planete vaccination - Le Pavillon des sciences

PLANETE VACCINATION
A - Repères historiques…
1798
1880
1881
1885
1896
1921
1923
1923
1927
1932
1937
1937
1954
1957
1960
1966
1973
1976
1980
1982
Edward Jenner : vaccination contre la variole grâce à la vaccine
Louis Pasteur : vaccin contre le choléra des poules
Louis Pasteur : vaccin contre la charbon (maladie commune à l'homme et aux animaux)
Louis Pasteur : vaccination contre la rage
Sir Almroth E. Wright : vaccin contre la fièvre typhoïde
Albert Calmette et Camille Guérin de l'Institut Pasteur : mise au point du BCG (Bacille de
Calmette et Guérin), vaccin atténué contre la tuberculose
Gaston Ramon de l'Institut Pasteur : découverte de l'anatoxine diphtérique (anatoxine = toxine
microbienne modifiée par la chaleur et le formol de façon à perdre son pouvoir toxique tout en
gardant sa qualité d'antigène capable de créer l'immunité)
Thorvald Madsen : vaccin anti-coquelucheux
Gaston Ramon de l'Institut Pasteur : découverte de l'anatoxine tétanique
A. W. Sellards et Jean Laigret (Institut Pasteur de Dakar) : premier vaccin contre la fièvre
jaune (abandonné depuis)
Max Theiler : vaccin contre la fièvre jaune (17D, encore utilisé)
Jonas Salk : premier vaccin anti-grippal
Jonas Salk : vaccin anti-poliomyélite inactivé (injectable)
Albert Sabin : vaccin anti-poliomyélite atténué (oral)
J.F. Enders : vaccin contre la rougeole
M. Takahashi : vaccin contre les oreillons
M. Takahashi : vaccin contre la varicelle
Philippe Maupas, puis Maurice R. Hilleman : mise au point du premier vaccin contre l'hépatite
B
Pierre Tiollais (Institut Pasteur) : vaccin par recombinaison génétique contre l'hépatite B, sur
cellules animales, en collaboration avec le laboratoire de C. Chany
William Rutter : vaccin par recombinaison génétique contre l'hépatite B, sur levure.
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B - Généralités …
1) Définition et types de vaccins.
La pénétration d’un microbe (bactérie, virus, parasite, champignon microscopique) détermine une
infection.
La vaccination consiste à introduire chez un individu une préparation antigénique1 dérivée de l’agent
infectieux2. Elle a pour but de créer chez le sujet, un état d'immunité contre cet agent infectieux.
L'objectif est de lui faire produire une réponse immunitaire spécifique3, capable de le protéger de
façon durable contre les aléas d’une infection naturelle éventuelle. Cette réponse immunitaire
spécifique est observable par l’apparition d’anticorps4 et de globules5 blancs (les lymphocytes)
spécialisés dans la lutte contre les agents infectieux. Une mémoire immunitaire se met en place : elle
permet une protection rapide et efficace de l'organisme en cas de nouvelle infection.
Il existe deux types de vaccins : atténués, et inactivés.
Les vaccins atténués sont constitués d’agents infectieux vivants qui créent une infection a minima,
très proche de l’infection naturelle. C’est la raison pour laquelle ils sont contre-indiqués chez les
patients immunodéprimés6. Ils peuvent être administrés par voie intra-dermique7 (BCG), intramusculaire8 ou sous-cutanée9 (rougeole-oreillons-rubéole).
Les vaccins inactivés sont constitués d’agents infectieux entiers inactivés (synonyme de tués) ou de
fragments microbiens appelés antigènes capables de générer une immunité10 spécifique. Contrairement
aux vaccins atténués, ceux qui sont inactivés ne créent pas d’infection a minima. Quelques exemples
de vaccins inactivés couramment utilisés en France: vaccins anti- tétanique, anti-coqueluche, antidiphtérique, anti-poliomyélite, anti-hépatite A et B, anti-haemophilus, anti-pneumocoque, anti-grippal.
La vaccination est un moyen de prévention très utile en santé publique. Elle a permis et permettra de
contrôler, d’éliminer ou d’éradiquer11 des infections transmissibles. C’est essentiellement pour cette
raison que certains vaccins ont un caractère obligatoire : vaccins anti-poliomyélite, anti-diphtérie,
antitétanique chez le nourrisson et BCG avant l’entrée en collectivité.
Il existe des mesures efficaces dans la prévention des infections en dehors des vaccins : évitement de
l’exposition au risque (hygiène et mode de vie), traitements antibiotiques préventifs pour certaines
maladies (par exemple pour la protection contre le paludisme). Inversement, certains médicaments à
base de vaccin n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la prévention des infections : les
médicaments homéopathiques à base de vaccin antigrippal en sont un exemple.
Glossaire
antigénique 1 = possédant un ou plusieurs antigènes. On appelle "antigène", une substance (un
fragment de matière (molécule) étrangère à l'organisme , qui dans l’exemple de la vaccination est
choisi par les biologistes parce qu’elle est susceptible de déclencher une réponse immunitaire
spécifique.
agents infectieux 2 = microbes.
réponse immunitaire spécifique 3 = réaction de défense de l'organisme acquise après contact avec un
antigène particulier et composée essentiellement d’anticorps et de lymphocytes (une partie des
globules blancs).
anticorps4 = protéines du sérum sanguin (immunoglobulines) secrétées par certains lymphocytes après
introduction d'un antigène dans l'organisme. Les anticorps permettent à notre organisme de lutter de
manière spécifique contre un antigène particulier.
globules blancs5 = cellules spécialisées dans les réponses immunitaires. Elles circulent en permanence
dans le sang et la lymphe.
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patients immunodéprimés6 = personnes dont les défenses immunitaires sont amoindries.
intra-dermique7 = dans l'épaisseur du derme (de la peau).
intra-musculaire8 = dans l'épaisseur du muscle.
sous-cutanée9 = sous la peau
immunité10 = ensemble des phénomènes biologiques qui permettent à un organisme vivant de se
défendre contre l'introduction d'un antigène reconnu comme étranger à ses propres constituants
(microbe, cellule cancéreuse).
éradiquer11 = faire disparaître complètement une maladie (dans le cas d’une maladie infectieuse, sa
disparition doit être à l’échelle de la planète.)
2) Se faire vacciner, c’est se protéger contre de nombreuses maladies!!!
La vaccination repose sur l'introduction, chez l'homme ou l'animal, de tout ou partie de l'agent
infectieux atténué responsable de la maladie contre laquelle on veut se protéger. L'idée même de
vaccination découle de l'observation d’un phénomène naturel : un enfant qui a eu une maladie
infectieuse (la rougeole ou la varicelle par exemple, maladies contagieuses et épidémiques) ne sera pas
infecté à l’occasion de la prochaine épidémie : il est protégé. Cette constatation a amené à provoquer
une infection bénigne (en jouant sur l’âge, la voie de transmission…) pour éviter une infection grave.
La première vaccination rationnelle a été celle mise au point par Jenner en 1796 : elle consistait à
inoculer à l’homme une maladie relativement bénigne des bovins, la vaccine (du latin vacca qui
signifie "vache"), de manière à le protéger de la variole, maladie grave souvent mortelle. C’est en
l’honneur de Jenner que Pasteur a créé le mot «vaccination» synonyme d’ « immunisation » par un
vaccin.
Etre immunisé (qui vient du latin munus signifiant "charge, impôt, tribut") c’est ne pas avoir à payer le
tribut commun et naturel de la maladie.
Les témoignages historiques concernant la variole, la peste…avec leur lot de mortalité et de séquelles
chez les enfants, ainsi que de l’actualité sur la rougeole, la poliomyélite, le choléra… dans certains
pays en développement, font comprendre l’intérêt de la mise au point de différents vaccins.
Après le vaccin contre la variole, issu de la constatation semi-empirique de l’efficacité de la vaccine,
les vaccins « pastoriens » sont les résultats de la connaissance des agents infectieux et de la théorie de
l’atténuation de la virulence (1880) : quand l’agent d’une maladie était déterminé, on recherchait les
méthodes permettant de réduire sa virulence de manière à l’inoculer sans déterminer de manifestations
pathologiques majeures en espérant protéger contre l’infection naturelle. Un des vaccins issu de cette
conception est le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) pour la prévention de la tuberculose. Par la
suite, grâce aux progrès de la biologie, on a pu déterminer quels étaient les composants des agents
infectieux en mesure de provoquer une immunisation protectrice, sans entraîner de maladie :
- les agents infectieux entiers tués ou « inactivés » (tel le bacille de la coqueluche ou le virus de la
poliomyélite),
- les toxines "détoxifiées" (comme la toxine tétanique),
- ou différentes sous-unités (fraction de vaccin) (tel le vaccin contre le méningocoque ou certains
vaccins grippaux).
3) Un vaccin : comment ça marche ?
Un vaccin est un antigène de l’agent infectieux, c’est-à-dire une substance qui va être reconnue par le
système immunitaire de l’individu et lui permettre d’élaborer des moyens de défense spécifiques, des
anticorps ou des lymphocytes détruisant les agents infectieux ou les cellules infectées . Le système
immunitaire a une capacité de mémoire qui lui permettra de reconnaître l’antigène de l’agent
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infectieux pénétrant dans l’organisme, de recruter les moyens de défense pour le neutraliser avant que
l’infection ne se développe. Le succès de la vaccination repose sur cette « mémoire immunitaire » qui
est en règle générale très bonne chez le sujet jeune. Au besoin, elle sera entretenue par des injections
de rappel. Les progrès de la biologie ont permis d’améliorer la purification des vaccins, de développer
des souches moins virulentes (virus vivants), de synthétiser certaines composantes du vaccin par génie
génétique (vaccin contre l’hépatite B) et de développer des techniques permettant de contrôler une
bonne immunisation (mesure du titre d’anticorps significatifs).
Des recherches sont en cours afin d'élaborer de nouveaux vaccins. Ils visent des infections peu ou pas
accessibles par les antibiotiques ou les antiviraux (virus des diarrhées graves de l’enfant, VIH… ou
même cancers induits par certains virus…).
4) Les vaccinations dans la politique générale de santé publique.
Le droit à la santé fait partie des droits de l’homme: dans le monde entier, tous les individus devraient
avoir la même espérance de vie et devraient pouvoir bénéficier du même accès aux soins et à la
prévention…
Un seul monde ! C’est un des vœux de l’Organisation Mondiale de la Santé.
On en est loin ! En pratique, c’est dans le domaine de la santé que les inégalités sont les plus
flagrantes : dans les populations en voie de développement, la moyenne de la durée de la vie est faible
et la mortalité infantile est élevée. Les infections sont fréquentes, surtout chez les enfants ; l’accès aux
traitements est très inégal. Compte tenu du manque de ressources, on est particulièrement intéressé par
des moyens de lutte à la fois très efficaces et peu chers : les vaccins font partie de ces moyens de lutte
privilégiés.
Les vaccins les plus intéressants sont :
- ceux qui visent les maladies les plus fréquentes (coqueluche, rougeole…) et/ou les plus
graves (tétanos, poliomyélite…),
- ceux qui procurent une immunité de longue durée (diphtérie, tétanos…),
- ceux qui participent à l’immunité «de groupe» ; c’est à dire à une protection collective. Dans
un groupe, plus le nombre de personnes immunisées contre l’infection est élevé, moins il existe de
risque pour une personne non immunisée de contracter l’infection.
Si, dans la population, la proportion de personnes immunisées est suffisante pour que l’arrivée d’un
individu infecté ne déclenche pas plus d' un seul cas secondaire, on peut considérer que cette infection
est «éliminée». C’est ce que l’on espère obtenir en France pour la rougeole. Il est même possible
d’envisager d’ «éradiquer» une maladie infectieuse c'est-à-dire de la faire disparaître de la surface du
globe comme ce fut le cas pour la variole.
Certaines maladies infectieuses sont déjà en cours d’élimination dans certaines régions du monde : par
exemple, la poliomyélite a disparu du continent américain tout entier.
Le Programme Elargi des Vaccinations (PEV), représente les vaccinations recommandées pour tous
les enfants de la planète. Il s’agit des vaccins suivants : BCG. tétanos, diphtérie, poliomyélite,
coqueluche, rougeole. Des adaptations sont nécessaires en fonction des maladies transmissibles
propres à chaque région : dans certains pays d’Afrique, l’hépatite B ou la fièvre jaune figurent dans le
PEV. Pour cela, il est indispensable de disposer des vaccins partout et en temps utile et qu’ils soient
dûment administrés dans de bonnes conditions. Le PEV est soutenu par l’OMS, et l’UNICEF
approvisionne les pays les plus défavorisés pour leur permettre de vacciner les enfants. L’Alliance
mondiale pour les vaccins et la vaccination (Gavi) et le Fonds mondial pour les vaccins créés
récemment par des donateurs privés participent aussi à cette aide internationale.
Se faire vacciner est une démarche altruiste ! C'est-à-dire que l'on se vaccine pour soi-même, mais
aussi que l'on se vaccine pour protéger ses parents, ses proches. En se faisant vacciner, on contribue à
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protéger ses voisins, les autres membres de la collectivité… Et, inversement, le fait qu'eux aussi soient
bien immunisés contribue à nous protéger. Se faire vacciner, tenir à jour son carnet de santé en suivant
le calendrier vaccinal, c’est participer à l’effort mondial de lutte contre les infections.
5) Fabrication, sécurisation, contrôle qualité des vaccins et circuit de distribution.
Les vaccins se distinguent des autres médicaments par le fait qu’ils sont obtenus à partir d’organismes
vivants et qu’ils possèdent fréquemment une structure complexe. Ils posent donc des problèmes de
qualité particuliers en raison de la nature biologique des matériels de départ entrant dans leur
fabrication, du procédé de fabrication et des contrôles nécessaires pour les caractériser. Aujourd’hui se
développent :
- tout un éventail de vaccins potentiels contre de nombreuses maladies différentes, d’origine virale,
bactérienne, parasitaire (méningites, diarrhées, fièvres hémorragiques, atteintes parasitaires),
- des vaccins anti-cancers à visée préventive et/ou curative qui apparaissent comme une réalité
possible et non plus une utopie.
La fabrication des vaccins : une haute technologie.
Les vaccins diffèrent des médicaments chimiques, tels les antibiotiques ou l’aspirine, par de nombreux
aspects :
- leur utilisation en prévention des maladies infectieuses,
- leur dosage en infime quantité (microgrammes au lieu de milligrammes ou grammes),
- leurs faibles volumes et fréquence d’injection en comparaison avec certains traitements
médicamenteux permanents.
Les vaccins contre les virus (ex : poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons, hépatites) peuvent être
constitués par des virus atténués, des virus tués et aussi des fractions virales. Plus récemment ont été
développés les vaccins obtenus par recombinaison génétique.
Les vaccins contre les bactéries (ex : diphtérie, tétanos, coqueluche, méningites) peuvent également
être constitués de suspensions (vivantes ou inactivées) ou de fractions de bactéries.
Depuis quelques années sont apparues des combinaisons vaccinales incluant 3, 4, 5 et même 6 vaccins
viraux ou bactériens ou leur association. Il a donc fallu adapter les méthodes de fabrication et de
contrôle à ces caractéristiques. L’avantage de tels vaccins multiples est de réduire le nombre des
injections vaccinales et donc d’assurer, à coût réduit, une meilleure protection des populations.
De nos jours les industriels fabriquent des vaccins avec des technologies extrêmement sophistiquées
dans un environnement totalement protégé et sécurisé.
Contrôles de qualité : une exigence au quotidien pour les fabricants comme pour les autorités de
santé.
Pour être commercialisé, un vaccin, comme tout autre médicament, doit disposer d’une Autorisation
de mise sur le marché (AMM) délivrée par les autorités de santé françaises. Celle-ci repose sur
l’analyse méticuleuse de la qualité pharmaceutique et des résultats cliniques conduisant à
l’appréciation du rapport bénéfice/risque. En France la loi est très contraignante pour les vaccins et
impose qu’un contrôle systématique de chaque lot de vaccin, avant d’être mis sur le marché, soit fait
par les autorités en supplément des contrôles réalisés par les fabricants. Ainsi sont contrôlés
quotidiennement à l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), des lots
de vaccins destinés au marché français ou à d’autres pays de l’Union Européenne ou pour l'exportation
hors de l’Europe. L’Afssaps en tant qu’organisme de contrôle, est compétente pour s’assurer que les
fabricants respectent les normes fixées. Les contrôles spécifiques pratiqués pour les vaccins doivent
permettre de vérifier leur pureté, la reproductibilité du procédé de fabrication et la stabilité des
performances du produit. La qualité devra être contrôlée tout au long de la vie du produit depuis sa
mise sur le marché jusqu’à la péremption du produit. L’Afssaps dispose de laboratoires de contrôle qui
lui permettent de vérifier l’activité biologique, la qualité et l’innocuité des vaccins. Ils procèdent, de
manière indépendante, à une expertise technique du lot de vaccin. Lorsque les résultats des contrôles
sont validés, un certificat de libération de lot est alors délivré par l’Afssaps, ce qui permet sa mise sur
le marché.
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La chaîne de distribution des vaccins.
En France, la plupart des vaccins est disponible dans les pharmacies, à l’exception de certains d'entre
eux dont la délivrance est réservée à l’usage hospitalier et aux centres de vaccination habilités par
arrêté ministériel, notamment dans le cadre de la prévention du voyageur contre les maladies
infectieuses endémiques comme la fièvre jaune ou la rage. Certains vaccins sont destinés à une
population cible, limitée en raison d’un risque professionnel ou d’une situation spécifique à une
région.
Le rôle majeur des autorités de santé pour les vaccins.
Dans le domaine des vaccins les progrès scientifiques et technologiques sont constants. Ils nécessitent
une réactualisation et une adaptation permanentes des connaissances et des procédures par lesquelles
l’autorité nationale française confirme l’assurance de la qualité fournie par les fabricants de vaccins
tant sur le plan réglementaire que scientifique. Grâce à son expérience dans ce domaine, l’autorité de
santé française est un partenaire actif au sein des instances décisionnelles en Europe et dans le monde.
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C - Quelques maladies ….
DIPHTÉRIE
La diphtérie se transmet par voie aérienne lors de la toux.
La maladie revêt habituellement l’aspect d’une angine «à fausses membranes» qui peuvent obstruer le
larynx et provoquer l’asphyxie : c’est le croup. En cas de complication, le cœur et le cerveau peuvent
être atteints.
