Comment faire en pratique ? (4,1 Mo)

Nutrition en réanimation
Comment faire en pratique?
Docteur Jean Reignier
Service de réanimation
CHD de la Vendée
La Roche sur Yon
Nutrition du patient ventilé:
le contexte
•
Perte de la capacité de se nourrir par voie orale : ventilation mécanique, anorexie intense,
troubles du comportement.
•
Proportion élevée (30-40%) de patients dénutris dès l’admission (anorexie intense,
symptômes abdominaux aigus, investigations répétés, patients âgés, cancer, insuffisants
respiratoires chroniques…).
•
La pathologie grave qui a conduit en réanimation va générer une consommation accru des
éléments nutritionnels avec une perte protéique et lipidique parfois intense et la constitution
de carences en oligoéléments et vitamines.
 Installation rapide d’un état de carence nutritionnelle proportionnelle à la sévérité de la
maladie aigue, de ses complications et de la durée de séjour en réanimation.
Le métabolisme du patient de réanimation
• Schématiquement caractérisé par trois phases
successives:
1. « Sidération »: le métabolisme de base diminue
2. Catabolique:
•
•
Surconsommation des substrats énergétiques
Perte protéique nette
3. Anabolique: phase de reconstruction, correspondant à
la guérison, parfois très longue
Les objectifs généraux de la nutrition = prévenir les
effets délètères de la dénutrition
– Atrophie musculaire
 Cicatrisation retardée (sutures, parois, escarres)
 Sevrage de la ventilation mécanique retardée (faiblesse
musculaire)
– Déficit immunitaire
 Complications infectieuses
– Complications métaboliques
Les objectifs généraux de la nutrition
– Limiter les pertes à la phase de catabolisme
– Donner les apports suffisants à la phase de
reconstruction
Nutrition = premier traitement prescrit en réanimation
La nutrition en réanimation fait l’objet de nombreuses recommandations:
– USA – Canada
– Européennes
– Françaises
Deux voies
Parentérale
•
•
•
•
•
Nécessite un cathéter central
Facile à administrer
Pas de problème d’intolérance
Meilleur contrôle des apports
Ne sollicite pas un tube digestif
potentiellement ischémique
MAIS:
• Nécessite un cathéter central
• Risque infectieux peut-être accru
• Tube digestif au repos = atrophie
villositaire
• Complications hépatiques
• Surmortalité?
Entérale
•
•
•
•
•
Plus physiologique
Pas de cathéter central
Voie « naturelle »
Préserve le tube digestif
Risque infectieux diminué?
MAIS:
• Intolérance digestive
• Nécessite souvent l’association de
prokinétique
• Favorise ischémie digestive?
• Surmortalité?
La voie entérale est préconisée en 1ère
intention
Canadian Clinical Practice Guidelines - 2003
•
When considering nutrition support for critically ill patients, we strongly recommend the use
of EN over PN
Heyland. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27; 355
ESPEN - 2006
•
•
All patients who are not expected to be on a full oral diet within 3 days (C)
Patients who can be fed via the enteral route should receive EN
Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006
ASPEN – SCCM - 2009
•
EN is the preferred route of feeding over parenteral nutrition for the critically ill patient who
requires nutrition support therapy (B)
McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.
JPEN 2009
Entérale = mortalité diminuée ?
399 septic patients from 454
ICU
Prospective observational study
Entérale vs parentérale
Infections nosocomiales
La voie entérale doit être débutée le plus
précocement possible après l’admission
Canadian Clinical Practice Guidelines – 2003
•
We recommend early EN (within 24–48 hours after admission to ICU) in critically ill patients
Heyland. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27; 355
ESPEN – 2006
•
Haemodynamically stable critically ill patients who have a functioning gastrointestinal tract
should be fed early (<24 h) (C)
Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006
ASPEN – SCCM - 2009
•
Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission (C)
The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours (E)
McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2009
Artinian Chest 2006.
SAPS II > 56
The provision of early EN was associated with a significant reduction in mortality [OR = 0.34, 95%
confidence interval (CI) 0.14–0.85] and pneumonia (OR = 0.31, 95% CI 0.12– 0.78).
