ou d’absence de réponse, le demandeur peut saisir la Commission
d’Accès aux Documents Administratifs (C.A.D.A.).
Le droit d’accès au dossier patient diffère selon les cas suivants :
- dans le cas d’une personne mineure, le droit d’accès est exercé soit par le ou les titulaires de
l'autorité parentale, soit par le tuteur dans l’hypothèse d’un mineur sous tutelle. Le mineur peut
demander à ce que cet accès ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin.
Dans le cadre de la confidentialité des soins prévue à l’article L.1111-5 du Code de la Santé Publique,
le mineur peut s’opposer à ce que le médecin qui a pratiqué le traitement ou l’intervention
communique au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale les informations médicales le concernant. Cette
opposition devra être spécifiée dans le dossier patient et précisera les données médicales
concernées.
- dans le cadre d'une hospitalisation sans consentement, la consultation des informations
recueillies, peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de
risques d’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur de désigner un médecin, le
détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques.
- le droit d’accès des majeurs protégés s’exerce différemment selon le régime de
protection qui leur est applicable:
- les personnes sous curatelle, peuvent demander elles-mêmes la communication de leur
dossier patient. En effet, la curatelle impose à la personne protégée un régime de protection
moins sévère que la tutelle. Par conséquent, le curateur ne peut prétendre à exercer de
plein droit, le droit d’accès de sa pupille à son dossier patient. Ce n’est que si cette dernière
lui a délivré un mandat exprès en ce sens que son dossier patient peut être transmis au
curateur.
- pour les personnes sous tutelle, ces personnes devant être représentées de manière
continue dans les actes de la vie civile, c’est le tuteur qui exerce le droit d’accès au dossier
patient.
200
Article L.1111-7 alinéa 3 du Code Santé Publique.
201
Arrêté du 1er octobre 2001 relatif aux conditions de fixation et de détermination du montant des frais de copie d'un document
administratif.
-
en ce qui concerne l’administrateur légal, celui-ci est en droit d’obtenir le dossier patient du
majeur protégé.
C.1.6.3 LA COMMUNICATION DU DOSSIER
PATIENT A DES TIERS
Toute personne dispose d’un droit d’accès aux informations formalisées la concernant qui sont
détenues par l’hôpital, à l’exclusion des informations concernant des tiers ou recueillies auprès de
tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique.
Ces informations figurent dans le dossier patient constitué pour le patient hospitalisé et conservé
conformément à la réglementation applicable aux archives hospitalières (Cf. annexe 2 de la partie C
relative à la durée d’utilité administrative « DUA » des archives hospitalières).
Dans tous les cas, l’hôpital est tenu d’assurer la garde et la confidentialité des informations et des
dossiers conservés, conformément notamment aux dispositions sur les traitements informatiques et
aux obligations de secret et de discrétion sur le plan professionnel.
Cependant des informations médicales peuvent être communiquées à certains tiers dans les
conditions déterminées par la réglementation en vigueur :

Médecin traitant : à la fin du séjour hospitalier, un compte rendu de l’hospitalisation ainsi
que toute autre pièce jugée nécessaire, sont adressées dans un délai de 8 jours au praticien
que le malade ou son représentant légal aura désigné afin d’assurer la continuité des soins. A
défaut, ces pièces sont remises directement au patient ; des doubles de ces documents sont
conservés dans le dossier du malade.
 Transfert du malade dans un autre établissement : en cas de transfert du malade dans
un autre site hospitalier, les informations médicales nécessaires seront transmises à l’établissement
concerné pour assurer la continuité de la prise en charge.
 Autorités judiciaires, services de police : le dossier patient peut être saisi ou consulté
dans le cadre d’une procédure judiciaire (information judiciaire202 enquête de flagrance203). En effet,
dans ces cadres d’enquête, les saisies s’imposent à la personne ou à l’établissement concerné (y
compris aux médecins), sans que puisse être opposé le secret médical. Ce dernier doit néanmoins
prendre toute mesure utile pour que soit assuré le respect du secret professionnel. En outre, la
saisie doit en principe être réalisée en présence du médecin chef de service, du directeur et d’un
membre du conseil de l’ordre des médecins204. Quel que soit le cas de saisie du dossier patient, le
service devra garder une copie du dossier.
 Les médecins conseils du service du contrôle médical de la sécurité sociale, les
médecins experts de la Haute Autorité de Santé et les médecins Inspecteurs Généraux des Affaires
Sociales ont accès à ces informations, dans le respect du secret médical, seulement si elles sont
strictement nécessaires à l’exercice de leurs missions.
202
Article 92, 94, 96 et 97 Code de Procédure Pénale.
Article 56, 56-3 et 57 Code de Procédure Pénale.
204
Circulaire CRIM 97-13 E1 du 24/11/97.
203
 Les ayants droit d’un malade décédé peuvent dans des conditions bien encadrées avoir
accès au dossier patient de la personne décédée205.
En effet, le décès d’une personne ne met pas fin au secret protégeant sa vie privée, ni au secret
médical.
Plusieurs conditions doivent être remplies :
-
la personne décédée ne doit pas, de son vivant, s’être opposée expressément à cette
communication.
le demandeur doit avoir la qualité d’ayant droit (successeurs légaux et testamentaires du
défunt). Concernant la personne de confiance, celle-ci n’a pas accès au dossier après le
décès, sauf si elle est un ayant droit du défunt, dans les conditions prévues par la loi.
la demande doit viser à obtenir les informations qui leur seraient nécessaires pour connaître
les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits, sauf
opposition exprimée par la personne avant son décès.
Ne seront communicables que les seules informations nécessaires à la réalisation de cet objectif. A
cet effet, la décision de remettre telle ou telle pièce relève de l’appréciation de l’équipe médicale.
205
Articles L.1110-4, R.1111-7 alinéa 9 du Code Santé Publique.
Fiche C.2. Le consentement aux soins
FICHE C.2. LE CONSENTEMENT AUX SOINS
C.2.1.
LES PRINCIPES GENERAUX
Toute personne prend, avec les professionnels de santé concernés et compte tenu des informations
et des préconisations qu’ils lui fournissent, les décisions concernant sa santé206.
Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la
personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. Les prélèvements d’éléments
et de produits du corps humain ne peuvent être pratiqués que dans les cas et les conditions prévus
par la loi.
Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend
nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir207.
C.2.2.
LE RECUEIL DU CONSENTEMENT
Par principe, aucun acte ou traitement médical ne peut être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé du malade, ou sans celui des titulaires de l’autorité parentale si le patient est mineur. Ce
consentement peut être retiré à tout moment.
Un consentement spécifique est prévu pour certains actes tels que le dépistage des maladies
contagieuses, les prélèvements, les recherches biomédicales208.
Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé,
le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences209.
206
207
Article L.1111-4 alinéa 1 du Code Santé Publique.
Article 16-3 du Code Civil.
208
Circulaire DHOS/E1/DGS/SD1B/SDIC/SD41/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant
une charte du patient hospitalisé.
209
Article R.4127-36 alinéa 2 du Code Santé Publique.
Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne
peut être réalisée, sans que la personne de confiance, la famille, ou à défaut un de ses proches ait été
consulté, sauf en cas d’urgence ou d’impossibilité de le faire210.
C.2.2.1 LES DIRECTIVES ANTICIPEES
Toute personne majeure peut rédiger des «directives anticipées» pour le cas où elle serait un jour
hors d’état d’exprimer sa volonté. L’objet de ces dernières est de permettre à la personne de faire
connaître ses souhaits quant à sa fin de vie concernant la possibilité de limiter ou d’arrêter les
traitements en cours. Le médecin en tient compte pour toute décision d’investigation, d’intervention
ou de traitement concernant cette personne.
La durée de validité des directives anticipées est de trois ans. Elles doivent par conséquent être
renouvelées tous les 3 ans ou être établies depuis moins de 3 ans avant que la personne ne soit plus
en état d’exprimer sa volonté. Elles sont modifiables et révocables à tout moment.
Les directives anticipées doivent être écrites datées et signées. Leur auteur doit être clairement
identifié211 (nom, prénom, date et lieu de naissance).
Toutefois lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans
l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la
personne de confiance lorsqu'elle est désignée, d'attester que le document qu'il n'a pu rédiger luimême est l'expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et
leur attestation est jointe aux directives anticipées.
Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de
leur insertion dans le dossier patient, une attestation constatant qu'il est en état d'exprimer
librement sa volonté et qu'il lui a délivré toutes les informations appropriées.
Elles prévalent sur tout autre avis y compris l’avis que pourrait donner la personne de confiance
qu’elle aurait désigné.
Lorsqu’il envisage de prendre une décision de limitation ou d’arrêt de traitement, le médecin, s’il ne
trouve pas de directives anticipées dans le dossier, s’enquiert de leur existence éventuelle auprès de
la famille ou, à défaut, des proches212 ou (et) le cas échéant, auprès du médecin traitant de la
personne malade ou du médecin qui la lui a adressée.
C.2.3.
LE REFUS DE SOINS
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses
choix213.
Si la volonté du patient de refuser ou d’interrompre tout traitement (incluant l’alimentation
artificielle), met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour le convaincre
d’accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Le
210
211
Articles R.4127-36 alinéa 3 et L1111-4 alinéa 4 du Code Santé Publique.
Articles R.1111-17 et L.1111-12 du Code de la Santé Publique.
212
Proches : « la notion de proches, désigne la famille proche ou les personnes qui, sans appartenir à la famille, partagent l'intimité du
malade » (CE 30 avr. 1997, Synd. des médecins d'Aix et région. Ŕ Brossault).
213
Articles R.4127-36 alinéa 2 et L.1111-4 du Code Santé Publique.
malade, conscient, doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable ; celle-ci est inscrite dans son
dossier patient.
C.2.4.
LES MALADES ET LA FIN DE VIE
La loi Leonetti214 relative aux droits des patients et à la fin de vie, a permis de nombreuses avancées à
différents niveaux entre autres :

L’interdiction de toute obstination déraisonnable ;

Le droit pour tout malade à l’abstention ou l’arrêt de tout traitement ;

La mise en place d’un processus décisionnel en cas de patient
inconscient

L’arrêt des traitements reposant sur deux mots clés : collégialité et
transparence de la décision ;

La prise en charge de la douleur et de la souffrance et résolution des
situations de double effet ;

La réaffirmation législative de l’ancrage des soins palliatifs dans les
politiques de santé publique.
C.2.4.1 L’INTERDICTION DE TOUTE OBSTINATION
DERAISONNABLE
Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas être poursuivis par une
obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet
que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris.
Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant
les soins palliatifs visant à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la
dignité de la personne malade et à soutenir son entourage215.
C.2.4.2 LES DROITS POUR TOUT MALADE A
L’ABSTENTION OU L’ARRET DE TOUT TRAITEMENT
Lorsqu’un malade en fin de vie, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, est
conscient et décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin est tenu de respecter sa
volonté après l’avoir informé des conséquences de son choix. La décision du patient est inscrite dans
son dossier216.
214
215
216
Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, complétée par les décrets du 6 février 2006.
Article L. 1110-10 Code Santé Publique
Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du 5 mars 2002.
C.2.4.3 LES DECISIONS POUR LE PATIENT HORS
D’ETAT D’EXPRIMER SA VOLONTE
Lorsque le malade en fin de vie est hors d’état d’exprimer sa volonté217, le médecin ne peut décider
de limiter ou d’arrêter un traitement considéré comme vain ou disproportionné, ou n’ayant d’autre
objet que la seule prolongation artificielle de la vie sans respecter les dispositions suivantes :
-
Mise en œuvre de la procédure collégiale : la décision est prise par le médecin en charge du
patient, après concertation avec l’équipe de soins et sur l’avis motivé d’au moins un médecin
appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le
médecin en charge du patient et le consultant. L’avis motivé d’un deuxième consultant est
demandé par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile.
-
Information des proches et prise en compte des volontés du patient : la décision prend en
compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des
directives anticipées s’il en a rédigées. En l’absence de volonté exprimée, il sera tenu compte
de l’avis de la personne de confiance qu’il aura désignée ainsi que de celui de la famille ou à
défaut de celui d’un de ses proches.
C.2.4.4 TRAITEMENT ET SOULAGEMENT DE LA
DOULEUR ET DE LA SOUFFRANCE
L’administration d’une sédation et (ou) une analgésie est adaptée au niveau de la douleur et de la
souffrance du patient sans limitation de dose.
Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la douleur physique et la souffrance psychologique218, en
phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui
appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le
malade, la personne de confiance, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est
inscrite dans le dossier patient.
C.2.4.5 L’ANCRAGE DES SOINS PALLIATIFS DANS
LES POLITIQUES DE SANTE PUBLIQUE
Les traitements et soins entrepris dans le cadre d’une démarche palliative ont pour objectif d’offrir au
malade, en coordination avec d’autres acteurs, une fin de vie dans des conditions conformes à ses
aspirations. Ils prennent en compte les problèmes physiques, psychologiques sociaux et spirituels.
Les acteurs susceptibles d’intervenir aux côtés des équipes soignantes des services concernés par la
prise en charge des patients en fin de vie sont :
- Les psychologues des services ou de l’unité d’onco-psychologie ;
217
Articles L1111-10 et 13 du Code de la Santé Publique.
218
Loi Leonetti n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et articles L.1110-5 et R.4127-37 du Code
Santé Publique.
- L’assistante sociale ;
- Les bénévoles des associations d’accompagnement ;
- Les représentants des cultes.
Une attention particulière doit être portée à la famille et aux proches dont la présence auprès du
malade doit être facilitée et élargie. Ils doivent pouvoir bénéficier d’un dispositif de soutien et
d’accompagnement.
Fiche C.3. Les dispositions particulières aux patients mineurs
FICHE C.3. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES AUX
PATIENTS MINEURS
Les dispositions suivantes complètent pour les mineurs les dispositions générales qui ont été
précédemment décrites.
C.3.1.
L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT
AUX SOINS
Le mineur, juridiquement incapable, est représenté par le ou les titulaires de l’autorité parentale ou
le tuteur pour les décisions relevant de sa santé219.
En conséquence, les titulaires de l’autorité parentale sont les dépositaires du droit à l’information, ils
consentent à la place du mineur220.
Par dérogation à ce principe, il existe des cas dans lesquels le recueil du consentement du mineur
sera obligatoire (I.V.G, Cf. article B.8.3.3 du présent règlement intérieur221, recherches biomédicales
Cf. article C.7 du présent règlement intérieur, prélèvements et dons d’organes, Cf. article C.6 du
présent règlement intérieur, prélèvements de tissus ou de cellules ou de produits du corps humains).
Les mineurs ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de
décision les concernant de manière adaptée à leur degré de maturité. Le consentement du mineur ou
du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à
participer à la décision222 .
C.3.1.1 LE DESACCORD PARENTAL ET LA
DELIVRANCE DES SOINS
Lorsque la santé de l’enfant n’est pas menacée de façon immédiate, le recueil du consentement des
titulaires de l’autorité parentale est impératif et, en cas de désaccord, les soins ne pourront être
dispensés. Si le désaccord persiste et provoque la paralysie de la délivrance de soins, l’équipe
médicale en liaison avec le médecin sénior, peut à tout moment saisir le ministère public si elle
estime que l’intérêt de la santé de l’enfant est mal compris ou mal préservé par son entourage. Dans
219
Articles 372 à 374-2 du Code civil.
Articles L.1111-2 et R. 4127-42 du Code de la Santé Publique.
221 Article L.2212-7 du Code de la Santé Publique.
222 Article L.1111-4 du Code de la santé publique.
220
l’hypothèse ou la santé de l’enfant serait menacée du fait de ce désaccord, le médecin donnera les
soins indispensables.
C.3.1.2 LE DEFAUT D’ACCORD PARENTAL ET LA
DELIVRANCE DES SOINS
Aussi, lors de l’admission, s’il apparaît que l’autorisation écrite d’anesthésier, d’opérer et de pratiquer
un acte invasif ne pourrait pas être obtenue à bref délai de ses pères - mères ou représentant légal
pour cause d’éloignement ou pour tout autre motif, ceux-ci sont sollicités dès l’admission pour signer
cette autorisation223.
Dans le cas où les père - mère ou représentant légal sont en mesure de donner une autorisation
écrite à bref délai, celle-ci leur est demandée aussitôt qu’une intervention chirurgicale se révèle
nécessaire. En cas de refus de signer cette autorisation (Cf. Article C.2.3 du présent règlement
intérieur), ou si le consentement du représentant légal du mineur ne peut être recueilli, il ne peut
être procédé à aucune intervention chirurgicale hors les cas d’urgence.
Si la personne mineure bénéficie à titre personnel d’un régime de couverture maladie incluant la
couverture maladie universelle,224seul son consentement sera exigé.
En cas d’intervention chirurgicale et lorsque la santé ou l’intégrité corporelle du mineur risquent
d’être compromises par le refus des titulaires de l’autorité parentale ou lorsqu’il y a impossibilité de
recueillir le consentement du mineur, il y a alors possibilité de saisir le ministère public225afin de
provoquer les mesures d’assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s’imposent.
C.3.1.3 LE CONSENTEMENT AUX SOINS ET LE TIERS
MANDATE
Dans tous les cas, il est préférable de recueillir le consentement des titulaires de l’autorité parentale.
Cependant, en ce qui concerne la possibilité pour un tiers ayant la garde de l’enfant, d’autoriser les
soins, il convient de distinguer les actes usuels des actes non usuels :
 Actes non usuels : le recueil du consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sera
impérativement exigé. En cas de refus de signer cette autorisation ou si le consentement du
représentant légal du mineur ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucune
intervention chirurgicale hors les cas d'urgence.
 Actes usuels : trois hypothèses sont ouvertes :
-
223
224
les professionnels tels les établissements scolaires, les centres de loisirs, les colonies de
vacances… disposent en principe d’un mandat exprès permettant la délivrance des soins
les tiers auxquels l’enfant a été confié par décision de justice226 : la personne à laquelle
l’enfant a été confié accomplit tous les actes usuels relatifs à sa surveillance et à son
éducation. Dans ce cas, le tiers peut consentir aux soins du mineur.
Article L.161-14-1 du Code de Sécurité Sociale.
225
226
Article 373-4 al. 1 du Code Civil.
-
A titre exceptionnel, les proches des parents du mineur (membre de la famille, amis ou
conjoint d’un des parents) peuvent disposer d’un mandat tacite (fondé sur la confiance) leur
permettant de donner leur consentement aux soins sur les mineurs dont ils ont
temporairement la garde (régime du mandat de droit commun).
C.3.2.
LE REFUS DE SOINS
En cas de refus de soins des titulaires de l’autorité parentale, de divergence de ces derniers ou si
leur consentement ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucun acte invasif sauf urgence
médicalement constatée ou risque de conséquences graves pour la santé du mineur, justifiant la
délivrance des soins indispensables par le médecin.
Quand la personne mineure a sollicité l’application de l’article L1111-5(secret des soins) et que son
refus de soins est susceptible d’engager son pronostic vital, le médecin prend en conscience les
décisions nécessaires, et s’il y a lieu, accomplit l’acte indispensable à la survie du mineur et
proportionné à son état.
Le recueil de l’avis du titulaire de l’autorité parentale est nécessaire avant une décision médicale de
limitation ou d’arrêt de traitement ; le médecin ne peut tenir compte de « directives anticipées » qui
auraient été rédigées par une personne mineure.
Fiche C.4. Les dispositions particulières aux majeurs protégés
FICHE C.4. LES DISPOSITIONS APPLICABLES AUX
MAJEURS PROTEGES
C.4.1.
L’INFORMATION ET LE CONSENTEMENT
Les majeurs sous sauvegarde de justice ou sous curatelle exercent personnellement leurs droits, ils
reçoivent directement l’information et consentent personnellement aux soins. Ce consentement est
révocable à tout moment. Dans ce cas, les dispositions générales décrites s’appliquent (Cf. articles
C.1 et C.2 du présent règlement intérieur).
Le curateur ne pourra recevoir des informations sur l’état de santé du majeur sous curatelle, que si
celui-ci l’y autorise.
S’agissant des majeurs sous tutelle, l’information est délivrée au tuteur227, mais le majeur sous tutelle
a le droit de recevoir directement l’information, celle-ci devant être adaptée à ses facultés de
discernement. La personne protégée prend seule la décision relative à sa personne dans la mesure où
son état le permet. En fonction des capacités de discernement du majeur sous tutelle, le
consentement du tuteur à l’acte de soin n’est plus obligatoire228.
Il conviendra au médecin de juger de ses capacités de discernement et de pouvoir motiver ce
jugement.
Ce consentement seul du majeur sous tutelle ne vaut que pour les actes de soins courants à visée
thérapeutique.
Par conséquent, la délivrance de soins en l’absence du représentant légal est aujourd’hui possible.
Pouvant donner son consentement, il est indispensable que le majeur sous tutelle ait reçu une
information complète, claire et appropriée sur son état de santé. Mais le médecin doit justifier du
consentement du majeur sous tutelle ainsi que de ses capacités de discernement.
Les majeurs sous sauvegarde de justice ou curatelle, peuvent librement désigner une personne de
confiance (Cf. article C.1.5 du présent règlement intérieur).
Les majeurs sous tutelle ne peuvent pas désigner de personne de confiance. Toutefois, si une
personne de confiance a été désignée avant la mise en place de la protection juridique, il appartient
au juge des tutelles de confirmer ou de révoquer cette mission.
227
Article L.1111-2 alinéa 5 du Code de la Santé Publique.
228
Loi n°2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs complétée par les décrets du 6 février 2006.
C.4.2.
LE REFUS DE SOINS
Lorsque le refus de soins est opposé par le majeur sous sauvegarde de justice ou sous curatelle, le
médecin ne peut en principe passer outre son refus de soins (Cf. article C.2.3 du présent règlement
intérieur ).
En revanche s’agissant des majeurs sous tutelle, dans le cas où le refus d’un traitement risque
d’entrainer des conséquences graves pour la santé du majeur sous tutelle, le médecin délivre les
soins indispensables229.
229
Article L1111-4 al 6 du Code de la Santé Publique.
Fiche C.5. Le don et l’utilisation du sang
FICHE C.5. LE DON ET L’UTILISATION DU SANG
C.5.1.
LE DON DU SANG
Le don du sang ou de composants du sang doit être volontaire, bénévole, anonyme et être pratiqué
sous la direction et la responsabilité d’un médecin. Il ne peut donner lieu à aucune rémunération,
directe ou indirecte.
Les personnes peuvent se proposer pour donner leur sang en s’adressant directement à
l’Etablissement Français du Sang situé au 149 Bd Baille, afin de contribuer à faire face aux besoins
transfusionnels.
Le prélèvement est réalisé par cet établissement sous sa responsabilité.
C.5.2.
LES TRANSFUSIONS SANGUINES
L’administration de produits sanguins est réalisée avec des produits homologués fournis par
l’établissement de transfusion sanguine.
Pour certaines interventions chirurgicales programmées, les patients peuvent se faire prélever leur
propre sang en vue d’une autotransfusion.
Au cours de son séjour hospitalier, le patient ou son représentant légal doit être informé par écrit
de l’administration d’un produit sanguin labile. Un suivi transfusionnel est proposé à tout patient
transfusé.
C.5.3.
LA SECURITE TRANSFUSIONNELLE
Les analyses biologiques prévues par les textes réglementaires sont accomplies préalablement à toute
administration de produit sanguin.
L’hôpital établit une fiche transfusionnelle pour chaque malade bénéficiant d’une transfusion. Cette
fiche est informatisée. L’équipe médicale soignante peut demander la fiche transfusionnelle du patient
auprès du correspondant d’Hémovigilance.
Si une pathologie susceptible d’être corrélée à une transfusion apparaît, le correspondant
d’Hémovigilance de l’AP-HM informe immédiatement le correspondant d’Hémovigilance de
l’établissement de transfusion fournisseur. Le patient est tenu informé de la situation.
Fiche C.6. Les dons et les prélèvements d’autres éléments et
produits du corps
FICHE C.6. LES DONS ET LES PRELEVEMENTS
D’AUTRES ELEMENTS ET PRODUITS DU CORPS
C.6.1.
LES PRINCIPES GENERAUX
Le don d’organes et de tissus en vue de greffes s’efforce de concilier le principe intangible de
l’inviolabilité du corps humain avec les besoins thérapeutiques. L’activité de greffe d’organes et de
tissus est dépendante des activités de recensement des donneurs cadavériques et de prélèvement. La
loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique230 a érigé le prélèvement et la greffe d’organes comme une
priorité nationale.
Respect du corps humain : comme il est mentionné dans le Code civil231 au
chapitre II (Du respect du corps humain) :
« La loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et
garantit le respect de l'être humain dès le commencement de sa vie. »
« Chacun a droit au respect de son corps. Le corps humain est inviolable. Le corps humain,
ses éléments et ses produits ne peuvent faire l'objet d'un droit patrimonial. »
« Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale
pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d'autrui. »

-
Les lois bioéthiques232 ont encadré les prélèvements du corps humain par la proclamation
principes :
230
231
232
de

Consentement : « Le prélèvement d'éléments du corps humain et la collecte
de ses produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du
donneur. »

Gratuité : « Aucune rémunération ne peut être allouée à celui qui se prête à
une expérimentation sur sa personne, au prélèvement d'éléments de son corps
ou à la collecte de produits de celui-ci. » « Les frais afférents au prélèvement ou à
la collecte sont intégralement pris en charge par l'établissement de santé chargé
d'effectuer le prélèvement ou la collecte. »
Loi n°2004-800 du 6 Août 2004.
Article 16 du code civil.
Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 - Loi n°2004-800 du 6 Août 2004

Anonymat : « Aucune information permettant d'identifier à la fois celui qui a
fait don d'un élément ou d'un produit de son corps et celui qui l'a reçu ne peut
être divulguée. Le donneur (ou ses proches) ne peut connaître l'identité du
receveur ni le receveur celle du donneur. En cas de nécessité thérapeutique,
seuls les médecins du donneur et du receveur peuvent avoir accès aux
informations permettant l'identification de ceux-ci. La traçabilité est établie à
partir d’une codification (N° CRISTAL) préservant l’anonymat des personnes233.»