TÉTANOS
Les plaies constituent la porte d’entrée habituelle du bacille tétanique.
La gravité du tétanos est surtout liée à l’atteinte des muscles respiratoires qui font courir aux malades,
un risque de mort par asphyxie.
POLIOMYÉLITE
La contamination se fait par voie aérienne ou digestive.
La poliomyélite en atteignant la moelle épinière est à l'origine de paralysie des muscles.
COQUELUCHE
La contamination s'opère par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées.
Le bacille de la coqueluche infecte les voies respiratoires (poumons) et provoque des quintes de toux.
ROUGEOLE
La rougeole se transmet essentiellement par voie aérienne.
Elle se caractérise principalement par une éruption de "boutons" qui ne "grattent" pas. En cas de
complication ce sont les poumons et le cerveau qui peuvent être atteints.
OREILLONS
La contamination se fait par voie aérienne.
L'atteinte bilatérale des glandes salivaires situées sous l’oreille donne au visage du malade une forme
de poire, mais en cas de complication, les testicules, les méninges ou le cerveau peuvent être touchés.
RUBEOLE
La transmission de la rubéole se fait par voie aérienne, ou dans le cas de rubéole congénitale, par le
passage du virus à travers le placenta.
L'éruption de "boutons" ou "taches" rouges débute au visage, puis s'étend sur tout le corps. Des
complications peuvent concerner les articulations ou le cerveau. Quant à la rubéole congénitale, elle
entraîne de multiples malformations.
TUBERCULOSE
La transmission du bacille de Koch, responsable de la tuberculose, se fait par voie aérienne.
Seules les tuberculoses de l'appareil respiratoire sont contagieuses (poumons, plèvre, larynx…).
GRIPPE et GRIPPE AVIAIRE
La contamination se fait par voie respiratoire.
Le nez, la gorge, le larynx et les poumons sont touchés.
HEPATITE A
La contamination se fait essentiellement par voie digestive (ingestion d'eau ou d'aliments contaminés).
Le foie est atteint.
HEPATITE B
Les réutilisations de seringues, lors d'injection sous-cutanée, intra-musculaire ou intra-veineuse (voie
parentérale) sont, avec la transmission sexuelle, les principales causes de transmission du virus
responsable de l'hépatite B. Il existe, par ailleurs, une possibilité de transmission mère-enfant.
Le foie est atteint.
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HEPATITE C
Le contact avec le sang d'un malade atteint de l'hépatite C représente la principale cause de
contamination, même si des risques de transmission sexuelle ou de mère à enfant existent par ailleurs.
Comme dans le cas des hépatites A et B, c'est le foie qui est l'organe touché.
INFECTIONS INVASIVES A HAEMOPHILUS (Hib)
La bactérie responsable des "infections invasives à Hib" se transmet par voie aérienne.
Les méninges, le larynx et l'oreille interne sont les principaux organes infectés.
PNEUMOCOQUE
La contamination se fait par voie aérienne.
Le pneumocoque peut infecter les poumons, les oreilles, les méninges et le sang en cas de
complication de la maladie.
MENINGOCOQUE
La transmission de la bactérie se fait par voie aérienne.
Ce sont essentiellement les méninges, puis en cas de complication, le sang qui sont infectés.
VARIOLE
La contamination se fait par voie aérienne.
La peau est le principal organe touché par la variole, puis, en cas de complication, les poumons et le
cerveau sont atteints.
PALUDISME
La transmission du parasite responsable du paludisme se fait par les piqûres de moustique, et beaucoup
plus rarement lors d'une transfusion sanguine.
Des accès périodiques de fièvre représentent la principale manifestation du paludisme.
SIDA (HIV)
La transmission du virus du SIDA se fait par voie sexuelle ou par voie sanguine.
La maladie présente des formes variables et touche de nombreux organes (poumons, cerveau, tube
digestif….).
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Fièvre jaune
La fièvre jaune est une infection virale transmise par des moustiques appelés Aedes. Elle doit son nom
à la "jaunisse" (ictère) qu'elle provoque au cours du développement de la maladie.
La maladie
La fièvre jaune est particulièrement grave en raison de l’atteinte du foie, du rein et dans les
formes les plus sévères, de tous les organes vitaux. La probabilité de décès par cas déclaré est
comprise entre 10 et 40%, ce qui en fait une des infections les plus graves connues
actuellement.
Transmission – Epidémiologie
Certaines espèces de singes sont le "réservoir" du virus. Les moustiques qui les piquent se "chargent"
des virus qu'ils transmettront à l'homme en le piquant.
La transmission par les moustiques se fait durant la journée, ce qui rend la prévention par une
moustiquaire inopérante (sauf durant les périodes de sieste).
La fièvre jaune sévit en Amérique et en Afrique inter-tropicale.
Dans ces pays à risque, la fièvre jaune peut évoluer sous la forme de cas isolés ou bien d’épidémies.
Le vaccin
Il n’existe aucun traitement efficace pour la guérir. Par contre, en matière de prévention, l'emploi d'un
vaccin est très efficace. La très grande majorité des voyageurs qui se rendent en zone d’endémie*
peuvent en bénéficier. Compte tenu de ces éléments, la vaccination contre la fièvre jaune est jugée
indispensable pour tout séjour dans une zone intertropicale d’Afrique ou d’Amérique du Sud, même
en l’absence d’obligation administrative. Le bénéfice de la vaccination est double : assurer la
protection individuelle pour le voyageur et participer à la protection des populations des pays
endémiques, désormais soumises à la vaccination à l’âge de 9 mois. Pour les voyageurs se rendant en
zone d’endémie, la vaccination est possible à partir de 6 mois et exigible à partir de 1 an.
Glossaire : * endémie : présence habituelle d'une maladie dans une région déterminée qui se
manifeste en permanence ou périodiquement (épidémies)
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Grippe
La grippe épidémique annuelle est une maladie virale due aux virus Influenza qui se répartissent en
trois genres, Influenzavirus A, B et C. Elle est le plus souvent due au virus A (maladies parfois graves,
à fort pouvoir de diffusion), parfois au virus B (en général plus bénin).
La maladie
La grippe est une maladie paradoxale, souvent considérée comme bénigne dans le grand public.
Pourtant elle représente un réel danger pour les personnes âgées et/ou fragilisées par certaines
maladies chroniques
C’est aussi est une préoccupation de santé publique autant par son fort potentiel épidémique
annuel en particulier chez l’enfant que par le risque pandémique*.
En période épidémique, l’expression clinique typique associe des signes généraux divers (fièvre aiguë
élevée, frissons, asthénie intense) et fonctionnels (toux sèche présente dans 65 à 85% des cas, rhinite,
obstruction nasale, céphalées, myalgies diffuses). La fièvre cède en 3 à 8 jours. Les symptômes
respiratoires font partie intégrante du tableau clinique. La guérison est spontanée.
Mais il existe des formes malignes mortelles. La grippe aussi expose à des complications respiratoires
ou des décompensations chez des sujets prédisposés atteints de certaines affections de longue durée
(insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, diabétiques…).
Il existe également des infections inapparentes ou légères, particulièrement fréquentes chez les
enfants ; elles jouent un rôle important dans la transmission interhumaine d’une épidémie.
Chez l’enfant, les complications surviennent le plus souvent chez des enfants sans facteurs de risque.
Elles concernent toutes les formes de grippe et tous les âges avec morbidité notable chez les plus
jeunes. Elles sont avant tout respiratoires. L’atteinte des voies aériennes supérieures, presque
constante, peut se compliquer d’otites et sinusites. Les bronchites sont fréquentes. L’atteinte
pulmonaire virale est plus rare. Une surinfection bactérienne est possible. Toutes sortes de
complications extra-respiratoires sont décrites : convulsions dans le contexte de fièvre ; myosite (à
virus B) guérissant en quelques jours sans séquelles. Tous les organes peuvent être touchés.
Le traitement est le plus souvent uniquement symptomatique. Il vise à lutter contre la fièvre surtout
chez l’enfant avant l’âge de 5 ans, les douleurs et la toux.
Les antibiotiques sont réservés aux surinfections bactériennes avérées des voies aériennes.
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Il existe maintenant des traitements antiviraux spécifiques que l’on peut prescrire aux sujets grippés,
mais ils doivent être administrés très tôt, dès le début des symptômes.
Transmission – Epidémiologie
La contamination se fait par voie respiratoire directement.
La contagiosité est grande et une épidémie peut toucher de 30 à 60% de la population. L’incubation de
la maladie est courte, de l’ordre de 24 heures. Le sujet est contagieux 24 heures avant et jusqu’à 6
jours après. Le virus déposé sur les muqueuses respiratoires diffuse vite. L’enfant est un vecteur
important, du fait, dans le naso-pharynx*, de la richesse des secrétions en particules virales et de
l’hébergement prolongé (allant jusqu’à 10 jours), en rapport avec sa relative immaturité
immunologique (il doit s’immuniser progressivement contre chaque variant). La promiscuité induite
en collectivité semi-closes : crèches, écoles, et les fratries comportant 3 enfants et plus favorisent la
dissémination virale.
Les risques de pandémie
Seul le virus A se manifeste sous forme de pandémies. Les virus A infectent d’autres espèces animales
dont les oiseaux (« grippes aviaires »), seuls capables d’héberger tous les sous-types et réservoir
principal de la diversité des virus grippaux de type A. La transmission à l’homme est possible. La
vaste épidémie de grippe aviaire (H5N1), propagée dans plusieurs pays d’Asie depuis décembre 2003,
crée une situation d’urgence de Santé Publique. Elle s’est accompagnée de plusieurs cas humains dont
des enfants et d’un taux de létalité supérieur à 50%. La transmission inter-humaine est sporadique,
pour l’instant peu efficace. Chez l’enfant en période épidémique le taux d’attaque atteint 30 à 50%, le
plus souvent supérieur à celui des jeunes adultes.
Le vaccin
La vaccination reste à ce jour le moyen le plus efficace de prévention.
Caractéristiques du vaccin
Le vaccin grippal est un vaccin contenant les trois principales souches de virus grippal inactivées.
Tous les ans, les souches utilisées pour la préparation du vaccin sont adaptées aux données de la
surveillance épidémiologique de la grippe dans le monde. Le vaccin grippal est injectable, il confère
une protection de courte durée (quelques mois) et doit donc être pratiqué tous les ans à l’automne pour
prévenir l’épidémie hivernale suivante. L’efficacité est variable suivant les catégories d’âge, mais
suffisante pour conférer une protection collective vis-à-vis des épidémies ; sa tolérance est très bonne
(rares fièvres). Seule l’hypersensibilité aux œufs est une contre indication à la vaccination
Indications
Le vaccin grippal est recommandé aux personnes âgées de 65ans et plus ainsi qu’aux personnes
atteintes de certaines affections de longue durée : il est remboursé par la Sécurité Sociale dans ces
indications. Il est justifié également pour les personnes exposées et susceptibles de transmettre
l’épidémie notamment les professions de santé et les enseignants. Le vaccin utilisé chez l’enfant est
identique à celui de l’adulte. La vaccination est possible dès l’âge de 6 mois. L’immunité est acquise
plus lentement que chez les adultes (d’où les 2 doses en primo-vaccination). L’efficacité vaccinale est
d’autant meilleure que les souches vaccinales sont proches des souches circulantes, que l’enfant est
plus âgé et qu’il est immuno-compétent.*
Glossaire
risque pandémique* = risque d’extension massive et souvent planétaire d’une maladie.
naso-pharynx* = le nez et la gorge
immuno-compétent.* = maturité suffisante du système immunitaire permettant de se défendre contre
les infections.
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Grippe aviaire
La grippe aviaire, où grippe du poulet, est une maladie contagieuse qui affecte aujourd’hui quasi
exclusivement les oiseaux.
D’abord, une affaire animale…
Alors que chez les oiseaux sauvages l’infection est la plupart du temps inapparente, parmi les volatiles
domestiques (suivant les espèces concernées et la virulence du virus), on peut avoir des formes
modérées jusqu’à très graves. Ces dernières entraînent une mortalité soudaine et brutale. En 24 ou 48
heures, 100% d’un troupeau de 20 000 volailles peut être décimé. Le virus de la grippe aviaire peut
également infecter d’autres espèces animales : les mammifères et notamment le porc, mais également
les félins (le léopard, le guépard mais aussi les animaux domestiques comme le chat). Chez ces
animaux domestiques, notamment le porc, l’infection est inapparente, sans symptômes, ce qui est
dangereux car l’homme peut côtoyer sans le savoir des animaux infectés.
Cette infection est provoquée par le virus aviaire de type A et son sous type H5N1 qui normalement ne
touche que les oiseaux, sauvages ou domestiques. Elle peut être fortement contagieuse surtout chez les
poulets et les dindes, et est susceptible de provoquer une mortalité élevée parmi ces animaux. Les
virus de la grippe aviaire sont hautement spécifiques d’espèces mais ont, en de rares occasions, franchi
la barrière d’espèce et infecté l’homme.
La maladie, son traitement et sa prévention chez l’homme
L’épidémie de grippe espagnole survenue entre 1918 et 1920 est répertoriée comme la plus
considérable et la plus rapide de l’histoire de l’humanité. En 2 ans d’évolution, elle a fait environ 40
millions de morts dans le monde dont 120 000 en France. Cette véritable pandémie était due à un virus
aviaire de type H1N1 qui s’est progressivement adapté à l’homme.
A partir de 2003, des foyers d’épizootie de grippe aviaire à virus influenza A (H5/N1) ont été signalés
dans différents pays d’Asie. Depuis, on assiste à une dispersion des zones touchées vers la Russie,
l’Europe et l’Afrique. Le rôle des oiseaux migrateurs dans la transmission aéroportée du virus est
fortement suspecté. Hypothèse confortée par la découverte récente du fait que certains oiseaux
sauvages pouvaient être porteurs sains du H5N1. Mais cette hypothèse n'est plus la seule envisagée,
car selon certains experts de la Direction de la santé et de la production animales de l'Organisation des
Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), la progression de la grippe aviaire se confond
aussi avec les routes du commerce mondial des volailles. A ce jour (mars 2006), des cas de
transmission du virus aviaire à l’homme ont été formellement confirmés dans 7 pays : Vietnam,
Thaïlande, Cambodge, Indonésie, Chine, Irak et Turquie sans qu’il y ait d'éléments en faveur d'une
transmission inter humaine dans ces pays.
En effet, si la grippe aviaire est une maladie d’abord animale, dans quelques cas répertoriés par
l'Organisation mondiale de la Santé, le virus de la grippe aviaire a pu se transmettre à l'homme. La
contamination est aérienne et se fait essentiellement lors de contacts étroits, prolongés et répétés avec
des sécrétions respiratoires, des déjections d’animaux infectés, les plumes et les poussières souillées,
par voie directe ou indirecte (surfaces et/ou mains souillées par les déjections). A ce jour, la maladie
n'est pas transmissible d'homme à homme (pas de contamination inter-humaine). Le risque d'être
contaminé en mangeant de la viande ou des oeufs est faible voire négligeable selon l'Agence française
de sécurité sanitaire des aliments. La cuisson détruit le virus. A ce jour, en Europe, seuls des cas
animaux sont répertoriés.
Après une durée d’incubation pouvant aller jusqu’à sept jours selon l’OMS, la maladie se présente
d’abord comme une grippe banale (fièvre supérieure à 38°C associée à des maux de gorge, des
douleurs musculaires et des troubles respiratoires comme une toux), mais elle s’aggrave rapidement du
fait notamment de troubles respiratoires sévères. Parmi les rares sujets touchés depuis 2003, plus de la
moitié sont décédés. La plupart des cas ont frappé des enfants et des jeunes adultes en bonne santé.
Parmi les quelques virus de la grippe aviaire qui ont infecté l’homme, le virus H5N1 est celui qui a
provoqué le plus grand nombre de cas graves et mortels. Le traitement est avant tout symptomatique.
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Des traitements anti-viraux permettent d’atténuer les symptômes et les complications de la maladie. Il
n’est efficace que s’il est administré dans les 48 heures après le début des symptômes. Les
antibiotiques, inactifs sur les virus, ne sont utilisés qu’en cas de surinfection bactérienne. Il n’y a pas
de traitement préventif contre la grippe aviaire ; néanmoins, dans certaines circonstances particulières,
un traitement anti-viral post-exposition pourrait être proposé.
Le vaccin contre la grippe humaine saisonnière qui est élaboré chaque année, ne protège pas contre
le virus de la grippe aviaire.
Le vaccin dirigé contre le virus H5N1 actuellement présent en Asie (appelé vaccin pré-pandémique)
pourrait être utilisé pour vacciner d’une part les professionnels de santé qui traiteraient les personnes
malades en provenance d’Asie, d’autre part les professionnels en contact avec un élevage français
touché par le virus actuellement en circulation. En cas de pandémie, ce vaccin ne serait efficace que si
le nouveau virus est proche du virus pré-pandémique actuellement connu (H5/N1). Un vaccin efficace
ne pourra être fabriqué que lorsque la souche du virus responsable de la pandémie sera connue et
isolée. Le délai de fabrication serait de plusieurs mois à partir du début de la pandémie.
Afin de lutter contre la propagation du virus, la France a mis en place un plan national de lutte contre
une pandémie grippale. Les principales mesures visent à prévenir et à contenir la diffusion d’un
nouveau virus grippal en phase pré pandémique et à organiser une réponse adaptée du système de
santé en cas d’augmentation massive des besoins de prise en charge.
Les risques de mutation du virus, la mondialisation et la solidarité internationale.
La transmissibilité interhumaine du virus peut évoluer par mutation et avec deux mécanismes
principaux. Le premier est un réassortiment : le matériel génétique étant échangé entre les virus
humains et aviaires au cours de la co-infection d’un sujet humain ou d’un porc. Le réassortiment peut
aboutir à un virus pandémique pleinement transmissible que révèle une augmentation subite du
nombre de cas avec une propagation galopante. Le second mécanisme est un processus plus progressif
de mutation adaptative : la capacité du virus à se fixer aux cellules humaines progressant au fil des
infections successives de sujets humains. Si les spécialistes savent comment la transmission
interhumaine pourrait s’établir, ils ignorent en revanche où et quand ce phénomène surviendra. Ils
ignorent aussi si la mutation virale sera brutale ou plus progressive, laissant alors à la communauté
internationale le temps de prendre certaines mesures défensives.