La nutrition « dans la vraie vie »
399 patients – 454 USI
Mortality 55,2%
Elke et al. Crit Care Med 2008
1039 patients- 158 ICU
Mortality 29,3%
Cahill et al. Crit Care Med 2010
En réanimation, tout est « bon » pour arrêter la
nutrition entérale
A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients:
What is prescribed? What is delivered? De Jonghe. Crit Care Med 2001
Etude prospective observationnelle
51 patients
Le rapport calories administrées/ calories prescrites
est inférieur avec la nutrition entérale / voie
parentérale
(86.8% vs 112.4%, p < .001)
Déficit d’apport quotidien attribuable:
•Intolérance digestive: 641 ml
•Soins des voies aériennes: 745 ml
•Procédures diagnostiques 567 ml
Plus les patients sont graves, moins ils sont
nourris
A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients:
What is prescribed? What is delivered? De Jonghe. Crit Care Med 2001
Etude prospective observationnelle
51 patients
Réanimation = apports nutritionnels insuffisants
La nutrition administrée ne couvre en moyenne que 71
% des besoins caloriques du patient.
Les patients les plus graves sont les plus à risque de
malnutrition.
Déficit calorique = risque accru de complications
Clinical Nutrition 2010
Plan
• Gestion de l’intolérance digestive:
– Comment débuter la nutrition entérale ?
– Place de la sonde transpylorique
– Les populations à risque d’intolérance
– Les prokinétiques gastriques
– Quels critères d’intolérance digestive ? (Faut-il surveiller le résidu gastrique? )
• Diarrhée et nutrition entérale
• Le protocole de service
Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk
factors, and complications
Hervé Mentec Crit Care Med 2001
-Prospective observational study
-153 patients
-Nasogastric feeding
52% with increased GAV
54% with vomiting
79% with upper digestive intolerance
70 (46%) patients
intolerant to enteral
nutrition
Hypo-contractilité et vidange gastrique retardée du
patient de réanimation
Delayed gastric emptying in ventilated critically ill patients: Measurement by 13C-octanoic acid
breath test
Ritz Crit Care Med 2001
•30 patients ventilés
•23 volontaires sains
Assessment of gastric
emptying with a noninvasive
breath test after intragastric
infusion of a liquid meal labeled
with 13C-octanoic acid
Coefficient de vidange gastrique
Durée de vidange gastrique
Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk
factors, and complications
Hervé Mentec Crit Care Med 2001
Intolérance à la nutrition entérale et pneumopathie nosocomiale
Les patients intolérants à la
nutrition entérale feront plus
souvent une pneumopathie
nosocomiale.
Les patients ayant développé une pneumopathie nosocomiale ont
plus souvent vomis.
De l’hypocontractilité gastrique à la pneumopathie
nosocomiale
Hypokinésie antrale gastrique
Vidange gastrique retardée
Augmentation du volume gastrique résiduel (« Résidu gastrique »)
Reflux gastro-oesophagien
Vomissement et/ou inhalation
Pneumopathie associée à la
ventilation mécanique
Intolérance et recommandations
« Chez l’adulte, à la phase initiale, la survenue d’une intolérance digestive haute doit être
recherchée par la mesure du volume résiduel gastrique toutes les 4 à 6 h, sans nécessité
d’interrompre la nutrition [A.faible]. Le seuil définissant l’intolérance gastrique, le plus
souvent retenu « à dire d’expert » est de 150 à 300 ml [A.faible]».
Thuong. Recommandations des experts de la Société de Réanimation de Langue Française. Nutrition entérale en
réanimation. Réanimation 2003
« Administration of metoclopramide or erythromycin should be considered in patients
with intolerance to enteral feeding e.g. with high gastric residuals (C) ».
Kreyman. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006
« Gastric residual volumes in the range of 200-500 mL should raise concern and lead to
the implementation of measures to reduce risk of aspiration ».
McClave. Guidelines for nutrition support therapy in the adult critically ill patient.
JPEN 2009
Débit de nutrition augmenté par palier ou maximal d’emblée?