Publicité : « La publicité en faveur d'un don d'éléments ou de produits du corps
humain au profit d'une personne déterminée ou au profit d'un établissement ou
d’un organisme déterminé est interdite. Cette interdiction ne fait pas obstacle à
l'information du public en faveur du don d'éléments et produits du corps humain.
Les médecins s'assurent que leurs patients âgés de seize à vingt-cinq ans sont
informés des modalités de consentement au don d'organes à fins de greffe et, à
défaut, leur délivrent individuellement cette information dès que possible. »

Sécurité sanitaire : Le prélèvement d'éléments et la collecte de produits du
corps humain à des fins thérapeutiques sont soumis aux règles de sécurité
sanitaire en vigueur, concernant notamment les tests de dépistage (sérologies)
des maladies transmissibles.
C.6.2.
LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE
234
VIVANTE
C.6.2.1 LES DONS ET LES PRELEVEMENTS
D’ORGANES SUR UNE PERSONNE VIVANTE
Aucun prélèvement d'organes, en vue d'un don, ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure
ou sur une personne vivante majeure faisant l'objet d'une mesure de protection légale.
Le prélèvement d'organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans
l'intérêt thérapeutique direct d'un receveur. Le donneur doit être une personne majeure, informée,
libre de donner un consentement éclairé. Le champ des donneurs vivants pour les organes a été
élargi par la loi relative à la bioéthique235.
Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur.
Par dérogation, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d'organe dans l'intérêt
thérapeutique direct d'un receveur son conjoint, ses frères ou sœurs, ses fils ou filles, ses grandsparents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son
père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d'une vie
commune d'au moins deux ans avec le receveur ainsi que toute personne pouvant apporter la preuve
d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur.
En cas d’incompatibilité entre la personne ayant exprimé l’intention de don et la personne dans
l’intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré, rendant impossible la greffe, le donneur et le
receveur potentiels peuvent se voir proposer le recours à un don croisé d’organes. Celui-ci consiste
233
Arrêté du 27 février 1998 portant homologation des règles de bonnes pratiques relatives au prélèvement d’organes à finalité
thérapeutique sur personne décédée.
234
235
Article L.1231-1 à 4 du Code Santé Publique.
Loi relative à la bioéthique N° 2011-814 du 7 juillet 2011.
pour le receveur potentiel à bénéficier du don d’une autre personne ayant exprimé l’intention de don
et également placée dans une situation d’incompatibilité à l’égard de la personne dans l’intérêt de
laquelle le prélèvement peut être opéré, tandis que cette dernière bénéficie du don du premier
donneur. En cas de mise en œuvre d’un don croisé, les actes de prélèvement et de greffe sont
engagés de façon simultanée respectivement sur les deux donneurs et sur les deux receveurs. Dans
le cas d’un don croisé, l’anonymat entre donneur et receveur est respecté.
Le donneur, préalablement informé par le comité d'experts des risques qu'il encourt et des
conséquences éventuelles du prélèvement, doit exprimer son consentement devant le président du
tribunal de grande instance ou le magistrat désigné par lui, qui s'assure au préalable que le
consentement est libre et éclairé et que le don est conforme aux conditions prévues par la loi. Le
consentement est révocable sans forme et à tout moment. L'autorisation prévue est délivrée,
postérieurement à l'expression du consentement, par le comité d'experts. Les décisions prises par le
comité ne sont pas motivées.
C.6.2.2 LES DONS ET LES PRELEVEMENT DE TISSUS,
DE CELLULES ET D’ORGANES LORS
D’INTERVENTIONS CHIRURGICALES A DES FINS
THERAPEUTIQUES236
Ces prélèvements peuvent être réalisés dans un but thérapeutique ou scientifique, et sur un majeur
capable uniquement. De plus, le Code de la Santé Publique impose une restriction quant aux dons de
tissus à des fins thérapeutiques : ne pourront être prélevés que les tissus figurant sur une liste établie
par décret en Conseil d’état.237
Lorsqu’un résidu opératoire est conservé à des fins thérapeutiques, il est nécessaire d’informer le
donneur sur les contraintes relatives aux contrôles sérologiques imposés par l’utilisation de ces
éléments :
Résidus opératoires issus du corps humain utilisés à des fins thérapeutiques :
Par résidus opératoires on entend les tissus, cellules et produits humains recueillis à l'occasion d'une
intervention médicale ou chirurgicale, lorsqu'ils sont conservés en vue d'une utilisation thérapeutique
ultérieure. Tout résidu opératoire prélevé à des fins thérapeutiques doit nécessairement être adressé
à une banque de tissus autorisée. Le médecin informe le patient avant l'intervention, du recueil des
résidus opératoires en vue de greffe et de la nécessité de pratiquer des examens sanguins permettant
d'éliminer certaines maladies qui pourraient être transmises par le greffon à un receveur. Il informe
également le patient des résultats de ces examens, dans le cadre d'un entretien médical (arrêté du 1er
avril 1997).
- Les organes prélevés à l'occasion d'une intervention chirurgicale :
Les organes prélevés lors d’une intervention chirurgicale pratiquée dans l'intérêt de la personne
opérée, peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou scientifiques, sauf opposition exprimée par
elle, après qu'elle ait été informée de l'objet de cette utilisation. Lorsque cette personne est un
mineur ou un majeur sous tutelle, l'utilisation ultérieure des organes ainsi prélevés est en outre
subordonnée à l'absence d'opposition des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, dûment
informés de l'objet de cette utilisation. Le refus du mineur ou du majeur sous tutelle fait obstacle à
cette utilisation.
236
237
Article L.1241-7 1° du Code de la Santé Publique.
- Les allogreffes de cellules hématopoïétiques font l’objet de dispositions spécifiques :
Pour cette activité le schéma d’organisation des soins est arrêté après avis de l’Agence de
Biomédecine238. Le donneur majeur se prêtant à un prélèvement de cellules hématopoïétiques
issues de la moelle osseuse devra être informé des risques physiques et psychologiques encourus et
des conséquences éventuelles sur sa vie personnelle, familiale et professionnelle. Le donneur devra
donner son consentement devant le président du TGI ou le procureur en cas d’urgence vitale.
Les majeurs faisant l’objet d’une mesure de curatelle, sauvegarde de justice, tutelle ainsi
que les mineurs bénéficient de mesures de protection particulière :
- Si le donneur fait l’objet d’une curatelle ou d’une tutelle : l’information sur les risques
encourus est également donnée au curateur ou au tuteur.
- Pour les personnes qui font l’objet d’une mesure de curatelle ainsi que celles faisant l’objet
d’une mesure de sauvegarde de justice239: l’ordonnance du juge des tutelles déclarant que la personne
est apte à consentir au prélèvement devra être jointe à la requête auprès du président du TGI ou
auprès de son délégué. Le magistrat ou le procureur de la république, en cas d’urgence vitale
pourront alors recueillir le consentement du donneur. La demande de prélèvement ainsi que le
consentement du donneur pourront alors être transmis au comité d’experts qui prendra une
décision définitive sur l’autorisation de prélèvement.
- Pour les personnes qui font l’objet d’une mesure de tutelle240 : le tuteur saisit le juge des
tutelles qui auditionne le « donneur » et son tuteur, et saisit pour avis le comité d’experts
compétent241.Le comité d’experts auditionne le donneur et adresse son avis motivé au juge des
tutelles. Celui-ci se prononce après avoir entendu la personne protégée et son tuteur.
En ce qui concerne les donneurs mineurs242 :
- L’information sur les risques encourus sera donnée à chacun des titulaires de l’autorité
parentale ou au représentant légal du mineur, une information appropriée sera également délivrée au
mineur si son âge et son degré de maturité le permettent.
- Chaque titulaire de l’autorité parentale ou le représentant légal du mineur exprime son
consentement devant le président du TGI ou son délégué. En cas d’urgence vitale, ce consentement
sera recueilli par le procureur de la république.
- Les titulaires de l’autorité parentale ou le représentant légal du mineur adressent au comité
d’experts compétent une demande d’autorisation de prélèvement. Celui ci rend un avis motivé après
s’être assuré du consentement du mineur (s’il est apte à le donner), et du fait que tous les moyens
ont été mis en œuvre pour trouver un donneur majeur compatible avec le receveur.
238
239
240
241
242
Articles R1241-5 à R1241-11 du Code de la Santé Publique
Articles R1241-12 à R1241-15 du Code de la Santé Publique
Article R1231-5 du Code de la Santé Publique
Articles R1241-16 à R1241-19du Code de la Santé Publique
C.6.3.
LES PRELEVEMENTS SUR UNE PERSONNE
243
DECEDEE
Le prélèvement d’organes et de tissus à des fins thérapeutiques est un acte chirurgical. Ayant pour
objet la greffe, il constitue une priorité de santé publique et ne peut être effectué que dans les
établissements de santé autorisés à cet effet par l'autorité administrative (Agence Régionale de Santé)
après avis de l'Agence de la Biomédecine.
L'organisation de l'activité de prélèvement d’organes et de tissus est confiée, sous l'autorité du
directeur de l'établissement, à un médecin coordinateur désigné à cet effet par le directeur de
l'établissement après avis de l'instance médicale consultative de l'établissement concerné.
Le prélèvement d'organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être
effectué qu'à des fins thérapeutiques ou scientifiques. Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que
la personne n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement. Ce refus peut être
exprimé par tout moyen, notamment par l'inscription sur un registre national automatisé prévu à cet
effet géré par l’Agence de la Biomédecine. Il est révocable à tout moment.
Toute personne majeure ou mineure, âgée de treize ans au moins, peut s'inscrire sur le registre afin
de faire connaître qu'elle refuse qu'un prélèvement d'organes soit opéré sur son corps après son
décès, soit à des fins thérapeutiques (greffes), soit pour rechercher les causes du décès (autopsie
médicale), soit à d'autres fins scientifiques, soit dans plusieurs de ces trois cas.
Aucun prélèvement d'organes à des fins thérapeutiques, ou aux fins de recherche des causes du
décès, ou à d'autres fins scientifiques, ne peut être opéré sur une personne décédée âgée de plus de
treize ans sans interrogation obligatoire et préalable du registre sur l'existence éventuelle d'un refus
de prélèvement formulé par la personne décédée.
La carte de donneur d’organes témoigne de la volonté de faire don après sa mort d’éléments de son
corps (organes, tissus) en vue de greffe. Pour autant, elle n’a aucune valeur légale et ne dispense pas
de transmettre à ses proches sa position sur le don d’organes et de tissus.
Si le médecin n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s'efforcer de recueillir
auprès des proches l'opposition au don d'organes et/ou de tissus éventuellement exprimée de son
vivant par le défunt.
Les proches sont informés de la finalité des prélèvements envisagés et de leur droit à connaître les
prélèvements effectués.
Si la personne décédée est un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement ne peut avoir lieu
qu'à la condition que chacun des titulaires de l'autorité parentale ou le tuteur y consente par écrit.
Toutefois, en cas d'impossibilité de consulter l'un des titulaires de l'autorité parentale, le prélèvement
peut avoir lieu à condition que l'autre titulaire y consente par écrit. Le simple titre de personne de
confiance ne donne aucun pouvoir de décision quant aux mesures à prendre lorsque le patient est
décédé.
Les médecins ayant procédé à un prélèvement sur une personne décédée sont tenus de s'assurer de
la meilleure restauration possible du corps.
243
Articles L.1232-1 à 6 du Code Santé Publique.
Les médecins qui établissent le constat de la mort, d'une part, et ceux qui effectuent le prélèvement
ou la greffe, d'autre part, doivent faire partie d'unités fonctionnelles ou de services distincts.
Dans tous les cas, l'établissement qui a procédé au prélèvement assure les frais de conservation et de
restauration du corps après l'acte de prélèvement à but thérapeutique. Il prend en outre, en charge
les frais de restitution du corps du donneur à sa famille dans des conditions telles que celle-ci n'ait
pas à exposer de dépenses supérieures à celles qu'elle aurait supportées si le prélèvement n'avait pas
eu lieu.
C.6.4.
LES PRELEVEMENTS DE SANG PLACENTAIRE
A VISEE ALLOGENIQUE244
Le sang placentaire issu du placenta est prélevé au niveau du cordon ombilical immédiatement après
la naissance de l’enfant. Ce don est libre, volontaire, anonyme et gratuit et ne peut être réalisé qu’à
des fins scientifiques ou thérapeutiques245.
Ce sang de cordon peut permettre de traiter des patients atteints de maladies graves du sang ou de
cancer.
La conservation à des fins personnelles ou intrafamiliales est exclue, sauf si une nécessité
thérapeutique a été reconnue au moment de la naissance et du prélèvement pour bénéficier à
l’enfant ou à un membre de sa fratrie. Dans tous les cas, la conservation pour un usage futur
hypothétique est interdite. Il en est de même pour le prélèvement et la conservation à des fins
autologues à l’étranger. Une information précise sur ce don est donnée lors d’une consultation en
Maternité.
244
245
Loi bioéthique n° 2011-814 du 07-07-2011
Article L1241-1 du Code Santé Publique issu de la Loi Bioéthique du 7 juillet 2011.
Fiche 7 : La participation aux recherches biomédicales
FICHE C.7. LA PARTICIPATION AUX RECHERCHES
BIOMEDICALES246
Les investigateurs de recherches biomédicales : médecins, chirurgiens-dentistes et toute autre
personne qualifiée dirigent et surveillent la réalisation de la recherche biomédicale ; ils peuvent
proposer aux patients de participer à des recherches biomédicales.
Ces recherches sont à l’initiative d’un promoteur (personne physique ou morale qui initie le projet
ou reprend à son compte le projet d’un médecin).
Ces recherches sont conduites dans des conditions définies par la loi. En effet, la loi du 9 août 2004
renforce la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales qui avait été
encadrée par la loi du 20 Novembre 1988 dite loi Huriet-Serusclat. Toutes les recherches sont
fondées sur une évaluation des bénéfices/risques247: le risque encouru par la personne qui se prête à
des recherches ne doit pas être hors de proportion avec le bénéfice escompté.
La loi édicte des dispositions particulières pour les personnes placées dans une situation de fragilité :
femmes enceintes, parturientes, mères qui allaitent248, personnes admises dans un établissement
sanitaire ou social à d’autres fins que la recherche,
personnes hospitalisées sans leur
consentement249, mineurs250, majeurs protégés251 par la loi.
Les patients hospitalisés sans consentement en psychiatrie ne peuvent être sollicités que pour des
recherches présentant un intérêt direct et majeur pour leur santé ou présentant un même intérêt
pour d’autres personnes se trouvant dans la même situation juridique ou administrative à condition
que des recherches d’une efficacité comparable ne puissent être effectuées sur une autre catégorie
de population252.
Les recherches biomédicales doivent toujours être réalisées dans le respect des règles de bonnes
pratiques cliniques (BPC).
Avant de réaliser une recherche sur une personne, l’investigateur est tenu d’en soumettre le projet à
l’avis d’un Comité de Protection des Personnes (CPP), conformément à l’article R. 1123-30 du code
de la santé publique. Le CPP donne son avis sur les conditions de validité de la recherche au regard
246
Article L1121-1 et suivants jusqu’à L 1126-11, L 1142-3 du Code de la Santé Publique (Loi n°2004-806 du 09.08.04) ; R 1121-1 et
suivants jusqu’à R 1125-1 et suivants (Décret n° 2006-477 du 26.04.2006 ; Décret n°2012-597 du 27 avril 2012, Décret 2011-177 du 23
septembre 2011 et Décret n°2008-1273 du 5 décembre 2008)
247
248
249
250
251
252
de la protection des personnes, notamment de la protection des participants. Il se prononce en
outre sur :
- Les modifications substantielles d’un protocole ;
- Les recherches sur les soins courants ;
- Les déclarations relatives aux collections biologiques ;
- Le changement substantiel de finalité d’une recherche par rapport à un consentement initial.
Suivant le domaine concerné, le promoteur de la recherche devra obtenir l’autorisation de l’Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) ou de la Direction Générale de la
Santé (DGS).
Les recherches sur l’embryon ou les cellules embryonnaires doivent faire l’objet d’une autorisation
de l’Agence de Biomédecine253.
Sous réserve de dispositions légales spécifiques, aucune expérimentation ne peut être menée sans
l’accord de la personne concernée.
Le consentement libre, éclairé et exprès du patient ou le cas échéant de son représentant légal doit
toujours être recueilli. Il doit être consigné par écrit (ou attesté par un tiers en cas d’impossibilité),
après que le médecin investigateur ait informé la personne complètement et précisément selon les
modalités prévues par la loi (objectif de la recherche, méthodologie, durée, bénéfices attendus,
contraintes, risques, autorisations des autorités compétentes).
En outre le projet de recherche est soumis à l’autorisation du Directeur Général qui doit signer une
convention avec le promoteur. Le consentement du pharmacien de l’établissement est requis
également si la recherche porte sur des médicaments, produits, dispositifs médicaux stériles ou
préparations hospitalières.
Lorsque l’AP-HM est promoteur d’une recherche, le dispositif décrit plus haut lui est applicable.
La recherche biomédicale ne peut donner lieu à aucune contrepartie financière254 directe ou
indirecte pour les personnes qui s’y prêtent, hormis le remboursement des frais exposés et le cas
échéant l’indemnité en compensation des contraintes subies, versés par le promoteur. Cette
indemnité est interdite dans le cas de recherches biomédicales effectuées sur des mineurs, des
personnes qui font l’objet d’une mesure de protection légale, des personnes majeures hors d’état
d’exprimer leur consentement, des personnes privées de liberté, des personnes faisant l’objet de
soins psychiatriques sans consentement et des personnes admises dans un établissement sanitaire et
social à d’autres fins que la recherche. Les personnes susceptibles de se prêter à des recherches
biomédicales bénéficient d’un examen médical préalable adapté à la recherche dans les cas où la
recherche porte sur des produits mentionnés à l’article L5311-1. Les résultats leur sont
communiqués directement ou par l’intermédiaire d’un médecin, d’une sage femme ou d’un chirurgien
dentiste de leur choix.
Les malades ou le cas échéant leurs représentants légaux sont toujours libres de refuser leur
participation à des recherches biomédicales ou de retirer leur consentement à tout moment sans
encourir aucune responsabilité.
253
Articles R2151- et suivants Code de la Santé Publique (décret n° 2006-121 du 06.02.2006 relatif à la recherche sur l’embryon et les
cellules embryonnaires et Décret 2012-467 du 11 avril 2012)
254
Article L1121-11 du Code de la Santé Publique (loi 2011-803 du 5 juillet 2011-Art 9)
Partie C : Information et consentement aux soins Ŕ Fiche C.7 - 2/2
Annexes
Annexes
Partie C : Information et consentement aux soins Ŕ Annexe 1 - 2/2
Annexes
ANNEXE 1 : COMPOSITION DU DOSSIER PATIENT
1. COMPOSITION DU DOSSIER PATIENT
Un dossier patient est constitué pour chaque personne hospitalisée. Ce dossier contient au moins les
éléments suivants :
A. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées
dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de
l’admission et au cours du séjour hospitalier, notamment :

La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de
l’admission ;

les motifs d’hospitalisation ;

la recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;

les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;

le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées à
l’entrée, notamment la réévaluation du traitement personnel ;

la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la
consultation externe ou du passage aux urgences ;

les informations relatives à la prise en charge en cours
d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques,
notamment d’imagerie ;

les informations sur la démarche médicale adoptée, dans les
conditions prévues par le Code de Santé Publique ;

le dossier d’anesthésie ;

le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;

le consentement écrit du patient pour les situations où ce
consentement est requis sous cette forme par voie légale ou
réglementaire ;
Annexes

la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas
échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel ;

les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux
examens complémentaires ;

le dossier de soins ;

les informations relatives aux soins dispensés par les autres
professionnels de santé ;

les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

Le cas échéant l’information concernant un éventuel dommage lié aux
soins.

Les directives anticipées ou, le cas échéant, la mention de leur
existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est
détentrice.
B. Les informations formalisées établies à la fin du séjour, notamment :

le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la
sortie ;

la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;

les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

la fiche de liaison infirmière.
C. Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers
n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Observation :
SONT SEULES COMMUNICABLES LES INFORMATIONS ENUMEREES AUX
POINTS A. ET B.
Annexes
2. CLICHES D’IMAGERIE MEDICALE
Ces clichés font partie réglementairement des éléments constitutifs du dossier patient.
Dans le respect des dispositions précédentes il est délivré au malade qui en fait la demande, des
reproductions des clichés essentiels figurant dans son dossier patient (délivrés sur support CD). En
cas de nécessité, les clichés originaux peuvent être transmis en communication au médecin traitant,
sur demande adressée directement par celui-ci à son confrère hospitalier. Les clichés d’imagerie
médicale effectués en consultation externe sont remis au malade ou bien au médecin traitant lorsque
le malade le demande.
3. TRAITEMENT INFORMATIQUE DES DONNEES
Les informations nominatives d’ordre administratif ou médical recueillies à l’occasion de l’admission
et du séjour du malade font l’objet, dans leur majorité, de traitements par des moyens informatiques
mis en œuvre par les différents services hospitaliers.
L’hôpital veille à la sécurité matérielle et technique du traitement et de la conservation de ces
informations. Il applique les dispositions réglementaires concernant la conservation sur support
informatique des informations médicales et leur transmission par voie électronique entre
professionnels en vue de garantir leur confidentialité.
Ces traitements ne doivent porter atteinte ni à la vie privée, ni aux libertés publiques et individuelles.
Les dispositions légales relatives à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ont pour but de veiller
au respect de ces principes ; elles prévoient un droit d’accès et de rectification par le malade, soit
directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin désigné à cet effet, pour les informations
nominatives qui le concernent et qui sont contenues dans un traitement informatique. Une
information sur ces dispositions légales est affichée dans les services d’accueil des patients.
La Commission Nationale Informatique et Libertés est l’organisme officiel chargé de faire respecter
les dispositions légales. Tout traitement informatique spécifique mis en œuvre au sein de l’hôpital et
gérant des données nominatives doit être déclaré à cette Commission nationale avant d’être mis en
exploitation.
Pour tous renseignements à ce sujet, les malades peuvent s’adresser au correspondant informatique
et liberté de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille dont les coordonnées sont accessibles dans
les bureaux des admissions des sites hospitaliers.
Annexes
ANNEXE 2 : DURÉE D’UTILITE ADMINISTRATIVE
(DUA) DES ARCHIVES HOSPITALIERES

Administration Centrale
TYPE DE DOCUMENTS
DELAI DE CONSERVATION
DELIBERATION DU CONSEIL DE
SURVEILLANCE
INDEFINIMENT
5 ANS
MARCHES NON RETENUS
5 ANS
MARCHES RETENUS
10 ANS
CONVENTION DE FORMATION
5 ANS
BILAN SOCIAL
INDEFINIMENT
STATISTIQUES GLOBALES
INDEFINIMENT
ETUDES DE GRANDS PROJETS
INDEFINIMENT
DU
ET
INDEFINIMENT
DOCUMENTS
INDEFINIMENT
TRAVAIL
HOSPITALIERES
DONS,
LEGS,
PATRIMONIAUX
TOMBES
ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT
REGLEMENT DES ARCHIVES HOSPITALIERES: SERIE L
CHRONO DIRECTION GENERALE
MEDAILLES
TEXTES DE REFERENCE
EN
DESUETUDE
CHOIX DES INTERNES
20 ANS
TABLEAU DE GARDE
5 ANS
Partie C : Information et consentement aux soins - Annexe 2 - 1/16
CIRCULAIRE DU PREMIER MINISTRE DU 30 DECEMBRE
1998
Annexes

Service Administratif
TYPE DE DOCUMENTS
BUREAU DES ENTREES
5 ANS
SOINS EXTERNES
5 ANS
REGIE DE RECETTE
5 ANS
CHRONOS DE SERVICE
5 ANS
MAINS COURANTES ET GARDIENNAGE
5 ANS
DOSSIER DE CONTENTIEUX
10 ANS
DOSSIER DE RECLAMATION
10 ANS