La possible pandémie de grippe aviaire pose une question fondamentale qui concerne notre capacité à
organiser la solidarité mondiale face à un fléau planétaire, dont le traitement ne saurait se faire
efficacement de manière isolée. Le rôle probable des oiseaux migrateurs dans la diffusion de
l’épizootie efface toutes les frontières et invite les pays à s’entendre pour trouver ensemble des
solutions adaptées. L’aide des pays riches envers les pays pauvres sera primordiale car nous savons
que la lutte contre la maladie se jouera essentiellement dans les pays en voie de développement où
compte tenu des difficultés sanitaires, les premiers foyers de contamination interhumaine ont le plus
de chance d’apparaître. Nous devons veiller dès maintenant à combattre le virus animal en Asie et en
Afrique où sa prolifération multipliera les risques de mutation. Une éradication du virus responsable
de l’actuelle épizootie est possible et nécessiterait une série de mesures simples dans les pays touchés.
Comme la formation de vétérinaires de proximité pour bloquer le virus émergeant en faisant intervenir
l’Etat et la loi, l’aide financière pour vacciner les populations avicoles dans les pays fortement
débordés ou encore l’indemnisation des propriétaires pour faciliter le signalement précoce des oiseaux
malades. Cela coûterait peu et réduirait considérablement le risque pour l’homme. L’urgence n’est
donc pas seulement dans la constitution de stocks d’antiviraux et de vaccins dans les pays riches, mais
aussi dans l’aide aux pays actuellement les plus touchés.
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Coqueluche
La coqueluche est une maladie infectieuse respiratoire très contagieuse qui doit son nom à la toux
qu’elle provoque et qui évoque le chant du coq.
Elle est provoquée par le développement d'une bactérie : le bacille de Bordet Gengou encore appelé
Bordetella pertussis.
La maladie
Le bacille de Bordet Gengou infecte les voies respiratoires et produit des toxines. Le signe essentiel de
la maladie est la toux typiquement en quinte* : série de secousses expiratoires de plus en plus
rapprochées avec reprise inspiratoire parfois bruyante (chant du coq). A la fin de l’accès de toux, il y a
émission de glaire filante et/ou vomissement (toux émétisante).
Chez l’enfant, la quinte peut être cyanosante (il devient bleu à la fin de l’accès), ou apnéisante (arrêt
respiratoire). La toux, à prédominance nocturne, est prolongée. Elle s’accentue les trois premières
semaines. Entre les accès, l’enfant ne présente aucun symptôme.
Chez l’adulte, la toux est le plus souvent moins typique, mais sa durée (plus de 10 jours) doit conduire
à l'identification d'un cas de coqueluche.
La coqueluche est redevenue une maladie fréquente de l’adulte jeune, susceptible de contaminer de
petits nourrissons. L’enquête Renacoq (nourrissons hospitalisés pour coqueluche) montre que les
parents sont les « contaminateurs » une fois sur deux à deux fois sur trois.
Deux types de populations sont principalement touchés :
- les petits nourrissons (moins de 6 mois et surtout moins de 3 mois) qui sont susceptibles de
développer des formes graves,
- les adolescents et adultes jeunes.
Ceci est dû à l’absence de transfert de l’immunité de la mère à l’enfant et à une perte de l’immunité
avec le temps, en absence de rappel.
Cette maladie, considérée longtemps (par erreur) comme une maladie uniquement de la petite enfance,
peut être aussi sévère pour l'homme à tout âge. Elle est particulièrement dramatique, voire mortelle,
chez les nourrissons de moins de 6 mois.
Le risque est de contaminer un petit nourrisson (moins de 3 mois) qui peut faire une forme grave
(détresse respiratoire, atteinte neurologique) dont il peut mourir.
Si le pronostic vital n’est pas en jeu dans les autres formes, la coqueluche est une maladie pénible,
fatigante du fait du caractère prolongé de la toux et de ses conséquences. Le traitement antibiotique est
efficace pour combattre le bacille responsable de la coqueluche, mais ne modifie pas la durée de la
toux.
Transmission - Epidémiologie
La coqueluche se développe par épidémie. La contamination s'opère par voie aérienne lors de contacts
directs avec des personnes infectées. Dans les pays, où la vaccination n'est pas pratiquée, la
transmission se fait d'enfants à enfants. En revanche, dans les secteurs géographiques où la pratique
vaccinale est ancienne, la transmission se ferait maintenant d'adultes à nourrissons.
Dans les pays qui ont disposé d’un vaccin assurant une bonne protection (c’est le cas de la France),
l’introduction du vaccin a été suivie d’une baisse importante de la morbidité et de la mortalité. Environ
30 ans après la mise en place de la vaccination (3 injections à un mois d’intervalle dans les 6 premiers
mois avec un rappel dans la deuxième année mais sans rappel ultérieur), on assiste à une
recrudescence de la maladie. La coqueluche sévit actuellement dans le monde entier.
Le vaccin
Le vaccin dit «à germes entiers » est un vaccin bactérien préparé à partir de bacilles de Bordet Gengou
tués. Il a été introduit en France en 1959, puis incorporé dans une combinaison vaccinale avec les
vaccins diphtérie, tétanos, poliomyélite en 1966, auquel on a ajouté en 1992 l’Haemophilus b. Ces
cinq vaccinations sont donc présentées dans une seule seringue évitant ainsi la multiplication des
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injections. Ce vaccin s’est montré très efficace, mais sa tolérance est médiocre : réactions locales,
signes généraux en particulier fièvre augmentant avec le nombre d’injections. C’est la raison pour
laquelle on ne faisait pas de rappel après l’âge de 18 mois.
Ce type de vaccin a permis une diminution spectaculaire de la morbidité et de la mortalité.
Dans les années 1990, sont apparus des vaccins utilisant des antigènes purifiés dénommés «vaccins
acellulaires» qui sont beaucoup mieux tolérés que les vaccins «à germes entiers» qu’ils ont rapidement
supplantés. Ces vaccins ont permis la mise en place de rappels supplémentaires, d’une part chez
l’adolescent (11-13 ans), et d’autre part chez l’adulte jeune : futurs parents, professions en contact
avec des enfants trop petits pour avoir reçu 3 injections (moins de 6 mois).
Concernant la vaccination contre la coqueluche, les recommandations françaises sont les suivantes :
. 3 injections à un mois d’intervalle en débutant la première injection à l’âge de 2 mois,
. un rappel à 16-18 mois,
. un rappel à 11-13 ans (utilisant exclusivement un vaccin acellulaire),
. un rappel chez les adultes jeunes : futurs parents et professionnels précédemment définis (en
l’absence de vaccin monovalent, utilisation d’un vaccin tétravalent "dTPCa" d (diphtérie avec quantité
d’antigène diminuée par rapport aux nourrissons), T (tétanos), P (polio), Ca (coquelucheux
acellulaire).
Les contre-indications des vaccins acellulaires sont l’hypersensibilité due à un des composants du
vaccin et une encéphalopathie* de cause inconnue survenant dans les 7 jours de l’administration d’un
vaccin comportant un vaccin anticoquelucheux.
Le taux de couverture vaccinale actuel est élevé chez le nourrisson (95 % pour les 3 premières
injections, 90 % pour la 4ème injection), mais très insuffisant chez l’adolescent (38 % - pourcentage
qu’il convient d'augmenter afin de lutter efficacement contre la maladie) et inconnu chez l’adulte jeune
(puisque la recommandation de vaccination n'a été mise en place qu'en 2004).
En matière de santé publique, l'objectif actuel est de diminuer la coqueluche à l’âge adulte de façon à
prévenir la coqueluche des petits nourrissons.
Glossaire
* Quinte = nom donné historiquement à l’accès de toux parce qu’il parait revenir à peu près toutes les
5 heures.
*Encéphalopathie = terme général désignant toute affection (maladie) touchant de façon diffuse
l'encéphale (cerveau).
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Diphtérie
La diphtérie est une toxi-infection bactérienne hautement contagieuse due au bacille de Klebs-Loeffler
(Corynaebacterium diphtheriae) qui se développe dans la gorge et secrète une substance toxique (la
toxine).
La maladie
La diphtérie revêt habituellement l’aspect d’une angine «à fausses membranes» qui peuvent obstruer le
larynx et provoquer l’asphyxie : c’est le croup. Il existe une forme sévère appelée angine maligne avec
des signes cliniques très intenses. La toxine produite par le bacille peut provoquer des myocardites
(inflammation du myocarde, muscle du coeur), des maladies rénales, et plus tard des paralysies dont
les plus fréquentes sont au niveau du voile du palais (difficultés pour s’alimenter) et des yeux (troubles
de l’accommodation).
Au sein de services de soins intensifs, il est possible de sauver 9 malades sur 10, mais le nombre de
décès peut être plus grand, dès lors que les soins appropriés ne peuvent pas être prodigués. Lorsque
l’évolution est favorable, le malade ne garde aucune séquelle. Le traitement couramment employé
repose sur la respiration artificielle, l'emploi de sérum antidiphtérique et d'antibiotiques
Transmission – Epidémiologie
La diphtérie se transmet par voie aérienne lors de la toux.
Jusque dans les années 1930, cette pathologie était responsable d'une mortalité infantile très élevée
dans le monde. Elle a pratiquement disparu des pays occidentaux grâce à la vaccination systématique
dans la première année de vie.
L’évolution de la mortalité et morbidité sur la période 1945-2000 est très démonstrative de l’efficacité
d’un vaccin sur l’évolution d’une maladie. En France : 45.000 cas, 4.500 décès en 1945, surtout chez
les enfants de 1 à 5 ans. La vaccination a été rendue obligatoire pour les enfants de moins de 18 mois
en 1938, et appliquée de façon intensive à partir de1945. Il faut noter 1 000 cas en 1960, 100 cas en
1968 et moins de 10 cas annuels de 1979 à 1989.
Une importante épidémie a eu lieu en Russie au début des années 1990 avec un point culminant en
1994 et 1995 (plus de 50.000 cas). Elle s’est ensuite étendue à la fédération de Russie, l’Ukraine, la
Biélorussie, aux républiques Baltes et à d’autres pays voisins. Quelques foyers persistent actuellement
dans le sud-est asiatique (Inde, Indonésie, Philippines), l’Amérique du sud (Brésil, Equateur), le
Moyen Orient et l’Afrique (Madagascar, Zambie).
La diphtérie est une maladie en voie de disparition, mais qui peut resurgir. Aucun cas n'a été déclaré
entre 1989 et 2001, par contre, un cas en 2002 et un cas en 2004 ont été traité en France.
Le vaccin
Le meilleur moyen de protéger les enfants contre la diphtérie est de les vacciner. Le vaccin est
constitué par de l'anatoxine qui est une toxine modifiée afin de perdre sa toxicité, mais de garder son
pouvoir immunogène*. En France, depuis 1938, cette vaccination a été rendue obligatoire avant l’âge
de 18 mois.
Le vaccin contre la diphtérie est associé dans la même seringue à d'autres vaccins :
- pour le nourrisson, aux vaccins tétanique, poliomyélitique, coquelucheux et contre les
infections à Haemophilus influenzae b et parfois contre l’hépatite B ;
- pour les enfants de 6 ans et les adolescents de 16-18 ans, aux vaccins tétanique et
poliomyélitique ;
- pour les enfants de 11 à 13 ans, aux vaccins tétanique, poliomyélitique et coquelucheux ;
- pour les adultes, le vaccin diphtérique contient une dose d’anatoxine plus faible que le vaccin
utilisé chez le nourrisson et l’adolescent. Il est associé aux vaccins tétanique, poliomyélitique
et parfois coquelucheux.
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La vaccination est réalisée chez plus de 95% des nourrissons, mais la protection des adultes est
insuffisante et mérite un effort particulier.
Glossaire
immunogène = capable de déclencher des réponses immunitaires spécifiques.
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Hépatite A
L’hépatite A est une maladie virale cosmopolite, c’est-à-dire rencontrée dans le monde entier. Elle doit
son nom au fait qu'elle est une "maladie du foie".
La maladie
L’hépatite A se manifeste le plus souvent par un ictère (communément appelé « jaunisse »), de la
fièvre et un état de fatigue parfois prolongé. Les symptômes occasionnés sont en général plus
fréquents et plus intenses lorsque la maladie survient chez l’adulte que lorsqu’elle touche l’enfant.
Les formes graves sont exceptionnelles chez l’enfant, par contre chez l’adulte elles le sont moins
(hépatites fulminantes). Dans les formes les plus sévères, seule la réalisation d’une transplantation du
foie peut sauver le patient. Il n’existe pas de traitement curatif de l’hépatite A. Les mesures d’hygiène
alimentaire permettent de réduire le risque, mais de façon incomplète.
Transmission – Epidémiologie
L’homme est le seul réservoir du virus. Il s’agit d’une affection très contagieuse dont la contamination
se fait essentiellement par voie digestive, par ingestion d’eau ou d’aliments contaminés. Les
conditions d’hygiène dans lesquelles vivent les populations ont donc un impact important sur
l’épidémiologie* de l’hépatite A. C’est ainsi que dans les régions où le risque de contracter la maladie
est élevé (part importante des populations souffrant de promiscuité et de manque d’hygiène), la
majorité des enfants ont contracté l’hépatite A avant l’âge de 10 ans (car la transmission est intense).
Au contraire, dans les pays de faible endémicité, moins de 20% des jeunes adultes ont des anticorps
naturels anti-hépatite A (car la transmission y est faible).
Le vaccin
La vaccination contre l’hépatite A est extrêmement efficace. En France, cette vaccination est
recommandée chez les sujets exposés professionnellement à un risque de contamination : personnels
de crèches, d’internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapée,
personnels de traitement des eaux usées, personnels impliqués dans la préparation alimentaire en
restauration collective.
Les voyageurs quittant la France , où la transmission de l’hépatite A est faible, pour aller dans un pays
où la transmission est élevée sont concernés par la vaccination. L’immunisation contre l’hépatite A est
donc extrêmement importante avant un voyage international pour la plupart des destinations en dehors
de la Communauté Européenne et de l’Amérique du Nord. Elle permet de prévenir l’hépatite A dont le
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risque de survenue est élevé même pour un court séjour. Le respect de cette recommandation permet
d’éviter en particulier les formes graves et parfois mortelles de la maladie chez l’adulte, ainsi que
l’importation d’épidémies.
Glossaire
épidémiologie = science qui étudie la répartition et les déterminants des états de santé et des maladies
dans une population.
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Hépatite B
L'hépatite B est une maladie virale ubiquitaire, c'est-à-dire rencontrée dans le monde entier.
La maladie
L’hépatite B est le plus souvent inapparente. Elle se manifeste dans environ 10% des cas par un ictère
(communément appelé « jaunisse »), de la fièvre et un état de fatigue parfois prolongé.
Les complications redoutables de l’hépatite B chronique sont la cirrhose et l’hépatocarcinome (cancer
du foie). Environ 1% des hépatites B aiguës sont des formes "fulminantes" de la maladie, c’est-à-dire
très violentes, gravissimes, qui peuvent conduire à une transplantation hépatique. L’infection peut
devenir chronique dans environ 10% des cas, qu’elle soit ou non symptomatique.
Le traitement curatif de l’hépatite B a non seulement des objectifs limités, puisqu’il n’entraîne pas la
guérison, mais il est aussi très contraignant. Il permet néanmoins de réduire la survenue des
complications (cirrhose, cancer du foie). Par contre, il existe un vaccin très efficace.
La prévention de l’hépatite B est donc un enjeu considérable. Depuis longtemps, le risque lié aux
transfusions est contrôlé par un dépistage systématique chez les donneurs de sang et un matériel à
usage unique est mis à la disposition des usagers de drogues intra-veineuses ou "sniffées".
Transmission – Epidémiologie
Il s’agit d’une affection transmissible dont la contamination se fait essentiellement par voie parentérale
(injections intraveineuses ou intramusculaires avec du matériel réutilisable), sexuelle, et enfin par
transmission mère-enfant. En zone de basse endémie, comme par exemple, en France métropolitaine,
ce sont les transmissions sexuelle et parentérale qui prédominent. La présence du virus dans la salive
est possible, mais ce mode de transmission reste non prouvé à ce jour.
Le virus de l’hépatite B est présent partout dans le monde. Pour donner une idée de ce que représente
l’hépatite B dans le monde, on estime qu’environ 350 millions de personnes ont une infection
chronique susceptible de se compliquer. Il existe des zones de basse, moyenne et haute endémie.
Le vaccin
La vaccination est bien sûr une arme essentielle de prévention. Dans beaucoup de pays de forte
endémicité, la politique de vaccination systématique des nourrissons aura pour effet de faire
disparaître cette maladie et ses complications.
En France, l’option d’une recommandation vaccinale a été prise pour tous les enfants avant l’âge de la
puberté de façon à ce qu'ils ne soient pas contaminés par le virus responsable de l'hépatite B lors de
rapports sexuels, qui représentent le mode principal de transmission de la maladie. Des controverses
très médiatisées sont survenues autour de cette vaccination. Actuellement, aucune étude
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épidémiologique n’a permis de mettre en évidence un lien entre vaccination contre le virus de
l’hépatite B et des effets indésirables graves, que ce soit en terme d’atteintes démyélinisante, type
sclérose en plaque, ou d’autres maladies. Dans l’avenir, la vaccination anti-hépatite B sera en pratique
associée à des vaccinations obligatoires et recommandées du nourrisson. La vaccination anti-hépatite
B a un caractère obligatoire pour l’exercice de nombreuses professions. Elle est aussi recommandée
aux personnes qui envisagent de s’expatrier dans des pays de forte ou moyenne endémicité et chez les
personnes particulièrement exposées à l’hépatite B par leur mode de vie.
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Hépatite C
L'hépatite C est une maladie virale de découverte relativement récente (le virus de l’hépatite C a été
isolé en 1989). Elle constitue un important problème de santé publique au niveau mondial, dans les
pays industrialisés comme dans les pays en développement.
La maladie
L’infection par le virus de l’hépatite C est le plus souvent inapparente. Des symptômes (jaunisse, état
grippal, fatigue) n’apparaissent qu’environ 3 fois sur 10, après une période d’incubation de 4 à 8
semaines. La gravité de la maladie réside dans la fréquence des formes chroniques : le virus de
l’hépatite C reste présent durablement dans l’organisme chez les ¾ des sujets infectés, alors même
qu’ils n’ont aucun symptôme, excepté une fatigue banale présente chez certains. Cette infection
inapparente de longue durée expose au risque de cirrhose. En quelques années, le virus va entraîner
des lésions du foie : inflammation chronique (hépatite chronique), cirrhose voire cancer primitif du
foie (carcinome hépato-cellulaire). Le délai d’apparition et d’aggravation de la cirrhose est très
variable : de quelques années à 20 ou 30 ans. L’âge élevé (plus de 40 ans) au moment de l’infection, le
sexe masculin, une consommation d’alcool associée, une infection simultanée par d’autres virus
(hépatite B, SIDA) augmentent la vitesse d’aggravation de la maladie.