•Randomized study: 50 patients with gradual onset (600 kcal/day, increase by 25 ml/hr/day) and 50 patients with immediate maximal
flow rate (25 kcal/kg/day
•Similar baseline characteristics.
No difference in adverse events (no data on pneumonia)
Débit de nutrition augmenté par paliers ou maximal d’emblée?
•
Before/After study study: 111 patients with gradual onset (beginning at 25ml/hr, increase by 25
ml/hr every 6hrs) and 125 patients with immediate maximal flow rate (85 ml/hr)
• Similar baseline characteristics.
Reignier. Réanimation 2010
Quelles solutions pour combattre l’intolérance
gastrique à la NE ?
1. Améliorer la contractilité de l’estomac
= avec un médicament « prokinétique »
2. Contourner l’estomac
–Avec une sonde naso jéjunale, au-delà du pylore
(« shunte » l’estomac)
3. …réduire voire interrompre le débit
d’administration en cas de vomissements.
La sonde naso-jéjunale
• Permet d’augmenter les apports nutritionnels chez les
patients intolérants
• Mais:
– Nécessite presque toujours une endoscopie
– Consommatrice de temps et de personnel
– Ne réduit pas le risque d’inhalation et de pneumopathie nosocomiale
 Est utilisé « en seconde ligne », chez les patients restant
intolérants malgré un traitement prokinétique bien conduit.
Améliorer la contractilité gastrique
Les médicaments « prokinétiques »
–Cisapride (toxicité cardiaque; n’est plus utilisé)
–Métoclopramide (Primpéran)
–Erythromycine
Erythromycin and early enteral nutrition in mechanically ventilated
patients
Reignier. Crit Care Med 2002
•Prospective, randomized, controlled study to determine whether erythromycin facilitated early EN in critically ill
patients receiving invasive mechanical ventilation
•Erythromycin (250 mg/6hrs IV) vs. Placebo
•EN started 24 hrs within after admission in ICU. Duration of the study: 5 days
•Intolerance to EN : if residual gastric volume > 250ml ( checked every 6 hrs) or vomiting
Erythromycin and early enteral nutrition in mechanically ventilated
patients
Reignier. Crit Care Med 2002
Erythromycin improves gastric emptying in critically ill patients
intolerant of nasogastric feeding
Chapman. Crit Care Med 2000
•Erythromycin (single dose of 200mg IV) compared to placebo (RCT)
•In patients intolerant to enteral nutrition (RGV > 250ml/6 hrs)
•10 patients/group
•Duration of study 24 hrs
Success of feeding
Intolérance à la NE: tous les patients ne sont pas égaux
Durée de vidange gastrique
Taux de vidange gastrique
Décubitus ventral et nutrition entérale
Décubitus ventral=
 Augmentation des pressions intra-abdominales et intra-gastriques
 Déclive strict sans inclinaison du torse le plus souvent

Risque potentiellement accru d’intolérance à la NE, de reflux
gastrooesophagien et de pneumopathie nosocomiale.
• Les patients traités par DV pendant au moins deux jours ont un résidu gastrique plus élevé
que les autres.
Mentec, Crit Care Med 2001
• 42% des infirmières arrêtent la nutrition entérale lorsque leur patient est traité par
décubitus ventral pour un SDRA.
Leonet, Intensive Care Med 2004.
Early enteral nutrition in mechanically ventilated patients in the prone
position
Reignier. Crit Care Med 2004
90
Patients (%) intolerant to enteral nutrition
80
70
P<0,01
60
•Groupe DV: les patients vomissaient plus
lors des séances de DV que sur le dos
50
40
(p<0,001; RR, 2,5; 95% CI, 1,5-4,0)
30
20
10
0
•Résidu gastrique en moyenne plus élevé
dans le groupe DV à J1, J2 et J4.
Prone
DV
Supine
DD
•Pneumopathie: 24% dans le groupe DD vs.
35% dans le groupe DV (NS)
Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients
turned in the prone position
Reignier. Clinical Nutrition 2009
•
•
•
•
Etude avant/après: 71 patients traités par DV pour une hypoxémie profonde (PaO2/FiO2 <150 avec FiO2
≥0.6 et PEP ≥10)
NE débutée dans les 48 h après intubation. Durée de l’étude: 5 jours.