Service de Soins
TEXTES DE REFERENCE
CIRCULAIRE AD 94-11 DU 20 OCTOBRE 1994
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
TEXTES DE REFERENCE
20 ANS A COMPTER DE LA DERNIERE VENUE
ARTICLE R 1112-2 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
DOSSIER MEDICAL DU PATIENT MAJEUR
(HOSPITALISATION EN ETABLISSEMENT ET A
DOMICILE)
28 ANS A COMPTER DE LA DERNIERE VENUE
DOSSIER MEDICAL DU PATIENT MINEUR
- 10
DOSSIER MEDICAL DU PATIENT DECEDE
ANS A COMPTER DU DECES SI LE PATIENT EST
DECEDE MOINS DE 10 ANS APRES SA SORTIE
- 20
ANS A COMPTER DE LA SORTIE DU PATIENT SI
CELUI-CI EST DECEDE PLUS DE 10 ANS APRES SA SORTIE
30 ANS
DIRECTIVE UE 2005/61/CE DU 30 SEPTEMBRE 2005
DOSSIER TRANSFUSIONNEL
INSTRUCTION INTERMINISTERIELLE DU 14 AOUT 2007 RELATIVE
A LA CONSERVATION DU DOSSIER MEDICAL
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
CONSULTATIONS EXTERNES PUBLIQUES ET PRIVEES
(DOSSIER REMIS AU PATIENT A L’ISSUE DE LA
CONSULTATION. SI LE PATIENT EST HOSPITALISE,
5 ANS
LE
DOSSIER
EST
INTEGRE
AU
TEXTES DE REFERENCE
DOSSIER
D’HOSPITALISATION)
AUCUN DELAI OFFICIEL
THESES ET ETUDES MEDICALES
DUREE
DOSSIER MEDICAL ISSU DE L’ACTIVITE PRIVEE
D’HOSPITALISATION
IDENTIQUE AU DOSSIER D’HOSPITALISATION
PUBLIQUE DU PATIENT
5 ANS
CLICHES
RADIOGRAPHIQUES
EFFECTUES
SERVICE
DE
EXTERNE
CONSULTATION
CIRCULAIRE DU 2 AOUT 1960 RELATIVE A LA DELIVRANCE DES
EN
CLICHES RADIOGRAPHIQUES AUX MALADES DES HOPITAUX ET
HOSPICES PUBLICS
NON
RECLAMES
20 ANS
CIRCULAIRE DU 2 AOUT 1960 RELATIVE A LA DELIVRANCE DES
LES CLICHES RADIOGRAPHIQUES EFFECTUES EN
SERVICE D’HOSPITALISATION = APPARTIENT AU
CLICHES RADIOGRAPHIQUES AUX MALADES DES HOPITAUX ET
DOSSIER MEDICAL DU PATIENT
HOSPICES PUBLICS
DUREE
IDENTIQUE AU DOSSIER D’HOSPITALISATION
SCINTIGRAPHIES
DU PATIENT
PMA – DOSSIER MEDICAL DU COUPLE
20 ANS
ARRETE DU 11 AVRIL 2008 RELATIF AUX REGLES DE BONNES
PRATIQUES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES EN ASSISTANCE
MEDICALE A LA PROCREATION
AMP – DOSSIER DU DONNEUR (DON DE GAMETES,
40 ANS
40 ANS
OVOCYTE, SPERME)
AMP – INFORMATIONS RELATIVES AU COUPLE
AYANT CONÇU LES EMBRYONS ET INFORMATIONS
Annexes
PERMETTANT DE FAIRE LE LIEN ENTRE CE COUPLE
ET LES ENFANTS NES OU A NAITRE
MATERIOVIGILANCE
TRAÇABILITE DES DONNEES RELATIVES AUX
10 ANS
40 ANS
20 ANS
RECOMMANDATION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS)
DE MARS 2011
3 MOIS
ARTICLE D. 6141-46 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
DISPOSITIFS MEDICAUX
POUR LES DISPOSITIFS MEDICAUX INCORPORANT
UNE SUBSTANCE POUVANT ETRE CONSIDEREE
COMME UN MEDICAMENT DERIVE DU SANG, SI ELLE
EST UTILISEE SEPAREMENT
SAMU
BANDES D’ENREGISTREMENT DES APPELS
CENTRE ANTI-POISON
BANDES D’ENREGISTREMENT DES APPELS

Ressources Humaines et Social
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
DOSSIER DU PERSONNEL
100 ANS
DOSSIER DU SERVICE SOCIAL
70 ANS
TEXTES DE REFERENCE
ARRETE
DU
11
MARS
1968
PORTANT REGLEMENT DES
ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE R
INDEFINIMENT
ENQUETES SOCIALES
ARRETE
DU
11
MARS
1968
MEDECINE DU TRAVAIL – DOSSIERS DES AGENTS
AU
PUBLICS
PROFESSIONNELLE DE L’AGENT
JUSTIFICATIF DES PRESTATIONS SOCIALES
10
MINIMUM PENDANT TOUTE LA CARRIERE
ANS OU
5
ANS A COMPTER DE LA DATE DE LA
PRESTATION
COMMISSIONS PARITAIRES
INDEFINIMENT
ELECTIONS
INDEFINIMENT
CONSEIL DE DISCIPLINE
INDEFINIMENT

Registres
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
REGISTRES D’ENTREES ET DE SORTIES
INDEFINIMENT
REGISTRES DE SUIVI DES CORPS DECEDES OU
50 ANS
ENFANTS SANS VIE
TEXTES DE REFERENCE
ARRETE DU 11 MARS 1968 PORTANT REGLEMENT DES
ARTICLE R 1112-76-1 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
ARRETE DU 5 JANVIER 2007 RELATIF AUX PRESCRIPTIONS
TECHNIQUES APPLICABLES AUX CHAMBRES MORTUAIRES DES
ETABLISSEMENTS DE SANTE
REGISTRES D’ACCOUCHEMENTS
REGISTRES
DES
AUTOPSIES
ET
DES
INDEFINIMENT
ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE Q
INDEFINIMENT
ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE Q
PRELEVEMENTS A BUT THERAPEUTIQUE
LIVRES DE LA LOI (PSYCHIATRIE)
INDEFINIMENT
PMA – REGISTRES D’ENREGISTREMENT DES
40 ANS APRES UTILISATION CLINIQUE
ARRETE DU 11 AVRIL 2008 RELATIF AUX REGLES DE BONNES
PRATIQUES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES EN ASSISTANCE
DONS
MEDICALE A LA PROCREATION
AMP – REGISTRES RELATIFS AUX GAMETES,
40
AUX TISSUS GERMINAUX ET AUX EMBRYONS
GREFFE DES TISSUS GERMINAUX OU LE TRANSFERT
ANS APRES L’INSEMINATION DES GAMETES, LA
D’EMBRYONS
HUMAINS
LIVRES REGISTRES D’ORDONNANCES
10 ANS
ARTICLE R 5125 -45 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
REGISTRES
40 ANS
RELATIFS
AUX
MEDICAMENTS
DERIVES DU SANG
LIVRES DE REGISTRE DE LABORATOIRE
20 ANS
ARRETE DU 26 NOVEMBRE 1999 RELATIF A LA BONNE
EXECUTION DES ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE MODIFIE
PAR L’ARRETE DU 26 AVRIL 2002 (GBEA)
REGISTRES DE MAINTENANCE DES BLOCS
INDEFINIMENT
Annexes
ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE J
OPERATOIRES

Recherches cliniques
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
TEXTES DE REFERENCE
DOSSIERS ET ESSAIS CLINIQUES :
-DOCUMENTS
ET DONNEES RELATIVES A LA
15
RECHERCHE
(DISPOSITIFS
RECHERCHE OU SON INTERRUPTION
ANTICIPEE
ARTICLE R 1123-61 DU CODE DE LA SANTE
PUBLIQUE
ARRETE DU 8 NOVEMBRE 2006 FIXANT LA DUREE DE
POSSIBILITE
CONSERVATION
MEDICAUX
ET
MEDICAMENTS A USAGE HUMAINS)
ANS
APRES
LA
FIN
DE
LA
DE CONSERVATION PLUS
LONGUE
SI
ACCORD
PROMOTEUR/INVESTIGATEUR
-DOCUMENTS
RELATIFS
AUX
RELATIFS
RECHERCHES
40
ANS APRES LA FIN DE LA
RECHERCHE OU SON ARRET ANTICIPE
A
-DOCUMENTS
PORTANT
SUR
DES
PRODUITS
DE THERAPIE CELLULAIRE
DES DISPOSITIFS MEDICAUX DE DIAGNOSTIC IN
RECHERCHE
BIOMEDICALE
PAR
LE
PROMOTEUR
ET
A
UNE
RECHERCHE
BIOMEDICALE
40
PUBLIQUE
ARRETE DU 11 AOUT 2008 FIXANT LA DUREE DE
CONSERVATION
PAR
LE
PROMOTEUR
ET
L’INVESTIGATEUR DES DOCUMENTS ET DONNEES
30
ANS
APRES
LA
FIN
DE
LA
RELATIFS A UNE RECHERCHE
PORTANT SUR DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET
UNE
PORTANT SUR UN MEDICAMENT A USAGE HUMAIN
SANGUINS
HUMAINE OU ANIMALE OU DES PREPARATIONS
-DOCUMENTS
RELATIFS
RELATIFS A DES RECHERCHES
LABILES, DES ORGANES, DES TISSUS D’ORIGINE
ET
-DOCUMENTS
QUI, SI ELLE EST UTILISEE SEPAREMENT, EST
SUSCEPTIBLE D’ETRE CONSIDEREE COMME UN
MEDICAMENT DERIVE DU SANG
PROMOTEUR
PUBLIQUE
ARRETE DU 8 NOVEMBRE 2006 FIXANT LA DUREE DE
CONSERVATION
RELATIFS AUX RECHERCHES
BIOMEDICALES PORTANT SUR DES DISPOSITIFS
MEDICAUX INCORPORANT UNE SUBSTANCE
LE
PORTANT SUR UN MEDICAMENT A USAGE HUMAIN
BIOMEDICALES PORTANT SUR UN MEDICAMENT
DERIVE DU SANG
PAR
15
VITRO
RELATIFS A UNE RECHERCHE BIOMEDICALE AUTRE
QUE CELLE PORTANT SUR DES MEDICAMENTS A
USAGE HUMAIN
PUBLIQUE
CONSERVATION
PAR
LE
PROMOTEUR
ET
USAGE HUMAIN
-DOCUMENTS
RELATIFS A UNE RECHERCHE NE
PORTANT PAS SUR UN PRODUIT MENTIONNE A
L’ARTICLE
L 5311-1
DU
CODE
DE LA
SANTE
15
ANS
APRES
LA
FIN
DE
LA
PUBLIQUE
Annexes
PUBLIQUE
CONSERVATION
PAR
LE
PROMOTEUR
ET
USAGE HUMAIN
-DOSSIERS, RAPPORTS, DELIBERATIONS ET AVIS
DU COMITE DE PROTECTION DES PERSONNES
10
ARTICLE R 1123-61 SU CODE DE LA SANTE
PUBLIQUE
CONSERVATION
PAR
LE
PROMOTEUR
ET
USAGE HUMAIN
ARTICLE R 1123-16
PUBLIQUE

Pharmacie
DU
CODE
DE LA
SANTE
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
ETATS DES PREPARATIONS PHARMACEUTIQUES
20 ANS
TEXTES DE REFERENCE
ARRETE
DU
11
MARS
1968
BONS DE MEDICAMENTS, PRODUITS CHIMIQUES
10 ANS
REGISTRE OU ENREGISTREMENT INFORMATIQUE
SUBSTANCES
DU
11
MARS
1968
ET TOXIQUES
DE
ARRETE
ET
DE
10 ANS A COMPTER DE LEUR DERNIERE MENTION
MEDICAMENTS
ARTICLE R 5132-36
(DERNIER ALINEA)
DU
CODE
DE LA
SANTE PUBLIQUE
STUPEFIANTS
ORDONNANCES DE PRODUITS SANGUINS ET DE
30 ANS
MEDICAMENTS DERIVES DU SANG
COPIE DES ORDONNANCES
5
COPIE DES FACTURES ET PIECES COMPTABLES
5 ANS
MARCHES RETENUS
10 ANS
MARCHES NON RETENUS
5 ANS
GRAND LIVRE DES STOCKS
10 ANS
ANS
CIRCULAIRE DU PREMIER MINISTRE DU 30 DECEMBRE 1998
Annexes

Laboratoires et tissus
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
TEXTES DE REFERENCE
CAHIERS, DOSSIERS ET LIVRES DE LABORATOIRE
20 ANS
ARRETE
DU
11
MARS
1968
BONS DE DEMANDES
18 MOIS
BLOCS, LAMES
30 ANS
RESULTATS D’ANALYSES ANAPATHOLOGIQUES
(INCLUS DANS LE DOSSIER PATIENT)
20
ANS APRES LA DERNIERE VENUE POUR LE
RECOMMANDATION COFRAC
PATIENT MAJEUR
28
ANS APRES LA DERNIERE VENUE POUR LE
PATIENT MINEUR
DONS D’ORGANES
30 ANS
CIRCULAIRE AD 94-11 DU 20 OCTOBRE 1994
RELEVES CHRONOLOGIQUES DES ANALYSES DE
10 ANS
ARTICLE R. 6211-23 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
BIOLOGIE
ARRETE
DU
26
NOVEMBRE
1999
RELATIF A LA BONNE
RESULTATS NOMINATIFS DES ANALYSES DE
BIOLOGIE (CONSERVES DANS LE LABORATOIRE)
5 ANS
ARTICLE R. 6211-24 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
ARRETE
DU
26
NOVEMBRE
1999
RELATIF A LA BONNE
DOSSIERS ET LIVRES DE REGISTRE
20 ANS
ARRETE
DU
26
NOVEMBRE
1999
RELATIF A LA BONNE
RESULTATS DES ANALYSES EXECUTEES POUR LES
5 ANS
DECRET
DU
2
DECEMBRE
1994
RELATIF AU CONTROLE DE
QUALITE DES ANALYSES DE BIOLOGIE MEDICALE PREVU PAR
BESOINS DE CONTROLE QUALITE
L’ARTICLE L 761-14 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
COMPTES RENDUS DES MESURES PRISES POUR
CORRIGER LES ANOMALIES OBSERVEES SUITE AU
CONTROLE QUALITE
5 ANS
ARRETE
DU
26
NOVEMBRE
1999
RELATIF A LA BONNE
Annexes
3 ANS
RESULTATS DES CONTROLES QUALITE INTERNES
ARRETE
DU
26
NOVEMBRE
1999
RELATIF A LA BONNE
TYPE DE DOCUMENTS
EXEMPLAIRE
DES
PROCEDURES
ET
MODES
TEXTES DE REFERENCE
3 ANS
ARRETE
OPERATOIRES AINSI QUE LEURS CONTRATS ET LES
DOCUMENTS
RELATIFS
A
L’ENLEVEMENT
DU
26
NOVEMBRE
1999
RELATIF A LA BONNE
DES
DECHETS
DOCUMENTS RELATIFS AUX INSTRUMENTS ET A
LEUR MAINTENANCE
3 ANS A L’EXPIRATION
D’UTILISATION
DE
LA
DUREE
ARRETE
DU
26
NOVEMBRE
1999
RELATIF A LA BONNE
DOCUMENTS RELATIFS AUX REACTIFS ET AU
PENDANT LA DUREE D’UTILISATION
ARRETE
DU
26
NOVEMBRE
1999
RELATIF A LA BONNE
MATERIEL CONSOMMABLE
BLOCS D’INCLUSION
ET DOCUMENTS MICROSCOPIQUES
10 ANS
30 ANS
HISTOPATHOLOGIQUES ET DOCUMENTS MICROSCOPIQUES
CYTOPATHOLOGIQUES AYANT PERMIS D’ETABLIR UN
DIAGNOSTIC, QUE CELUI-CI AIT FAIT OU NON APPARAITRE
UNE PATHOLOGIE
COMPTES RENDUS HISTOCYTOPATHOLOGIQUES
SIGNES ET DATES

Chambres mortuaires
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
TEXTES DE REFERENCE
RAPPORTS D’AUTOPSIE
20 ANS
ARRETE
DU
11
1968
MARS
ARCHIVES HOSPITALIERE : SERIE R
ACTES DE DECES (INCLUS DANS LE DOSSIER
PATIENT)
20
ANS APRES LA DERNIERE VENUE POUR LES
PATIENTS MAJEURS
28
ANS APRES LA DERNIERE VENUE POUR LES
PATIENTS MINEURS
DEMANDES D’AUTOPSIE ET DE PRELEVEMENT
D’ORGANES A BUT THERAPEUTIQUE
10 ANS
TYPE DE DOCUMENTS
TEXTES DE REFERENCE
REGISTRES DE SUIVI DES CORPS DECEDES OU
50 ANS
ENFANTS SANS VIE
ARRETE
DU
5
JANVIER
2007
RELATIF AUX PRESCRIPTIONS
TECHNIQUES APPLICABLES AUX CHAMBRES MORTUAIRES DES
ETABLISSEMENTS DE SANTE
A LA DISCRETION DE LA JUSTICE
SCELLES JUDICIAIRES

Blocs et stérilisations
Annexes
TYPE DE DOCUMENTS
CAHIERS DE BLOC
20 ANS
FEUILLE D’ANESTHESIE DU PATIENT MAJEUR
20 ANS
FEUILLE D’ANESTHESIE DU PATIENT MINEUR
28 ANS
FEUILLE D’OCCUPATION DES SALLES (FOSOP)
5 ANS
SUIVI TECHNIQUE DES AUTOCLAVES DE BLOC
5 ANS
FEUILLES DE STERILISATION
5
REGISTRES DE MAINTENANCE DES BLOCS
INDEFINIMENT
TEXTES DE REFERENCE
ANS
ARRETE
DU
11
MARS
1968
ARCHIVES HOSPITALIERES : SERIE J
OPERATOIRES