Il est important de détecter le plus précocement possible l’infection par le virus de l’hépatite C en
réalisant un test de dépistage. Il existe en effet un traitement médicamenteux par Interféron pégylé et
Ribavirine qui parvient à détruire le virus dans l’organisme et à guérir la maladie hépatique dans 50 à
80% des cas. L’efficacité de ce traitement (bi-thérapie) est plus grande lorsque la maladie hépatique
est peu évoluée, elle dépend aussi des particularités génétiques du virus (génotype).
Transmission – Epidémiologie
L’hépatite C est une maladie transmissible, essentiellement par contact avec le sang d’un sujet infecté.
Les circonstances de transmission se sont profondément modifiées au cours des 20 dernières années
dans les pays développés. Dans les années 80, la plupart des nouveaux cas d’hépatite C résultaient
d’une transfusion sanguine. La découverte du virus en 1989 et la mise en place en 1990 d’un test de
dépistage des donneurs infectés entraînant leur exclusion du don ont permis la quasi-disparition du
risque de transmission par la transfusion sanguine (estimé actuellement à moins d’un cas par million).
A présent, l’usage de drogues par voie intraveineuse ou intranasale est le principal facteur de risque de
l’infection. Le partage entre usagers de seringue ou de tout petit matériel utilisé au cours de la
préparation de l’injection permet très facilement la transmission du virus. On estime actuellement que
3 à 4000 nouvelles infections surviennent chaque année en France du fait de l’usage de drogues
injectées ou inhalées, soit 80% du nombre annuel.
D’autres circonstances de transmission du virus sont possibles : les soins médicaux ou dentaires (le
risque est très faible si les précautions d’asepsie sont correctement respectées), les tatouages et
piercings, le partage à la maison d’objets de toilette souillés par le sang d’une personne infectée, la
transmission mère-enfant au cours de la grossesse (risque d’environ 5%), et la transmission par voie
sexuelle (risque faible, généralement lié à un contact avec le sang d’un partenaire infecté).
Le virus de l’hépatite C est présent partout dans le monde. On estime qu’environ 3% de la population
mondiale est infectée (soit 180 millions de personnes). En France environ 500 000 personnes seraient
porteuses du virus. Il existe des zones de basse, moyenne et haute endémie.
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Le vaccin
Il n’existe pas pour l’instant de vaccin contre l’hépatite C. La prévention repose exclusivement sur des
mesures réglementaires (dépistage obligatoire des donneurs de sang et d’organes, respect des règles
d’asepsie lors des soins médicaux et dentaires) et sur la modification des comportements à risque
(utilisation de kits stériles d’injection, suppression du partage de matériels, respect des règles d’asepsie
et utilisation de matériel à usage unique lors des tatouages et piercing, hygiène générale, usage de
préservatifs..)
Plusieurs équipes scientifiques de par le monde travaillent à la mise au point d’un vaccin. Elles
doivent surmonter de nombreuses difficultés. La principale concerne la grande variabilité des épitopes
du VHC reconnus par les anticorps neutralisants. Le virus de l'hépatite C, tout comme celui de
l'immunodéficience humaine, est en effet capable de produire rapidement et inlassablement des
mutations dans la séquence la plus immunogène, dite "hypervariable" (région HVR1). Ces mutations
sont à l'origine de quasi-espèces, c'est à dire de la présence à chaque instant d'une population
hétérogène de virus dont certains échappent aux anticorps présents simultanément. Des études
préliminaires, conduites chez le chimpanzé, ont montré que la vaccination à l'aide de protéines
d’enveloppe issues de la région hypervariable du VHC pouvait induire l’apparition d’anticorps
neutralisants, qui se sont avérés toutefois spécifiques d’une souche et incapables de protéger contre les
différents variants possibles. Une vaccination à l'aide d'autres protéines d'enveloppe, plus conservées,
a été capable de minimiser le risque d'hépatite chronique C produite par des souches hétérologues de
VHC chez le chimpanzé. Ces expériences sont à la base du concept de "vaccination thérapeutique" et
des essais sont en cours chez l'homme pour évaluer le gain thérapeutique d'une vaccinothérapie
associée au traitement antiviral comparée au traitement de référence.
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Infections à Haemophilus influenzae de type b (Hib)
La bactérie Haemophilus influenzae de type b, appelée couramment Hib, responsable des infections
dites "infections invasives à Hib" est strictement humaine.
La maladie
Avant de disposer d’un vaccin, cette bactérie était la première responsable des méningites graves du
nourrisson. La grande majorité (95%) des infections invasives à Hib (méningites, septicémies,
épiglottites, pleuro-pneumopathies….) survenait avant l’âge de 5 ans dans l’ensemble des pays
(souvent entre 6 et 24 mois). Haemophilus influenzae b est à l'origine d'infections graves chez le
nourrisson et le jeune enfant. C’est également la cause d’une infection respiratoire (accompagnée
d’une septicémie) chez le nourrisson, l’ «épiglottite», qui constitue une menace mortelle.
Transmission - Epidémiologie
C’est une bactérie des voies aériennes supérieures très répandue que l’on est susceptible de contracter
dès la première enfance. Ultérieurement, l’immunisation naturelle quasi obligatoire confère une
protection : c’est la raison pour laquelle le risque d’infection grave existe essentiellement chez le jeune
enfant. Toutes infections confondues, avant l’âge de 5 ans, l'incidence globale de ces maladies était
élevée, atteignant 71/100 000 en France et posait un véritable problème de santé publique avec environ
400 000 cas déclarés entraînant plus de 100 000 décès. Ces infections ont pratiquement disparu des
pays développés depuis l’application généralisée de la vaccination
Le vaccin
Au début des années 1990, plus de 50 pays industrialisés ont introduit la vaccination en routine chez
les enfants de moins de 5 ans. Depuis, le déclin des infections invasives à Hib a été spectaculaire,
allant de 90 à 98%, associé à des taux de couverture vaccinale dépassant 80% chez les enfants de
moins de 5 ans. En France, le déclin a été confirmé chez les enfants de moins de 5 ans (voir schéma
joint). L’incidence annuelle des méningites est passée de 15/100 000 avant 1990 à moins de
1/100 000, ce qui représente moins de 10 cas annuels dans cette tranche d’âge. La situation est stable
chez les plus de 5 ans et les adultes.
Les vaccins disponibles sont inactivés, injectables par voie intra-musculaire. Ces vaccins sans contre
indication, sont bien tolérés et efficaces chez tous les enfants. En fonction des pays, les schémas
vaccinaux sont divers. En France, trois injections à 1 mois d’intervalle sont pratiquées chez le
nourrisson ; un rappel est fait entre 16 et 18 mois. Pour les enfants non vaccinés avant l’âge de 1 an,
une seule injection suffit.
Le vaccin est le plus souvent associé aux vaccins diphtérie-tétanos-polio-coqueluche. Ces
combinaisons vaccinales* sont utiles pour réduire le nombre d’injections dans le calendrier vaccinal
des enfants.
Le problème de cette maladie reste entier dans la majorité de pays en voie de développement. Près de
2 millions d’infections invasives à Hib par an y sont observées. Le vaccin est encore peu ou pas
accessible du fait d’un coût trop élevé.
Glossaire
Combinaisons vaccinales* = association de plusieurs vaccins dans une même seringue
19/09/2006
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Infections à méningocoque
Le méningocoque est une bactérie normalement présente dans la gorge et le nez (rhinopharynx) des
êtres humains.
La maladie
Le méningocoque est impliqué dans la survenue d’infections graves chez les enfants à partir de 6 mois
ainsi que chez les adolescents et jeunes adultes: les méningococcémies (infections généralisées à
méningocoque) et les méningites. On dispose d’antibiotiques pour traiter, et dans certains cas, prévenir
les infections à méningocoque.
On observe ces infections dans le monde entier.
Les méningites à méningocoque peuvent survenir sur un mode sporadique (cas isolés) ou épidémique.
Les épidémies de méningite à méningocoque les plus spectaculaires (environ 15 fois plus de cas pour
100 000 habitants par an qu’en Europe) sont décrites en période de saison sèche dans le Sahel
(sérogroupe A, vis-à-vis duquel existent des vaccins commercialisés). En France les infections graves
(ou invasives) à méningocoque sont décrites chez environ 1 000 patients chaque année, dont 35% de
méningococcémies et 79% de méningites.
Transmission – Epidémiologie
La transmission interhumaine est directe à partir de gouttelettes de salive provenant de porteurs sains
ou de malades. Cependant, le méningocoque est fragile et ne résiste pas à la dessiccation.
Le risque de contracter une infection invasive à méningocoque lorsque l’on vit en grande proximité
d’une personne qui vient de contracter cette maladie est accru et appelle des mesures de prévention par
la prescription d’une antibiothérapie, parfois complétée d’une vaccination, chez les personnes les plus
proches du patient (famille, établissement scolaire). Plusieurs catégories (sérogroupes) de cette
bactérie ont été mis en évidence. La répartition de ces sérogroupes peut varier dans le temps et d’une
région à l’autre. En France, la répartition actuelle des sérogroupes montre une prépondérance du
sérogroupe B, vis-à-vis duquel n'existe pas actuellement de vaccin commercialisé.
Le vaccin
On dispose de plusieurs vaccins anti-méningocoque. Certains concernent les voyageurs et permettent
de vacciner contre les sérogroupes A et C (Afrique de l’Ouest en saison sèche) à partir de l’âge de 6
mois, ou les sérogroupes A, C, Y, W135 (Afrique de l’Ouest en saison sèche, Arabie Saoudite) à partir
de l’âge de 2 ans.
Dans certains pays d’Europe (Grande-Bretagne, Espagne, Pays-Bas), des programmes de vaccination
anti-méningocoque C (la méningite à méningocoque C, contre laquelle on peut vacciner, est plus grave
que la méningite à méningocoque B) destinés à tous les enfants ont été mis en place à l’aide de vaccins
utilisables à partir de l’âge de 2 mois, en raison du nombre élevé de cas méningites à méningocoque C.
En France, non seulement le sérogroupe C est minoritaire (35% des méningites), mais les données de
la surveillance épidémiologique montrent que le nombre de nouveaux cas de méningites à
méningocoque C reste presque toujours inférieur au seuil d’alerte (estimé à 2 cas annuels pour 100 000
habitants, avec au moins 5 cas au total), et la vaccination contre le méningocoque C n’est donc pas
destinée à l’ensemble de la population. Lorsque le seuil d’alerte est atteint, les autorités sanitaires
peuvent proposer la vaccination à l’ensemble de la population. C’est ainsi que des cas groupés de
méningite à méningocoque C survenus dans le département du Puy-de-Dôme ont donné lieu en 2002 à
une vaccination de tous les enfants de ce département. La vaccination est également proposée aux
sujets "contacts" (c'est-à-dire aux personnes en contact durable et étroit avec des malades) d’un cas de
méningite à méningocoque C.
Un vaccin permettant de vacciner également contre le méningocoque B est attendu.
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Rougeole
La rougeole est une infection virale due à un virus respiratoire. C’est l’une des maladies infectieuses
les plus contagieuses, qui touche plus de 30 millions d’enfants dans le monde, malgré l’existence d’un
vaccin sûr, efficace et accessible.
La maladie
La phase d’invasion dure 2 à 4 jours et se manifeste par une fièvre supérieure à 38,5°C suivie d’une
toux intense, d’un écoulement nasal et d’une conjonctivite. L’état général est très altéré. L'éruption
dure 5-6 jours. Elle débute au niveau de la tête (derrière les oreilles puis au visage) et s'étend
progressivement de haut en bas et vers les extrémités, en 3 jours. Il s’agit d’une éruption faite
d’éléments surélevés avec des plages confluentes, mais qui ménagent toujours des intervalles de peau
saine. Elle ne s’accompagne pas de prurit (grattage). Les manifestations cliniques vont ensuite
décroître progressivement au fur et à mesure que l'éruption se généralise. Durant la convalescence la
peau va peler en fins lambeaux. Le délai entre le contact et l’apparition de l’éruption est de 14 jours en
moyenne, mais peut varier entre 7 à 18 jours.
Les formes compliquées sont plus fréquentes chez les moins de 1 an et les plus de 20 ans, et
concernent environ 30% des cas de rougeole. La plupart de ces complications sont bénignes (otites,
diarrhées). Plus graves sont les laryngites (inflammation du larynx et en particulier des cordes
vocales), les pneumonies (inflammation du poumon) et surtout l’encéphalite aiguë (inflammation du
cerveau) qui survient le plus souvent 1 à 2 semaines après l’éruption. On considère qu’elle est mortelle
dans 1/3 des cas, et qu’elle entraîne des séquelles chez 1/3 des malades. La panencéphalite sub-aiguë
sclérosante est une complication tardive de la rougeole survenant en moyenne 7 ans après l’éruption.
Elle entraîne des troubles neurologiques graves avec une dégradation mentale aboutissant
inéluctablement à la mort en quelques mois à quelques années. Les sujets souffrants d’une déficience
de leurs fonctions de défense immunitaires présentent des rougeoles sévères et prolongées et tout
particulièrement deux complications dont l'issue est souvent fatale : une forme rare et grave de
pneumonie, et une encéphalite aiguë. La fréquence globale des décès est de l’ordre de 0,2%. Elle est
plus élevée chez les jeunes enfants et chez l’adulte. Chez l’enfant, la première cause de décès est la
pneumonie, et l’encéphalite aiguë chez l’adulte.
Transmission – Epidémiologie
La rougeole se transmet essentiellement par voie aérienne et par contact direct avec les sécrétions
respiratoires d'un malade. La maladie est contagieuse 1 jour avant le premier symptôme et pendant les
5 jours qui suivent le début de l’éruption.
Dans le monde, la rougeole responsable de 875 000 décès par an, reste la principale cause de décès par
maladie à prévention vaccinale. Elle continue également à peser lourdement en Europe, puisqu’en
2000, on y a dénombré 959 000 cas entraînant 7 000 décès. La rougeole est théoriquement éradicable
par la vaccination, car l’homme représente le seul réservoir du virus. La région des Amériques, ainsi
que certains pays d’Europe, comme la Finlande, l’ont déjà éliminé. La situation française se
caractérise par un taux de couverture vaccinale insuffisant (environ 85% à 2 ans), qui laisse circuler le
virus (avec une bouffée épidémique en région PACA en 2003), et décale l’âge de la maladie vers
l’adolescent et l’adulte, où elle est plus grave. Depuis 2005, la France, suivant les recommandations de
l’OMS, s’est engagée dans un plan visant l’élimination de la rougeole en 2010.
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Oreillons
Cette maladie infectieuse due à un virus spécifique, le virus ourlien, est le plus souvent bénigne, mais
s’accompagne cependant de complications fréquentes, dont certaines peuvent être graves.
La maladie
L’invasion est de 2 jours, habituellement marquée par de la fièvre et des douleurs de l’oreille.
L'augmentation de volume (tuméfaction) d’une glande parotide (glande salivaire située derrière
l’oreille) est la manifestation la plus fréquente, bien qu’il existe des oreillons sans atteinte parotidienne
ou que celle-ci puisse apparaître secondairement. L'atteinte des glandes salivaires gauche et droite se
fait en général en 3-4 jours, ce qui donne au visage une forme de poire. Cette tuméfaction ferme,
élastique et douloureuse soulève le lobe de l’oreille. L’atteinte de l’état général est habituellement
modérée. L’enfant se plaint souvent de maux de tête et de douleurs abdominales.
Dans 20 à 30% des cas, la maladie se complique de méningite d’évolution habituellement bénigne.
Avant la vaccination, les oreillons étaient la première cause de méningite chez l’enfant. D'autres
complications peuvent être plus graves. Par exemple, l’orchite qui est une atteinte testiculaire
survenant uniquement chez des sujets pubères. Cette localisation s’accompagne de douleurs, d’une
reprise de la fièvre et d’un gonflement du testicule. L’atteinte est initialement unilatérale mais peut
devenir bilatérale dans 15 à 30% des cas. Dans 50% des cas, il va s’ensuivre une atrophie (diminution)
du testicule, ce qui, en cas d’atteinte bilatérale pourra être responsable de stérilité. Chez les femmes,
on peut observer des localisations mammaires (mastites) ou ovariennes. Autre complication, l’atteinte
du pancréas qui est surtout fréquente chez l’adulte et se traduit par des douleurs abdominales et des
vomissements. Il faut également citer la surdité, rare, mais grave avec une perte totale de l’audition
heureusement le plus souvent unilatérale. Les oreillons peuvent enfin se compliquer d’encéphalites
(inflammation du cerveau). Toutes ces complications étaient à l’origine d’un nombre important
d’hospitalisations et a justifié la recommandation de vacciner tous les enfants. Vaccination facilitée
par la mise à disposition d’un vaccin triple associant rougeole rubéole et oreillons.
Transmission – Epidémiologie
La transmission de la maladie est directe et par voie aérienne. La maladie est contagieuse pendant 15
jours avec un maximum avant l’apparition des premiers signes. A noter qu’il existe 20 à 40% de
formes inapparentes (qui sont néanmoins contagieuses). L’incubation, période « silencieuse »
comprise entre l’infection par le virus et l’apparition des premiers signes cliniques, est longue (18 à 21
jours).
La vaccination a transformé l’épidémiologie de la maladie. Cependant, comme pour la rougeole et la
rubéole, le taux insuffisant de couverture vaccinale maintient la circulation du virus et fait redouter la
survenue, comme cela a été récemment observé au Royaume-Uni, d’épidémie chez les adolescents,
âge où sont observées des complications génitales. Le plan français d’élimination de la rougeole ne
prévoit pas de mesure spécifique concernant les oreillons. Toutefois, si l’augmentation souhaitée du
taux de couverture vaccinale contre la rougeole est obtenue, les oreillons devraient également voir leur
élimination, le vaccin utilisé étant systématiquement le vaccin triple.
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Rubéole
Due à un virus, la rubéole est une maladie éruptive bénigne.