Critères d’intolérance à la NE: Résidu gastrique > 250ml ( / 6 h) or vomissement
Patients demi-assis en période de décubitus dorsal.
Groupe “Avant”
Groupe “Intervention”
•Débit de NE augmenté progressivement par
paliers de 500ml/24 heures jusqu’à 2000
ml/24h.
•Patients à plat en DV
•Traitement de l’intolérance: Erythromycine
(250mg/6h IV).
•Débit de NE augmenté par paliers de 25 ml/h
toutes les 6h jusqu’à 85 ml/h
•Patients inclinés à 25° en DV
•Traitement préventif par érythromycine dès
la première séance de DV
Before–after study of a standardized ICU protocol for early enteral feeding in patients
turned in the prone position
Reignier. Clinical Nutrition 2009
Volume de NE administrée quotidiennement:
Day 1
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Day 2
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Day 3
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Day 4
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Day 5
EN received in all patients (ml)
Patients in the PP, n
EN received in patients in the PP (ml)
Control group
(n=34)
Intervention
group
(n=38)
P value
233 (130-500)
26
250 (150-513)
444 (300-900)
34
394 (300-900)
<0.01
750 (450-1200)
30
750 (444-1050)
1450 (1075-1800)
32
1415 (988-1800)
<0.001
1063 (660-1260) 1800 (1323-1921)
30
27
1063 (500-1250) 1650 (1330-1920)
<0.001
1240 (620-1700) 1800 (1672-2040)
26
23
1240 (750-1600) 1830 (1500-2040)
<0.001
1170 (472-1770) 1945 (1658-2040)
20
22
1225 (800-1500) 1980 (1680-2040)
<0.001
0.064
<0.001
0.001
<0.01
<0.001
Aucune différence pour:
Intolerance à la NE:
24 (71%) des patients “avant”
24 (63%) des patients “après”
Résidus gastriques>250 ml/6h
20 (59%) des patients “avant”
20 (53%) des patients “après”
Vomissements
12 (35%) des patients “avant”
12 (32%) des patients “après”
Pneumopathies nosocomiales
10 (29%) des patients “avant”
9 (24%) des patients “après”
Plan
• Gestion de l’intolérance digestive:
– Comment débuter la nutrition entérale ?
– Place de la sonde transpylorique
– Les populations à risque d’intolérance
– Les prokinétiques gastriques
– Quels critères d’intolérance digestive ? (Faut-il surveiller le résidu gastrique? )
• Diarrhée et nutrition entérale
• Le protocole de service
Gary O. Zaloga, Crit Care Med 2005
La mesure du résidu gastrique est-elle utile? Le POUR
Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk
factors, and complications
Hervé Mentec Crit care med 2001
• Un résidu gastrique élevé serait associé à un risque
accru de vomissements.
La mesure du résidu gastrique est-elle utile? Le
CONTRE
Mc Clave Crit Care Med 2005
• Il n’y a aucune corrélation entre la valeur du résidu
gastrique et le risque de régurgitation et d’inhalation
La mesure du résidu gastrique n’est pas standardisée
La valeur de résidu gastrique mesurée dépend de:
–
–
–
–
La position du tube dans l’estomac
Diamètre du tube
Niveau d’aspiration générée
L’entrainement de l’infirmière
Zaloga, Crit Care Med 2005
La mesure du résidu gastrique retentit
sur les apports nutritionnels
Enteral tube feeding in the intensive care unit: Factors impeding
adequate delivery
McClave. Crit Care Med 1999
Résidu gastrique augmenté = Interruption de la nutrition entérale
2010
Monitoring of RGV = 38% increase in the risk of having a low
ratio of delivered/prescribed calories.