Archives à caractère social
Type de documents
Délai de conservation
Textes de référence
Dossier du service social
70 ans
Arrêté du 11 mars 1968 portant règlement des archives
hospitalières : série R
Enquêtes sociales
Indéfiniment
Arrêté du 11 mars 1968 portant règlement des archives
hospitalières : série R
Partie D : Le Séjour des Patients
- Partie D Le Séjour des
Patients
Partie D : Le Séjour des Patients.
2/2
Date
Identification
Rédaction
Cellule RG-DAJ
Véronique Delmotte
Géraldine Maunier
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Fiches
Dates de
modification
Validation
Partie D : Le Séjour des Patients.
Items concernés
1/1
Table des matières
TABLE DES MATIERES
FICHE D.1. LES DROITS DU PATIENT HOSPITALISE ……………………………………………………1
D.1.1.
LE RESPECT DE LA DIGNITE ET DE L’INTIMITE ........................................................................................ 1
D.1.2.
LA LIBERTE D’ALLER ET VENIR........................................................................................................................ 2
D.1.3.
LES DROITS CIVIQUES ........................................................................................................................................ 3
D.1.3.1
D.1.3.2
Le droit de vote par procuration................................................................................................. 3
Le mariage in extremis ................................................................................................................... 3
D.1.4.
La neutralité et la laicité du service public ...................................................................................................... 3
D.1.5.
L’exercice des cultes .............................................................................................................................................. 4
D.1.6.
Les interventions du service social ..................................................................................................................... 4
FICHE D.2. LES REGLES DE VIE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT……………………………….1
D.2.1.
LES REGLES GENERALES..................................................................................................................................... 1
D.2.2.
LE DEPOT DES BIENS APPARTENANT AU PATIENT - RESPONSABILITE EN CAS DE VOL,
PERTE OU DETERIORATION D’UN BIEN APPARTENANT AU MALADE ............................................................ 2
D.2.3.
LA GESTION DES BIENS ET LA PROTECTION DES MAJEURS ............................................................. 2
D.2.4.
LA POURSUITE DE LA SCOLARITE ................................................................................................................ 2
D.2.5.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE EN COURS D’HOSPITALISATION .............................................. 3
D.2.6.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES MINEURS EN COURS D’HOSPITALISATION ................. 3
D.2.7.
LE SIGNALEMENT DES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX .................................................................. 3
D.2.8.
L’INTERDICTION DES GRATIFICATIONS ................................................................................................... 4
D.2.9.
PRODUITS TOXIQUES ET ILLICITES ............................................................................................................. 4
Partie D : Le séjour des Patients - Table des Matières. 1/2
Table des matières
D.2.10.
LES EFFETS PERSONNELS ................................................................................................................................... 4
D.2.11.
LES JOUETS .............................................................................................................................................................. 4
D.2.12.
LES ANIMAUX ........................................................................................................................................................ 4
FICHE D.3. L’ACCES DES PERSONNES ETRANGERES A L’HOPITAL.....................................1
D.3.1.
LES VISITES ............................................................................................................................................................... 1
D.3.2.
LES RECOMMANDATIONS AUX VISITEURS .............................................................................................. 1
D.3.3.
LES STAGIAIRES EXTERIEURS ........................................................................................................................... 2
D.3.4.
LES ASSOCIATIONS CONVENTIONNEES ET BENEVOLAT A L’HOPITAL...................................... 2
D.3.5.
L’ACCES DES PROFESSIONNELS DE LA PRESSE ........................................................................................ 3
D.3.6.
L’INTERDICTION D’ACCES AUX DEMARCHEURS, REPRESENTANTS ET ENQUETEURS ........ 3
D.3.7.
L’INTERVENTION DES NOTAIRES ................................................................................................................. 4
FICHE D.4. LES PRESTATIONS DE SERVICE AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT………..1
D.4.1.
LE COURRIER ......................................................................................................................................................... 1
D.4.2.
LE TELEPHONE ...................................................................................................................................................... 1
D.4.3.
LA TELEVISION ...................................................................................................................................................... 2
Partie D : Le séjour des Patients - Table des Matières. 2/2
Fiche D.1.Les droits du patient hospitalisé
FICHE D.1. LES DROITS DU PATIENT HOSPITALISE
D.1.1.
LE RESPECT DE LA DIGNITE ET DE
L’INTIMITE255
Le respect de la dignité et de l’intimité doit être préservé par tous les professionnels à tout moment
du séjour hospitalier du patient. Cela implique que le patient soit reçu, examiné, soigné et traité avec
le respect de son intimité et de sa vie privée, sans discrimination256. L'intimité doit être
préservée lors des soins, des toilettes, des consultations, des visites médicales et des transports.
Les personnels et les visiteurs extérieurs frappent avant d’entrer dans la chambre du patient et n’y
pénètrent, dans toute la mesure du possible, qu’après y avoir été invités par l’intéressé.
Les professionnels doivent se présenter : nom et fonction. Tout tutoiement et toute forme de
familiarité avec les malades sont proscrits, sauf en cas de volonté expresse exprimée par ces derniers
à ce sujet.
Les malades hospitalisés ne peuvent être amenés à participer à des présentations de cas destinées à
des étudiants ou stagiaires, ou à recevoir des soins en présence d’un proche, sans avoir donné au
préalable leur consentement. Il ne peut être passé outre à leur refus257.
Les conditions d’hébergement matérielles et environnementales sont aménagées de façon optimale.
Le patient a à sa disposition sonnette, téléphone, lumière, eau,… sauf situation thérapeutique
exceptionnelle exigeant le contraire.
Des mesures sont prises pour assurer la tranquillité des patients et réduire au mieux les nuisances
liées notamment au bruit et à la lumière, en particulier aux heures de repos et de sommeil.
Une personne hospitalisée peut demander que sa présence dans l'établissement ne soit pas divulguée
et peut refuser des visites.
Le respect de la confidentialité du courrier, des communications téléphoniques et des entretiens avec
des visiteurs ou des professionnels de santé est garanti.
Le respect de la dignité inclue également le respect du droit à l’information (Cf. Article C.1 du
présent règlement intérieur), la prise en charge de la douleur et le respect des directives anticipées
(Cf. Article C.2.2.1 du présent règlement intérieur).
255
256
257
Circulaire n°DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006, article L1110-2 du Code Santé Publique.
Partie D : Le séjour des Patients Ŕ Fiche D.1. 1/5
Le droit à la prise en charge de la douleur : l’article L. 1110-5 du code de la santé publique dispose
que : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur ».
Désormais, la personne souffrante peut opposer ce droit et bénéficier des méthodes et produits
aptes à soulager sa douleur. Ce droit des patients implique des obligations pour les professionnels
de santé : en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances du malade
et l’assister moralement, il doit le faire par des moyens appropriés à son état258. Le médecin doit
être attentif à son patient et aux derniers protocoles et produits susceptibles de calmer la douleur
des patients.
L’AP-HM doit donc assurer la formation initiale et continue des professionnels de santé afin qu’ils
soient aptes à prendre en charge la douleur des patients.
D.1.2.
LA LIBERTE D’ALLER ET VENIR
La liberté d’aller et venir est un droit inaliénable de la personne humaine. Tout doit être mis en
œuvre pour favoriser l’exercice de ce droit.
Dans tous les cas, toute restriction de liberté, à l’admission ou pendant le séjour, doit être expliquée
et le consentement ou la participation de la personne à la décision doit être recherché par tout
moyen le plus en amont possible.
Lorsque la personne n’est pas en mesure de donner son consentement à l’admission, les procédures
suivies pour aboutir à l’approbation de la personne et de sa famille doivent être explicites.
Les motifs médicaux de restriction à la liberté d’aller et venir sont rares et doivent être des
exceptions (par exemple contagiosité).
En santé mentale, les patients hospitalisés librement bénéficient aussi de la liberté d’aller et venir à
l’intérieur de l’établissement où ils sont soignés. Cette liberté fondamentale ne peut pas être remise
en cause car il s’agit de patients qui ont eux-mêmes consenti à recevoir des soins psychiatriques.
Les personnes hospitalisées sans leur consentement doivent bénéficier de façon rapide et homogène
d’informations relatives à leurs droits et voies de recours prévues par la loi sous une forme adaptée
et accessible. La liberté de correspondance des malades hospitalisés sans consentement ne peut être
remise en cause, y compris pour répondre à des objectifs de soins et de protection des personnes.
L’organisation des services permet l’accompagnement des malades hospitalisés sans consentement,
afin qu’ils soient en mesure de prendre part aux activités thérapeutiques.
Les méthodes de contention et d’isolement représentent une réduction significative de la liberté de
la personne, et nécessitent un cadre médical, législatif et institutionnel. Il est important de rappeler
que ces mesures doivent rester thérapeutiques et relationnelles, et ne jamais devenir répressives ni
punitives.
L’exercice de la liberté d’aller et venir comprend l’accessibilité et la circulation dans l’établissement
des personnes à mobilité réduite ou ayant un déficit sensoriel. Les nouvelles constructions et la
modernisation des bâtiments prennent en compte les aménagements pour permettre la libre
circulation de toutes les personnes y compris les personnes handicapées.
258
Article R. 4127-37 du Code de la Santé Publique.
Partie D : Le séjour des Patients Ŕ Fiche D.1.2/5
D.1.3.
D.1.3.1
LES DROITS CIVIQUES
LE DROIT DE VOTE PAR PROCURATION
Les patients hospitalisés qui, en raison de maladies ou d'infirmités graves, ne peuvent se déplacer le
jour d’un scrutin, peuvent exercer leur droit de vote sur place, par procuration259.
Les officiers et agents de police judiciaire compétents pour établir les procurations, ou leurs
délégués, se déplacent à la demande des personnes qui ne peuvent manifestement comparaître
devant eux260.
Cette demande doit être formulée par écrit et accompagnée d'un certificat médical ou de tout
document officiel justifiant que l'électeur est dans l'impossibilité manifeste de comparaître.
L’établissement de la procuration est sans frais. Le mandant doit s’assurer d’avoir avec lui une pièce
d’identité261.
D.1.3.2
LE MARIAGE IN EXTREMIS
Le mariage civil à l’hôpital peut s’envisager en cas de péril imminent de mort de l'un des futurs
époux262. L'officier d'état civil pourra célébrer le mariage à l’hôpital avant toute réquisition ou
autorisation du procureur de la République. Il devra ensuite dans les plus brefs délais faire part à ce
dernier de la nécessité de cette célébration en urgence afin de justifier la dispense de la publication
des bans263.
Il est recommandé d’établir un certificat médical justifiant la situation de péril imminent de mort de
l’un des époux.
D.1.4.
PUBLIC
LA NEUTRALITE ET LA LAICITE DU SERVICE
Au sein de l’institution hospitalière, toute personne est tenue au respect du principe de neutralité et
de laïcité du service public dans ses actes comme dans ses paroles.
Les rassemblements publics de quelque nature qu’ils soient, sont interdits au sein du site, sauf
autorisation expresse du Directeur d’établissement.
Conformément à ce principe :
- Les visites d’élus dans l’enceinte d’un site hospitalier ne peuvent donner lieu à aucune
manifestation présentant un caractère politique ;
259
Article L71 A du Code électoral.
260
Article R72 al 2 du Code électoral modifié par le Décret n° 2012-220 du 16 février 2012 portant diverses dispositions de droit
électoral.
261
Article R73 du Code électoral modifié par le Décret n° 2012-220 du 16 février 2012 portant diverses dispositions de droit électoral.
262
263
Article 75 alinéa 2 du Code civil.
Article 169 du Code civil.
-
-
Les membres du Conseil de Surveillance de l’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille ne
peuvent effectuer ès qualité des visites au sein d’un site que lorsqu’ils sont mandatés à cet
effet par le Conseil de Surveillance ;
Les signes d’appartenance religieuse - quelle qu’en soit la nature - ne sont pas acceptés au
sein de l’hôpital, qu’ils soient arborés - individuellement ou collectivement - par les malades,
leurs familles, les visiteurs ou les personnels, dès lors que ces signes constituent un acte de
pression, de provocation, de prosélytisme ou de propagande, ou qu’ils perturbent le
déroulement des activités hospitalières et, d’une manière générale, l’ordre et le
fonctionnement normal du service public264 ;
La dissimulation du visage est interdite dans l’enceinte des hôpitaux265. Afin d’informer le
public sur ces dispositions, des affiches et des dépliants sont mis en place dans les locaux
accueillant le public ou ouverts au public. En cas de refus d’obtempérer, la direction de
l’établissement devra en être informée et prendra les mesures prévues par la réglementation.
D.1.5.
L’EXERCICE DES CULTES266
Un lieu facile d’accès et de dimensions suffisantes est mis à la disposition des malades des différentes
confessions pour leur permettre d’exercer le culte de leur choix.
Les veillées funéraires ne sont pas autorisées dans ce lieu ni dans les chambres mortuaires.
La liste des représentants des différents cultes, agréée par l’AP-HM, est affichée dans chaque service.
Ces représentants sont à la disposition des patients sur simple demande de ceux-ci ou par
l’intermédiaire du cadre du service.
Les patients doivent pouvoir, dans la mesure du possible, suivre les préceptes de leur religion. Ce
droit s’exerce dans la limite du respect de la liberté des autres patients et du principe de continuité
des soins.
D.1.6.
LES INTERVENTIONS DU SERVICE SOCIAL
Le Service Social, composé de cadres supérieurs socio-éducatifs, de cadres et d’assistants de service
social, a pour mission de faciliter, sous tous ses aspects, la vie des patients à l’hôpital, ainsi que de
rechercher et de proposer les actions nécessaires à leur accès aux soins et à leur réinsertion sociale,
familiale, professionnelle ou scolaire.
A la disposition des malades, des familles et des proches sur chaque site, ce service participe à la
prévention, au dépistage et au traitement des répercussions familiales, économiques et
psychologiques inhérentes à la maladie, au handicap et à l’âge.
Il favorise l’accès ou le maintien des droits sociaux et participe à la résolution des difficultés
administratives ou juridiques en œuvrant au fonctionnement des PASS (Permanence d’Accès aux
Soins de Santé).
264
Circulaire DHOS/G no 2005-57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé.
265
Circulaire du 2 Mars 2011 relative à la mise en œuvre de la loi n°2010-1192 du 11 octobre 2010 interdisant la dissimulation du visage
dans l’espace public
266
Circulaire DHOS/G no 2005-57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé, article R1112-46 du Code Santé
Publique.
Il aide à la mise en place des procédures de protection des personnes et des biens, lorsqu’elles
s’avèrent nécessaires.
Il prépare, en collaboration avec les autres intervenants, le retour et le maintien à domicile et
organise si nécessaire, l’admission dans une structure sanitaire ou sociale adaptée à la situation
particulière des malades.
Pour mettre en œuvre ces différentes missions, une assistante socio-éducative intervient dans le
service, elle pourra intervenir sous le respect du secret professionnel sur les points suivants :
-
Accueil et accompagnement du patient ;
Assistance aux patients et/ou aux familles pour l’insertion ou la réinsertion sociale ;
Montage et instructions de dossiers relatifs aux droits ;
Information et conseil aux patients et/ou aux familles ;
Rédaction et transmission de l’intervention sociale ;
Organisation de la sortie du patient vers les structures de soins ou vers son domicile ;
Prise en compte de la complexification supplémentaire des aspects sociaux dans la prise en
charge de la maladie ;
Mise en place de liens entre le centre hospitalier, les pôles d’activités et la ville.
Fiche D.2.Les règles de vie au sein de l’établissement
FICHE D.2. LES REGLES DE VIE AU SEIN DE
L’ETABLISSEMENT
D.2.1.
LES REGLES GENERALES
La vie hospitalière impose de se conformer aux règles essentielles de la vie en collectivité
nécessitant le respect des autres personnes hospitalisées et du personnel. Cela implique également
l’interdiction de porter atteinte aux biens, équipements et installations de l’établissement.
Les patients doivent respecter une certaine discipline dans l’intérêt général, ils doivent veiller pendant
leur séjour à l’Hôpital à :
-
Adopter un comportement et tenir des propos n’apportant aucune gêne aux autres malades
ou au fonctionnement du service ;
Ne proférer aucune injure, attaque, menace267 ou violence268 envers les personnels dans
l’exercice de leurs fonctions ;
Respecter une stricte hygiène corporelle269 ainsi que les recommandations reçues dans le
cadre de la prévention des infections nosocomiales (c’est-à-dire pouvant être acquises au sein
du site) ;
Porter une tenue vestimentaire décente au cours des déplacements dans l’enceinte
hospitalière ;
Maintenir en bon état les locaux et objets270 mis à leur disposition.
Le directeur peut exercer son pouvoir disciplinaire à l’égard des usagers de l’hôpital. Ainsi, lorsque le
comportement d’un malade l’exige, le directeur peut, en concertation avec le médecin responsable
du pôle, prendre les mesures allant jusqu’à la sortie du patient. Le patient peut également faire l’objet
de poursuites pénales lorsque son comportement est de nature à constituer une infraction. Le
patient peut également voir sa responsabilité civile engagée.
267
Article 433-3 du Code Pénal :sanctions des menaces de commettre un crime ou délit contre les personnes ou les biens à l’égard du
professionnel de santé-menace de mort ou atteinte aux biens- menaces ou intimidation du professionnel de santé - Loi n°2003-239 du 18
mars 2003 Ŕ art. 59.
268
Articles 222-7 à 222-13 du code pénal : aggravation des peines lorsque des violences sont commises à l’encontre d’un professionnel de
Santé.
269
270
Partie D Ŕ Le séjour des Patients Ŕ Fiche D.2.1/4
D.2.2.
LE DEPOT DES BIENS APPARTENANT AU
PATIENT - RESPONSABILITE EN CAS DE VOL, PERTE OU
DETERIORATION D’UN BIEN APPARTENANT AU
MALADE271
Lors de son admission, le malade est informé, oralement et par une note écrite, du régime de
responsabilité de l’Assistance Publique Ŕ Hôpitaux de Marseille en cas de vol, perte ou détérioration
d’un bien lui appartenant, selon qu’il ait été ou non déposé, conformément à la réglementation.
Aucune somme d’argent ne doit être versée aux personnels par les malades ou leur famille, à titre de
dépôt272.
Le patient est informé qu’il peut déposer ses valeurs, moyens de paiement, papiers d’identité et
bijoux auprès du régisseur du site.
Lors du dépôt, il lui est remis un reçu portant inventaire. L’AP-HM devient responsable de plein droit
s’il y a vol, perte ou détérioration des biens inventoriés, ceci dans la limite d’un plafond fixé par
référence au plafond de la Sécurité Sociale, qui n’est plus applicable en cas de preuve d’une faute de
l’établissement ou de ses personnels.
En dehors des cas évoqués ci-dessus, le patient reste responsable des ses effets personnels. En outre,
la responsabilité de l’AP-HM n’est pas engagée lorsqu’une perte ou détérioration résulte de la nature
ou d’un vice du bien, ou lorsque le dommage s’est avéré inévitable pour la réalisation d’un acte
médical ou de soins.
La régie de recettes des hôpitaux ne conserve les biens et valeurs qu’un nombre de jours limités. A
défaut d’être réclamés, les dépôts sont ensuite transférés à la Trésorerie de l’AP-HM.
D.2.3.
LA GESTION DES BIENS ET LA PROTECTION
DES MAJEURS273
Le préposé en charge de mesures de protection juridique appelé mandataire judiciaire à la protection
des majeurs est choisi par le directeur parmi le personnel administratif titulaire. Sauf mention
expresse contraire, la mesure de protection juridique porte à la fois sur la protection des biens et
sur la protection de la personne. Le mandataire appelé communément « gérant de tutelle » ne manie
aucun fonds. Seul le régisseur est habilité à percevoir les fonds du majeur protégé et à assurer le
dépôt des biens placés conformément aux directives données par le mandataire judicaire à la
protection des majeurs.
D.2.4.
LA POURSUITE DE LA SCOLARITE274
Les enfants en âge scolaire ont droit à un suivi scolaire adapté au sein de l’hôpital lorsque leurs
conditions d’hospitalisation le permettent ; la scolarité est organisée en lien avec l’éducation
271
272
273
274
Articles R.1113-1 à R.1113-9, L.1113-1 à L.1113-10 du Code Santé Publique.
nationale, au sein des sites hospitaliers Nord et Timone, en tenant compte des contraintes d’ordre
médical.
D.2.5.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE EN COURS
D’HOSPITALISATION
Par décision du Directeur de site sur avis favorable du médecin chef de service, les malades peuvent
en fonction de leur état de santé et de la longueur de leur séjour - bénéficier de permissions de
sortie d’une durée limitée (48 H au plus)275.
Les horaires de départ et de retour et, le cas échéant, l’identité de l’accompagnant doivent être
notés au sein de l’unité de soins.
Lorsqu’un malade ne rentre pas dans les délais impartis, l’administration le porte sortant, sauf cas de
force majeure, et il ne peut être admis à nouveau que dans la mesure où une place est disponible.
Lorsqu’un malade relève d’une hospitalisation en psychiatrie sans consentement, les autorisations de
sorties sont régies par des textes spécifiques.
Les patients de psychiatrie peuvent également jouir d’autorisations de sorties qui n’excèderont
cependant pas 12h. Le malade sera accompagné d’un ou plusieurs membres du personnel de
l’établissement ainsi que d’un membre de la famille ou de la personne de confiance.276
Si le patient a fait l’objet d’une hospitalisation à la demande du représentant de l’Etat, le directeur
devra faire parvenir au représentant de l’Etat la demande d’autorisation de sortie ainsi que l’avis d’un
psychiatre participant à la prise en charge du patient, et ce 48h avant la date prévue de la sortie. Le
représentant de l’Etat peut accepter ou non la demande de sortie.
D.2.6.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES
MINEURS EN COURS D’HOSPITALISATION
Des permissions de sortie peuvent être accordées au bénéfice des mineurs en cours
d’hospitalisation, dans les mêmes conditions (durée et certificat médical).
Les mineurs sont confiés à leur père, mère, ou autre personne disposant de l’autorité parentale.
Cette personne doit préciser à la Direction de l’hôpital si le mineur doit être confié à une tierce
personne expressément autorisée par elle277,. La personne se présentant pour emmener l’enfant doit
présenter les justificatifs nécessaires (pièce d’identité, éventuel extrait de jugement).
Toutefois le mineur voulant garder le secret sur son hospitalisation et maintenant son refus sur
l’information de ses parents ou de son tuteur (Cf. articles B.8.3.2 ; B.8.3.3 et B.8.3.4 du présent
règlement intérieur) peut se faire accompagner par la personne majeure de son choix lors de ces
sorties.
D.2.7.
LE SIGNALEMENT DES TRAITEMENTS
MEDICAMENTEUX
Le patient doit signaler, le cas échéant, au plus tôt à l’équipe médicale le traitement médical suivi.
Dans ce cas, pour assurer la continuité et la compatibilité des soins, il apportera et confiera à l’équipe
soignante les ordonnances et les médicaments en cours.
275
276
277
Article R.1112-56 Code Santé Publique.
Article L. 3211-11-1 du Code de la santé publique.
Article R1112-57 Code Santé Publique.
D.2.8.
L’INTERDICTION DES GRATIFICATIONS
Aucune somme d’argent ne doit être versée aux personnels par les malades ou leur famille, à titre de
gratification278.
D.2.9.
PRODUITS TOXIQUES ET ILLICITES
Depuis le 1er février 2007, il est interdit de fumer dans tous les lieux publics, notamment à l’hôpital.
L’AP-HM propose des consultations d’aide au sevrage tabagique. Le patient peut se renseigner à
propos de celles-ci auprès du personnel du service.
En outre, la détention et la consommation d’alcool, de drogue et de tous les produits illicites est
formellement interdite dans l’enceinte hospitalière. Des consultations de prise en charge des
addictions peuvent être proposées. Les sanctions applicables aux contrevenants sont identiques à
l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital.
D.2.10.
LES EFFETS PERSONNELS
Les malades doivent prévoir pour leur séjour hospitalier du linge personnel et un nécessaire de
toilette.
Sauf cas particuliers, son entretien n’incombe pas à l’hôpital et sa conservation obéit aux règles
générales de la responsabilité hospitalière.
En cas de nécessité, des vêtements appropriés sont mis à la disposition des patients pour la durée de
leur hospitalisation.
D.2.11.
LES JOUETS
Les jouets appartenant aux enfants hospitalisés ou qui leur sont apportés leur sont remis après
accord du service.
D.2.12.
LES ANIMAUX
Les dispositions interdisant l’introduction d’animaux dans l’enceinte hospitalière ne font pas obstacle
à ce que des chiens-guides d’aveugles ou malvoyants soient autorisés à pénétrer au sein de l’hôpital,
dans les limites fixées par la réglementation et dans les conditions définies avec le Comité de Lutte
contre les Infections Nosocomiales279.
278
Article R1112-51 Code de la Santé Publique
279
Fiche D.3.L’accès des Personnes étrangères à l’Hôpital
FICHE D.3. L’ACCES DES PERSONNES ETRANGERES A
L’HOPITAL
D.3.1.
LES VISITES
Le droit aux visites fait l’objet de dispositions arrêtées par le Directeur de l’établissement en
concertation avec les chefs de service concernés, (notamment en ce qui concerne l’aménagement s’il
y a lieu des horaires et du nombre de visiteurs). Les horaires de visites applicables dans chaque
service médical sont affichés à l’entrée du Service. Des dérogations à ces dispositions peuvent être
accordées nominativement, pour des motifs exceptionnels, par le cadre de santé avec l’accord du
Chef de service.
Pour les mineurs, les parents demeurent responsables pour les faits ou actes de leurs enfants qui
causeraient un préjudice à l’hôpital ou à un tiers.
Afin de préserver la tranquillité des patients, il convient d'éviter qu’ils ne reçoivent plus de deux
personnes à la fois.
Des restrictions peuvent être apportées au droit de visite, principalement pour des motifs liés à l’état
des malades qui justifie notamment l’interdiction d’accès de certains visiteurs : mineurs en dessous
d’un certain âge pour lesquels l’avis du personnel soignant est requis, accès restreint des visiteurs