La maladie
L’incubation de la maladie est de 16 jours. L’invasion, marquée par de la fièvre et un malaise général,
dure 1 à 2 jours. L’éruption débute au visage et s’étend sur le corps en respectant les extrémités. Elle
ressemble à la rougeole sur le tronc et à la scarlatine sur les membres. La fièvre est modérée ou
absente. On peut constater la présence de ganglions à l’arrière de la tête. L’éruption dure 2 à 3 jours,
et évolue en une seule poussée. La peau ne pèle pas.
Les complications les plus fréquentes sont les arthrites (articulations inflammatoires, augmentées de
volume et douloureuses) surtout localisées aux mains et aux pieds, et principalement chez les femmes.
On peut également observer du purpura (taches rouges à la surface de la peau) lié à un défaut de
plaquettes sanguines. Les encéphalites (inflammation du cerveau) sont rares, mais peuvent être graves
En France, le taux de couverture vaccinal insuffisant laisse circuler le virus de la rubéole.
Des cas de rubéole congénitale sont encore observés chaque année, ainsi que des interruptions
médicales de grossesse du fait de la contamination de femmes enceintes. Ces interruptions sont rendus
nécessaires, car l’atteinte du fœtus est responsable de graves malformations qui prennent la forme du
syndrome de rubéole congénitale. Ce dernier est en rapport avec une rubéole maternelle contractée
durant le premier trimestre de la grossesse, et entraînant une contamination du fœtus par passage du
virus à travers le placenta (organe assurant les échanges entre la mère et le fœtus). L’infection du
fœtus peut entraîner un avortement spontané. Sinon, elle est à l’origine du syndrome de rubéole
congénitale malformative décelé soit à la naissance, soit plus tard. Il comporte des malformations
souvent multiples et associées (lésions oculaires, lésions auditives, malformations cardiovasculaires,
malformations dentaires, lésions nerveuses avec défaut de croissance de la boîte crânienne et du
cerveau, retard mental.)
Transmission – Epidémiologie
La transmission de la rubéole se fait de manière directe au contact d’un malade. L’affection évolue par
épidémie saisonnière (printemps).
Le plan national d’élimination de la rougeole prévoit également la disparition des cas de rubéole
congénitale. Cet objectif pourra être atteint par une amélioration de la couverture vaccinale des enfants
contre rougeole, rubéole et oreillons ainsi qu’un meilleur rattrapage vaccinal des femmes dépistées
séronégatives pendant la grossesse, qui devraient être vaccinées immédiatement après l’accouchement.
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Rougeole, oreillons et rubéole
Le vaccin
La généralisation de la vaccination a pour objectif l’élimination de la rougeole et de la rubéole
congénitale* dans la région Europe (objectif de l’OMS pour 2010). La vaccination confère une
immunité de longue durée avec une seule injection lorsqu’il y a une séroconversion*. Mais une faible
proportion de personnes non vaccinées et des échecs de la vaccination (5 à 10% des cas) entravent
l’élimination de la maladie. Toutefois, les non répondeurs* après la première dose réagissent à une
seconde vaccination, ce qui justifie la deuxième injection qui n’est donc pas un rappel.
En pratique
Il s’agit d’un vaccin trivalent* vivant atténué.
La première dose est recommandée à l’âge de 12 mois. Le schéma vaccinal est modifié pour la
seconde dose, qui est désormais recommandée entre 13 et 24 mois, en respectant un intervalle d’au
moins un mois entre deux injections. Tous les enfants âgés de 24 mois devraient donc avoir reçu deux
doses du vaccin. Le vaccin trivalent peut être administré dès l’âge de 9 mois, en cas d’entrée en
collectivité. Dans ce cas, la deuxième dose entre 12 et 15 mois est recommandée et suffit. En
revanche, si le vaccin monovalent* contre la rougeole est utilisé avant 12 mois, deux doses de vaccin
trivalent seront ensuite nécessaires pour obtenir une immunité efficace contre les oreillons.
Les enfants de plus de 24 mois et de moins de 13 ans en 2005, devraient avoir reçu deux doses de
vaccin trivalent. Les personnes de 14 à 25 ans en 2005, n’ayant jamais été vaccinées contre la rougeole
auparavant, devraient avoir reçu une dose de vaccin trivalent. Il est nécessaire de s’assurer de
l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination,
en raison d’un risque tératogène* théorique. Lorsqu’une femme enceinte a une sérologie prénatale
négative*, la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra l’être
immédiatement après l’accouchement.
Glossaire
rubéole congénitale* = rubéole présente à la naissance
séroconversion* = apparition d’anticorps dans le sang
non répondeurs* = personnes qui n’ont pas fait de séroconversion
vaccin trivalent* = association dans une même seringue de 3 vaccins protégeant contre 3 maladies
vaccin monovalent* = vaccin protégeant contre une maladie
risque tératogène* = risque de malformation du foetus
sérologie prénatale négative* = absence d’anticorps protégeant contre la rubéole
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Infections à pneumocoque
Le pneumocoque est une bactérie strictement humaine. La colonisation de la muqueuse du nasopharynx* par le pneumocoque est naturelle dès les premiers mois de vie.
La maladie
Les pneumonies à pneumocoque sont des infections du poumon à caractère très inflammatoire mal
tolérées par les personnes fragiles : nourrissons, personnes âgées, insuffisants respiratoires ou
cardiaques… Le pneumocoque a un pouvoir pathogène fort, c'est-à-dire qu'il possède une forte
capacité à provoquer des lésions et des infections importantes. Ce pouvoir pathogène est dû à la
résistance qu'il manifeste lorsque certaines cellules de notre corps tentent de le détruire, à sa capacité
de production de toxines nuisibles et à son aptitude à provoquer une réaction inflammatoire intense
favorisant ensuite sa dissémination dans l’organisme, le plus souvent par voie sanguine.
Les septicémies (ou passage dans le sang de bactéries) sont d’une extrême gravité. Les méningites sont
également très graves en raison des lésions qu’elles peuvent déterminer au cerveau et sur le système
nerveux. Aujourd’hui, en France, le pneumocoque est la première cause de méningite chez le
nourrisson et l’enfant.
Les infections liées au pneumocoque sont les infections les plus fréquentes chez les enfants âgés de 3
mois à 2 ans. Certaines sévères (parfois mortelles ou à risque de séquelles) sont «invasives»
(méningites, septicémies, pneumonies…), et d’autres fréquentes sont «non invasives» (otites
moyennes aiguës = OMA). On estime en France, chaque année, chez l’enfant de moins de 15 ans, à
environ 200 le nombre de méningites, à 10 000 les cas de pneumonies et à environ 500 000 celui des
otites moyennes aiguës. Les méningites sont particulièrement graves : un enfant sur dix en meurt, un
« survivant » sur trois gardera des séquelles (surdité bilatérale souvent profonde, handicap
neurologique). Alors que pendant plus de 25 ans, le pneumocoque est resté sensible à la pénicilline, à
partir de 1978, des souches résistantes ont été isolées. Depuis 1987, leur proportion n’a cessé
d’augmenter en France et dépasse maintenant 50%. En 10 ans, la fréquence de la résistance a été
multipliée par 10. La France et l’Espagne sont les pays européens les plus touchés par ce phénomène.
Ce problème de santé publique est à mettre en relation avec une consommation élevée d’antibiotiques
(l’une des plus fortes d’Europe). Un enfant jeune reçoit dans notre pays en moyenne 3 «cures»
d’antibiotiques par an. Le phénomène de résistance est évolutif : une utilisation raisonnée des
antibiotiques a déjà permis dans certains pays de la faire régresser. Ainsi, si les antibiotiques ont été et
restent encore utiles et nécessaires dans les infections avérées à pneumocoque, il arrive maintenant que
certaines infections invasives ou non invasives à pneumocoque résistant posent un problème
thérapeutique. La vaccination représente ainsi une alternative très intéressante.
Transmission - Epidémiologie
Les personnes particulièrement exposées à ces formes graves de maladie sont les nourrissons et les
sujets âgés, les alcooliques, les fumeurs, les diabétiques, les immunodéprimés (notamment les sujets
qui n’ont pas de rate)…
L’enfant jeune est le réservoir du pneumocoque. Avant l’âge de 2-3 ans au moins 50% des enfants
sont porteurs, et près de 95% auront été colonisés à un moment ou un autre, d’autant plus qu’ils vivent
en collectivité (crèche, garderie) ou bien au sein d’une fratrie de 3 enfants et plus.
Le pneumocoque comporte de très nombreux sous-types : avoir fait une infection par l’un ne protège
pas contre les autres. Certains sous-types sont :
- plus fréquents que d’autres dans les infections graves,
- plus souvent résistants aux antibiotiques.
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Maladies invasives à pneumocoque
souches non-sensibles à la pénicilline
2002
Le vaccin
Il existe deux sortes de vaccins :
1. Les vaccins polysaccharidiques, qui sont les plus anciens. Le dernier, le Pneumo 23* (qui est le seul
commercialisé aujourd’hui en France) comporte 23 sous-types permettant une protection très large,
mais de durée relativement courte (3 ans), et ne s’exerçant pas chez les enfants de moins de 1 an. Il est
bien toléré et recommandé aux immunodéprimés (notamment à ceux qui n’ont pas de rate), aux
insuffisants cardiaques, aux insuffisants respiratoires (dont la proportion augmente chez les personnes
âgées). La vaccination doit être effectuée régulièrement tous les 5 ans.
2. Le récent vaccin conjugué spécifique aux nourrissons, qui comporte 7 des sous-types le plus
souvent en cause dans les infections graves. Il peut notamment protéger le nourrisson (après 3
injections) des méningites à pneumocoque. La plupart des enfants sont concernés par ce vaccin dont
l’efficacité a été éprouvée par une large utilisation aux USA.
Le schéma vaccinal comporte 3 doses en primo vaccination (la première est recommandée dès 2 mois)
et un rappel dans la 2è année de vie
Ce vaccin est en usage aux Etats-Unis depuis 2000 avec une vaccination universelle des nourrissons
de moins de 2 ans. Le recul actuel montre une réduction spectaculaire (de plus de 90%) du nombre d'
infections invasives à pneumocoque chez les enfants de moins de 5 ans. L’incidence globale des
infections invasives à pneumocoque (tous sérotypes confondus) a été divisée par 4.
Plus spectaculaire encore est l’importance d’un effet indirect de la vaccination sur des populations non
vaccinées, mais vivant au contact des enfants vaccinés. Tous âges confondus, près de 30 000 cas
d’infections invasives ont été évités en 2003 (par comparaison avec les années 1998-1999 prévaccinales). Parmi les cas évités, si un tiers revient à l’effet direct du vaccin, deux tiers sont en relation
avec cet effet indirect. Ainsi, chez les adultes âgés de 50 ans et plus, en 2002-2003 une diminution des
infections invasives à pneumocoques a été observée (tous sérotypes confondus : supérieure à 25%)
plus importante dans les populations les plus âgées (qui sont très vulnérables au pneumocoque) et plus
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rapide que l’objectif attendu (fixé à 2010). Ont été évités par année grâce à cet effet indirect : 12 500
cas et 1 100 décès.
Glossaire
naso-pharynx* = partie supérieure du pharynx
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Poliomyélite
Cette infection neurologique est due au virus poliomyélitique dont il existe 3 types.
La maladie
La poliomyélite est une infection virale déterminant une atteinte des neurones* moteurs de la
substance grise de la moelle épinière ou du cerveau. Elle est à l’origine de paralysies. Certaines lésions
définitives laissent des séquelles très invalidantes. L’implication des nerfs moteurs respiratoires est à
l’origine des formes asphyxiques nécessitant une assistance respiratoire parfois indéfinie. A côté de
ces maladies très graves, il existe de nombreuses formes plus légères (simples réactions méningées,
angines, troubles digestifs…) ou même inapparentes.
Transmission – Epidémiologie
Le virus poliomyélitique, strictement humain, est présent dans le tube digestif et les selles des sujets
infectés. La contamination se fait par les selles, les objets contaminés par les selles, l’eau (de boisson),
les aliments souillés (crudités par exemple), les mains sales. La persistance du virus poliomyélitique
dans l’eau et le milieu extérieur est limitée.
Le vaccin
Les vaccins poliomyélitiques sont de 2 catégories :
- les vaccins faits de virus poliomyélitiques « vivants » atténués administrés par voie orale ;
- les vaccins inactivés (« tués ») administrés par injection, associés le plus souvent aux vaccins
diphtérie , tétanos, coqueluche, Haemophilus ou même hépatite B. C’est la seule forme recommandée
actuellement en France.
Le calendrier vaccinal français impose 3 injections à un mois d’intervalle chez le nourrisson à partir de
l’âge de 2 mois, puis des rappel à 16-18 mois, 5-6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans et tous les 10 ans.
Les deux catégories de vaccins ont leurs avantages et leurs inconvénients. Les vaccins inactivés
donnent des réponses immunitaires plus constantes, leur sécurité est très bonne, mais ils sont
relativement chers. Les vaccins atténués, moins chers, procurent une immunité individuelle plus
difficile à contrôler, mais participent à l’immunisation rapide et étendue d’une population. On peut
craindre la possibilité d’une réversion du virus qui redeviendrait pathogène et pourrait être à l’origine
d’une atteinte médullaire ou cérébrale. C’est pourtant ce vaccin qui est utilisé dans la plupart des pays
en développement pour les campagnes de vaccination.
La poliomyélite a disparu des pays développés grâce à l’hygiène et surtout à la vaccination. Dans
certaines régions du monde tel le continent américain tout entier, la vaccination et la surveillance
systématique permettant de détecter les cas résiduels de paralysie infantile fébrile ont permis
l’éradication de la maladie. Mais dans certains pays d’Asie et surtout d’Afrique la poliomyélite
persiste et menace même de s’étendre. Elle constitue même une menace pour les voyageurs mal
vaccinés se rendant dans ces pays ou lors de grands rassemblements humains ( pèlerinages, par
exemple).
Le vaccin, très efficace, a permis d’éliminer cette infection de France comme dans de nombreux pays
du monde. La poliomyélite est une maladie que l’on peut éradiquer dans le monde entier par une
application généralisée de la vaccination et une politique de surveillance concertée au niveau mondial.
Glossaire
neurones* = cellules nerveuses
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Tétanos
La toxine responsable du tétanos est produite par une bactérie anaérobie* : le bacille tétanique.
La maladie
Le tétanos est une intoxication grave, souvent mortelle qui se traduit par des contractures généralisées
et invincibles des muscles squelettiques liées à l’action de la toxine tétanique sur les nerfs moteurs.
Cette intoxication neuromusculaire persiste plusieurs semaines : les contractures peuvent s’accentuer
brutalement par crises paroxystiques*. La gravité est surtout liée à l’atteinte des muscles respiratoires,
ou de la commande respiratoire, qui font courir aux patients le risque de mort par asphyxie et justifie
leur prise en charge dans un service de réanimation.
Transmission – Epidémiologie
Les plaies constituent la porte d’entrée habituelle du bacille tétanique : l’inoculation peut se faire à
l’occasion de blessure si elle est due à un objet pénétrant ou contondant souillé, une morsure ou une
griffure animale ou la contamination d’une plaie chronique par de la terre ou des matières fécales.
Le bacille tétanique est capable de persister sous forme de spores* dans le sol, les déchets organiques
et les déjections animales.
Le nettoyage soigneux des plaies (lavage «au jet»), l’utilisation d’antiseptiques (eau de javel diluée,
eau oxygénée…) contribuent à réduire le risque d’infection par la bactérie.
La protection contre le tétanos est surtout liée à la vaccination antitétanique. En effet, il n’existe pas
d’immunité spontanée : même le fait d'avoir eu, une fois, la maladie, ne détermine pas une
immunisation.
Le vaccin
Si le fait d'avoir contracté le tétanos ne détermine pas une immunisation, le vaccin détermine une
immunité et une protection de longue durée. Le vaccin antitétanique est une toxine dont le potentiel
toxique (pour le système nerveux) est annihilé, alors que son potentiel immunisant est préservé : il
s’agit d’une « anatoxine ». La dose inoculée permet de protéger la personne vaccinée pendant
longtemps, mais l’immunité doit être entretenue par des injections de rappels vaccinaux régulières,
(car on ne peut pas compter sur l’entretien de l’immunité de manière naturelle).
L’anatoxine est habituellement retenue sur de l'hydroxyde d’alumine qui sert d’adjuvant dans la
fabrication du vaccin, et peut être combinée à de nombreux autres vaccins bactériens (diphtérie,
coqueluche, Haemophilus) ou viraux (poliomyélite, grippe, hépatite B) inactivés.
Le calendrier vaccinal français impose 3 injections à un mois d’intervalle chez le nourrisson à partir de
l’âge de 2 mois, suivi de rappels à 16-18 mois, 5-6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans puis tous les 10 ans.
Le tétanos est une intoxication grave, souvent mortelle, qui devrait ne plus exister si nous étions tous
individuellement bien vaccinés. En effet le vaccin antitétanique qui est une anatoxine est
remarquablement efficace et bien tolérée.
L’immunité qu’il induit doit être entretenue par des rappels réguliers prévus dans le calendrier
vaccinal : UNE PERSONNE BIEN VACCINEE EST BIEN PROTEGEE CONTRE LE TETANOS !
Glossaire
spores* = très petites structures qui assurent la reproduction de certaines bactéries ou de végétaux.
crises paroxystiques* = crises d’intensité importante.
bactérie anaérobie* = bactérie qui vit en absence d'oxygène.
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Tuberculose
La tuberculose est une maladie infectieuse qui doit son nom à la forme caractéristique "en tubercules"
des lésions produites par les germes responsables de la maladie (bactéries, appelées bacille de Koch).
La maladie
Il existe plusieurs formes de tuberculoses : de l'appareil respiratoire, de la peau, du système nerveux,
des os, de l'intestin, de l'œil, de l'oreille, du rein… On peut avoir une tuberculose et ne pas se sentir
malade. Lorsqu’il existe des signes, ils ne sont pas spécifiques. Ce sont avant tout : la toux, la fièvre, la
fatigue, l’amaigrissement, l’anorexie. Pratiquement tous les organes peuvent être touchés par la
tuberculose. Des complications graves sont susceptibles de survenir, en particulier des atteintes
osseuses, des méningites, surtout chez le petit nourrisson.
Le traitement repose sur une association d’antibiotiques antituberculeux, très efficaces à condition
d’être pris tous les jours pendant suffisamment longtemps (plusieurs mois). La lutte contre la
tuberculose repose sur le dépistage et le traitement des malades ainsi que sur la vaccination par le
BCG.
