Dossier Enfant 2016
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Dossier Enfant 2016
VILLE DE DRAGUIGNAN Périscolaires - Mercredis - Vacances - Restauration – Garderie L’ENFANT FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE 1-VACCINATIONS OBLIGATOIRES (Joindre les copies des vaccinations) : Diphtérie, tétanos, poliomyélite ou ( DT polio ) Oui Date du dernier rappel : ……/……/…….. Non 2- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT : L’enfant doit-il suivre un traitement médical pendant sa présence sur l’une de nos activités ? Oui Non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (médicaments dans leurs emballages d’origine avec la notice marquée au nom de l’enfant, date d’ouverture avec la signature du parent).Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance. Votre enfant présente t’il une Allergie : Alimentaire Oui Non Si oui laquelle ………………………………………………………………………………………………..… Médicamenteuse Oui Non Si oui laquelle........................................................................................................................................................... Autres..……………………………………………………………………..……................................................... Votre enfant est-il Asthmatique Oui Non Médicaments, babyhaller, conduite à respecter....……………………………………………………………… TOUTE PRISE DE MEDICAMENTS ET TOUTE ALLERGIE NECESSITE LA MISE EN PLACE D’UN PAI (Projet d’Accueil Individualisé). (Vous devez donc informer la mairie lors d’une inscription cantine ou autre activité ET informer le Directeur de l’école dès la rentrée scolaire) Dans tous les cas d’allergie cadre à remplir par l’allergologue ou le pneumologue Type d’allergie : Ingestion Contact Effet sur l’enfant …............................................................................................... …............................................................................................................................. …............................................................................................................................. Mesures à prendre (médicaments, appel SAMU)................................................. …............................................................................................................................. …............................................................................................................................. Trousse d’urgence à fournir pour toute activité.................................................... …............................................................................................................................. Cachet et Signature du Médecin 3 - INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Votre enfant est-il habilité par la M.D.P.H : Oui Non Votre enfant bénéficie t-il d’une AVS (assistante de vie scolaire) Oui Non Porte t-il des lunettes : Oui Non Porte t-il des prothèses auditives : Oui Non Porte t-il des prothèses ou appareil dentaire : Oui Non INDIQUEZ CI-APRÈS : Autres recommandations médicales, comportementales hospitalisations etc… nous permettant de mieux connaitre votre enfant : 4- AUTORISATIONS J’autorise la prise de photos de mon enfant dans le cadre des activités : Oui Non J’autorise mon enfant à participer aux baignades surveillées (selon l’activité) : Oui Non J’autorise le transport de mon enfant en véhicule de service et bus : Oui Non 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM..........................................................................PRÉNOM............................................................................... ADRESSE................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. N°SECURITE SOCIALE : …./…../…../…../……../……/…../ 6- RESPONSABILITE CIVILE INDIVIDUELLE ACCIDENT : Compagnie : ……………………………………- Contrat N° :…………………………………………………… TÉL. DOMICILE : ............................................... BUREAU : ...................................... Je soussigné(e) , ......................................................................................................responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendus nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : Guichet Familles : horaires d’ouvertures de 8 h 30 à 12 h 00 et de 13 h30 à 17 h 30 - Fermé le mardi matin au public 04-94-60-20-24 Mail : [email protected] DROIT A L’IMAGE Je soussigné (e) Mme, Mr …......................................................................………………………..……………. responsable de l’enfant……………………………………………………....… □ autorise* □ n’autorise pas* l’équipe d’animation et l’organisateur à utiliser l’image de mon enfant sur support photographique ou informatique pour la présentation et l’illustration de nos activités. Date et Signature du responsable légal * cochez la case correspondant AUTORISATION DE SORTIE UNIQUEMENT POUR LES ELEVES D’ELEMENTAIRE Je soussigné (e) : …………………………………………………………...…………………….. Responsable légal de l’enfant…………………………………………………….………… Ecole et Classe : ……………………………………………………………………………….. □ Oui Autorise mon enfant à partir seul de l’école après les TAP : Périscolaire soir : □ Oui □ Non □ Non Des accueils de Loisirs pendant les Vacances : □ Oui □ Non Date et Signature du responsable légal Renseignements concernant l’enfant Photo NOM : ………………………………………...PRENOM : ………..…………………… Sexe : □ M □ F Date de naissance : …………………..…..... Age : …………ans Etablissement Scolaire : …………………………………..……………… Classe : ………………..……… Responsable légal de l’enfant (cochez la ou les case(s) du ou des responsable(s) légal (aux) de l’enfant) Situation Parentale : □ Marié □ Séparé □ Divorcé □ Pacsé □ Union Libre □ Veuf(ve) □ Célibataire Qui à la garde de l’enfant : (copie du jugement statuant sur la garde) : □ Le père □ La mère □ Autre : □ PERE □ TUTEUR □ MERE □ TUTRICE Nom et Prénom : Nom et Prénom : Adresse :............................................................. ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Adresse :.............................................................. ............................................................................. ............................................................................. ............................................................................. Code postal Code postal Ville Ville Tél Domicile Tél Domicile Tél Travail et nom employeur ............................................................................ ............................................................................ Tél Travail et nom employeur ............................................................................. ........................................................................... Tél Portable : Tél Portable : Adresse Mail : …........................................................................ Adresse Mail : …........................................................................ Numéro d’Allocataire CAF : …………………………………ou MSA N° :…………………………………… Personne (s) habilitée (s) à récupérer l’enfant : Nom et Prénom Date et Signature du responsable légal Lien avec l'enfant Téléphone