dans certains services spécialisés.
Le malade peut avoir demandé de ne pas permettre aux personnes qu’il désigne d’avoir accès à lui.
Les plages horaires des visites sont fixées de 12H à 20H, sous réserve des nécessités d’ordre médical
ou des contraintes exceptionnelles d’organisation.
D.3.2.
LES RECOMMANDATIONS AUX VISITEURS280
Les visiteurs doivent respecter le repos des malades, éviter de gêner le fonctionnement du service,
accepter sur demande du personnel de se retirer des chambres des malades ou d’autres locaux
pendant l’exécution des soins et examens, s’abstenir d’imposer leur présence aux malades contre
leur gré, garder une tenue correcte et propre, éviter de provoquer tout bruit intempestif, et
respecter strictement l’interdiction de fumer.
280
Articles R.1112-47 et R.1112-48 du Code de la Santé Publique.
Partie D Ŕ Le séjour des Patients Ŕ Fiche D.3. 1/4
Il est interdit aux visiteurs d’introduire dans l’hôpital des médicaments (sauf accord express du
médecin), des boissons alcoolisées ou des produits illicites ou toxiques de quelque nature qu’ils
soient.
Il leur est fortement déconseillé par ailleurs, sauf autorisation particulière et consignes données par
l’équipe soignante (médecins, IDE, diététiciens…). d’apporter aux malades des denrées alimentaires
de toute nature et des boissons, même non alcoolisées qui pourraient être incompatibles avec leur
régime alimentaire.
Les produits apportés à l’hôpital, s’ils sont inappropriés, peuvent être détruits à la vue du malade ou
de sa famille.
Tout produit stocké dans les endroits appropriés doit obligatoirement être étiqueté (date, nom du
patient, nature du produit). Tout produit frais, non consommé, doit être jeté en fin de journée.
La responsabilité de l’administration ne peut être engagée à l’occasion de tels faits, si les principes
énoncés ci-dessus ne sont pas respectés.
Si les visiteurs ne se conforment pas aux prescriptions du Règlement Intérieur, le personnel
hospitalier peut interrompre immédiatement la visite et saisir la Direction pour décider l’expulsion
du visiteur, avec éventuellement une interdiction de visite ultérieure.
D.3.3.
LES STAGIAIRES EXTERIEURS
Les stages d’étudiants, élèves et professionnels extérieurs à l’AP-HM au sein d’un des sites
hospitaliers doivent faire l’objet d’une convention entre l’AP-HM et l’établissement ou l’organisme
dont dépend le stagiaire.
Les stagiaires placés sous la conduite de la personne responsable de leur stage, sont tenus de
respecter les dispositions du présent règlement intérieur
Lorsqu’ils sont en contact avec les patients dans les unités de soins, ils sont soumis aux mêmes
contraintes que les personnels hospitaliers.
D.3.4.
LES ASSOCIATIONS CONVENTIONNEES ET
BENEVOLAT A L’HOPITAL281
Les associations de bénévoles à l’hôpital agissent en accord avec les établissements et signent
obligatoirement une convention cadre.
Les associations signataires s’engagent à :
-
Agir dans le respect des convictions et des opinions de chacun ;
N’intervenir ni dans le domaine médical, ni paramédical, ni administratif ;
Respecter la confidentialité des informations qui pourraient leur parvenir, concernant tant
l’établissement et le personnel que le patient lui-même ;
Travailler en liaison permanente avec l’équipe soignante, notamment en sollicitant
l’autorisation expresse du chef de service pour toutes les actions auprès des jeunes patients ;
Veiller à ce que leurs membres portent un badge nominatif avec une photo et le nom de
l’association. Ce badge comporte le logo de l’AP-HM et celui de l’association.
281
La liste des associations conventionnées avec l’APHM est disponible sur le site internet : http://fr.ap-hm.fr/vie-a-l-hopital/les-associations,
article L.1112-5 du Code de la Santé Publique.
La liste des associations intervenant dans le service, ayant fait l’objet d’un agrément et d’une
convention282 avec l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille fait l’objet d’un affichage à l’entrée du
service en vue de l’information des patients et des personnels.
Les associations assurent la sélection des bénévoles qu’elles mandatent, proposent une formation
adaptée, garantissent le suivi et l’encadrement de leurs équipes et assurent une régularité et une
continuité dans le cadre de l’engagement prévu.
D.3.5.
L’ACCES DES PROFESSIONNELS DE LA
283
PRESSE
L’accès des professionnels de la presse, des sociétés de production et des artistes (journalistes et
photographes) et les modalités d’exercice de leur profession au sein d’un site hospitalier, doivent
préalablement faire l’objet d’une demande exprimée auprès de la Direction de la Communication. Si
cette demande est acceptée, elle fait l’objet d’une autorisation écrite transmise au demandeur, ou
bien d’un accord oral, après information du Directeur du site concerné.
Pendant les jours fériés et les week-ends, le personnel de la Direction de la Communication participe
au système d’astreintes hospitalières afin de répondre aux demandes des professionnels de la presse.
D’une façon générale, l’activité médicale d’urgence peut amener à la suspension d’une autorisation de
tournage ou de prise de vue en cours, voire à son annulation, particulièrement en cas d’événement à
caractère exceptionnel (catastrophe, plan blanc, manifestation, etc.…).
L’accès des professionnels de la presse auprès du patient est subordonné d’une part au
consentement libre et éclairé de ce dernier et d’autre part, à l’avis du médecin en charge de la santé
du patient pendant son séjour. Pour les mineurs et les majeurs protégés, il est soumis à l’accord du
représentant légal et du médecin traitant.
Les images (télévisées ou photographiques) concernant des patients, ne peuvent être réalisées sans
une autorisation écrite et signée par ces patients.
Les images des patients sont réalisées sous l’entière responsabilité des professionnels ; l’AP-HM ne
saurait en aucune manière être appelée en garantie en cas de litige consécutif à leur utilisation.
D.3.6.
L’INTERDICTION D’ACCES AUX
DEMARCHEURS, REPRESENTANTS ET ENQUETEURS284
L’accès au sein d’un site hospitalier de démarcheurs, représentants et enquêteurs (démarcheurs,
agents d’affaire, enquêteurs, vendeurs et photographe) est interdit, sauf accord du malade et
autorisation spécifique de l’administration.
Ceux-ci s’exposent à une expulsion immédiate s’ils pénètrent (dans l’intention d’y exercer leur
activité), sans autorisation écrite du Directeur, dans les chambres et les locaux hospitaliers.
Aucune enquête notamment téléphonique ne peut être menée auprès des patients sans l’accord du
Directeur du site ; les patients ne peuvent en aucun cas être tenus d’y répondre.
282
283
284
Article R.1112-47 alinéa 2 du Code de la Santé Publique.
Article R.1112-47 alinéa 2 du Code de la Santé Publique.
D.3.7.
L’INTERVENTION DES NOTAIRES
Lorsqu’un malade hospitalisé sollicite son intervention, un notaire peut se rendre auprès de celui-ci,
quel que soit son état de santé, sans avoir à demander l’autorisation de l’administration hospitalière.
Il lui appartient d’apprécier sous sa responsabilité, la capacité de son client à accomplir des actes
juridiques, et tout abus pouvant être constitutif d’une faute professionnelle relèverait de la seule
compétence de l’autorité judiciaire.
Fiche D.4.Les prestations de service au sein de l’établissement
FICHE D.4. LES PRESTATIONS DE SERVICE AU SEIN
DE L’ETABLISSEMENT
Des prestations de service assurées par des entreprises conventionnées avec l’AP-HM sont
proposées aux malades dans les conditions fixées par la Direction Générale et la Direction du Site.
La liste de ces prestations figure dans le livret d’accueil remis aux patients hospitalisés.
D.4.1.
LE COURRIER
Le vaguemestre est à la disposition des personnes hospitalisées pour toutes leurs opérations
postales285 :
-
La distribution des lettres ordinaires est faite par son intermédiaire et elle est organisée au
sein du service ;
- Les mandats, lettres ou paquets recommandés sont remis personnellement par le
vaguemestre aux intéressés s’ils sont conscients et qu’ils jouissent de la plénitude de leur
faculté mentale. Selon les sites d’hospitalisation, un cahier spécifique pourra être signé par le
patient prouvant la remise du courrier ;
- Concernant les mandats, ils peuvent être déposés à la recette, l’intéressé en est informé au
plus tôt ;
- Dans le cas où le malade est sous tutelle ou curatelle les mandats sont remis au gérant
concerné ;
- Le courrier destiné aux mineurs non émancipés leur est distribué, sauf opposition des
parents.
Sur demande expresse du patient, une procuration peut être établie au nom du vaguemestre pour la
durée de l’hospitalisation ou ponctuellement, pour réaliser des opérations spécifiques au niveau de la
Poste.
D.4.2.
LE TELEPHONE286
Des appareils téléphoniques sont mis à la disposition des malades dans les chambres d’hospitalisation
ou à proximité. Pour les postes installés dans les chambres, les frais de téléphone sont facturés
suivant les modalités fixées par délibération du Conseil de Surveillance, avec délivrance d’un reçu.
285
286
En raison notamment des risques de perturbation avec les dispositifs médicaux fonctionnant avec des
systèmes électroniques, les personnes en possession de téléphones portables sont tenues de les
mettre et de les maintenir sur la position « arrêt » dans les locaux présentant ces risques et signalés
comme tels287. L’usage des téléphones portables est soumis à des restrictions spécifiques définies par
la Direction de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille suivant l’avis des responsables médicaux
concernés. A cet effet l’établissement met en place une signalétique adaptée pour informer patients,
visiteurs et personnels de cette interdiction dans les locaux concernés et prend toutes mesures
nécessaires pour contrôler en permanence sa stricte application en toutes circonstances.
Les personnes faisant usage d’un téléphone portable au sein de l’Assistance Publique- Hôpitaux de
Marseille doivent veiller à ne pas provoquer de ce fait de gêne pour les autres personnes tout
particulièrement en soirée et la nuit.
Elles conservent personnellement leur téléphone portable, la responsabilité de l’Assistance PubliqueHôpitaux de Marseille ne pouvant être engagée en cas de faute commise par les personnes
accueillies.
Sous certaines conditions, les malades peuvent être autorisés, sous leur propre responsabilité, à
utiliser leur matériel informatique mobile (tablette, ordinateur portable …).
D.4.3.
LA TELEVISION
Les malades désirant regarder la télévision dans leur chambre peuvent s’informer auprès du
personnel de leur service d’hospitalisation des modalités d’utilisation de ce service payant à la charge
du patient.
Le personnel hospitalier veille à ce qu’en aucun cas, l’usage des récepteurs de radio, de télévision ou
autres appareils sonores ne gêne le repos des autres malades.
287
Bulletin officiel du ministère de la santé publique et de l’assurance maladie, du ministère de l’intégration et de la lutte contre l’exclusion
et du ministère de la solidarité entre les générations (non paru au JO) relatif à la Circulaire DH/EM1 n°40 du 9 octobre 1995.
Partie E : La sortie des patients
Table des matières
- Partie E La sortie des
patients
Partie E La sortie des patients - Table des matières - 2/4
Table des matières
Date
Identification
Rédaction
Cellule RG-DAJ
Véronique DelmotteGéraldine Maunier
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Fiches
Dates de
modification
Validation
Items concernés
Table des matières
TABLE DES MATIERES
FICHE E.1. LA SORTIE DES PATIENTS EN FIN DE SEJOUR…………………………………………..1
E.1.1.
LA DECISION DE SORTIE .................................................................................................................................. 1
E.1.2.
L’ORGANISATION DE LA SORTIE DES MALADES ADULTES .............................................................. 1
E.1.3.
LA SORTIE DES MINEURS EN FIN D’HOSPITALISATION ................................................................. 2
E.1.4.
LA SORTIE DES MINEURS CONTRE AVIS MEDICAL ............................................................................... 3
E.1.5.
LA SORTIE DES NOUVEAU-NES ..................................................................................................................... 3
FICHE E.2. LES CAS PARTICULIERS DE SORTIE……………………………………………………………..1
E.2.1.
LA SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL ............................................................................................................. 1
E.2.2.
LA SORTIE SANS AVIS MEDICAL (A L’INSU DU SERVICE) .................................................................... 1
E.2.3.
LA SORTIE DISCIPLINAIRE ................................................................................................................................ 2
E.2.4.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE .................. 2
Partie E - La sortie des patients Ŕ Fiche E.1. - 1/1
Fiche E.1. La sortie des patients en fin de séjour
FICHE E.1. LA SORTIE DES PATIENTS EN FIN DE
SEJOUR
E.1.1.
LA DECISION DE SORTIE288
Lorsque l’état du malade ne requiert plus son maintien à l’hôpital, sa sortie est prononcée par le
directeur d’établissement sur proposition du médecin chef de service avec mention dans le dossier
du patient et le dossier administratif.
La sortie d’un militaire est signalée à sa hiérarchie ou, à défaut, à la gendarmerie.
Le cas échéant, sur proposition médicale et en accord avec le malade et sa famille, les dispositions
sont prises pour un transfert immédiat du malade dans un autre établissement adapté à son cas.
La sortie des patients hospitalisés en psychiatrie sans consentement relève de modalités spécifiques
définies par les textes en vigueur (Cf. Article E2.4 du présent règlement intérieur ).
E.1.2.
L’ORGANISATION DE LA SORTIE DES
MALADES ADULTES
La sortie donne lieu à la remise au malade d’un bulletin de sortie indiquant les dates de son séjour
(sans aucune mention d’ordre médical) 289 ainsi qu’à la délivrance des certificats médicaux nécessaires
à la justification de ses droits290 et des ordonnances indispensables à la continuation des soins.
288
289
290
Le médecin traitant reçoit le plus tôt possible toutes les informations propres à lui permettre de
poursuivre s’il y a lieu la surveillance du malade291.
En cas de nécessité médicale, une prescription de transport par ambulance ou autre véhicule sanitaire
peut être établie par un médecin hospitalier. Lorsque le coût du transport est à la charge du malade,
le malade dispose du libre choix de l’entreprise ; la liste complète des entreprises de transport
sanitaire agréées du département, est tenue à la disposition des malades292.
En cas de dépôt à la régie de recettes, le malade ou une personne mandatée par ses soins doit se
présenter au cours des heures d’ouverture pour effectuer le retrait de l’argent et/ou des objets de
valeur en dépôt soit sur place à la régie, soit à la Recette des Finances de l’AP-HM.
Le questionnaire annexé au livret d’accueil est destiné à recueillir les appréciations et observations
du malade. Il peut éventuellement être anonyme. Il est adressé à l’administration du site hospitalier,
sous pli cacheté. Il peut être déposé dans l’unité ou au bureau des entrées. Ces questionnaires sont
exploités et peuvent être consultés par les autorités de tutelle293.
E.1.3.
LA SORTIE DES MINEURS EN FIN
D’HOSPITALISATION294
En principe, la personne exerçant l’autorité parentale295 est informée de la sortie prochaine du
mineur. Si le mineur devra être confié à une tierce personne expressément autorisée de sa part, elle
doit en informer la Direction du Site. Dans ce cas, des pièces justificatives (mandat, justificatifs
d’identité) sont exigées à la sortie.
Les mêmes règles s’appliquent lorsque l’état d’un mineur examiné au niveau d’un service d’accueil des
urgences ne justifie pas son hospitalisation.
Toutefois ces règles ne s’appliquent pas lorsque le mineur s’est opposé à l’information des personnes
titulaires de l’autorité parentale et est accompagné lors de sa sortie par une personne majeure de
son choix.
291
292
293
294
295
Articles R.1112-57 et L1111-5 du Code de la Santé Publique.
E.1.4.
LA SORTIE DES MINEURS CONTRE AVIS
MEDICAL
Si la sortie contre avis médical est demandée pour un mineur par son représentant légal, le médecin
responsable de la structure médicale concernée saisit le procureur de la république afin de
provoquer les mesures d’assistance qu’il juge nécessaires. Les modalités de la sortie sont consignées
dans le dossier patient.
Si elle est demandée par un mineur opposé à l’information des personnes titulaires de l’autorité
parentale, elle ne peut intervenir qu’avec l’accompagnement d’une personne majeure296, et le
médecin responsable saisit également le Procureur à la même fin.
La sortie d’un mineur contre avis médical (fugue) fait l’objet d’un signalement auprès des autorités de
police.
E.1.5.
LA SORTIE DES NOUVEAU-NES
Au sein des sites hospitaliers comportant une maternité, le nouveau né quitte l’établissement en
même temps que sa mère, sauf en cas de nécessité médicale (notamment pour les enfants
prématurés) ou en cas de force majeure297.
296
297
Fiche E.2.Les cas particuliers de sortie
FICHE E.2. LES CAS PARTICULIERS DE SORTIE
E.2.1.
LA SORTIE CONTRE AVIS MEDICAL298
Sauf cas particuliers, les malades peuvent, sur leur demande, quitter à tout moment le site hospitalier.
Toutefois, si de l’avis du médecin chef de service, elle est prématurée et présente un danger pour la
santé, cette sortie sur décision du malade est assimilée à un refus de soins.
Il est alors demandé au malade de signer une décharge consignant sa volonté de sortir contre avis
médical malgré sa connaissance des risques éventuels ainsi encourus ; en cas de refus de signer cette
décharge, un procès-verbal est établi.
Le responsable médical présent informe le médecin traitant dans les délais les plus courts de la sortie
prématurée du malade.
Les modalités de la sortie sont consignées dans le dossier patient et dans le dossier administratif.
Pour les patients hospitalisés en psychiatrie, le médecin peut prendre des dispositions pour mettre
fin à une hospitalisation sans consentement299.
E.2.2.
LA SORTIE SANS AVIS MEDICAL (A L’INSU
DU SERVICE)
Si un malade a quitté l’établissement sans prévenir, des recherches sont effectuées sur le périmètre
hospitalier ; si ces recherches demeurent vaines, la Direction du site prévient le commissariat de
police si la situation l’exige sur le plan médical ou légal. Dans ces cas, elle informe également sans
délai la famille ou le représentant légal du malade.
Lorsqu’il s’agit d’un mineur s’étant opposé à l’information de sa famille sur son hospitalisation et
ayant refusé les soins malgré son accompagnement par la personne de son choix, la Direction
prévient uniquement le commissariat de police. Dans ces cas, un courrier est adressé au malade si
298
299
Article R.1112-62 Code Santé Publique, Article 223-6 Code Pénal.
Articles L.3211-11, L.3212-8, L.3213-5 Code Santé Publique.
possible à son domicile dans les délais les plus courts, pour l’informer des risques encourus pour sa
santé et l’inciter à réintégrer le service ou à se faire soigner. Le médecin traitant est aussi informé de
la sortie prématurée du patient.
Les modalités de la sortie sont consignées dans le dossier patient et dans le dossier administratif.
E.2.3.
LA SORTIE DISCIPLINAIRE300
A l’exclusion des cas où l’état de santé ne le permettrait pas et lorsque le transfert dans un autre
service n’est pas possible ou suffisant, la sortie d’un malade peut être prononcée par le Directeur,
après avis médical, pour un manquement grave aux dispositions du présent règlement intérieur.
Dans ces circonstances, la continuité des soins doit être assurée en organisant une alternative dont le
malade est informé.
E.2.4.
LES AUTORISATIONS DE SORTIE DES
PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE
Les autorisations de sortie des patients hospitalisés dans le cadre d'une mesure de soins sans
consentement, sont soumises à des conditions très précises.
Pour les personnes hospitalisées à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, la sortie doit
être autorisée par le Directeur de l’établissement qui prend sa décision sur la base de l’avis médical
favorable d’un psychiatre de l’unité. Pour les patients hospitalisés sur décision du représentant de
l’état, le Directeur transmet la demande au préfet accompagnée de l’avis médical favorable, au moins
48 heures avant la sortie. La sortie est autorisée sauf avis contraire du Préfet. La durée de la sortie
doit, en tout état de cause, être inférieure à 12 heures. Le patient doit être accompagné soit par un
membre de sa famille ou la personne de confiance qu’il a désignée, soit par un ou plusieurs membres
du personnel de l'établissement.
300
Partie F : Les Naissances et les Décès
- PARTIE FLes Naissances
et
Les Décès
Partie F : Les naissances et les décès
1/2
Date
Identification
Rédaction
Cellule RG-DAJ
Véronique Delmotte
Géraldine Maunier
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Fiches
Date modification
Validation
Partie F : Les naissances et les décès
2/2
Item concerné
Table des matières
TABLE DES MATIERES
PARTIE F - LES NAISSANCES ET LES DECES
FICHE F.1. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX NAISSANCES…………………………………1
F.1.1.
LA DECLARATION DE NAISSANCE - CAS GENERAL............................................................................. 1
F.1.2.
LES DECLARATIONS SPECIFIQUES AUX ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE
PERINATALE ................................................................................................................................................................................ 1
FICHE F.2. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DECES………………………………………………1
F.2.1.
L’ATTITUDE A L’APPROCHE DU DECES ..................................................................................................... 1
F.2.2.
L’INFORMATION SUR LE DECES .................................................................................................................... 1
F.2.3.
LES FORMALITES ENTOURANT LE DECES ................................................................................................. 2
F.2.4.
LA GESTION DES BIENS DU DEFUNT .......................................................................................................... 2
F.2.5.
LE DON DU CORPS A LA SCIENCE .............................................................................................................. 3
F.2.6.
LA LIBERTE DES FUNERAILLES - LES DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES......................................... 3
F.2.7.
LE DEPOT DES CORPS A LA CHAMBRE MORTUAIRE............................................................................ 4
F.2.8.
4
L’ORGANISATION DES OPERATIONS FUNERAIRES Ŕ LE LIBRE CHOIX DES OPERATEURS
F.2.9.
LA MISE EN BIERE ET LE TRANSPORT APRES MISE EN BIERE............................................................. 5
F.2.10.
LE TRANSPORT DE CORPS SANS MISE EN BIERE .................................................................................... 5
F.2.11.
LES DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE
PERINATALE ................................................................................................................................................................................ 6
Partie F : Les naissances et les décès- Table des matières. 1/1
Partie F : Les naissances et les décès ŔFiche F1. 1/1
Fiche F.1.Les dispositions relatives aux naissances
PARTIE F.LES NAISSANCES ET LES DECES
FICHE F.1. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX
NAISSANCES
F.1.1. LA DECLARATION DE NAISSANCE - CAS
GENERAL
La déclaration de la naissance d’enfant(s) au sein de l’hôpital est effectuée auprès du Service de l’Etat
civil dans les trois jours suivant l’accouchement301.
F.1.2. LES DECLARATIONS SPECIFIQUES AUX
ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE
PERINATALE
Cas d’un enfant décédé avant que sa naissance ne soit déclarée à l’état civil : l’officier d’état civil
établit un acte de naissance et un acte de décès sur production d’un certificat médical indiquant que
l’enfant est né vivant et viable et précisant le lieu, les jours et heures de sa naissance et son décès.
Cas d’un enfant né vivant non viable ou d’un enfant mort-né : en l’absence de certificat médical
attestant que l’enfant est né vivant et viable, l’officier d’état civil établit, sur production d’un certificat
attestant de l’accouchement de la mère, un acte d’enfant sans vie, inscrit sur les registres de décès 302
qui énonce notamment le jour, l’heure et le lieu de l’accouchement.
Le décès de l’enfant sans vie est inscrit sur le registre des décès du site hospitalier.
Il sera précisé aux parents lors de la remise du document, que la déclaration éventuelle de l’enfant
sans vie à l’état civil repose sur une démarche volontaire et qu’elle n’est contrainte par aucun délai.
301
Article 55 alinéa 1 du Code Civil.
302
Article 79-1 alinéa 2 du Code Civil. Décret n°2008-800 du 20 aout 2008 relatif à l’application du second alinéa de l’article 79-1 du
Code civil.
Partie F : Les naissances et les décès ŔFiche F1. 1/1
Fiche F.2.Les dispositions relatives aux décès
FICHE F.2. LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX DECES
F.2.1. L’ATTITUDE A L’APPROCHE DU DECES
Lorsque l’état d’un malade hospitalisé s’est aggravé et qu’il est en danger de mort, il est transporté,
dans la mesure du possible avec toute la discrétion souhaitable, dans une chambre individuelle303 du
service. A défaut, toute mesure utile devra être prise afin de respecter l’intimité du malade et de sa
famille.
La famille ou les proches doivent être prévenus sans délai, par le professionnel habilité et par tous
moyens appropriés, de l’aggravation de son état.
Le malade peut être transporté à son domicile si lui-même ou sa famille en expriment le désir304.
La famille ou les proches peuvent demeurer auprès de lui et l’assister dans ses derniers instants ; la
mise à disposition éventuelle d’un lit d’accompagnant ne donne pas lieu à facturation ; en revanche,
les repas fournis sont à la charge des bénéficiaires.
F.2.2. L’INFORMATION SUR LE DECES
La famille ou les proches sont prévenus sans délai et par tous moyens appropriés de l'aggravation de
l'état du malade et du décès de celui-ci, médicalement constaté305. Cette information est
communiquée à la famille, ou aux proches identifiés, ou à la « personne à prévenir » désignée par ce
dernier lors de son admission (cette personne ne correspond pas nécessairement à la « personne de
confiance »).
La notification du décès est faite :
-
303
304
305
En l’absence de famille connue et dans le cas de personne de nationalité étrangère, au
consulat ou à l’ambassade la plus proche ;
Pour les militaires, à l’autorité militaire compétente ;
Pour les mineurs relevant du service départemental d’aide sociale à l’enfance, au directeur
de l’action sanitaire et sociale ;
Partie F : Les naissances et les décès -Fiche F.2. 1/6
-
Pour les mineurs relevant des dispositions relatives à la protection de l’enfance et de
l’adolescence en danger, au Directeur de l’établissement dont relève le mineur ou à la
personne chez laquelle le mineur a son domicile habituel ;
Pour les personnes placées sous sauvegarde de justice, à la famille et au mandataire spécial,
Pour les personnes placées sous tutelle ou curatelle, au tuteur ou au curateur ;
Pour les personnes non identifiées, aux services de Police (avec mention sur le certificat de
décès de l’obstacle médico-légal).
Par ailleurs, l’autorité judiciaire est avisée immédiatement par le directeur du site prévenu par le
médecin chef du service en cas de signes ou d’indices de mort violente ou suspecte d’un malade
hospitalisé 306(avec mention sur le certificat de décès de l’obstacle médico-légal).
Le service d’Etat Civil de la mairie du lieu de décès est informé dans le délai légal de 24H307. Le
décès est enregistré sur le registre des décès du site.
F.2.3. LES FORMALITES ENTOURANT LE DECES308
Le décès est constaté par un médecin réglementairement habilité dans le cadre de ses fonctions de
diagnostic. Deux documents sont établis :