Impact of Not Measuring Residual Gastric Volume in Mechanically Ventilated Patients Receiving
Early Enteral Feeding: A Prospective Before–After Study
Poulard, JPEN 2009
Les patients sans surveillance du résidu gastrique ont reçu plus de soluté de nutrition
1381 ml (1151-1591) dans le groupe avec monitoring du résidu
vs. 1489 ml (1349-1647) dans le groupe sans mesure du résidu gastrique
Tolerance à la NE
100
90
80
70
Patients (%)
60
50
P=0,004
40
contrôle
P=0,87
30
sans résidu
20
10
0
Intolérance
Vomissements
Aucun différence quant aux taux de pneumopathies nosocomiales
entre les deux groupes
20 (19.6%) dans le groupe résidu vs. 9 (18.4%) dans le groupe sans résidu
JAMA 2013
-
Multicenter, noninferiority trial NUTRIREA 1
-
To test the hypothesis that absence of residual gastric volume
monitoring was not associated with an increased incidence of
VAP compared with routine residual gastric volume
monitoring in patients receiving invasive mechanical
ventilation and early enteral nutrition.
Participants
Inclusion criteria:
• Adults (aged >18 years)
• expected to require more than 48 hours of invasive mechanical ventilation
• started on enteral nutrition via a nasogastric tube within 36 hours after
intubation.
Exclusion criteria:
• abdominal surgery within the past month
• history of esophageal, duodenal, pancreatic, or gastric surgery
• bleeding from the esophagus, stomach, or bowel
• contraindications to prokinetic agents
• enteral nutrition via a jejunostomy or gastrostomy
• pregnancy
• treatment-limitation decisions
• current inclusion in a trial of VAP prevention, enteral nutrition tolerance, or
both.
Randomization
Intervention group
= No monitoring of RGV
 Intolerance to EN based on vomiting
or regurgitation
Control group
= Measurement of RGV/6hrs
 Intolerance to EN based on:
• vomiting or regurgitation
• or RGV > 250ml/6 hrs
Proportion of patients with at least one
episode of VAP within 90 days after
randomization
•
•
VAP assessed by an
adjudication committee.
10% prestated non
inferiority margin
Enteral nutrition protocol
•
Enteral nutrition:
•
initiated as soon as possible, within 36 hrs after intubation (inclusion criteria).
•
delivered continuously over the 24-hour cycle
•
Started at the flow rate required to achieve 100% of the daily target on day 1
•
Injected into a 14F nasogastric tube (chest radiograph to check that the tip of the
tube was in the stomach).
•
Calorie targets: 20-25Kcal/Kg/day during the first week of mechanical ventilation
and 25-30 Kcal/Kg/day thereafter.
•
Polymeric, isosmotic and isocaloric enteral nutrition solution until day 7 (free
thereafter).
•
Patients positionned in semi-recumbent position (30° et 45°).
Management of intolerance to
enteral nutrition
Intervention group
 Intolerance to EN based on vomiting or
regurgitation
Control group
 Intolerance to EN based on:
• vomiting or regurgitation
• or RGV > 250ml
(aspirates <250ml returned to the patient)
•
Discard gastric apirate and start gastric prokinetic drug (given for 48hours)
•
If intolerance persists during the 48-h period, reduce EN flow rate by
25ml/h.
•
If EN flow rate <25 ml/h, stop EN and aspirate gastric content during 6 hrs.