Transmission – Epidémiologie
Seules les tuberculoses de l'appareil respiratoire sont contagieuses (tuberculose des bronches, du
larynx, de la plèvre, de la trachée artère, des ganglions intra thoraciques…). Elles sont les plus
fréquentes et leur transmission se fait par voie aérienne. Le risque d’être contaminé et de développer la
maladie est d’autant plus important que :
- le sujet atteint diffuse autour de lui beaucoup de bacilles (toux, gouttelettes, «postillons»),
- le contact est rapproché, répété et en atmosphère confinée (local étroit, peu ou pas aéré).
Le risque d’en être malade est d’autant plus important que l’enfant est jeune, mais ce sont les adultes
(parfois aussi les adolescents) qui contaminent les enfants. Ces derniers ne sont qu’exceptionnellement
contagieux.
La tuberculose reste un problème de santé publique majeur dans le monde. C’est une des trois priorités
de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en matière de lutte contre les maladies infectieuses
(avec le paludisme et le SIDA). On estime que le tiers de la planète est infecté et qu’il y a 8 millions de
nouveaux cas et 2 millions de morts chaque année dans le monde.
En Europe, on distingue trois zones :
- l’Europe occidentale où l’incidence* est faible : 10 à 20 cas nouveaux par an pour 100 000 habitants,
- l’Europe centrale : incidence intermédiaire entre 10 et 50 cas nouveaux par an pour 100 000
habitants,
- l’Europe de l’Est : plus de 50 cas nouveaux par an pour 100 000 habitants.
L’incidence de la tuberculose a tendance à diminuer dans les pays industrialisés et à augmenter dans
les pays émergeants. En France, on compte entre 6 000 et 7 000 cas de tuberculose déclarés par an.
L’incidence est de l’ordre de 10 cas nouveaux par an pour 100 000 habitants au niveau national, mais
ceci cache une grande disparité sur le plan régional. L’Ile-de-France abrite près de la moitié des cas
alors que 18 à 20 % de la population y vit. Le risque de tuberculose est beaucoup plus important chez
les migrants originaires de pays de haute prévalence* et leurs enfants.
Le vaccin
Le BCG (Bacille de Calmette et Guérin), vaccin permettant de lutter contre la tuberculose, a été
découvert en 1921 par deux chercheurs de l'Institut Pasteur, le bactériologiste Albert Calmette et le
vétérinaire Camille Guérin. Le BCG est un vaccin bactérien vivant obtenu à partir d'un bacille
tuberculeux bovin vivant, mais atténué, qui a besoin de se multiplier pour être efficace.
L’efficacité de ce vaccin est démontrée chez l’enfant qu’il protège à 50-60 % des formes pulmonaires
de tuberculose, et à 75-80 % des autres formes graves de la maladie (méningites, tuberculose miliaires,
tuberculose à formes disséminées) pendant une durée de l’ordre de 15 ans.
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La tolérance au vaccin est bonne, et les complications qu'il peut entraîner sont avant tout locales
(suppuration) et régionales (adénite*), exceptionnellement générales (BCGites généralisées).
Le vaccin est contre-indiqué en cas de déficits de l’immunité cellulaire, qu’ils soient congénitaux
(plusieurs maladies rares) ou acquis (infection à VIH, traitement immunosuppresseur). Il se fait par
voie intradermique, en une seule fois. Il est obligatoire en France pour tous les enfants à l’entrée en
collectivité, au plus tard à 6 ans (sujet à révision). Remarque : une assistante maternelle est considérée
comme une collectivité, donc un enfant accueilli par une assistante maternelle doit être vacciné.
En France, le taux de couverture vaccinale à 6 ans est supérieur à 95 %.
Le BCG assure une protection individuelle mais n’agit pas sur la transmission de la maladie.
Jusqu’en 2003, aucun vaccin n’a fait mieux que le BCG en matière de protection contre la tuberculose.
Mais l’étude comparée des génomes* du bacille de Koch et du BCG a favorisé la création de vaccins
dont certains se sont montrés plus efficaces, chez l’animal, que le BCG suscitant ainsi de grands
espoirs. Des essais sont actuellement en cours chez l’homme.
En 2004, la revaccination par le BCG a été supprimée. Un arrêt de la vaccination systématique est
envisagé comme c’est déjà le cas dans certains pays de l’Union Européenne. Seules certaines
populations seraient ciblées et plus particulièrement les enfants appartenant à des groupes identifiés à
risque : enfants nés dans un pays de forte endémie* tuberculeuse ou dont les parents y sont nés.
Glossaire
*Adénite : inflammation aiguë ou chronique des ganglions lymphatiques.
* Génome : ensemble des gênes des chromosomes, bâtonnets situés dans le noyau de la cellule et
contenant les informations génétiques.
* Endémie : persistance, dans une région, d’une maladie, soit qu’elle y règne constamment, soit
qu’elle revienne à certaines périodes.
*Incidence : L'incidence d'une maladie correspond au nombre de nouveaux cas observés pendant une
période et pour une population déterminées. C’est le principal critère pour évaluer la fréquence des
maladies. L’incidence des maladies s’exprime en général pour une année, en valeur absolue pour un
pays ou une région, ou en valeur relative rapportée à 100 000 habitants. Sa valeur peut être ajustée
selon la structure d’âge d’une population pour permettre des comparaisons internationales. Sans cet
ajustement la comparaison serait difficile entre pays développés et pays en voie de développement
dont les pyramides des âges diffèrent profondément, en raison de l’influence prépondérante du
vieillissement sur l’apparition des maladies.
*Prévalence : A la différence de l'incidence, la prévalence d'une maladie reflète l'ensemble de tous les
cas présents à un moment donné (et non seulement les nouveaux).
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Variole
La variole était une maladie infectieuse éruptive redoutable, très contagieuse, due à un virus
(poxvirus). La vaccination systématique et généralisée a permis son éradication en date du 29 octobre
1979 (OMS).
De son apparition à sa disparition.
Les premières descriptions connues de la variole remontent au 4ème siècle après Jésus-Christ en Chine
et au 10ème siècle en Asie du sud-ouest. La maladie fut importée en Occident au début du 16ème siècle.
Vers la fin du 18ème siècle en Europe, environ 400 000 personnes mouraient chaque année de la
variole. Elle est ainsi devenue au 18ème et 19ème siècle la plus redoutée de toutes les maladies, la grande
terreur, appelée aussi "petite vérole".
Le premier procédé de prévention de la variole a été la « variolisation », c’est-à-dire l’inoculation à
des sujets sains, de pus provenant de lésions d’un malade atteint de variole. En Franche-Comté, c’est
le Dr Jean-François-Xavier Girod, médecin chargé des épidémies, qui en 1765 a introduit cette
nouvelle technique.
En 1798, le médecin anglais Edward Jenner publie les résultats de son expérience du 14 mai 1796 au
cours de laquelle il pratiqua la première vaccination « officielle » sur un jeune garçon de 8 ans auquel
on inocula la variole à deux reprises sans provoquer la maladie. Ce vaccin antivariolique était à base
d’un virus responsable d’une maladie courante de la vache (cowpox). Jenner avait constaté que les
vachers qui contractaient cette maladie en trayant les vaches, résistaient aux épidémies désastreuses de
varioles. C’est ainsi qu’il a démontré l'existence d'une immunité croisée entre le virus du cowpox et
celui de la variole. Il a pu ainsi établir empiriquement les preuves irréfutables de la prévention de la
variole par le cowpox.
En 1967, l'Assemblée mondiale de la Santé alloua à l'OMS un budget annuel de 2,4 millions de dollars
pour conduire sur 10 ans une campagne visant à éradiquer la maladie. Au cours de la première année
du Programme Intensif d'Eradication de la variole, on dénombrait 131 789 cas de variole dans 44 pays
dont 31 dans lesquels la maladie sévissait de façon endémique (le Brésil, la plupart des pays d'Afrique
sub-saharienne, l'Inde, l'Indonésie, le Népal et le Pakistan). La transmission de la maladie fut
interrompue en Ethiopie en 1976, et en Somalie le 26 octobre 1977, date du dernier cas de variole
naturelle. Le 29 octobre 1979, l'OMS déclara la variole éradiquée de la surface de la terre. La
vaccination fût interrompue le 8 mai 1980 et elle n'est plus pratiquée en France depuis 1979. Les
rappels ne le sont plus depuis 1984.
Description succincte de la maladie.
L’incubation (période comprise entre l’entrée du virus dans l’organisme et l’apparition des premiers
symptômes) dure en moyenne 10 à 14 jours. La maladie est caractérisée, notamment, par une éruption
prédominant au visage et aux bras qui gagne en une seule poussée le tronc et les membres inférieurs.
Ces lésions évoluent ensuite en vésicules à partir du 3ème jour puis en pustules au 5éme jour. En se
desséchant, elles laissent des cicatrices indélébiles. La forme majeure de la maladie était mortelle dans
5 à 30% des cas. Par ailleurs, existait une forme mineure qui n’était que très rarement mortelle et
présentait des symptômes moins marqués. Le patient qui survivait était immunisé à vie.
Le vaccin.
Le vaccin contre la variole contient un virus vivant de la vaccine, virus apparenté à celui de la variole.
Plusieurs souches de virus de la vaccine ont été utilisées au cours du programme d’éradication.
Aujourd’hui, on estime que les personnes âgées de moins de 23 ans, soit près de 30 % de la population
française, n’ont jamais été vaccinées. Les individus de 24 à 32 ans n’ont reçu qu’une première
vaccination et ceux de plus de 32 ans ont eu au moins un rappel.
Les vaccins actuellement stockés en France sont conditionnés en flacons contenant de 150 à 500 doses
vaccinales. A ce jour, ils ne sont pas mis à la disposition du public. Ils seront utilisés en cas de besoin,
c'est-à-dire d'attaque bio-terroriste, dans le contexte d'une vaccination des professionnels exposés, de
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l'entourage des cas, voire pour une vaccination de masse, dans le cadre d'une ATU (Autorisation
Temporaire d’Utilisation) délivrée par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Le « Plan national de réponse a une menace de variole ».
La problématique de la variole est très spécifique. Il s’agit en effet d’une maladie dont le dernier cas
mondial est survenu en 1977 et que l’OMS a considérée, en 1979, comme étant totalement éradiquée.
A la suite de cette éradication, l’OMS a demandé à tous les pays qui détenaient ce virus de détruire
leurs souches ou de les confier à l’un des 2 seuls laboratoires désormais autorisés à conserver des
souches de variole : l’un aux Etats-Unis, l’autre en Russie. Aujourd’hui, la possibilité que des virus
aient été obtenus par des personnes disposant des moyens de les cultiver dans le but de s’en servir à
des fins terroristes est considérée comme plausible bien qu’aucun élément formel n’ait permis de
confirmer cette hypothèse. Dès lors que ce risque existe, il est impératif de se préparer à la réapparition
de la maladie.
Le « Plan national de réponse à une menace de variole » prévoit et détermine pratiquement les mesures
qui seraient mises en œuvre face à la réapparition de cette maladie, ou qui sont d’ores et déjà prises en
prévision d’une réapparition. Certaines sont déjà opérationnelles. Il s’agit des mesures de prévention,
de renforcement de la surveillance et de la constitution de stocks de vaccins et du matériel nécessaire à
la vaccination. Ce plan est appelé à évoluer en fonction de données nouvelles.
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D - La recherche…
Vaccins et recherche vaccinale dans l'infection par le VIH
(Virus de l’Immunodéficience Humaine)
Le fardeau mondial de la morbidité et de la mortalité liées au VIH s’accroît à un rythme qui n’est
comparable à aucun de ceux liés à d'autres agents pathogènes. Dans de nombreux pays, le SIDA
(Syndrome ImmunoDéficitaire Acquis) est déjà la cause principale de mortalité. Les traitements
antirétroviraux dont on dispose à l’heure actuelle, s'ils permettent de ralentir la progression de la
maladie liée au VIH, ne permettent pas d'en obtenir la guérison puisqu'ils ne permettent pas d'éliminer
le VIH chez un sujet infecté. De plus ces traitements sont d’une administration complexe, exigent un
suivi médical rapproché, sont très coûteux et peuvent provoquer des effets secondaires significatifs.
Il est donc impératif de poursuivre la recherche d'un vaccin efficace et accessible dans le monde entier
en complément des autres stratégies de prévention. Or, après plus de 20 ans d'évolution de la pandémie
de SIDA, nous ne disposons toujours pas d’un vaccin efficace pour la prévention de l’infection à VIH,
bien qu'une soixantaine d'essais cliniques aient été menés ces dernières années dans le monde pour
tester quelque 30 candidats vaccins .La mise au point réussie de vaccins efficaces demandera sans
doute que l’on étudie simultanément de nombreux candidats vaccins dans différentes populations du
monde.
La très grande diversité génétique des VIH est une des raisons de la difficulté de mise au point d'un
vaccin préventif contre le VIH. On a décrit en effet des sous-types de VIH génétiquement distincts, et
différents sous-types prédominent dans diverses régions et pays du monde. On ignore si un vaccin
dirigé contre un sous-type protège contre l’infection par un autre sous-type.
Une autre raison de la difficulté de la mise au point d'un vaccin anti-VIH réside dans le fait que
l'immunité anti-VIH n'est pas humorale (médiée par des anticorps) mais cellulaire. Malgré la difficulté
de la tâche et le découragement qui a pu résulter de ces échecs successifs, la recherche se poursuit et
de nouvelles pistes sont explorées. Ainsi l'Institut Pasteur a lancé récemment un projet visant à
élaborer un vaccin contre le sida à partir du vaccin rougeole, peu coûteux et largement distribué
puisqu'il fait partie des campagnes de vaccination de l'OMS. Le vaccin contre la rougeole est constitué
d'un virus vivant atténué, qui confère une très bonne immunité, protectrice à vie, après une seule
injection. L'objectif est de faire un vaccin dit "recombinant", c'est à dire d'introduire des gènes du VIH
dans le génome du virus atténué de la rougeole. On dispose alors d'un vaccin mixte VIH-rougeole, les
protéines du VIH étant exprimées dans les cellules infectées par le virus recombinant. Le vaccin
rougeole a depuis longtemps prouvé son innocuité et son efficacité, ce qui laisse présumer qu'un
vaccin rougeole recombinant devrait être aussi bien toléré et qu'il aurait également un bon pouvoir
immunogène. Beaucoup d'avantages donc, mais un inconvénient : un tel vaccin serait essentiellement
à visée pédiatrique, c'est-à-dire, qu'il ne s'appliquerait qu'aux enfants, car la plupart des adultes ont
déjà été vaccinés contre la rougeole.
Les résultats obtenus chez la souris et chez le singe sont encourageants : des réponses humorales
(anticorps) et cellulaires (lymphocytes tueurs) sont induites contre les protéines du VIH après injection
des candidats vaccins VIH-rougeole. Une expérience d'épreuve infectieuse a été réalisée chez le
primate. Cette expérience consiste à tester le pouvoir protecteur d'un candidat vaccin rougeole
recombinant (exprimant des protéines du VIH et de son analogue simien le SIV) contre une infection
par un virus chimère SHIV (un virus simien SIV contenant une partie de l'information génétique du
VIH). Des réponses immunes humorales et cellulaires contre le virus chimère SHIV ont été induites
chez les primates vaccinés. Six mois après la vaccination, les animaux ont été infectés par le virus
d'épreuve SHIV. Les résultats montrent chez 4 animaux vaccinés sur 6 une forte réduction de charge
virale initiale au pic de primo-infection et surtout une très forte réponse mémoire contre les antigènes
du SHIV. Ces études sur le primate sont actuellement prolongées pour observer si l'infection peut être
contrôlée à long terme. Un candidat vaccin rougeole recombinant amélioré et capable d'induire de
meilleurs anticorps a été testé chez la souris et devrait être testé à son tour chez le primate.
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Les essais cliniques chez l'homme qui vont être réalisés en partenariat avec la société
GlaxoSmithKline Biologicals dans le cadre d'un projet financé par l'Union Européenne vont permettre
d'évaluer la tolérance et la sûreté d'un tel vaccin rougeole recombinant ainsi que sa capacité à induire
des réponses immunes chez des adultes ayant une préimmunité ancienne contre la rougeole.
Une autre voie de recherche consiste à identifier des fragments de VIH capables d'activer l'immunité
cellulaire spécifique dirigée contre le virus, fragments qu'on nomme "épitopes". La première étape vise
à identifier des séquences du virus - épitopes potentiels - communes à un maximum de souches
virales. On sait en effet qu'un des problèmes pour la mise au point d'un vaccin anti-VIH réside dans
l'extrême variabilité du virus et qu'un des objectifs des chercheurs est de mettre au point des vaccins
qui puissent protéger contre la majorité des virus circulants dans le monde. Cette recherche se fait à
partir de banques de données informatisées, qui contiennent les séquences de tous les VIH caractérisés
jusqu'à présent. Des logiciels de prédiction permettent ensuite d'identifier les épitopes. Une fois
repérés, ces candidats épitopes sont testés sur des souris dont le système immunitaire a été en partie
"humanisé" (leurs molécules HLA (définition, explication ou schéma) présentatrices d'épitopes sont
des molécules humaines). Les épitopes les plus immunogènes sont ainsi sélectionnés et l'objectif est de
les assembler pour construire des polyépitopes (10 à 40 épitopes) afin de multiplier les chances
d'activation du système immunitaire. Bien que ces souris "humanisées" ne permettent pas d'évaluer le
pouvoir protecteur des vaccins expérimentaux −les souris ne pouvant être infectées par le VIH− elles
facilitent la sélection de candidats vaccins qui devraient être immunogènes chez l'homme et pourraient
faire l'objet d'essais cliniques.
Parallèlement à cette recherche d'un vaccin préventif, on a cherché à mettre au point ce que l'on a pu
appeler un "vaccin thérapeutique", c'est-à-dire destiné à des patients déjà infectés par le VIH et traités
par antirétroviraux. On attend de ces vaccins qu'ils stimulent l'immunité du sujet infecté contre le VIH,
en espérant que l'immunité ainsi stimulée permettra de contrôler la réplication du virus même si on
arrête le traitement antirétroviral chez ces sujets ainsi vaccinés. Cette approche a été évaluée dans
plusieurs essais thérapeutiques, notamment en France et en Europe.
Les résultats de ces différents essais sont en demi-teinte. Certes on a pu faire la démonstration que ces
vaccins sont capables de stimuler significativement la réponse immunitaire anti-VIH mais cette
réponse s'est avérée insuffisante à contrôler efficacement et durablement la réplication du VIH, une
fois arrêté le traitement antirétroviral.