un « certificat de décès », établi sur un document officiel, qui est
remis à la famille (ou à son mandataire) en vue d’accomplir les
formalités de déclaration du décès auprès du service de l’Etat civil,

une « fiche de liaison» à usage interne, destinée à la chambre
mortuaire, et remise à l’agent assurant le transport du corps de l’unité
de soins vers la chambre mortuaire.
Dès que le décès a été constaté, le personnel soignant procède à la toilette mortuaire et à l’habillage
du défunt dans le respect des croyances de ce dernier et/ou selon la volonté des proches (et en
l’absence d’obstacle médico-légal).
L’inventaire de tous les biens dressé à l’admission est vérifié.
Un bracelet d’identification est placé sur le corps.
F.2.4. LA GESTION DES BIENS DU DEFUNT309
Aucun bien du défunt ne peut être remis directement aux héritiers par le personnel du service.
L’inventaire de tous les biens du défunt est réalisé avec inscription sur le « Registre des objets, effets
ou valeurs appartenant aux malades », au niveau de l’unité de soins.
Les sommes d’argent et objets de valeur sont remis au régisseur à destination du Trésor Public. Les
autres biens sont conservés soit dans l’unité de soins sous la responsabilité de l’encadrement, soit
pour le site de Nord à la chambre mortuaire.
306
307
308
309
Article R.1112-73 du Code de Santé Publique.
Article R.1112-71 du Code de la Santé Publique, et articles 71, 80 du Code Civil.
Article R.1113-6 et R.1113-7du Code de la Santé Publique.
Partie F : Les naissances et les décès - Fiche F.2. 2/6
Si un dépôt chez le régisseur avait été effectué avant le décès, seul le Trésor Public peut restituer ce
dépôt aux héritiers sur présentation d’un certificat d’hérédité.
Les biens non réclamés sont, suivant leur nature, remis un an après le décès, soit à la Caisse des
Dépôts et Consignations310, soit au service départemental des Domaines (pour vente) ; si le service
des Domaines refuse la remise des biens, ceux-ci deviennent la propriété de l’Assistance Publique Ŕ
Hôpitaux de Marseille311.
Les actes constatant des créances ou des dettes mais non enregistrés devant notaire sont quant à
eux conservés par l’AP-HM, pendant une durée de cinq ans après le décès. Au delà, ils peuvent être
détruits.
Lorsque des mesures de police sanitaire y obligent312, les effets et objets mobiliers ayant appartenu
au défunt sont incinérés par mesure d’hygiène. Dans ce cas, aucune réclamation ne peut être
présentée par les ayants-droits qui ne peuvent exiger le remboursement de la valeur desdits objets et
biens.
Toutes ces opérations de conservation des biens du défunt sont tracées du dépôt à la sortie sur un
registre dédié à cet effet.
F.2.5. LE DON DU CORPS A LA SCIENCE
Une personne peut avoir fait don de son corps au bénéfice d’un établissement d’enseignement et de
recherche (faculté de Médecine).
Ce don ne peut être accepté que si la personne décédée en a fait la déclaration écrite, datée et
signée de sa main, à l’Association pour la Promotion de Dons des Corps (Service Commun des
Corps Donnés à la Science - Faculté de médecine de Marseille 27 Boulevard jean Moulin 13005
Marseille) qui Ŕ en cas d’accord Ŕ délivre une carte de donateur à conserver sur soi en permanence.
Le transport de corps sans mise en bière vers la faculté de Médecine doit être réalisé dans un délai
maximum de 48H.
F.2.6. LA LIBERTE DES FUNERAILLES - LES
DISPOSITIONS TESTAMENTAIRES
Le droit d’organiser librement ses funérailles et de choisir son mode de sépulture est une liberté
fondamentale de l’individu qui peut l’exercer soit en consignant ses volontés dans un testament, soit
en souscrivant un contrat d’obsèques.
Les malades peuvent demander au notaire de leur choix de venir sur le site hospitalier pour y
recueillir à leur chevet leurs dernières volontés (au besoin, le personnel du service peut servir de
témoin).
Les malades peuvent aussi faire des dons ou léguer tout ou partie de leurs biens à l’Assistance
Publique - Hôpitaux de Marseille, en assortissant ces libéralités, le cas échéant, de conditions qui
seront strictement respectées par l’AP-HM, dès lors que le don ou legs aura été accepté
conformément aux dispositions règlementaires.
310
311
312
Article R.1113-7 dernier alinéa du Code de la Santé Publique.
Article R 1112-74 Code de la Santé Publique
Par contre, les administrateurs, médecins et agents ne peuvent bénéficier de telles libéralités en leur
faveur par des personnes hospitalisées. Il en est de même pour les médecins, et pharmaciens, ayant
traité une personne pendant la maladie, cause de son décès313.
F.2.7. LE DEPOT DES CORPS A LA CHAMBRE
MORTUAIRE314
L’inventaire des biens du patient se fait lors de l’admission à l’hôpital et est vérifié au moment du
décès.
Lors du décès, le corps est admis à la chambre mortuaire. Elle peut être spécifique au site (Hôpital
Nord) ou commune à plusieurs sites (Timone pour le secteur centre et les hôpitaux Sud).
Des dispositions particulières sont mises en œuvre en cas d’indisponibilité provisoire de la chambre
mortuaire (transfert du défunt vers l’une ou l’autre des chambres mortuaires).
Les agents du service mortuaire prennent en compte, après entretien avec la famille du défunt, les
souhaits exprimés au sujet des pratiques religieuses.
La présentation du corps est faite dans un lieu conforme aux exigences de discrétion et de
recueillement.
Elle s’effectue durant les heures d’ouverture affichées sur la porte d’entrée et mentionnées dans le
guide des démarches et des formalités, remis aux familles par le personnel hospitalier.
Le règlement intérieur de la chambre mortuaire est affiché et consultable dans les halls d’accueil des
chambres mortuaires. La version papier est remise sur simple demande.
Le séjour dans la chambre mortuaire d’une personne décédée ne donne pas lieu à facturation dans la
limite de 3 jours (non compris les dimanches et jours fériés inclus dans la période de gratuité).
F.2.8. L’ORGANISATION DES OPERATIONS
FUNERAIRES Ŕ LE LIBRE CHOIX DES OPERATEURS
La famille organise les funérailles en s’adressant directement à l’opérateur funéraire de son choix
auquel elle règle directement les frais de convoi et d’obsèques. L’agent de service mortuaire qui
reçoit la famille, lui remet la liste des opérateurs funéraires (régies, entreprises, associations) et
chambres funéraires habilités, par agrément préfectoral, à fournir ces prestations. Ces listes sont
affichées dans les locaux des chambres mortuaires.
Il est formellement interdit315 même sur sollicitations des familles de pénétrer au sein de l’hôpital, de
négocier et de conclure un contrat en vue d’obsèques. Les opérateurs funéraires ne sont habilités sur
le périmètre hospitalier et au sein de la chambre mortuaire que pour l’exécution du mandat conclu
en dehors de l’hôpital avec la personne ayant qualité pour pourvoir aux funérailles. En conséquence,
la présence d’un opérateur funéraire sur le périmètre hospitalier n’est acceptable qu’au seul niveau
de la chambre mortuaire desservant l’établissement sous réserve de la présentation d’un mandat
explicite dûment établi et signé en dehors de l’hôpital par la famille du défunt.
313
314
315
Article 909 alinéa 1 du Code Civil.
Articles L2223-39, R.2223-89 à R.2223-97 du Code Général des Collectivités Territoriales.
Article L2223-33 du Code Général des Collectivités Territoriales.
Les personnels de l’hôpital ont la charge, sous peine de sanctions sévères, de faire respecter cette
interdiction. Les opérateurs funéraires qui ne respecteraient pas cette interdiction seraient
reconduits aux portes de l’hôpital par son service de sécurité et ils feraient l’objet sans délai d’un
signalement aux services préfectoraux assorti d’une demande de retrait des entreprises habilitées.
Il est également strictement interdit aux agents du site qui - à l’occasion de l’exercice de leurs
fonctions - ont connaissance d’un décès, de solliciter ou d’agréer, directement ou indirectement, des
offres - promesses - dons - présents ou avantages - de n’importe quelle nature pour faire connaître le
décès aux opérateurs funéraires ou pour recommander aux familles les services d’un de ces
opérateurs.
L’inhumation doit avoir lieu 6 jours au plus, après le décès (dimanche et jour férié non compris), sauf
dérogation préfectorale limitée à des circonstances particulières316. Si, dans un délai de 10 jours au
maximum317, un corps n’a pas été réclamé par la famille ou les proches, l’Assistance PubliqueHôpitaux de Marseille fait procéder à l’inhumation, en appliquant les dispositions concernant les
personnes dépourvues de ressources. Dans le cas d’un décès de militaire, l’autorité militaire
compétente est avertie.
F.2.9. LA MISE EN BIERE ET LE TRANSPORT APRES
MISE EN BIERE318
Le défunt est mis en bière au niveau de la chambre mortuaire avant son transport pour inhumation
ou crémation. Si le défunt est porteur d’une prothèse fonctionnant avec des radioéléments ou à pile,
un médecin ou un thanatopracteur procède au préalable à son retrait.
La fermeture du cercueil est autorisée par l’officier d’état civil du lieu du décès, sur production du
certificat de décès parallèlement aux formalités de déclaration de décès et d’obtention du permis
d’inhumer319.
Le transport du corps en cercueil doit avoir été autorisé par le Maire de la commune du lieu de
fermeture du cercueil, ou par le préfet du département quand le corps doit être transporté en
dehors du territoire métropolitain.
F.2.10. LE TRANSPORT DE CORPS SANS MISE EN
BIERE
Tout transport sans mise en bière n’est possible que dans le délai de 48 heures à compter du décès
(délai pouvant être porté à 72 heures en cas de demande d’autopsie médicale pour suspicion de
maladie de CREUTZFELDT-JAKOB). Sauf cas particulier, et avec autorisation du directeur de garde,
le départ du corps à partir de la chambre mortuaire doit se faire au cours des plages horaires
d’ouverture de celle-ci.
Le transport de corps sans mise en bière peut s’effectuer à destination du domicile du défunt ou d’un
membre de sa famille mais également du site hospitalier vers une chambre funéraire. En l’absence de
place disponible dans l’une des chambres mortuaires, le corps peut être transféré vers l’autre
chambre mortuaire de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille.
316
317
318
319
Article R.2213-33 alinéa 1e et 2 du Code Général des Collectivités Territoriales.
Articles R.1112-75 et R.1112-76 du Code Général des Collectivités Territoriales.
Articles R.2213-15 à R.2213-24 du Code Général des Collectivités Territoriales.
Article 78 du Code Civil.
Le transport de corps avant mise en bière n’est plus soumis à autorisation mais à une simple
déclaration préalable, écrite par tous moyens, auprès du maire du lieu de dépôt du corps320.
Le médecin responsable de la structure médicale en charge du patient, peut s’opposer à ce transport,
s’il estime que :
-
Le décès soulève un problème médico-légal ;
L’état du corps ne permet pas un tel transport ;
Le défunt était atteint de l’une des maladies contagieuses requérant des mesures sanitaires
particulières et visées par arrêté ministériel.
Le médecin doit dans ce cas avertir sans délai et par écrit la famille et le directeur de son opposition.
F.2.11. LES DISPOSITIONS SPECIFIQUES AUX
ENFANTS DECEDES DANS LA PERIODE
PERINATALE
Les dispositions qui précèdent concernant les adultes s’appliquent aux enfants nés vivants et viables
mais décédés avant que leur naissance ne soit déclarée à l’état civil, c’est-à-dire aux enfants ayant fait
l’objet d’un acte de naissance et d’un acte de décès.
Dans le cas d’un enfant mort-né ou né vivant et non viable pouvant faire l’objet d’une déclaration
« d’enfant sans vie » aux services de l’état civil321, la famille dispose d’un délai de 10 jours au
maximum pour réclamer le corps en vue d’organiser des obsèques, le recours à un opérateur
funéraire est possible. En cas de non réclamation du corps aux termes de ce délai, l’hôpital prend les
mesures pour faire procéder à sa charge à la crémation du corps, en principe dans un délai de 2
jours322.
320
Article R.2213-7 du Code Général des Collectivités Territoriales, Décret 2011-121 du 28 janvier 2011 relatifs aux opérations
funéraires, Circulaire du 4 novembre 2002 relative au transport de corps avant mise en bière.
321
Circulaire n°DHOS/EI/DGS/DACS/DGCL/2008/18 du 25 janvier 2008 relative à l’enregistrement à l’état civil des enfants décédés avant
la déclaration de naissance et de ceux pouvant donnés lieu à un acte d’enfant sans vie, à la prise en charge des corps des enfants décédés,
des enfants sans vie et des fœtus et à l’accompagnement du deuil périnatal.
322
Articles R1112-75 et R1112-76 du Code Santé Publique.
Partie G : Les Dispositions financières
- Partie G Les Dispositions
Financières
Partie G : Les dispositions financières.
1/2
Date
Identification
Rédaction
Cellule RG-DAJ
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Fiches
Dates de
modification
Validation
Partie G : Les dispositions financières.
Items concernés
2/2
Table des matières
TABLE DES MATIERES
PARTIE G LES DISPOSITIONS FINANCIERES
FICHE G.1. LES TARIFS DES CONSULTATIONS EXTERNES………………………………………..1
FICHE G.2. LES FRAIS DE SEJOUR HOSPITALIER…………………………………………………………...1
G.2.1.
LES TARIFS DES PRESTATIONS ........................................................................................................................ 1
G.2.2.
LE FORFAIT JOURNALIER .................................................................................................................................. 1
G.2.3.
LE PAIEMENT DES FRAIS DE SEJOUR ET PROVISIONS ........................................................................... 1
G.2.4.
LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A CERTAINS PATIENTS .............................................................. 2
G.2.5.
LES PRESTATIONS FOURNIES AUX ACCOMPAGNANTS .................................................................... 2
G.2.6.
LES HONORAIRES DES MEDECINS AU TITRE DE LEUR ACTIVITE LIBERALE ............................... 2
Partie G : Les dispositions financières Ŕ Tables des Matières 1/1
Fiche G.1.Les tarifs des consultations externes
PARTIE G LES DISPOSITIONS FINANCIERES
FICHE G.1. LES TARIFS DES CONSULTATIONS
EXTERNES
Les tarifs des consultations et actes pratiqués à titre externe à l’hôpital correspondent aux tarifs
publics fixés par conventions entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé, sur la base des
nomenclatures en vigueur.
Les tarifs des actes non prévus par ces nomenclatures sont fixés par l’hôpital.
Tout patient ne bénéficiant pas d’une couverture sociale ou ne pouvant justifier de l’ouverture de
droits à un quelconque organisme de prévoyance, doit s’acquitter de l’intégralité des soins externes
auprès de l’hôpital.
Lorsqu’il bénéficie d’un ‘‘tiers payant’’ pour la part sécurité sociale, le patient paie seulement le ticket
modérateur sauf situation d’exonération spécifique ou de prise en charge par un autre organisme
tiers.
La Permanence d’Accès aux Soins de Santé ou le service social hospitalier peuvent intervenir pour
l’accès aux consultations des personnes dépourvues de ressources suffisantes.
Partie G : Les dispositions financières Ŕ Fiche G.1 1/1
Fiche G.2. Les frais de séjour hospitalier
FICHE G.2. LES FRAIS DE SEJOUR HOSPITALIER
G.2.1.
LES TARIFS DES PRESTATIONS
Les frais de séjour résultent de l’application de tarifs de prestations représentant le coût d’une
journée d’hospitalisation dans une discipline médicale donnée.
Il existe un tarif par discipline d’hospitalisation, fixé par l’Agence Régionale de Santé, commun à
l’ensemble des sites hospitaliers de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille, facturable et facturé
pour toute journée d’hospitalisation au patient ou à un tiers payeur323.
G.2.2.
LE FORFAIT JOURNALIER324
Le forfait journalier, fixé par arrêté interministériel, représente une participation du malade à ses frais
de séjour qui est dû en plus des tarifs de prestations pour chaque journée d’hospitalisation à temps
complet.
L’installation dans une chambre particulière constitue une prestation soumise à facturation. Sauf
prescription médicale imposant l’isolement, elle est systématiquement facturée au patient, sur la base
d’un tarif forfaitaire fixé par décision du Directeur Général.
Le forfait journalier et le supplément pour chambre particulière doivent être réglés au bureau des
admissions du site le jour de la sortie (sauf prise en charge par un tiers payant).
G.2.3. LE PAIEMENT DES FRAIS DE SEJOUR ET
PROVISIONS
Lors de l’admission, si les frais de séjour ne peuvent être pris en charge par un organisme tiers, un
engagement de payer doit être souscrit, avec versement immédiat et renouvelable - sauf dans les cas
d’urgence médicalement constatée - d’une provision calculée sur la base de la durée estimée du
séjour.
323
324
Article L.174-3 du Code de la sécurité sociale.
Article L.174-4 du Code de la sécurité sociale.
Toujours, sauf dans les mêmes cas d’urgence, les malades étrangers non résidents sont tenus au
dépôt préalable et intégral de cette provision à défaut d’un document attestant d’une prise en charge
par leur pays d’origine qui soit accepté par l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille.
Le non paiement des frais de séjour oblige la Recette des Finances de l’Assistance Publique Hôpitaux de Marseille à exercer des poursuites contre les malades, contre leurs débiteurs ou contre
les personnes tenues à l’obligation alimentaire.
G.2.4. LES DISPOSITIONS PARTICULIERES A
CERTAINS PATIENTS
Le Bureau des admissions du site peut fournir des précisions sur les règles spécifiques applicables à
diverses catégories de patients en matière de prise en charge des frais de séjour.
G.2.5.
LES PRESTATIONS FOURNIES AUX
ACCOMPAGNANTS
Les frais d’hébergement et de repas engagés par l’hôpital pour les personnes accompagnant les
malades hospitalisés sont facturables sur la base d’un tarif forfaitaire fixé annuellement.
La mise à disposition d’un lit d’accompagnant ne donne néanmoins pas lieu à facturation pour les
personnes assistant un enfant ou bien un malade en fin de vie.
G.2.6.
LES HONORAIRES DES MEDECINS AU TITRE
DE LEUR ACTIVITE LIBERALE
Ces honoraires, à régler indépendamment des frais de séjour hospitalier, sont fixés par entente
directe entre le praticien et le malade avec tact et mesure. Le malade reçoit une information à ce
sujet, préalablement à son choix de prise en charge médicale.
Ces honoraires ne comprennent pas le supplément pour chambre particulière qui est réglé à la sortie
du patient, au bureau des admissions, sauf prescription médicale imposant l’isolement.
Partie H : Dispositions relatives au personnel
-Partie HDispositions
Relatives
au Personnel
1/2
Partie H : Dispositions relatives au Personnel
Date
Identification
Rédaction
Cellule RG-DAJ
Véronique Delmotte
Géraldine Maunier
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Fiches
Dates de
modification
Validation
2/2
Items concernés
Table des matières
TABLE DES MATIERES
PARTIE H - LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX PERSONNELS
FICHE H.1. LES REGLES FONDEES SUR LE RESPECT DU PATIENT…………………………...1
H.1.1.
LE DEVOIR D’INFORMATION DU PUBLIC ................................................................................................. 1
H.1.2.
LE SECRET PROFESSIONNEL ............................................................................................................................ 1
H.1.3.
L’OBLIGATION DE DISCRETION PROFESSIONNELLE ........................................................................... 3
H.1.4.
LE DEVOIR GENERAL DE RESERVE - LE RESPECT DE LA LIBERTE DE CONSCIENCE ET
D’OPINION Ŕ LA NON DISCRIMINATION-LE PRINCIPE DE LAICITE .................................................................. 4
H.1.5.
LE RESPECT DU CONFORT DES MALADES ............................................................................................... 5
H.1.6.
LA DIGNITE ET L’INTEGRITE DU MALADE HOSPITALISE .................................................................... 5
H.1.7.
L’EXIGENCE D’UNE TENUE PROFESSIONNELLE ..................................................................................... 5
H.1.8.
L’ACCUEIL ET LE RESPECT DU LIBRE CHOIX DES FAMILLES .............................................................. 6
H.1.9.
LA PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE ................................................................................................. 6
FICHE H.2. LES PRINCIPES DE BONNE CONDUITE PROFESSIONNELLE………………...1
H.2.1.
1
L’OBLIGATION DE DESINTERESSEMENT Ŕ L’OBLIGATION DE DECLARATION D’INTERETS
H.2.2.
L’INTERDICTION D’EXERCER UNE ACTIVITE PRIVEE LUCRATIVE .................................................. 1
H.2.3.
L’INTERDICTION DE BENEFICIER D’AVANTAGES EN NATURE OU EN ESPECES ...................... 2
H.2.4.
L’OBLIGATION DES AGENTS CONCOURANT AUX ACHATS PUBLICS........................................ 3
Partie H : Dispositions relatives au personnel Ŕ table des matières
1/2
Table des matières
FICHE H.3. LES REGLES DE COMPORTEMENT AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT…..1
H.3.1.
L’EXECUTION DES INSTRUCTIONS REÇUES ......................................................................................... 1
H.3.2.
L’ASSIDUITE Ŕ LA PONCTUALITE ET LES HORAIRES DE TRAVAIL ................................................. 2
H.3.3.
L’INFORMATION DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE ................................................................................. 2
H.3.4.
L’OBLIGATION DE SIGNALEMENT DES INCIDENTS OU RISQUES .................................................. 2
H.3.5.
LE TEMOIGNAGE EN JUSTICE OU AUPRES DE LA POLICE ............................................................ 3
H.3.6.
LE BON USAGE DES BIENS DE L’HOPITAL ................................................................................................. 3
H.3.7.
LA BONNE UTILISATION DU SYSTEME D’INFORMATION ................................................................. 3
H.3.8.
L’OBLIGATION DE DEPOSER LES BIENS CONFIES PAR LES MALADES OU TROUVES DANS
L’HOPITAL ................................................................................................................................................................................... 3
H.3.9.
LE RESPECT DES REGLES D’HYGIENE ET DE SECURITE ........................................................................ 4
H.3.10.
L’INTERDICTION DE FUMER............................................................................................................................ 4
Partie H : Dispositions relatives au personnel Ŕ table des matières
2/2
Fiche H.1. Les règles fondées sur le respect du patient
PARTIE H - LES DISPOSITIONS RELATIVES AUX
PERSONNELS
FICHE H.1. LES REGLES FONDEES SUR LE RESPECT DU PATIENT
H.1.1.
LE DEVOIR D’INFORMATION DU PUBLIC
Les personnels hospitaliers répondent aux demandes d’information des usagers dans le respect des
règles concernant le secret et la discrétion professionnelles. Ils participent ainsi à la transparence des
décisions et des dossiers.
Lors de leur admission, les malades sont tenus de recevoir de l’établissement de santé qui les
accueille un livret d’accueil (Cf. article B.2.4 du présent règlement intérieur ).
De plus, les règles garantissant les droits des patients, réunies pour la plupart d’entre elles dans le
code de la santé publique, doivent être portées à la connaissance des usagers par le présent
règlement intérieur qui doit être tenu à la disposition de toute personne qui en fait la demande325 .
Concernant les informations de nature financière, le patient doit pouvoir se déterminer librement
sur le choix d’une thérapeutique ou d’une prise en charge hospitalière en fonction des conséquences
financières de sa décision. Il est désormais prévu que toute personne a droit, à sa demande, à une
information sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de
diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge326.
H.1.2.
LE SECRET PROFESSIONNEL327
Institué dans l’intérêt des malades, qui ont droit au respect de leur vie privée et du secret des
informations les concernant, le secret professionnel s’impose à tous.
C’est un principe fondamental dont la violation est passible de sanctions non seulement sur le plan
disciplinaire mais également sur le plan pénal.
Le secret médical est une composante du secret professionnel concernant tous les professionnels de
santé.
Ce secret étant un droit absolu, personne ne peut s’en délier, même le patient lui même.
325
326
327
Article L.1110-4 al 1 Code Santé Publique ; Articles 226-13 et 226-14 Code Pénal ; Articles R.4127-4 et R.4127-73 relative à la
déontologie médicale du Code Santé Publique.
Partie H : Dispositions relatives au personnel- Fiche H.1
1/6
Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance des personnels dans l’exercice de leur
activité, c'est-à-dire non seulement ce qui a été confié, mais également ce qu’ils ont vu, entendu ou
compris.
Le secret professionnel concerne tous les professionnels de santé mais également toutes les
personnes qui interviennent auprès du patient dans le cadre de leurs activités professionnelles ainsi
que les bénévoles au sein de l’établissement hospitalier et également les représentants des usagers.
Il convient de préciser que les informations concernant une personne prise en charge par une équipe
de soins dans un établissement hospitalier sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de
l’équipe.
Le principe du secret professionnel connaît cependant quelques dérogations obligatoires ou
facultatives. La loi328 prévoit une obligation de révélation lorsque l’intérêt primordial de la société
l’emporte sur la nécessité du secret.
Le médecin peut s’affranchir de son obligation de secret dans les cas suivant :
 cas de protection de la victime d’une infraction :
-
-
pour informer les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou de
privations infligés à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne qui n’est pas en mesure
de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique;
pour porter à la connaissance du Procureur de la République et en accord avec la victime, les
sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer
que des violences physiques, sexuelles ou psychiques329 de quelque nature ont été
commises330 ;
pour informer l’autorité judiciaire que le patient, condamné pour infraction sexuelle grave
avec obligation de soins, a interrompu son traitement ;
Si le médecin estime ne pas devoir révéler les sévices ou privations dont il a eu connaissance, il doit
alors prendre toute mesure pour en limiter les effets et en empêcher le renouvellement.
En leur qualité d’autorité constituée, les cadres de direction du site et les médecins chefs de service
- à charge pour ces derniers d’en informer le directeur du site - doivent porter à la connaissance des
autorités judiciaires les crimes et délits dont ils ont eu connaissance dans l’exercice de leurs
fonctions331.
 cas de protection de la Santé Publique :
-
dérogation au principe du secret qui concerne la recherche332, l’évaluation et l’analyse des
activités de soins et de prévention ainsi que la lutte contre la toxicomanie.
328
A titre d’exemples : Code Civil : article 56 (déclaration de naissance,) et art. 80 (certificat de décès) ; Article L 3113-1 Code Santé
Publique (déclaration de certaines maladies contagieuses) ; Article R 3113-2 (déclaration d’infections sexuellement transmissibles) Code
Santé Publique ; Code de la Sécurité sociale : article L 441-6 (certificat d’accident du travail), R4127-76 Code Santé Publique (certificat de
maladie professionnelle) ; Articles L 3212-1 et L 3213-1 CSP (certificat attestant d’une maladie mentale nécessitant une hospitalisation) ;
Article L.2132-2 Code Santé Publique (certificat de santé rédigé au titre de la surveillance sanitaire des enfants en bas âge) ; Article L 34132 Code Santé Publique (déclaration de l’interruption d’une cure de désintoxication d’un malade traité dans le cadre d’une injonction)
thérapeutique) ; Article L 3211-6 al 2 Code Santé Publique (déclaration visant au placement d’un majeur sous sauvegarde de justice).
329
330
331
332
Article L 226-14 1° du Code Pénal.
Article L 226-14 2° du Code Pénal.
Article 40 alinéa 2 du Code de Procédure Pénale.
Loi n°94-548 du 1er juillet 1994.
Partie H : Dispositions relatives au personnel Ŕ Fiche H.1
2/6
Par exemple, l’autorité sanitaire peut être saisie du cas d’une personne usant de façon illicite de
stupéfiants par le biais du certificat établi par un médecin333.
 Cas d’action dans l’intérêt du patient :
-
désignation de la personne de confiance : celle-ci peut assister aux entretiens médicaux334, ce
qui représente une levée possible du secret.
communication de données médicales aux services administratifs chargés d’instruire un
dossier de pension pour faciliter l’instruction dudit dossier.
Il faut souligner que dans l’intérêt du patient, il y a des situations où le secret ne peut s’appliquer
totalement et où le dialogue doit s’instaurer entre l’équipe médicale et les proches :
 cas de diagnostic ou de pronostic grave : le secret médical ne s’oppose
pas à ce que la famille, les proches du patient ou la personne de
confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur
permettre d’apporter un soutien direct au patient, sauf opposition de
sa part,

cas d’informations médicales concernant une personne décédée
délivrées à ses ayants-droits dans la mesure où elles sont nécessaires
pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt
ou faire valoir leurs droits (sauf volonté contraire exprimée par la
personne décédée avant son décès),