Baseline characteristics
Age (yrs)
Gender (male/female)
Weight (kg)
IMC (kg/m2) (mean+/- SD)
SAPS II (mean+/- SD)
SOFA at baseline (mean+/- SD)
Medical diagnosis at admission, n (%)
Diagnosis at ICU admission, n (%)
Cardiac arrest
Acute heart failure
Acute central nervous failure
Acute respiratory failure
Sepsis
Miscellaneous
Diabetes mellitus, n (%)
Treatments, n (%)
Vasoactive drugs
Sedative agents
Dialysis
Control group (RGV +)
(n=222)
62 ± 14
156/66
79±21.7
27.8±7.1
51±16
8±3
212 (95.5)
Intervention group (RGV -)
(n=227)
61 ± 15
159/68
77.2±19.7
27.3±6.5
49±17
8±4
205 (90.3)
16 (7.2)
16 (7.2)
40 (18)
101 (45.5)
22 (9.9)
27 (12.1)
48 (21.6)
14 (6.1)
7 (3)
27 (11.8)
116 (51.5)
33 (14.5)
30 (13.2)
42 (18.5)
124 (55.8)
192 (86.4)
12 (5.4)
115 (50.6)
188 (82.8)
8 (3.5)
Proportion of patients with at least
one episode of VAP
250
patients
15.8%
16.7%
200
150
MVAP
No MVAP
100
50
0
RGV
No RGV
Difference, 0.9%; 90% CI -4.8% to 6.7%
Incidence of VAP
Cumulative incidence of VAP
Total number of VAP episodes
without RGV monitoring
with RGV monitoring
J28:
• VGR + (n=222): 27.5%
• VGR - (n=227): 27.8%
0.2
0.3
Gray test : p value= 0.614
0.1
J90:
• VGR + (n=222): 34.2%
• VGR - (n=227): 36.3%
0.0
Cumulative incidence of death
0.4
Mortalité
0
20
40
60
80
100
Time to ICU mortality (days)
No. at risk
without 227
with
222
37
40
11
14
2
6
0
4
0
2
Taux de patients ayant présenté au moins une
infection nosocomiale
(patients)
250
27.0%
Bactériémie:
•
VGR + (n=222): 4.1%
•
VGR - (n=227): 7.5%
26.4%
200
Infection urinaire:
•
VGR +(n=222): 7.2%
•
VGR - (n=227): 5.7%
150
Nosocomial infection
No nosocomial infection
100
Infection de cathéter central:
•
VGR +(n=222): 9.6%
•
VGR - (n=227): 8.2%
50
0
RGV group
No RGV group
Autre type :
•
VGR +(n=222): 5.0%
•
VGR - (n=227): 3.1%
Vomissements
N patients
250
27.0%
39.6%
200
Nombre de jours avec
vomissements :
Effet RGV : 0.63 [0.33 ; 0.93], p =
0.0006
150
At least one vomiting
No vomiting
100
Effet RGV : 0.62 [0.28 ; 0.96] p =
0.0030
50
0
Nombre de
vomissements :
RGV group
No RGV group
Différence entre les groupes: 12.6% (IC à 90% 5.4% ; 19.9%).
Prokinétiques (érythromycine)
250
39.2%
62.6%
200
150
Pas de prokinétique
Prokinétique
100
50
0
VGR -
VGR +
Différence entre les groupes: -23.4% (IC à 90% (-31% ; -15.9%)
Atteinte des objectifs
caloriques
OR, 4.13; 90% CI, 2.20-7.69; P<0.001
Conclusion
• L’absence de surveillance du volume gastrique résiduel n’est pas
associée à un risque accru de PAVM.
• La surveillance du résidu gastrique prévient les vomissements au
prix d’une consommation accru de prokinétique et d’une réduction
des apports nutritionnels.
• La surveillance systématique du volume gastrique résiduel peut
être retirée des recommandations et protocoles de nutrition
entérale chez le patient ventilé.
Plan
• Gestion de l’intolérance digestive:
– Comment débuter la nutrition entérale ?
– Place de la sonde transpylorique
– Les populations à risque d’intolérance
– Les prokinétiques gastriques
– Quels critères d’intolérance digestive ? (Faut-il surveiller le résidu gastrique? )
• Diarrhée et nutrition entérale (23 % des patients inclus dans NUTRIREA1)
• Le protocole de service
2013
Age (yrs)
Gender (male/female)
BMI (kg/m2
SAPS II (mean+/- SD)
Medical diagnosis, n (%)
Invasive ventilation, n (%)
Length of stay (days)
Death in the ICU
with diarrhoea
(n=38, 14%)
59 ± 17
17/21
23.9±4.3
50±17
25 (66)
27 (71)
15±14
6 (16)
without diarrhoea
(n=240, 86%)
59 ± 16
155/85
25.8±4.7
41±17
143 (60)
133 (55)
6±7
27 (11)
• 14% of ICU patients experience diarrhea
• Independent diarrhea risk factors were:
- EN when delivering more than 60% of energy target
- Antibiotics
- Antifungeal drugs
• Clostridium difficile was an infrequent cause or diarrhea (0.7%)
NUTRIREA-2
Gestion d’une diarrhée
Annexe 2 : Procédure de gestion d’une diarrhée selon Doig et al. (15)
OUI
OUI
Diarrhée cliniquement
significative
M édicaments potentiellement en
cause ?