La poursuite de la recherche vaccinale en matière de VIH demandera un important effort de
coopération internationale entre des partenaires originaires de divers secteurs de la santé, des
organisations inter-gouvernementales, des gouvernements, des centres de recherche, de l’industrie et
des populations affectées.
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Paludisme
Le paludisme, ou malaria, appelé autrefois "fièvre des marais" est la plus fréquente des infections
parasitaires observées dans le monde. Le parasite responsable est appelé Plasmodium*.
La maladie
Devant toute fièvre qui apparaît chez un sujet de retour d'une zone à risque, il importe d'envisager un
diagnostic de paludisme. De fait, les manifestations cliniques du paludisme sont très diverses dans leur
expression et dans leur gravité. En effet, les accès "simples" (sans complications) peuvent s'exprimer
tantôt par des accès de primo-invasion peu spécifiques, qui surviennent chez des sujets non immunisés
et qui associent une fièvre en plateau à des douleurs abdominales, tantôt par des accès périodiques plus
typiques, qui se caractérisent par trois phases successives de frissons, fièvre supérieure à 39°C et
sueurs, et qui peuvent se répéter tous les trois jours (c'est la "fièvre tierce").
Un diagnostic précoce permet alors d'instituer un traitement médicamenteux qui, lorsqu'il est bien
adapté, évite l'évolution vers un "paludisme pernicieux" : il s'agit là d'une forme grave due
habituellement à Plasmodium falciparum et qui associe fièvre élevée, coma, convulsions, signes de
méningite et défaillances viscérales multiples. Le risque de décès existe dans 20 à 30% des cas. En
absence de traitement, tout accès simple peut évoluer rapidement vers une forme grave, surtout chez
les sujets à risque : jeunes enfants, femmes enceintes et voyageurs mal ou non immunisés.
Les trois autres espèces de Plasmodium (P. vivax, P. ovale et P. malariae) provoquent des accès
fébriles comparables à celui qu'entraîne P. falciparum, mais leur rythme diffère : avec P. malariae, par
exemple, la fièvre survient tous les 4 jours ("fièvre quarte").
Avec ces trois espèces, contrairement à ce qui peut se produire avec P. falciparum, les accès simples
n'évoluent jamais vers des formes graves. En revanche, des rechutes tardives sont possibles, dues à
l'existence de formes dormantes du parasite chez le sujet infecté. Ces rechutes peuvent avoir lieu 4 à 5
ans après l'accès initial avec P. vivax et P. ovale (parfois même, des accès tardifs apparaissent sans
qu'il y ait eu de crise initiale), et jusqu'à 20 ans plus tard avec P. malariae.
L'écorce de quinquina, avec la quinine qu'elle contient, fut longtemps le seul traitement utilisé.
D'autres molécules, aux propriétés voisines de celles de la quinine, ont été synthétisées et il existe des
moyens de contrôle ou de prévention du paludisme (lutte anti-vectorielle – ou lutte anti-moustiques,
moustiquaires imprégnées d’insecticides, traitements intermittents des nourrissons et des femmes
enceintes, enfin traitements efficaces des cas déclarés).
Transmission - Epidémiologie
Jusqu'au XIXe siècle, les vapeurs "nocives" émises par les marais étaient soupçonnées d'être à l'origine
du paludisme. D'où son nom "paludisme" qui vient d'un mot de l'ancien français dérivant du latin
"palus" c’est-à-dire "marais", ou "malaria" tiré de l'italien "mala aria" signifiant "mauvais air".
Le paludisme se transmet par la piqûre d’un moustique, l’Anophèle femelle. De façon exceptionnelle,
la contamination peut se faire par transfusion sanguine.
En 1717, l'Italien Giovanni Lancisi suspecte les moustiques d'inoculer "les mauvaises humeurs dans le
sang". Mais il faut attendre 1880 pour que le médecin militaire français Alphonse Laveran, en poste en
Algérie, détecte le parasite dans les globules rouges des malades atteints du paludisme. Il recevra pour
cette découverte le prix Nobel de médecine en 1907. En 1897, alors qu'il est en Inde, le médecin
britannique Ronald Ross résout la question du vecteur de transmission en observant le parasite dans
les parois de l'estomac de moustiques venant de piquer un patient atteint de paludisme. Ces travaux lui
vaudront le prix Nobel de médecine en 1902.
Le parasite est présent dans toutes les régions intertropicales chaudes et humides, à l’exception des
Antilles françaises, de Tahiti, de la Réunion et de la Nouvelle-Calédonie. L’anophèle est absente des
agglomérations urbaines d’Amérique du Sud et d’Asie du Sud-Est. En Afrique au sud du Sahara, les
régions d’altitude (plus de 1800 m) et les déserts sont indemnes. Le risque est encore plus important
dans les campagnes que dans les villes. Enfin, hors zone d’endémie, il a été décrit des cas de
paludismes dits "d’aéroports" (moustique transporté dans la soute à bagage d’un avion en provenance
d’un pays tropical, cas observé dans des pays à climat tempéré, notamment en France).
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Le vaccin
Pourquoi un vaccin ? : l’efficacité des moyens disponibles (moustiquaires, lutte anti-vectorielle,
traitements intermittents) est incomplète ; l’efficacité des traitements chimiques intermittents
employés pour lutter contre les parasites et les moustiques, sur le long terme, est compromise par la
résistance que présentent les parasites et les moustiques aux différents traitements employés ; le poids
du paludisme dans les pays d’Afrique subsaharienne (Afrique du sud, Angola, Bénin, Burkina,
Cameroun, Cap-vert, Côte d'ivoire, Djibouti, Ethiopie, Gabon, Ghana…) est tel qu’il fait obstacle au
développement économique ; l’accès des populations aux moyens actuels de prévention est inégal
(selon les pays, les catégories sociales…) ; l’adhésion des populations concernées par le paludisme à la
vaccination, dans le cadre du programme élargi de vaccinations, est forte. On peut donc supposer
qu’un vaccin antipaludique sera bien accueilli.
Où en est la recherche concernant la fabrication d'un vaccin contre le paludisme ? : il est souvent
avancé le fait que l’absence de vaccin contre le paludisme est le fruit d’un manque de volonté
politique. La réalité est plus complexe puisqu’il existe aussi des raisons biologiques aux difficultés
d’invention d’un vaccin. Pour mieux comprendre ces difficultés, il est possible de comparer le
paludisme à une autre maladie infectieuse redoutable dans les pays tropicaux : la rougeole. Dans
l’histoire naturelle de cette infection, un seul épisode confère une immunité définitive. Dans le cas du
paludisme au contraire, l’acquisition de l’immunité naturelle en zone d’endémie est longue et
incomplète. Le système immunitaire humain éprouve donc davantage de difficultés à constituer
naturellement des protections (anticorps protecteurs notamment) vis-à-vis de certaines infections, dont
le paludisme.
Si l’agent du paludisme, le Plasmodium (un parasite de la famille des Protozoaires), arrive à déjouer
aussi habilement le système immunitaire humain, c’est parce qu’il a la capacité de diversifier en
permanence la manière dont il lui apparaît. C’est ce que l’on appelle en terme scientifique la "variation
antigénique" que l’on peut assimiler schématiquement à une cascade de déguisements.
Contre quoi vacciner ? : il existe plusieurs cibles vaccinales possibles chez Plasmodium falciparum,
qui constituent autant de pistes pour la vaccination. Ceci est lié à la complexité du cycle du parasite.
Chez l’homme, il comprend une phase hépatique (développement dans le foie), puis une phase
sanguine (développement dans le sang), l’autre partie du cycle de développement se déroulant chez le
moustique.
Les objectifs à atteindre :
1) Prévention contre toutes les formes de paludisme : c’est l’objectif que pourraient atteindre des
vaccins capables de bloquer l’infection au stade hépatique.
2) Prévention contre les formes graves du paludisme de l’enfant en zone d’endémie : les vaccins
immunisant contre les formes sanguines du parasite pourraient permettre de protéger surtout contre les
formes graves de la maladie (anémie sévère, neuropaludisme**) observées essentiellement chez
l’enfant en zone d’endémie.
3) Prévention des complications du paludisme de la grossesse : les femmes enceintes sont avec les
enfants en bas âge les premières victimes de cette maladie du fait de leurs moindres défenses
immunitaires. Le placenta d’une femme enceinte atteinte de paludisme contient des globules rouges
parasités en très grande quantité, ce qui contribue à perturber les échanges entre la mère et l’enfant, et
de ce fait, à diminuer le poids de l’enfant à la naissance, source d’une mortalité et d’une morbidité plus
élevée. La sensibilité des femmes enceintes au paludisme s’expliquerait aussi par la présence dans le
tissu placentaire d’une molécule à laquelle se fixerait plus spécifiquement le parasite. Cette découverte
ouvre la voie à la mise au point d’un vaccin spécifique. L’immunisation vis-à-vis de certains antigènes
parasitaires permettant l’adhésion au placenta pourrait permettre de diminuer l’impact de la maladie
sur les nouveaux nés.
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4) Prévention de la transmission du paludisme : les vaccins qui induiront une immunité significative
vis-à-vis des gamétocytes (forme sexuée du plasmodium) auront cette propriété. Les gamétocytes se
répandent dans le sang par l’éclatement des globules rouges infestés par une forme du parasite.
Prélevés par le moustique vecteur (Anophèle femelle) au cours d’une piqûre, ils vont évoluer dans le
moustique pour donner une autre forme du parasite. Celui-ci injecté à un individu par piqûre pourra à
nouveau se développer et entraîner le paludisme. (voir schéma)
Sur le terrain, où en est-on ? : les recherches qui conduiront à la mise au point d'un vaccin dirigé
contre les formes hépatiques du parasite sont à un stade de développement assez avancé. L'efficacité
préventive globale d'un tel vaccin est de l’ordre de 30%, mais il semble que son efficacité préventive
vis-à-vis des formes graves soit supérieure (de l’ordre de 50%). Des essais sont en cours afin d'évaluer
plus largement les performances de ce vaccin. Globalement et compte-tenu de l’avancement des
recherches, la feuille de route de la communauté scientifique réactualisée pendant l’été 2005 laisse
entrevoir, d'ici à une dizaine d’années, la production d'un vaccin capable de conférer une protection de
50% environ vis-à-vis des formes graves de paludisme, et d’une durée d’efficacité d’au moins un an.
Les objectifs à vingt ans portent sur la mise au point d'un vaccin atteignant un niveau de protection
d’au moins 80% pendant une durée d’au moins quatre ans. En attendant, il est indispensable d’affiner
et de déployer les autres moyens de lutte contre le paludisme évoqués précédemment.
Glossaire
* Plasmodium : parasite responsable du paludisme. Il en existe 4 espèces : P.falciparum, P.vivax,
P.ovale et P.malariae.
** Neuropaludisme : forme très sévère du paludisme, à symptomatologie neurologique
(encéphalopathie aiguë fébrile) due à Plasmodium falciparum.
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Vaccins thérapeutiques
La majorité des vaccins actuellement pratiqués sont de type préventif, c’est à dire destinés à protéger
un individu en bonne santé contre une maladie avant qu’il soit exposé à la contagion. L’accroissement
des connaissances laisse maintenant espérer un usage plus fréquent et plus étendu de vaccins de type
thérapeutiques, c’est à dire conçus pour stimuler les défenses immunitaires d’un individu qui est déjà
malade, dans le but d’obtenir sa guérison.
Le concept de vaccin thérapeutique n’est pas nouveau, puisque déjà en 1885, le premier vaccin
humain contre la rage mis au point par Louis Pasteur était de cette nature : c’est pour sauver Joseph
Meister d’une mort certaine (il avait été mordu en 14 endroits du corps par un chien enragé) que
Pasteur se résolut à lui appliquer son traitement expérimental qui n’avait encore jamais été appliqué à
l’homme. Le petit garçon guérit et avec ce premier succès puis ceux qui suivirent, le concept de la
vaccination put s’installer, devenir une pratique courante et prouver sa pleine utilité pendant plus d’un
siècle pour prévenir les maladies infectieuses.
Aujourd’hui des recherches sont conduites afin de produire des vaccins dont le but ne sera plus de
prévenir certaines maladies mais de les guérir. Cela pourrait notamment être le cas pour des infections
chroniques telles les hépatites B et C, la tuberculose ou le sida, des pathologies qui nécessitent des
traitements très lourds.
Ainsi la solution de vaccins thérapeutiques donnés en alternance aux malades de la tuberculose
permettrait de prendre le relais des traitements classiques utilisant massivement les antibiotiques et, en
réduisant l’usage de ces derniers, de contribuer efficacement à la lutte contre la multi-résistance des
bactéries aux antibiotiques. Dans le cas du sida, les vaccins thérapeutiques pourraient se substituer à
la tri-thérapie avec pour avantage principal d’éviter un traitement à vie en permettant l’élimination
définitive du virus.
Pour ce qui concerne les très nombreux porteurs chroniques du virus de l’hépatite B, une vaccination à
visée thérapeutique est à l’étude, notamment avec une approche de vaccination par ADN* nu ou
vaccination génétique. Il s'agit d'injecter dans le muscle l'ADN codant pour les protéines constituant
l'enveloppe du virus, qui seront ensuite directement produites par les cellules musculaires. L'objectif
est d'obtenir une stimulation suffisamment forte du système immunitaire pour éliminer le virus de
l'organisme. De bons résultats ayant été obtenus chez l’animal, des essais clinique chez l’homme sont
en cours .
Grâce notamment aux progrès de la recherche en cancérologie et en immunologie*, la vaccination peut
désormais permettre de stimuler nos défenses immunitaires non seulement contre un agent infectieux
mais aussi contre des cellules du corps humain devenues cancéreuses, à l'origine de tumeurs. On a
ainsi découvert à la surface des cellules tumorales la présence en abondance de molécules pour
stimuler le système immunitaire et lui apprendre à reconnaître et à détruire les cellules porteuses de
ces antigènes. C'est le principe des vaccins thérapeutiques "anti-cancers".
Ce qui est intéressant dans le cas des vaccins anti-cancers* c’est qu’ils viendraient compléter l’arsenal
des traitements actuellement disponibles. Les chimiothérapies habituellement appliquées sont lourdes,
onéreuses et entraînent souvent des effets secondaires pénibles. En l’état actuel des connaissances elles
sont pourtant nécessaires pour bloquer la prolifération des cellules malignes et les tuer. Mais on peut
imaginer éviter aux malades de subir des chimiothérapies trop longues ou trop fréquentes, en
pratiquant une vaccination « anti-rechute » qui pourrait à terme les mener à une guérison totale. A titre
d’exemple un vaccin est à l’étude contre le cancer du col de l’utérus avec des essais cliniques prévus
en 2007 sur des femmes chez qui on a déjà détecté des lésions pré-cancéreuses.
Une autre difficulté est que chaque type de cancer est caractérisé par un ou plusieurs marqueurs
tumoraux (ou antigènes) donnés, et qu'il faut donc mettre au point des vaccins contre chaque type de
cancer, voire dans le cas de certaines pathologies tumorales, des vaccins " à la carte " pour chaque
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malade. De récentes découvertes ont cependant permis de dégager des caractéristiques communes à
différents types de cellules tumorales et certaines recherches permettent d'envisager la possibilité, à
terme, de mettre au point des vaccins anti-tumoraux " universels ".
Un nouveau pan de l'histoire de la vaccination s'est ouvert avec la recherche, en plein essor, de vaccins
contre les cancers, même si la place exacte que tiendront les vaccins dans le traitement des cancers ne
peut encore être établie.
Glossaire
- ADN* = Acide DésoxyriboNucléique. Principal constituant des chromosomes, l''ADN est une
molécule qui sert de support à l'information génétique (par laquelle se manifestent les caractères
héréditaires).
- Immunologie* = branche de la biologie étudiant les réactions immunitaires (réactions de défense qui
font intervenir des anticorps et des globules blancs) normales et pathologiques.
- Vaccins anti-cancers = ici on ne traite que des vaccins thérapeutiques, c'est-à-dire administrés une
fois la maladie déclarée. Mais le terme vaccin anti-cancer est aussi employé pour des vaccins
préventifs qui préviennent certains cancers en agissant sur des virus dits oncogènes (qui ont un rôle
important dans l’apparition de la tumeur). C’est le cas des vaccins contre l’hépatite B et contre
l’infection à papillomavirus qui protègent respectivement des cancers du foie et du col de l’utérus.
Un vaccin préventif contre le cancer du col de l’utérus devrait être disponible d’ici la fin de l’année
2006.
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Nouveaux modes d’administration des vaccins
Traditionnellement le mot vaccin est synonyme d’injection et c'est ce mode d’administration qui est le
plus couramment pratiqué. Mais, outre la crainte que l’idée de piqûre fait naître chez les enfants à
vacciner, parfois aussi chez les adultes, ce mode d’administration n’est pas sans inconvénient. L’un
des principaux est le risque de transmission d’agents pathogènes par l’utilisation de seringues
contaminées, phénomène qui persiste dans certains pays et qui constitue un véritable problème pour
les vaccinations de masse.
De plus, si ce mode d’administration est très efficace pour stimuler l'ensemble des réponses
immunitaires (par exemple des anticorps circulant dans le sang), il n’est par contre, pas très efficace
pour stimuler des réponses au niveau des muqueuses* (intestinales ou de l’appareil respiratoire entre
autres). Pour ces raisons, la recherche s’est penchée sur les avantages que pouvaient comporter de
nouveaux modes d’administration des vaccins.
L’administration par voie orale, comme dans le cas du vaccin sur un sucre pour la vaccination antipoliomyélite, permet de mieux stimuler une réponse immunitaire au niveau de la muqueuse intestinale
et, ainsi, d’obtenir une bonne protection contre la poliomyélite. Ce type d’administration de vaccin est
notamment envisagé pour les maladies transmises par voie digestive, comme les maladies diarrhéiques
(choléra, shigellose). La principale difficulté réside dans le fait qu’il faut passer la "barrière" de
l’estomac. Cette "barrière" est due à un pH très acide et à la présence de nombreuses d’enzymes*
capables de détruire les molécules qui la traversent.
Un mode d’administration du vaccin par voie nasale (gouttes ou spray) devrait pouvoir provoquer des
réponses au niveau des muqueuses respiratoires et devrait donc être plus efficace contre les virus qui
attaquent les voies nasales, c’est à dire les virus respiratoires. Ce serait par exemple le cas d’un vaccin
vivant atténué contre la grippe, en cours de test chez l’homme.