cas d’un diagnostic
génétique révélant une anomalie dans le
patrimoine génétique familial qui peut être révélée à la famille avec
l’accord du patient.
En outre, le secret médical absolu n’est pas opposable aux médecins contrôleurs de la sécurité
sociale comme aux médecins de contrôle de l’Assistance Publique Hôpitaux de Marseille.
Concernant la demande des autorités judiciaires, il est parfois difficile de concilier le secret médical
avec les intérêts de l’instruction ou de l’enquête335.
H.1.3.
L’OBLIGATION DE DISCRETION
PROFESSIONNELLE336
Indépendamment des règles instituées en matière de secret professionnel, les personnels de l’hôpital
sont liés par l’obligation de discrétion professionnelle sur tous les faits et informations dont ils ont
connaissance à l’occasion de l’exercice de leurs fonctions.
En dehors des cas expressément prévus par la réglementation en vigueur, notamment en matière de
liberté d’accès aux documents administratifs, les personnels ne peuvent être déliés de cette
obligation de discrétion professionnelle que par décision expresse de l’autorité dont ils dépendent.
Ces dispositions s’appliquent notamment à l’égard des journalistes, des agents d’assurance et des
démarcheurs.
333
334
335
La charte Hôpital, police, justice en cours de préparation permettra de trouver des réponses aux questions concernant les relations
entre l’Hôpital, la police et la justice.
336
Article L 1110-4 CSP ; Article 26 de la Loi n°83-634 du 13.07.1983 Version consolidée au 19 juin 2008 Ŕ fiche 9 de la charte du patient
hospitalisé.
3/6
H.1.4.
LE DEVOIR GENERAL DE RESERVE LE RESPECT DE LA LIBERTE DE CONSCIENCE ET
D’OPINION Ŕ LA NON DISCRIMINATION-LE PRINCIPE
DE LAICITE
Tout agent doit observer, dans l’expression de ses sentiments et de ses pensées, une réserve
compatible avec l’exercice de ses fonctions.
Il est tenu, dans l’exécution de son service, au devoir de stricte neutralité qui s’impose à tout agent
collaborant au service public. Il doit s’abstenir de tous propos, discussions ou comportements
excessifs ou déplacés, susceptibles d’importuner ou de choquer les malades, les visiteurs et les autres
agents du site.
Le droit syndical des personnels de l’hôpital s’exerce conformément à la réglementation en vigueur337
en tenant compte des nécessités de service et dans le respect du principe de neutralité du service
public vis-à-vis des usagers.
La liberté de conscience et d’opinion est rigoureusement respectée. Aucune propagande ou pression,
quel qu’en soit l’objet, ne doit être exercée sur les malades ou sur leurs familles.
Aucune marque extérieure d’appartenance religieuse ou politique n’est acceptée sur les lieux de
travail338. Les personnels ne doivent à aucun moment de leur activité professionnelle faire état d’un
éventuel engagement et leur comportement, tant dans le service qu’à l’extérieur de celui-ci, doit
respecter le principe de neutralité.
Les principes de laïcité et de neutralité du service public font obstacle à ce que les agents publics
disposent dans le cadre du service du droit de manifester leurs croyances. La manifestation - sous
quelque forme que ce soit - d’une croyance pendant l’exercice des fonctions constitue une faute
disciplinaire qui peut faire l’objet d’une sanction. Ce principe de laïcité étant lié à la notion d’espace
public, il s’applique à l’ensemble des personnels qui travaillent dans un des sites de l’AP-HM, même si
ceux-ci sont embauchés par des sociétés de service liées par contrat à l’AP-HM ;
Les signes d’appartenance religieuse - quelle qu’en soit la nature - ne sont pas acceptés au sein de
l’hôpital, qu’ils soient arborés - individuellement ou collectivement - par les malades, leurs familles, les
visiteurs ou les personnels, dès lors que ces signes constituent un acte de pression, de provocation,
de prosélytisme ou de propagande, ou qu’ils perturbent le déroulement des activités hospitalières et,
d’une manière générale, l’ordre et le fonctionnement normal du service public.339
Tout agent public a un devoir de stricte neutralité. Il doit traiter également toutes les personnes et
respecter leur liberté de conscience. Il doit garantir l’accès de tous aux soins qu’il dispense. Les
établissements publics hospitaliers sont ouverts à toutes les personnes dont l’état requiert leurs
services ; ils ne peuvent établir aucune discrimination entre les malades en ce qui concerne l’accès à
la prévention et aux soins340.
De plus, en application de la réglementation341, la dissimulation du visage est interdite dans l’espace
public. Par espace public, il faut entendre notamment les lieux affectés à un service public. Par
337
Loi n° 86-33 du 09.01.1986 (art. 96 à 98) ; décret n° 86-660 du 19.03.1986
338
Circulaire DHOS/G/2005/57 du 2.02.2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé ; circulaire DGAS/2A n°2006-241 du
01.06.06 relative aux dérives sectaires ; Charte de la laïcité mai 2007 (Document consultable auprès de la Direction du Site)
339
340
Circulaire DHOS/G no 2005-57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé.
Article L 1110-3 Code de la Santé Publique
341
Circulaire du 2 Mars 2011 relative à la mise en œuvre de la loi n°2010-1192 du 11 octobre 2010 interdisant la dissimulation du visage
dans l’espace public
4/6
conséquent la dissimulation du visage est interdite dans l’enceinte des hôpitaux. Afin d’informer le
public sur ces dispositions, des affiches et des dépliants sont mis en place dans les locaux accueillant
le public ou ouverts au public. En cas de refus d’obtempérer, la direction de l’établissement devra en
être informée et prendra les mesures prévues par la réglementation.
H.1.5.
LE RESPECT DU CONFORT DES MALADES342
Les personnels s’efforcent, sans distinction de grade ou de fonctions, d’assurer au mieux le confort
physique et moral des malades dont ils ont la charge.
D’une manière générale, ils prennent toutes les dispositions, dans l’exercice de leurs fonctions, pour
contribuer personnellement au climat de sécurité et de calme indispensable au sein de locaux
hospitaliers.
Le soulagement de la souffrance des patients doit être une préoccupation constante de tous les
personnels.
Chaque membre du personnel doit, par son comportement, participer activement à la lutte contre le
bruit, tout particulièrement la nuit, dans les unités de soins.
H.1.6.
LA DIGNITE ET L’INTEGRITE DU MALADE
HOSPITALISE
La loi du 4 Mars 2002 a réaffirmé le droit du malade « au respect de sa dignité » et la nécessité pour
« les personnels de santé de mettre en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à
chacun une vie digne jusqu’à la mort ».
H.1.7.
L’EXIGENCE D’UNE TENUE
PROFESSIONNELLE
La tenue est un élément du respect dû aux malades et permet l’identification du professionnel de
santé intervenant auprès du patient. Les tenues fournies par l’établissement sont adaptées aux
emplois et secteurs d’activité. Les personnels sont dans l’obligation de les porter pendant toute la
durée de leur service.
Afin de se faire connaître aux patients et à leurs familles et sauf exceptions décidées par le Directeur
Général, les personnels de l’hôpital en contact avec les hospitalisés ou le public portent en évidence,
pendant l’exécution de leur service, un badge ou tout autre moyen d’identification précisant leur
nom, leur prénom et leur qualité.
Il est interdit de porter les tenues professionnelles à l’extérieur de l’établissement ou pour se rendre
au self hospitalier pour des raisons de sécurité et d’hygiène.
Une tenue correcte, tant dans l’habillement que dans le langage, est exigée de l’ensemble des
personnes travaillant à l’hôpital.
342
Charte de la personne hospitalisée
5/6
Ces dispositions s’appliquent également aux personnels des associations visées dans le présent
règlement (Cf. Article D.3.4 du présent règlement intérieur).
H.1.8.
L’ACCUEIL ET LE RESPECT DU LIBRE CHOIX
DES FAMILLES
L’accueil et l’information des familles s’effectuent avec tact et ménagement, en toute circonstance.
Les patients ont, d’une manière générale et sous réserve des contraintes liées à l’organisation du
service public, le libre choix de leur praticien. Mais le service n’est nullement tenu de donner suite à
ces demandes si cela nuit au fonctionnement du service ou à la qualité des soins. Les patients qui
manifestent une intransigeance que le service public ne peut satisfaire, peuvent choisir de recourir à
d’autres établissements de santé, y compris privés, qui peuvent choisir de répondre favorablement à
ces demandes.
Sous peine de sanctions, le libre choix des familles est rigoureusement respecté lorsque celles-ci
désirent faire appel à une entreprise de transport sanitaire ou à un opérateur funéraire ; les listes des
entreprises agréées par la Préfecture leur sont communiquées. De même les personnels de l’hôpital
s’abstiennent de servir d’intermédiaire pour des associations ou entreprises proposant la mise à
disposition de produits de santé (appareillages inclus).
H.1.9.
LA PROMOTION DE LA BIENTRAITANCE
Les personnels agissent dans le souci constant du patient. Ils sont attentifs à ses besoins, à ses
demandes et respectent ses choix et ses refus. Ils mettent en œuvre des actions qui rendent
concrètes et effectives la mise en œuvre des droits des patients et l’amélioration de leur vie
quotidienne. L’Etablissement hospitalier veille en toutes circonstances à la prévention, au diagnostic
et au dépistage de la maltraitance y compris dans ses formes non intentionnelles ou passives.
6/6
Partie H Ŕ Dispositions relatives au personnel
Fiche H.2.Les principes de bonne conduite professionnelle
FICHE H.2. LES PRINCIPES DE BONNE CONDUITE
PROFESSIONNELLE
H.2.1.
L’OBLIGATION DE DESINTERESSEMENT Ŕ
L’OBLIGATION DE DECLARATION D’INTERETS
Les personnels de l’hôpital ne peuvent prendre, par eux-mêmes ou par personnes interposées, des
intérêts dans une entreprise ou un opérateur public en relation avec l’AP-HM de nature à
compromettre leur indépendance343.
S’ils ont un intérêt direct ou indirect dans le fonctionnement d’une telle entreprise, ils doivent en
informer l’Administration pour lui permettre de gérer le risque de conflit d’intérêts, dès lors qu’ils
participent au sein de l’hôpital à des activités susceptibles de les mettre en relation directe ou
indirecte avec cette entreprise ou cet opérateur public.
Ils réalisent cette information en remplissant l’imprimé adéquat (dénommé « déclaration d’intérêts »)
et en le transmettant à la Direction du site. Ils procèdent annuellement à l’actualisation de la
déclaration d’intérêts.
Sont applicables dans ce domaine des sanctions non seulement disciplinaires mais pénales.
H.2.2.
L’INTERDICTION D’EXERCER UNE ACTIVITE
PRIVEE LUCRATIVE344
L’article 25 du statut impose aux personnels de l’hôpital de consacrer l’intégralité de leur activité
professionnelle aux tâches qui leur sont confiées.
Il leur est interdit d’exercer, à titre professionnel, une activité privée lucrative, de quelque nature
qu’elle soit345.
Il ne peut être dérogé à cette interdiction que dans les conditions prévues par la réglementation
générale346 sur les cumuls d’emplois ou de rémunération ainsi que sur l’activité libérale des praticiens
343
344
Loi n° 83-634 du 13.07.1983 (article 25)
l’article 25 de la loi du 13 juillet 1983 -Loi 2007-148 du 2 février 2007 de modernisation de la fonction publique - Décret 2007-658 du 2
mai 2007 relatif au cumul d’activités des fonctionnaires, des agents non titulaires de droit public et des ouvriers des établissements
industriels de l’Etat ŔCirculaire n°2157 du 11 Mars 2008 sur le cumul d’activités des fonctionnaires - Décret 2011-82 du 20 janvier 2011.
345
346
Loi n° 83-634 du 13.07.1983 (article 25 I)
Loi n° 83-634 du 13.07.1983 (article 25 II) et décret n° 2007-658 du 2 mai 2007 - décret 2011-82 du 20 janvier 2011
Partie H : Dispositions relatives au personnel - Fiche H.2
1/3
plein temps. Les dérogations aux cumuls sont possibles dans des situations précises et sont soumises
à l’examen préalable de l’administration gestionnaire qui le cas échéant, saisit la commission de
déontologie. Les exceptions aux cumuls concernent :
- Les activités accessoires : le fonctionnaire peut cumuler son emploi, sur autorisation, avec
une activité accessoire, lucrative ou non, auprès d’une personne ou d’un organisme public ou privé, à
la condition qu’elle soit compatible avec les fonctions principales et qu’elle n’affecte pas leur exercice.
Cette activité accessoire ne doit en aucun cas porter atteinte au fonctionnement normal, à
l’indépendance ou à la neutralité du service. Elle doit s’exercer en dehors des heures ou obligations
de service. Les activités autorisées sont des expertises ou consultations auprès d’une entreprise ou
d’un organisme privé, des activités d’enseignement ou de formation, à caractère sportif ou culturel,
des activités agricoles, des travaux d’extrême urgence, des travaux ménagers de peu d’importance
réalisés chez des particuliers, l’aide à domicile d’un proche, l’activité de conjoint collaborateur au sein
d’une entreprise artisanale ou commerciale, une activité d’intérêt général exercée auprès d’une
personne publique ou d’une personne privée à but non lucratif, une mission d’intérêt public de
coopération internationale.
- Le cumul pour la création ou la reprise d’une entreprise : le fonctionnaire ou agent
non titulaire de droit public peut, tout en demeurant dans son emploi public exercer une activité
privée lucrative pendant une durée maximale de deux ans à compter de la création ou de la reprise
de l’entreprise. Cette période peut être prolongée pour une durée maximale d’un an. Il peut
également bénéficier d’un temps partiel de droit pour une durée maximale d’un an renouvelable une
fois.
-
Le cumul temporaire d’activités des dirigeants de sociétés recrutés dans la
fonction publique
- Le cas des agents à temps partiel : les agents titulaires ou non, qui occupent un emploi
à temps non complet peuvent exercer des activités accessoires et une ou plusieurs activités privées
lucratives sous réserve de la compatibilité avec leurs obligations de service et de non atteinte au
fonctionnement normal, à l’indépendance ou à la neutralité du service.
Observation : La réglementation exclut du champ de l’interdiction des cumuls les œuvres de l’esprit
et la gestion de patrimoine.
H.2.3.
L’INTERDICTION DE BENEFICIER
D’AVANTAGES EN NATURE OU EN ESPECES
Il est interdit aux personnels de l’hôpital de bénéficier d’avantages en nature ou en espèces, sous
quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte, provenant d’entreprises qui assurent des
prestations, produisent ou commercialisent des produits pris en charge par les régimes obligatoires
de Sécurité Sociale347 .
Cette interdiction générale ne concerne pas les activités de recherche ni d’évaluation scientifique dès
lors que ces avantages matériels prévus par convention restent accessoires par rapport à l’objet
347
Articles L.4113-6, L.4113-8, L.4113-13, L.4163-2, R.4127-5, R.4127-24, R.4127-26, R.4235-3, R.4235-18 , R. 4312-9, R.4312-17, R.431218 et R.4312-21 du Code de la santé publique.
2/3
scientifique et professionnel et qu’ils ne sont pas étendus à des personnes autres que les
professionnels directement concernés.
Les agents ne peuvent accepter des malades ou de leurs familles aucune rémunération liée à
l’exécution de leur service348.
H.2.4.
L’OBLIGATION DES AGENTS
CONCOURANT AUX ACHATS PUBLICS
Chaque agent participant directement ou indirectement aux processus de la fonction achatapprovisionnement au sein de l’AP-HM (y compris l’utilisateur), respecte les exigences
d’indépendance, d’objectivité, de neutralité et d’impartialité ainsi que d’efficacité dans l’organisation
de la fonction et dans les relations avec les fournisseurs, traduits dans la Charte déontologique de
l’acheteur et l’ensemble de ses annexes.
Dès leur entrée en fonctions, ou lors de leur participation au processus d’achat-approvisionnement,
les agents concernés signent ladite Charte et le formulaire de « déclaration d’intérêts » (annexe 8)
et la transmettent à leur Direction de site. Ils procèdent annuellement à l’actualisation de la
déclaration d’intérêts.
348
Cf D.2.8 du présent règlement intérieur.
3/3
Partie H Ŕ Dispositions relatives au personnel
Fiche H.3.Les règles de comportement au sein de l’établissement
FICHE H.3. LES REGLES DE COMPORTEMENT AU SEIN DE
L’ETABLISSEMENT
H.3.1.
L’EXECUTION DES INSTRUCTIONS REÇUES
Tout agent de l’hôpital, quel que soit son rang dans la hiérarchie, est responsable de l’exécution des
tâches qui lui sont confiées. Il a l’obligation de se conformer aux instructions de son supérieur
hiérarchique, sauf dans le cas où l’ordre donné est manifestement illégal et de nature à
compromettre gravement un intérêt public.
Il n’est dégagé d’aucune des responsabilités qui lui incombent par la responsabilité propre de ses
subordonnés.
En cas d’empêchement d’un agent chargé d’un travail déterminé et en cas d’urgence, aucun autre
agent ayant reçu l’ordre d’exécuter ce travail ne peut s’y soustraire pour le motif que celui-ci n’entre
pas dans sa spécialité ou n’est pas en rapport avec ses attributions ou son grade349. L’application de
cette disposition ne peut faire échec aux règles d’exercice des professions réglementées par des
dispositions législatives350.
C’est le cas en ce qui concerne les professions dotées de pouvoir propres et de compétences
spécifiques protégées par la règlementation351. Ainsi, les textes listent les professions paramédicales
réglementées pour lesquelles l’exercice illégal et l’usurpation de titre sont sanctionnés pénalement.
Par exercice illégal, il faut entendre l’accomplissement d’actes professionnels entrant dans le champ
de compétence de la profession sans remplir les conditions légalement exigées.
Concernant le corps infirmier, il faut rappeler que celui-ci applique et respecte la prescription
médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur ainsi que le protocole thérapeutique et
les soins d’urgence que celui-ci a déterminés352, dans le respect des règles professionnelles
applicables au corps infirmier.
349
350
351
352
Loi 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaire relative à la fonction publique hospitalière article 99.
Loi N° 83-634 du 13.07.1983 (article 28) ; Loi N° 86.33 du 9.01.1986 (article 99)
Ordonnance n° 2005-1040 du 26 aout 2005 et la circulaire DHOS/P2 n° 2005-225 du 12 mai 2005.
Article R4312-29 Code de Santé Pubique.
Partie H : Dispositions relatives au personnel - Fiche H.3
1/4
H.3.2.
L’ASSIDUITE Ŕ LA PONCTUALITE ET LES
HORAIRES DE TRAVAIL
Tout agent est tenu d’exercer ses fonctions au sein de l’hôpital avec l’assiduité et la ponctualité
indispensables au bon fonctionnement du service public hospitalier ; il respecte ses horaires de travail
établis en application des dispositions fixées au niveau national353 et communiqués par la transmission
et l’affichage du planning Agiletime par le cadre du service. Conformément au guide de la Gestion du
Temps de Travail : « Dans la mesure du possible, et sauf contrainte impérative du fonctionnement du
service ou impossibilité matérielle, toute modification du planning donne lieu a une rectification du
tableau et à une information immédiate des agents concernés 48H avant son entrée en vigueur.»
H.3.3.
L’INFORMATION DU SUPERIEUR
HIERARCHIQUE
Tout agent avise son supérieur hiérarchique, dans les meilleurs délais, des situations le plaçant dans
l’impossibilité d’assurer une vacation de travail planifiée ainsi que des incidents de toute nature dont il
a connaissance à l’occasion de son service.
De même, tout agent amené à conduire un véhicule de l’Administration dans le cadre de ses
fonctions doit obligatoirement et immédiatement informer son supérieur hiérarchique de toute
mesure de suspension ou d’annulation du permis de conduire dont il peut être l’objet. Il doit aussi
informer son supérieur hiérarchique des contraventions dont il aurait été l’objet lors de la conduite
du véhicule de l’administration.
H.3.4.
L’OBLIGATION DE SIGNALEMENT DES
INCIDENTS OU RISQUES
Tout agent qui a constaté ou suspecté la survenue d’un effet indésirable grave ou inattendu, d’un
incident ou d’un risque d’incident354 lié à l’utilisation d’un médicament, d’un produit sanguin labile ou
d’un dispositif médical est tenu d’en alerter immédiatement le correspondant institutionnel assurant
au sein de l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille la vigilance sanitaire pour la catégorie de
produits concernée355.
Tout agent qui a connaissance d’un événement indésirable concernant tout secteur de la vie
hospitalière est tenu de le signaler dans le logiciel dédié. Il adresse son signalement, selon les
procédures définies et en l’absence de toute autre procédure de signalement spécifique à
l’événement déclaré, à la Direction du site à l’attention de la cellule locale de gestion des risques.
353
Ordonnance n° 82-272 du 26.03.82 modifiée (personnels non médicaux)
354
Articles L.5126-5, L.5144-1 à L.5144-3 (pharmacovigilance) ; L.1221-13, R 1221-40 (hémovigilance) L.5212-2 ; R 665-48 à 51
(matériovigilance) ; Décret n°96-351 du 19.04.1996 (réactovigilance)
355
Articles L 5126-5, R 5144-1, R 5144-22 (pharmacovigilance) ; L 1221-13, R 1221-40 (hémovigilance) L 5212-2 ; Décret n°96-351 du
19.04.1996 (réactovigilance)
2/4
H.3.5.
LE TEMOIGNAGE EN JUSTICE OU AUPRES
DE LA POLICE
Lorsqu’ils sont appelés à témoigner en justice ou auprès des autorités de police sur des affaires ayant
un rapport avec le fonctionnement du service, les personnels préviennent le Directeur et l’informent
des suites à l’issue de leur audition.
H.3.6.
LE BON USAGE DES BIENS DE L’HOPITAL
Les membres du personnel veillent à conserver en bon état les locaux, le matériel, les effets et objets
de toute nature mis à leur disposition par l’hôpital. L’hôpital est amené à exiger un remboursement
en cas de dégradation volontaire ou d’incurie caractérisée.
H.3.7.
LA BONNE UTILISATION DU SYSTEME
D’INFORMATION
Chaque agent, dans ses propres situations de travail, doit se conformer aux bonnes pratiques
d’utilisation du système par lequel l’institution met à sa disposition les technologies de l’information
et de la communication. Il doit appliquer la politique de sécurité du système d’information de
l’Assistance Publique- Hôpitaux de Marseille intégrant les dispositions légales en la matière356. Il devra
également respecter les chartes et règlements que l’institution se donne357. Dans le respect des lois
et notamment après information préalable, l’administration exerce la surveillance du système
d’information et de l’utilisation qui en est faite par ses agents.
H.3.8.
L’OBLIGATION DE DEPOSER LES BIENS
CONFIES PAR LES MALADES OU TROUVES DANS
L’HOPITAL
Aucun agent hospitalier ne doit conserver par-devers lui des objets, documents ou valeurs qui lui
seraient confiés exceptionnellement par des malades.
Ces biens sont déposés sans délai auprès du régisseur du site ou, en dehors des heures d’ouvertures
de la régie, dans un coffre destiné à cet usage (Cf. Article D.1.2 du présent règlement intérieur).
Tout objet, document ou valeur découvert ou trouvé au sein de l’hôpital est directement remis au
cadre désigné par le Directeur, pour en organiser la conservation et en assurer la restitution.
356
Loi n°78-17 du 06.01.1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée notamment par la Loi n°2004-81 du
06.08.2004
357
Charte Internet, Charte «Libertés Individuelles et Technologies de l’Information et de la Communication», Charte du poste de travail
publiées sur le site Intranet.
3/4
H.3.9.
LE RESPECT DES REGLES D’HYGIENE ET DE
SECURITE
Le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail visé au paragraphe A.1.3.2 a notamment
pour mission de contribuer à la protection de la santé et de la sécurité des personnels de
l’établissement, y compris les personnels temporaires, ceux des entreprises extérieures ainsi qu’à
l’amélioration de leurs conditions de travail. Il a également pour mission de veiller à l’observation des
prescriptions législatives et réglementaires prises dans ce domaine.
Les personnels de l’hôpital doivent observer strictement les règles d’hygiène et de sécurité qui les
concernent pendant l’exécution de leur service. Ils doivent notamment à cet effet porter en présence
des patients les tenues fournies par l’établissement et respecter l’interdiction de fumer (Cf. Article
A.3.3.4 du présent règlement intérieur).
Ils ont l’obligation de participer aux mesures de prévention prises pour assurer l’hygiène et la
sécurité générale de l’établissement et de ses usagers ; ils se soumettent aux mesures de surveillance
de leur état de santé et de prévention des risques professionnels qui sont organisées sur les lieux de
travail en fonction de leur emploi (visite médicale périodique, examens spéciaux pour les
professionnels affectés dans des secteurs à risque particulier, mesures spécifiques à certains postes
de travail telles que test d’alcoolémie pour les conducteurs de véhicules).
Un membre du personnel peut se retirer d’une situation de travail présentant à son avis un danger
grave et imminent pour sa vie ou sa santé sous réserve de ne pas créer pour autrui une nouvelle
situation de risque grave et imminent et d’en informer la Direction du site358.
H.3.10.
L’INTERDICTION DE FUMER
Il convient de rappeler que les établissements de santé sont soumis à une interdiction totale de
fumer359y compris dans les véhicules de service lors des transports ou des accompagnements
professionnels, ainsi que dans les bureaux.
Les contrevenants s’exposent à des sanctions pénales (amendes de 135 à 750 euros)360.
358
359
360
Article L4131-3 Code du Travail.
Décret 2006-1386 du 15 novembre 2006 et article R3511-1 et R3511-2 du Code de la Santé Publique.
Note de service n°JCP/MAP/221/09 DQGRC du 10 mars 2009 interdiction de fumer à l’hôpital.
4/4
Partie I : La procédure d’adoption et de modification
-Partie ILa procédure
d’adoption
et de modification
Partie I : La procédure d’adoption et de modification 6/3
Date
Identification
Rédaction
Cellule RG-DAJ
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Fiches
Dates
modification
Validation
Partie I : La procédure d’adoption et de modification 7/3
Items concernés
Table des matières
TABLE DES MATIERES
PARTIE I. LA PROCEDURE D’ADOPTION ET DE MODIFICATION ................. 1
FICHE I.1. LA PROCEDURE D’ADOPTION DU REGLEMENT INTERIEUR …………………1
FICHE I.2. LA PROCEDURE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR……….1
ANNEXE
ANNEXE 1 : DEMANDE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR
Partie I La procédure d’adoption et de modification Ŕ Table des matières - 1/1
1
Fiche I.1 La procédure d’adoption et de modification
PARTIE I. LA PROCEDURE
MODIFICATION
D’ADOPTION
ET
DE
FICHE I.1. LA PROCEDURE D’ADOPTION DU
REGLEMENT INTERIEUR
Après concertation avec le directoire, le directeur général arrête le règlement intérieur.
Cette décision est précédée de la consultation de la Commission Médicale d’Etablissement, du
Comité Technique d’Etablissement, de l’avis du Conseil de Surveillance, de l’information de la
Commission Centrale des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-technique.
Cette décision est exécutoire dès sa réception par le Directeur Général de l’Agence Régionale de
Santé.
Partie I La procédure d’adoption et de modification Ŕ Fiche I.1. - 1/1
Fiche I.2 La procédure de modification du règlement intérieur
FICHE I.2. LA PROCEDURE DE MODIFICATION DU
REGLEMENT INTERIEUR
Les modifications à apporter au règlement intérieur de l’AP-HM sont adoptées dans la même forme
et selon la même procédure que celles décrites ci-dessus.
Elles sont proposées par un Comite de Suivi qui se réunit une fois par an au minimum, pour
examiner les projets de mise à jour des rubriques qui sont transmis par les Directions désignées
responsables de leur maintenance par référence au tableau en vigueur de répartition des thèmes.
La composition de ce Comité est la suivante :

le Directeur Général de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Marseille
ou son représentant, Président ;

un Médecin représentant la C.M.E ;

les Directeurs de site (ou leurs représentants délégués) ;

le Coordonnateur Général des Soins (ou son représentant délégué) ;

le Directeur de la Direction de la Qualité de la Gestion des Risques et
de la Clientèle ;

le Directeur des Affaires Juridiques.
S’ajoute à ces membres permanents le Directeur (ou son représentant) de toute autre Direction
concernée par les thèmes à l’ordre du jour de la réunion.
Partie I La procédure d’adoption et de modification Ŕ Fiche I.2. - 1/1
Annexe
Partie I La procédure d’adoption et de modification Ŕ Annexe - 1/2
Annexe
Annexe
Annexe
ANNEXE : DEMANDE DE MODIFICATION DU REGLEMENT
INTERIEUR
DEMANDE DE MODIFICATION DU REGLEMENT INTERIEUR
Nom :…………………………………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………………………………
Grade :………………………………………………………………………………………………..
Service : ………………………………………………………………………………………………
Etablissement :………………………………………………………………………………………..
Coordonnées :………………………………………………………………………………………..
MODIFICATION DEMANDEE
Page……………………………………………………………………………………………………….
Thème……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Paragraphe………………………………………………………………………………………………
…
Nouvelle rédaction souhaitée : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Date et Signature :
FORMULAIRE A ADRESSER A LA DIRECTION DES AFFAIRES JURIDIQUES
Accord
Le :
Refus
Signature :
Index thématique
-Index Thématique-
Index thématique - 1/2
Index thématique
Date
Identification
Rédaction
Cellule RG-DAJ
Véronique Delmotte
Géraldine Maunier
Relecture
Juillet 2012
COPIL
Validation
Juillet 2013
Directeur Général
Fiches
Dates
modification
Validation
Items concernés
Index thématique
A
Partie
Fiche
Article
Accès à l'hôpital
A
A.3
A.3.2.1
Accès aux origines personnelles - CNAOP
B
B.9
B.9.2
Accès aux soins
B
B.1
Accompagnement Mineurs
B
B.8
B.8.4
Accord parental soins - Mineurs
C
C.3
C.3.1.1 C.3.1.2 C.3.2
Accord soins tiers mandaté - Mineurs
C
C.3
C.3.1.3
Accouchement anonyme
B
B.9
B.9.2
Accréditation
A
A.4
A.4.2
Accueil en Urgence
B
B.3
Accueil et prise en charge des usagers structure organisationnelle
A
A.1
A.1.3.3
Achats publics
H
H.2
H.2.4
Activité Libérale des Médecins
B
B.5
Activité privée lucrative
H
H.2
Admission
B
B.2
H.2.2