Pas de modification de la
nutrition entérale
NON
OUI
Arrêter le médicament et
poursuivre la nutrition
NON
Le patient reçoit-il des
antibiotiques ?
NON
Changer de soluté de nutrition
Recherche de toxine de Clostridium difficile
dans les selles et poursuivre la nutrition
OUI
Disparition de la diarrhée ?
Poursuivre avec le soluté en
cours
NON
Diminuer le débit du soluté jusqu’à
la disparition de la diarrhée
Réascension progressive au débit
désiré
Plan
• Gestion de l’intolérance digestive:
– Comment débuter la nutrition entérale ?
– Place de la sonde transpylorique
– Les populations à risque d’intolérance
– Les prokinétiques gastriques
– Quels critères d’intolérance digestive ? (Faut-il surveiller le résidu gastrique? )
• Diarrhée et nutrition entérale (23 % des patients inclus dans NUTRIREA1)
• Le protocole de service
Crit Care Med 2013
NUTRIREA-2
Protocole de nutrition entérale et gestion de l’intolérance digestive
Annexe 1: Procédure de gestion de l'intolérance digestive haute (71)
PATIENTS EN DV
-
Prokinetique systématique dès le
1er DV sur prescription médicale
Arrêt 6h après dernier DV
IMPERATIF :
PRESCRIPTION MEDICALE
DE LA NUTRITION
ENTERALE
Contrôle Radiologique de la position médiogastrique de la sonde avant
chaque début d’alimentation entérale, puis systématiquement à chaque
changement ou repositionnement de sonde.
DEBUT DE NUTRITION ENTERALE
Le plus précocement possible (<24 heures après l’intubation)
Débit max d’emblée selon objectif prescrit
Reprise au Débit
prescrit
SURVEILLANCE DE LA
TOLERANCE DIGESTIVE
SI INSULINOTHERAPIE
VOMISSEMENTS/REGURGITATIONS
Significatifs en dehors des soins et mobilisations
Contrôle Glycémie capillaire
/heure jusqu’à reprise de
nutrition
NON
VOMISSEMENTS
REGURGITATIONS

NON
VOMISSEMENTS
REGURGITATIONS
OUI
Prévenir Le
Médecin
Dextro /h
pendant 2h
OUI
DIMINUER le débit de 25 ml/h
Ière mesure
Débuter PROKINETIQUE sur
prescription médicale jusqu’à 48h
de tolérance au débit prescrit
IIème mesure
Modification du débit de la
nutrition entérale
NON
Débit ! 25 ml/h
OUI
ARRÊT Alimentation
Pendant 6 Heures
SNG mise en
aspiration
Les inconnues
La place de la nutrition parentérale:
– De complément ?
– En première intention (patient choqué)
?
Le niveau optimal dd’apports :
N Engl J Med 2011
– calorico-azotés
– Micronutriments
– Vitamines
Lancet 2012
JAMA 2012
Impact de la voie d
d’administration
administration
(entérale ou parentérale)
parentérale du support
nutritionnel initial sur le devenir du patient
de réanimation en état de choc
par
ventilation mécanique invasive et amine
vasoactive :
Essai clinique contrôlé randomisé
(NUTRIREA-2)
N Engl J Med 2013
Conclusions
• Utiliser la nutrition entérale en 1ère intention
• Débuter la nutrition le plus tôt possible (<24 heures) après l’intubation
• Débuter la nutrition entérale d’emblée au débit requis pour répondre aux besoins
du patient dès J1.
• Ne plus mesurer le résidu gastrique.
• Utiliser un prokinétique lorsque le patient vomit et chez les patients à risque.
• Identifier les patients à risque de vomissements et adopter des mesures
préventives.
• Une diarrhée ne doit pas faire arrêter la nutrition entérale en première intention.
• Administrer la nutrition selon un protocole de service pré-établi, élément de
référence pour l’équipe médicale et infirmière.