Admission IVG
B
B.9
B.9.3

Admission Maternité
B
B.9
B.9.1

Admission Mineurs
B
B.8
B.8.3
Index thématique

Admission - Secret
B
B.2
B.2.3

Admission - Urgences
B
B.3
B.3.4

Admission - Inventaire des biens du
patient
B
B.3
B.3.4.4
AFSSAPS - Agence Française de Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé
C
C.7
Allogreffes cellules hématopoîétique
C
C.6
Alternatives à l'hospitalisation temps complet
B
B.6
Anonymat
B
B.2
B.2.3
Animaux
D
D.2
D.2.1.2
AP-HM : Etablissement Public de Santé
A
A.1
A.1.1
Archives hospitalières - durées de conservation
C
Astreinte technique
A
A.3
A.3.3.2
Associations
D
D.3
D.3.4
Attitude à l'approche du décés
F
F.2
F.2.1
Autorités judiciaires (rapports avec)
A
A.3
A.3.2.7
Autorités de Police (rapports avec)
A
A.3
A.3.2.8
Avantages en nature ou en espèce
(interdiction)
H
H.2
H.2.3
Partie
Fiche
Article
Bénèvoles
D
D.3
D.3.4
Biens du défunt
F
F.2
F.2.4
B
C.6.2.2
Annexe 2
Index thématique
Biovigilance
A
A.4
A.4.3.2
Blocs opératoires (Commission des blocs
opératoires - charte de fonctionnement )
A
A.1
A1.3.4
Partie
Fiche
Article
Calme à l'Hôpital
A
A.3
A.3.2.2
CCSIRMT
A
A.1
A.1.3.2 - Annexe 4 Partie A
Centre de coordination en Cancérologie (3C)
A
A.1
A.1.3.3
Centre de Régulation et de Réception des
Appels (CRRA)
B
B.3
B.3.1.1
Centres de Rétention Administrative (CRA)
B
B.10
B.10.2
Certification
A
A.4
A.4.2
Chambre mortuaire
F
F.2
F.2.7
Charte de fonctionnement des Blocs
Opératoires
A
A.1
A1.3.4
Chef de pole (attributions)
A
A.2
A.2.2
Choix du praticien
B
B.1
B.1.3
CHSCT
A
A.1
A1.3.2
CHSCTL
A
A.1
A1.3.4
Cigarettes
A
A.3
A.3.3.4
Circonstances exceptionnelles
A
A.3
A.3.2.9
Circulation
A
A.4
A.3.4
CLIN
A
A.1
A.1.3.3
C
Index thématique
CLIN LOCAL
A
A.1
A1.3.4
CLAN
A
A.1
A1.3.3
CLUD
A
A.1
A1.3.3
CLUD LOCAL
A
A.1
A1.3.4
CME
A
A.1
A1.3.1 - A.1.3.2 -Annexe 2
Partie A
CMEL
A
A.2
A1.3.4 -Annexe 5 Partie A
CMU
B
B.8
B.8.3.4 - B.9.3
Comité central d’hygiène de sécurité et des
conditions de travail,
A
A.1
A1.3.2
Comité Central d’Hygiène, de Sécurité et des
Conditions de Travail local,
A
A.1
A1.3.4
Comité de Liaison en Alimentation et en
Nutrition,
A
A.1
A1.3.3 -
Comité de Lutte contre la Douleur,
A
A.1
A1.3.3 - A1.3.4
Comité de Lutte contre la Douleur local
A
A.1
A1.3.4
Comité de Lutte contre les Infections
Nosocomiales
A
A.1
A1.3.3 - A1.3.4
Comité de Lutte contre les Infections
Nosocomiales local
A
A.1
A1.3.4
Comité de Sécurisation des Produits de Santé,
A
A.1
A1.3.3
Comité Qualité et Sécurité des Soins de site
A
A.1
A1.3.4 A.4.3.1
Comité Technique d’Etablissement,
A
A.1
A1.3.2 - A.1.3.4 - Annexe 3
Partie A
Index thématique
Commission Centrale des Soins Infirmiers, de
Rééducation et Médico-technique
A
A.1
A.1.3.2 -Annexe 4 Partie A
Commission d’Accès aux Documents
Administratifs,
C
C.1
C.1.6.2
Commission de l'urgence et des admissions
non programmées
A
A.1
A1.3.3 -
Commission des Blocs opératoires
A
A.1
A1.3.4
Commission des relations avec les usagers et
de la qualité de la prise en charge,
A
A.1
A.1.3.3 -A.4.3.6-A.4.3.7 B.2.4
Commission locale de surveillance et de
distribution des gaz à usage médical
A
A.1
A1.3.4
Commission Médicale d’Etablissement
A
A.1
A1.3.1 - A.1.3.2 -Annexe 2
Partie A
Commission Médicale d’Etablissement Locale,
A
A.1
A1.3.4 - Annexe 5 Partie A
Commission Régionale de Conciliation et d'
Indemnisation
A
A.4
A.4.3.6 - A.4.3.8
Commissions Qualité Sécurité des Soins de
Sites (CQ3S)
A
A.4
A.4.3.1
Communication Dossier Patient
C
C.1.6
Communication Dossier Patient aux tiers
C
C.1.6
C.1.6.3
Communication Dossier Patient au patient
C
C.1.6
C.1.6.2
Confort des malades
H
H.1
H,1,5
Conseil de Blocs opératoires
A
A.1
A1.3.4
Conseil de surveillance
A
A.1
A.13.1
Index thématique
Conseil national pour l’accès aux origines
personnelles, 1
B
B.9
Consentement aux soins
C
C.2
Consentement aux soins patient mineur
C
C.3
Consentement aux soins-majeur protégé
C
C.4
Consultations
B
Consultations et Soins Externes
B
B.4
Consultations mineurs
B
B.8
B.8.2
Continuité des Soins Médicaux
A
A.2
A2.4
Coordination des soins
A
A.2
A2.9
Coordination des vigilances et des risques liés
aux soins
A
A.4
A.4.3.1
COSEPS
A
A.1
A1.3.3
Courrier
D
D.4
D.4.1
Couverture Maladie Universelle
B
B.8
B.8.3.4 - B.9.3
CQSSS
A
A.4
A.4.3.1
CRCI
A
A.4
A.4.3.6 - A.4.3.8
CRUQPC
A
A.1 A.4
A.1.3.3 - A.4.3.6 - A.4.3.7
B
B.2
B.2.4
CTE
A
A.1
A1.3.2 - A.1.3.4 -Annexe 3
Partie A
CUANP
A
A.1
A1.3.3 -
B.9.2
Index thématique
Cultes (exercice)
D
D.1
D.1.5
Partie
Fiche
Article
Décision d'admission
B
B.2
B.2.1
Décision de sortie
E
E.1
E.1.1
Dépôt des biens des patients
D
D.2
D.2.2
Dépôt des biens des patients (service des
urgences)
B
B.3
B.3.4.4
Décès
F
D

Décès - Biens du défunt
F
F.2
F.2.4

Décès - Dons du corps à la science
F
F.2
F.2.5

Décès - Enfants décédés pendant la
période périnatale
F
F.2
F2.11

Décès - Formalités
F
F.2
F.2.3

Décès - Information
F
F.2
F.2.2

Décès - Mise en bière
F
F.2
F2.9

Décès - organisation funérailles / Libre
choix opérateurs funréraires
F
F.2
F.2.8

Décès - Testament
F
F.2
F.2.6

Décès - Transport de corps arpès mise
en bière
F
F.2
F.2.9

Décès - Transport de corps sans mise en
bière
F
F.2
F.2.10
Index thématique
F
F.2
F.2.7
Déclaration de naissance
F
F.1
F.1.1
Déclaration des évènements indésirables
A
A.4
A.4.3.1 - A.4.3.3
Démarcheur à l'hôpital (interdiction)
D
D.3
D.3.6
Déclaration spécifiques aux enfants décédés
dans la période périnatale
F
F.1
F.1.2
Dépositoire (Chambre mortuaire et Décès)
F
F.2
F.2.7
Dépôt des objets du malade
D
D.2
D.2.2
Détenus
B
B.10
B.10.1
Devoir du personnel hospitalier (Obligations
professionnelles)
H
Dignité patient (respect)
D
D.1
D.1.1
Directeur Général
A
A.1
A.1.3.1
Direction Générale de la Santé
C
C.7
Directives anticipées
C
C.2
C.2.2.1
Directoire
A
A.1
A1.3.1
Discrétion professionnelle
H
H.1
H.1.3
Discrimination
B
B.1
B.1.2
Documents remis aux patients
B
B.2
B.2.4
Dommage lié aux soins
C
C.1
C.1.3
Don du corps à la science
F
F.2
F.2.5

Décès - Dépôt de corps à la chambre
mortuaire
Index thématique
Don du sang
C
C.5
C.5.1
Dons d'organes - mineurs
C
C.6
C.6.2.2
Dons d'organes sur personnes vivantes
C
C.6
C.6.2
Dons d'organes et de tissus
C
C.6
C.6.1
Dons et prélèvements
C
C.6
Dossier patient
C
C.1.6
C.1.6.1

Dossier patient - communication au
patient
C
C.1.6
C.1.6.2

Dossier patient - communication aus
tiers
C
C.1.6
C.1.6.3

Dossier patient communication
C
C.1.6

Dossier Patient composition
C
C.1.6
Annexe 1/ Partie C
Douleur (soulagement)
C
C.2
C.2.4.4
Droit à la protection de la santé
B
B.1
B.1.1
Droit à l'information - majeurs protégés
C
C.4
Droit de vote
D
D.1
Droit des patients hospitalisés
D
D.1
Droits civiques patient
D
D.1
D.1.3
Durée de conservation des archives
hospitalières
C
Annexe
Annexe 2
Partie
Fiche
Article
D
D.2
D.2.10
E
Effet personnel
D.1.3.1
Index thématique
Elèves et étudiants écoles et institus paramédicaux
A
A.2
A.2.6.2
Enquêteur à l'hôpital (interdiction)
D
D.3
D.3.6
Espace Arthur
B
B.8
B.8.3
Etudiants en Médecine
A
A.2
A.2.6.1
Evènements indésirables
A
A.4
A.4.3.1 - A.4.3.3
Expulsion
D
D.3
D.3.2 - D.3.6
Partie
Fiche
Article
C
C.2
C.2.4
F
Fin de vie du patient

Fin de vie - Directives anticipées
C
C.2
C.2.2.1

Fin de vie - Traitement de la douleur
C
C.2
C.2.4.4

Fin de vie - Soin palliatif
C
C.2
C.2.4.5

Fin de vie - Refus de soin
C
C.2
C.2.3
Forfait journalier
G
G.2
G.2.2
Formalités
F
F.2
F.2.3
Funérailles
F
F.2
F.2.6 - F.2.8
Partie
Fiche
Article
Gardés à vue
B
B.10
Gestion des biens (majeur protégé)
D
D.2
D.2.3
Gestion des Risques
A
A.3
A.3.3.1 - A.4.3
A
A.4
A.4.1 - A.4.2 - A.4.3
G
Index thématique
Grossesse secret
B
B.2
B.2.3.2
Partie
Fiche
Article
Hémovigilance
A
A.4
A.4.3.2
Horaire de travail
H
H.3
H.3.2
Hospitalisation
B
H

Hospitalisation à domicile
B
B.7

Hospitalisation - Alternatives
B
B.6

Hospitalisation à la demande d'un tiers
B
B.2
B.2.6.1

Hospitalisation à la demande du
représentant de l'état
B
B.2
B.2.6.2

Hospitalisation péril imminent
B
B.2
B.2.6.1

Hospitalisation sans consentement en
Psychiatrie
B
B.2
B.2.6
Partie
Fiche
Article
Identito-vigilance
A
A.4
A.4.3.2
Incendie
A
A.3
A.3.3.3
Information et consentement aux soins
C
Information du patient
C
C.1
C.1.1 - C.1.3
Information malades hospitalisés en urgence
B
B.3
B.3.4.3
Information Patient Mineur
C
C.3
Information proches du malade
C
C.1
I
C.1.4
Index thématique
Instances
A
A.1
A.1.3
Instances locales concertation et consultation
A
A.1
A.1.3.4
Instances représentatives centrales
A,1.3.2
Interdiction de fumer
A
A.3
A.3.3.4
Internes
A
A.2
A2.5
Interruptions volontaires de grossesse
B
B.9
B.9.3
Intervention à proximité de l'Hôpital
B
B.3
B.3.3
Intimité patient (respect),
D
D.1
D.1.1
Inventaire Urgences
B
B.3
B.3.4.4
IVG
B
B.9
B.9.3
Partie
Fiche
Article
Jouets
D
D.2
D.2.11
Journalistes
D
D.3
D.3.5
Justice
A
A.3
A.3.2.7
Partie
Fiche
Article
Laicité du Service Public
D
D.1
D.1.4
Libérale - activité - médecins
B
B.5
Liberté d'aller et venir du patient
D
D.1
D.1.2
Liberté des funérailles
F
F.2
F.2.6
Linge personnel
D
D.2
D.2.10
J
L
Index thématique
Livret d’Accueil
M
Majeurs protégés
B
B.24
B.2.4
Partie
Fiche
Article
C
C.4
C.4.1- C4.2 - C.6.2.2

Majeurs protégés -Consentement aux
soins
C
C.4

Majeurs protégés -Droit à l'information-
C
C.4

Majeurs protégés - Gestion des biens
D
D.2
D.2.3

Majeurs protégés -Refus de soins
C
C.4
C.4.2
Malades amenés par la police
B
B.3
B.3.4.1
Malades et fin de vie
C
C.2
C.2.4
Marché publics - obligation agents
H
H.2
H.2.4
Mariage in extremis
D
D.1
D.1.3.2
Matériovigilance
A
A.4
A.4.3.2
Maternité -Admission
B
B.9
B.9.1
Médecin traitant
A
A.2
A2.7
Médecin-Activité libérale
B
B.5
Médiateur
A
A.4
Mineurs
B
B.8

Mineurs - Accompagnement
B
B.8
B.8.4

Mineurs - Accord parental soins
C
C.3
C.3.1.1 C.3.1.2 C.3.2

Mineurs - Accord soins tiers mandaté
C
C.3
C.3.1.3
A.4.3.6
Index thématique

Mineurs - Admissions
B
B.8
B.8.3

Mineurs - Consultations
B
B.8
B.8.2

Mineurs - Secret Admission
B
B.2
B.2.3.1

Mineurs - Soins Confidentiels
B
B.8
B.8.3.2

Mineurs - IVG
B
B.8
B.8.3.3

Mineurs - CMU
B
B.8
B.8.3.4

Mineurs -consentement aux soins
C
C.3

Mineurs refus de soins
C
C.3
C.3.2

Mineurs - Dons d'organes
C
C.6
C.6.2.2

Mineurs - Droit à l'Information
C
C.3

Mineurs - Sortie
E
E.1
E.1.3

Mineurs - Sortie contre avis médical
E
E.1
E.1.4

Mineurs Urgences
B
B.8
B.8.3.1
Mise en bière et transport après mise en bière
F
F.2
F.2.9
Missions de l'AP-HM
A
A.1
A.1.2
Partie
Fiche
Article
Naissance
F
F.1
F.1.1
Naissance secret
B
B.2
B.2.3.2
Neutralité du service public
D
D.1
D.1.4
Notaires
D
D.3
D.3.7
N
Index thématique
O
Partie
Fiche
Article
Objet trouvé
H
H.3
H.3.8
Obligations professionnelles
H
-
Information du public
H
H.1
H.1.1
-
Secret professionnel
H
H.1
H.1.2
-
Discretion professionnelle
H
H.1
H.1.3
-
Devoir de réserve
H
H.1
H.1.4
-
Prinicpe de laicité
H
H.1
H.1.4
-
Confort de malades
H
H.1
H.1.5
-
Tenue professionnelle
H
H.1
H.1.7
-
Obligation de désintéressement
H
H.2
H.2.1
-
Obligation des agents concourrant aux
marchés publics
Obligation de déclaration d'intérêts
H
H.2
H.2.4
H
H.2
H.2.1
H
H.2
H.2.2
H
H.3
H.3.4
-
Interdiction d'exercer une activité
privée lucrative
Oblgation de signalement des incidents
ou risques
Ponctualité
H
H.3
H.3.2
-
Interdiction de fumer
H
H.3
H.3.10
-
Respect charte internet
H
H.3
H.3.7
Obligations du patient hospitalisé
C
C.1
C.1.2
Opérateurs funréraires Ŕ Libre choix des
opérateurs
F
F.2
F.2.8
-
Index thématique
Organisation des soins
A
A.2
Partie
Fiche
Article
Patient décédé -Prélèvement
C
C.6
C.6.3
Patient Biens
D
D.2
D.2.2
Patient - liberté d'aller et venir
D
D.1
D.1.2
Patient Détenu
B
B.10
B.10.1
Patient - Dignité
D
D.1
D.1.1
Patient - fin de vie
C
C.2
C2.4 - C.2.4.1 - C.2.4.2 C.2.4.3 - C.2.4.4
Patient gardé à vue
B
B.10
Patient - information
C
C.1
C.1.1 - C.1.3
Patient Intimité
D
D.1
D.1.1
Patient majeur protégé
C
C.4
Patient majeur protégé -consentement aux
soins
C
C.4
C.4.1
Patient majeur protégé -droit à l'information
C
C.4
C.4.1
Patient majeur protégé -refus de soins
C
C.4
C.4.2
Patient obligations
C
C.1
C.1.2
Patient retenu
B
B.10
B.10.2
Patient toxicomane
B
B.2
B.2.3.3
Patient - Droit de vote
D
D.1
D.1.3.1
Patient - Droits civiques
D
D.1
D.1.3
P
Index thématique
Patient - exercice du culte
D
D.1
D.1.5
Patient - Mariage in extremis
D
D.1
D.1.3.2
Péril imminent Psychiatrie
B
B.2
B.2.6.1
Permanence d'Accès aux Soins de Santé
(PASS)
B
B.1
B.1.2
Permanence des soins
A
A.1
A.1.2 - A.2.4
Personne de confiance
C
C.1
C.1.5
Personnels de Sécurité Générale
A
A.3
A.3.2.3
Pharmacovigilance
A
A.4
A.4.3.2
Plaintes
A
A.4
A.4.3.4
Plan Blanc
B
B.3
B.3.2
Plan d'Urgence
A
A.3
A.3.2.9
Pole
A
A.1
A.2.1 - A.2.2 - A.2.3
Pôle Qualité
A
A.1
A.1.3.3
Police judiciaire
A
A.3
A.3.2.7 - A.3.2.8
Police judiciaire Urgences
B
B.3
B.3.4.1
POLQUA
A
A.1
A.1.3.3
Praticien, choix
B
B.1
B.1.3
Prélèvement sang placentaire
C
C.6
C.6.4
Prélèvements - personne décédée
C
C.6
C.6.3
Président de la Commission Médicale
d'Etablissement
A
A.1
A1.3.1
Index thématique
Presse
D
D.3
D.3.5
Principes Constitutionnels
A
A.1
A.1.2
Principes et accès aux soins
B
B.1
Produit toxique et illicite à l'hôpital
D
D.2
D.2.9
Programme d’Amélioration de la Qualité et de
la Sécurité des Soins (PAQSS),
A
A.4
A.4.1
Promotion de la bientraitance
H
H.1
H.1.9
Protection de la Santé
B
B.1
B.1.1
Protection des mineurs
B
B.8
B.8.1
Protection des personnels
A
A.3
A.3.2.6
Protection fonctionnelle
A
A.3
A.3.2.6
Psychiatrie - Hospitalisation
B
B.2
B.2.6
Psychiatrie - Sectorisation
B
B.1
B.1.3
Partie
Fiche
Article
Qualité
A
A.4
Questionnaire de satisfaction
B
B.2
B.2.4
Partie
Fiche
Article
Recherches Biomédicales (participation à)
C
C.7
Réclamations
A
A.4
A.4.3.4
Refus de soins
C
C.2
C.2.3
C
C.3
C.3.2
Q
R

Refus de soins -patient mineur
Index thématique
Refus de soins -majeur protégé
C
C.4
C.4.2
Règlement Intérieur de l'APHM (procédure
adoption et modification)
I
I.2
I.I - I.2


Règlement Intérieur Conseil de
Surveillance
A
Annexe
Annexe 1

Règlement Intérieur Commission
Médicale d'Etablissement
A
Annexe
Annexe 2

Règlement Intérieur Commission
Médicale d'Etablissement Locale
A
Annexe
Annexe 5

Règlement Intérieur Comité Technique
d'Etablissement
A
Annexe
Annexe 3

Règlement Intérieur Commission de
Soins Infirmiers Rééducation et Médicotechniques
A
Annexe
Annexe 4
Repas
A
A.2
A2.10
Respect du malade
H
H.1
H.1.5
Responsables des Relations avec les Usagers
(RRU)
A
A.4
A.4.3.4 - A.4.3.5 - A.4.3.6
Retenus
B
B.10
B.10.2
Risques
A
A.3
A.3.3.1 A.4.3
RRU
A
A.4
A.4.3.4 - A.4.3.5 - A.4.3.6
Partie
Fiche
Article
SAMU
B
B.3
B.3.1.1
SMUR
B
B.3
B.3.1.2
S
Index thématique
Sang placentaire à visée allogénique prélèvements
C
C.6
C.6.4
Scolarité (poursuite)
D
D.2
D.2.4
SDT
B
B.2
B.2.6
SDRE
B
B.2
B.2.6
Secret Admission Mineur
B
B.2
B.2.3.1
Secret Grossesse
B
B.2
B.2.3.2
Secret Naissance
B
B.2
B.2.3.2
Secret professionnel
H
H.1
H.1.2
Sectorisation Psychiatrie
B
B.1
B.1.3
Sécurité à l'hôpital
A
A.3
Sécurité Générale
A
A.3
A.3.2
Sécurité de fonctionnement
A
A.3
A.3.3
Sécurité Incendie
A
A.3
A.3.3.3
Sécurité transfusionnelle
C
C.5
C.5.3
Séjour des patients
D
Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU)
B
B.3
B.3.1.1
Service de soins
A
A.2
A2.8
Service Mobile d’Urgence
B
B.3
B.3.1.2
Service Social (intervention du)
D
D.1
D.1.6
Services de Soins
A
A.2
A2.8
Index thématique
Services Médico-Psychologiques Régionaux
(SMUR)
B
B.10
B.10.1
Signalisation
A
A.3
A.3.4.3
Soins (organisation)
A
A.2
Soins à la Demande d'un Tiers
B
B.2.6
Soins à la Demande Du Représentant de l'Etat
B
B.2.6
Soins confidentiels mineurs
B
B.8
B.8.3.2
Soins dommage
C
C.1
C.1.3
Soins -Permanence
A
A.2
A.2.4
Soins Palliatifs
C
C.2
C.2.4.5
Soins Externes
B
B.4
Sortie des patients
E
E.1

Sortie des nouveau-nés
E
E.1
E.1.5

Sortie des mineurs
E
E.1
E.1.3

Sortie contre avis médical des mineurs
E
E.1
E.1.4 - E.2.2

Sortie sans avis médical
E
E.1
E.1.4 - E.2.2

Sortie contre avis médical
E
E.2
E.2.1

Sortie disciplinaire
E
E.2
E.2.3

Sortie en psychiatrie - autorisation de
sortie
E
E.2
E.2.4
Stationnement
A
A.3
A.3.4
Structures Médicales
A
A.2
A2.1
Index thématique
T
Partie
Fiche
Article
Tabac (interdiction)
A
A.3
A.3.3.4
Tarifs des prestations
G
G.2
G.2.1
Téléphone
D
D.4
D.4.2
Télèvision
D
D.4
D.4.3
Testament
F
F.2
F.2.6
Témoignage en justice
H
H.3
H.3.5
Tenue professionnelle
H
H.1
H.1.7
Toxicomane
B
B.2
B.2.3.3
Toxicovigilance
A
A.4
A.4.3.2
Traitements médicamenteux (signalement)
D
D.2
D.2.7
Transfusions sanguines
C
C.5
C.5.2
Transport de corps sans mise en bière
F
F.2
F.2.10
Partie
Fiche
Article
Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale
(UHSI)
B
B.10
B.10.1
Unités de Consultation et de Soins
Ambulatoires (UCSA)
B
B.10
B.10.1
Urgences
B
B.3
Urgences mineurs
B
B.8
U
B.8.3.1
Index thématique
V
Partie
Fiche
Article
A
A.4
A.1.3.3 - A.4.3.1 - A.4.3.3
B
B.3
B.3.4.2
Visite
D
D.3
D.3.1
Vendeurs l'hôpital (interdiction)
D
D.3
D.3.6
Vigilances sanitaires
A
A.4
A.4.3.2
Voirie Hospitalière
A
A.3
A.3.4.1
Vote par procuration
D
D.1
D.1.3.1
Vigeris

Règlement Intérieur de l`AP

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