La pose d’un patch représente un autre mode d’administration des vaccins, qui se diffusent sans
douleur au travers de la barrière de la peau. Des essais pilotes ont été réalisés. Ils fonctionnent bien, en
particulier chez les nourrissons.
Glossaires
- muqueuses* = membranes tapissant la paroi interne des cavités naturelles et de la plupart des organes
creux.
- enzymes* = molécules protéiques permettant d’accélérer ou de faciliter les réactions biochimiques.
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E – La politique vaccinale
Un enjeu planétaire.
La vaccination constitue une des interventions de santé publique les plus efficaces. La généralisation
de la vaccination, sous l'impulsion de l'Organisation Mondiale de la Santé, a permis d'en faire la seule
intervention de santé publique mise en œuvre à l'échelle mondiale et opérationnelle, à des degrés
divers, dans tous les pays sans exception. La couverture vaccinale mondiale pour certaines maladies
dépasse 80 %. De tels niveaux permettent d'envisager d'éradiquer totalement certaines maladies. La
seule maladie qui ait disparu totalement grâce à une intervention de santé publique a été éradiquée par
la vaccination. Il s'agit de la variole, dont l'élimination a été certifiée par l'OMS en 1980. Outil de
prévention primaire, la vaccination cible des sujets sains et s'inscrit le plus souvent dans une logique
collective, où la démarche vaccinale est renforcée par la possibilité, si un niveau élevé de couverture
est atteint, de maîtriser un agent infectieux.
Une organisation adaptée.
En France, la politique vaccinale s'appuie principalement sur les avis et propositions du Conseil
supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF) section des maladies transmissibles et du Comité
technique des vaccinations (CTV), qui est un groupe de travail permanent du CSHPF et a pour mission
de :
- suivre les évolutions et les perspectives nouvelles en matière de vaccins,
- élaborer la stratégie vaccinale en fonction des données épidémiologiques, d'études sur le
rapport bénéfice-risque et le rapport coût-efficacité des mesures envisagées,
- proposer les adaptations en matière de recommandations et d'obligations vaccinales, ainsi
que la mise à jour du calendrier des vaccinations.
L’élaboration de la politique vaccinale tient compte des avancées techniques dans ce domaine
(nombreuses ces dernières années en particulier grâce aux biotechnologies), de l'évolution des
caractéristiques épidémiologiques des maladies en France, mais aussi dans les pays étrangers (du fait
de la multiplication des déplacements internationaux), des recommandations internationales (en
particulier de l'OMS), de l’évaluation du rapport bénéfices-risques des vaccinations, de l’organisation
du système de soins et de prévention.
Une expertise plurielle.
Pour effectuer ses missions, le CTV-CSHPF s’appuie sur une expertise pluridisciplinaire
(infectiologie, pédiatrie, immunologie, microbiologie, épidémiologie, santé publique,
pharmacoépidémiologie*, médecine générale, médecine du travail) complétée de celle des agences
(AFSSAPS*, InVS*), des centres nationaux de référence pour les maladies transmissibles. Son
secrétariat technique est assuré par la Direction Générale de la Santé (DGS). Par ailleurs, d’autres
instances interviennent dans la procédure de mise sur le marché d’un vaccin : la commission
d’autorisation de mise sur le marché, la commission de transparence, le comité économique du
médicament pour la fixation du prix.
LES VACCINATIONS OBLIGATOIRES ET RECOMMANDÉES
Les vaccinations obligatoires.
En population générale :
Sont obligatoires les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (DT polio) et la
tuberculose (B.C.G.). Ces vaccinations ont été rendues obligatoires il y a plus de 50 ans pour le B.C.G.
et la vaccination contre la diphtérie et le tétanos, il y a 40 ans pour la vaccination contre la
poliomyélite, à une époque où l'incidence de ces maladies était encore importante en France (il y avait
chaque année plus de 40 000 cas de tuberculose, environ 1 500 cas de diphtérie et 1 000 à 5 000 cas de
polio). De plus le niveau sanitaire général de la population nécessitait des mesures strictes qui
justifiaient l'obligation vaccinale.
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Les vaccinations obligatoires pour certaines professions :
Il s'agit des "personnels des établissements de prévention ou de soins qui sont exposés à un risque de
contamination lors de leur exercice professionnel", qui doivent être immunisés contre la diphtérie, le
tétanos, la poliomyélite, la tuberculose et l'hépatite B. Les étudiants se préparant à ces professions y
sont également assujettis.
En raison de la situation épidémiologique de la Guyane, la vaccination contre la fièvre jaune y est
obligatoire, pour les résidents et les voyageurs (adultes et enfants à partir de l’âge d’un an).
Les vaccinations faisant l’objet de recommandations générales.
Pour éviter les lourdeurs de l'obligation vaccinale et pour suivre l'impulsion plus récente de la
promotion de la santé basée sur la responsabilisation individuelle, les vaccins contre les maladies
infectieuses infantiles apparus après 1970 n'ont pas été rendus obligatoires, mais ont été vivement
recommandés et introduits dans le calendrier vaccinal. Ces nouvelles recommandations vaccinales font
l'objet régulièrement de "campagnes de promotion de la vaccination".
Le vaccin contre la coqueluche est présenté en association avec le DTPolio, dans la même seringue,
puisqu'il doit être fait au même âge (pour les premières injections) et à la même périodicité. Bien que
non-obligatoire, il est très largement utilisé : près de 97 % des enfants de 2 ans ont reçu trois doses (en
2001).
La vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est recommandée chez tous les garçons
et les filles à partir de 12 mois. Chez les adolescentes et les jeunes femmes non vaccinées, la
vaccination contre la rubéole est recommandée, par exemple lors d'une consultation de contraception
ou prénuptiale. Chez les femmes enceintes, si la sérologie* prénatale est négative ou inconnue, la
vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra être réalisée immédiatement
après l'accouchement, avant la sortie de la maternité.
La vaccination contre l'hépatite B a d'abord été recommandée pour les nouveau-nés de mère Ag
HBs+* et des enfants dont l'un des parents est Ag HBs+. Elle a été introduite dans le calendrier
vaccinal du nourrisson, dans un but de limiter la circulation du virus. Le rattrapage chez l'adolescent
est prévu jusqu'à ce que les cohortes* de nourrissons vaccinées aient atteint l'adolescence. Depuis
2002, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France recommande la vaccination systématique de
tous les enfants avant 13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson, ainsi que la vaccination des
groupes à risque.
Le vaccin contre les formes invasives* de l'infection à Haemophilus influenzae de type b
(responsables de méningites, d'épiglottites*) est recommandé pour les nourrissons et les jeunes enfants
jusqu'à 5 ans, les formes graves de l'infection par cette bactérie sont exceptionnelles au-delà de cet âge.
En ce qui concerne les adultes, les recommandations concernent particulièrement la mise à jour
régulière des vaccinations :
• Contre le tétanos et la poliomyélite : tous les 10 ans
• Contre la rubéole : pour les femmes en âge de procréer non encore vaccinées.
Les vaccinations faisant l’objet de recommandations particulières :
Pour certaines professions exposées à des infections particulières, il existe des recommandations
spécifiques :
• Vaccination contre la leptospirose
• Vaccination contre la rage
• Vaccination contre l'hépatite B, contre l'hépatite A
• Vaccination contre la grippe
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Pour certaines populations à risque d'exposition :
• La primo-vaccination contre les infections invasives à pneumocoque est recommandée pour les
enfants présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection invasive à
pneumocoque ainsi que pour des enfants de moins de deux ans en raison de leur mode de vie.
• La vaccination contre les infections invasives à méningocoques C permet la vaccination des
personnes faisant l'objet de recommandations particulières à partir de l'âge de deux mois.
• Les personnes atteintes de maladies chroniques et sujets âgés (vaccination anti-pneumococcique,
vaccination contre la grippe).
• Les patients infectés chroniques par le virus de l’hépatite B et homosexuels masculins (vaccination
contre l'hépatite A)
Lors de situations particulières (voyages), d'autres vaccins peuvent être prescrits, en fonction du lieu
de destination. Des recommandations sanitaires pour les voyageurs sont élaborées par le Comité des
maladies d’importation et des maladies liées au voyage, groupe de travail permanent du Conseil
supérieur d’hygiène publique de France (Arrêté du 25 septembre 2002). Le programme de vaccination
à réaliser doit être adapté à l’âge et au statut vaccinal du voyageur, à la situation sanitaire du pays
visité, aux conditions et à la durée du séjour. Outre la mise à jour des vaccinations inscrites au
calendrier vaccinal (diphtérie, tétanos, poliomyélite) et de celles qui figurent dans la rubrique "
recommandations particulières " (fièvre jaune, hépatite A, hépatite B, typhoïde) d’autres vaccinations
peuvent être indiquées pour certains voyageurs (encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, méningite
à méningocoques A, C, Y, W135, rage). Ces vaccinations sont détaillées dans les recommandations
sanitaires pour les voyageurs, approuvées par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France, qui
sont publiées chaque année dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire et qui peuvent être
consultées sur le site Internet du ministère (intitulé du site).
LES NOUVEAUX VACCINS
Leur mise sur le marché.
Comme tout médicament et selon une procédure similaire, les vaccins sont soumis à une procédure
d'Autorisation de mise sur le marché (AMM) permettant d'en garantir la qualité, la sécurité et
l'efficacité. L'obtention de l'AMM pour un vaccin permet au producteur de commercialiser le produit,
considéré comme sûr et efficace. Cependant cette autorisation ne donne aucune indication sur l'intérêt
du produit comme outil d'une stratégie de santé publique dans le cadre d'une politique de prévention
des maladies infectieuses. C’est pourquoi la France, comme la majorité des pays industrialisés a mis
en place un processus d'expertise spécialisé en vaccination (le Comité technique des Vaccinations CTV), chargé de faire des recommandations aux autorités de santé sur la place qu'il convient de
donner à un nouveau vaccin au sein du calendrier vaccinal. Cette démarche se concrétise par la
publication annuelle d’un calendrier vaccinal.
Les critères retenus dans le processus décisionnel.
Les paramètres à prendre en compte pour décider d’une éventuelle introduction d’un nouveau vaccin
dans le calendrier vaccinal sont :
- l'épidémiologie de la maladie
- l’efficacité et la tolérance du vaccin,
- les conséquences d’une couverture vaccinale insuffisante ou d’une stratégie vaccinale inadaptée
- le coût anticipé du vaccin et de son administration,
- les modalités d'administration ayant fait l'objet de l'AMM (âge d'administration, nombre de doses,
nécessité d'un rappel, possibilité d'associations avec les autres vaccins…) ;
- la faisabilité de l'intégration dans le calendrier vaccinal au regard des vaccinations déjà incluses et
des contraintes organisationnelles des services de santé ;
- la
pertinence
d’une
vaccination
limitée
à
des
situations
épidémiologiques
particulières (vaccination en post-exposition, c’est à dire après contact avec un cas ou en situation
épidémique) ;
- la perception sociale de la maladie du point de vue du corps médical et du public
- les objectifs de maîtrise de la maladie par la vaccination, définis au niveau international.
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LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE VACCINALE
La diffusion des recommandations vaccinales.
Elles sont formalisées dans le calendrier vaccinal, publié au Bulletin Officiel du Ministère chargé de
la santé. Ce calendrier est très largement diffusé aux professionnels de santé par l'intermédiaire de
l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES, ancien CFES), dans le cadre des
campagnes de promotion de la vaccination en liaison avec les organismes de protection sociale. Il est
repris dans le Bulletin Epidémiologique hebdomadaire, et dans les organes de presse médicale, le
bulletin du Conseil national de l'Ordre des médecins, le dictionnaire des spécialités pharmaceutiques...
Le Guide des vaccinations participe à l'information du corps médical sur les vaccinations.
Le site Internet du Ministère en charge de la santé comporte une rubrique "Vaccination" ainsi qu'une
rubrique "Nouveautés" dans lesquelles sont publiées le calendrier des vaccinations, les avis du CTV et
du CSHPF sur les vaccinations, les conseils pour les voyageurs, les contenus des communications du
ministère sur les vaccins.
Les campagnes de promotion de la vaccination.
Elles peuvent concerner la vaccination en général, mais aussi être ciblées sur certaines vaccinations
(rougeole-oreillons-rubéole, grippe...). Elles sont financées par le Fond national de prévention,
d'éducation et d'information pour la santé (FNPEIS) de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des
Travailleurs Salariés (CNAMTS). Elles s'adressent au grand public, soit directement par des messages
utilisant les différents médias (presse écrite, télévision...), soit indirectement par des relais (services de
promotion de la santé en faveur des élèves de l'Education nationale, services de protection maternelle
et infantile (PMI) des Conseils généraux...) et par les médecins qui sont destinataires de documents
spécifiques. Différents supports (brochures, plaquettes, affiches) sont régulièrement édités et sont
disponibles sur demande à l’INPES.
La réalisation des vaccinations.
La grande majorité des vaccinations est effectuée par les médecins libéraux, le plus souvent
généralistes ou spécialistes (pédiatres). Dans chaque département, les vaccinations obligatoires, mais
aussi des vaccinations recommandées doivent pouvoir être effectuées gratuitement par les services
départementaux de vaccination ou par les services de PMI. D'autres services concourent à la
réalisation des vaccinations : services de promotion de la santé en faveur des élèves, services de
médecine du travail, centres de vaccination pour les voyageurs...
La prise en charge des vaccinations.
Toute personne peut bénéficier gratuitement des vaccinations obligatoires, ainsi que de certaines
vaccinations recommandées. Les services de PMI pratiquent gratuitement les vaccinations obligatoires
et recommandées chez les nourrissons. Les vaccinations obligatoires pour certaines professions ou
pour les étudiants dans ces professions sont à la charge de l'employeur ou de l'établissement scolaire.
Elles peuvent alors être réalisées par les services de médecine du travail, de la médecine de prévention
(médecine scolaire ou universitaire). Les vaccinations obligatoires et certaines de celles qui sont
recommandées sont prises en charge par les régimes d'assurance-maladie, le taux de remboursement
est de 65 %. Le principe de la prise en charge par l'assurance-maladie des vaccinations au titre des
prestations légales a été déterminé par la loi. La demande d'inscription à la liste des spécialités
remboursables par l'assurance maladie doit être faite par le laboratoire producteur. La liste des
vaccinations prises en charge est établie par arrêté, après avis de la Commission de la transparence. Le
prix public du vaccin est ensuite fixé après avis du Comité économique du médicament. Les
vaccinations actuellement prises en charge sont celles contre la coqueluche, la diphtérie, l'hépatite B,
les infections à Haemophilus influenzae b, les oreillons, la poliomyélite, la rougeole, la rubéole, le
tétanos, la tuberculose, les infections invasives à pneumocoques et à méningocoques (dans le cadre des
recommandations du CSHPF). Le vaccin contre la grippe est proposé gratuitement à certains groupes
de population par l'envoi d'un bon (assurés sociaux à partir de 65 ans ainsi qu'aux assurés présentant
certaines pathologies de longue durée).
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CONCLUSION
Des avancées technologiques majeures ont permis ces dernières années le développement de nouveaux
vaccins, généralement plus sûrs et parfois plus efficaces que les vaccins les plus anciens. Cependant, la
gestion d’un programme de vaccination apparaît aujourd’hui plus complexe qu’il y a quelques
décennies. Recommander des vaccins dont tout laisse à penser qu’ils sont sûrs et efficaces ne garantit
plus la réussite du programme de vaccination. Il faut informer les médecins qui ne comprennent pas
toujours les raisons des évolutions fréquentes du calendrier vaccinal, vérifier, dans les conditions
réelles d’utilisation du vaccin, son efficacité, son innocuité et son impact sur l’épidémiologie de la
maladie, s’assurer que le niveau de couverture atteint n’induit pas d’effets indirects défavorables. Il
convient également de prendre en compte l’exigence croissante de nos sociétés quant à la sécurité des
vaccins et d’anticiper les crises médiatiques qui peuvent en découler. A cet égard une éducation au
risque du citoyen apparaît indispensable. Un enjeu des programmes de vaccination pour les années à
venir est sans nul doute d’intégrer les sciences sociales aux différentes étapes du processus de gestion
de tels programmes de prévention.
Au total, la politique vaccinale française repose sur :
- un équilibre entre obligations et recommandations
- une adaptation aussi étroite que possible à l'évolution des situations épidémiologiques, des
nouveaux vaccins et de leurs bénéfices/risques
- des campagnes périodiques d'informations destinées à stimuler les convictions des familles et
des personnels médicaux vis à vis de certaines maladies dont l'importance a tendance à être
sous-estimée.
La multiplicité des vaccins et des injections de même que l'attention plus grande qu'on
commence à porter à l'état vaccinal des adultes doit conduire :
- à de nouvelles associations vaccinales,
- à la recherche de moyens de diffusion lente des vaccins (pour réduire le nombre d'injections
d'anatoxine) et d'autres voies ou vecteurs d'administration,
- à améliorer l'information sur les vaccinations des professionnels de santé et du public.
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F - Quelques questions….. Quelques réponses….
(extraits du contenu du site www.vacc.info© Question santé asbl)
Les vaccins sont-ils efficaces ?
Oui. Les vaccins permettent de très bien prévenir certaines maladies infectieuses, même si aucun n’est
efficace à 100%. Le taux d’échec varie selon son type et le produit utilisé. La plupart sont administrés
aux enfants avec un taux de succès de plus de 90%.
Certains vaccins procurent une « immunité collective » : quand la plupart des personnes d’une
population sont vaccinées contre une maladie donnée, les risques d’éclosion de cette maladie s’en
trouvent grandement diminués. Cette « immunité collective » protège le petit nombre de sujets qui
sont trop jeunes pour être vaccinées (par exemple, les nourrissons de moins de 2 mois) ou qui ne
peuvent pas être vaccinées pour des raisons de santé ou chez qui le vaccin n’a pas procuré une
protection suffisante.
Puisque la plupart des enfants sont vaccinés et ne peuvent donc transmettre les maladies
concernées, pourquoi devrais-je faire vacciner mon enfant ?
Les enfants non vaccinés courent un risque beaucoup plus grand que les autres d’attraper des maladies
contagieuses.
Par ailleurs, les enfants non vaccinés augmentent par ailleurs le risque de transmission de maladies
contagieuses aux enfants qui ne peuvent être vaccinés pour des raisons de santé ou qui ne sont que
partiellement immunisés.
En effet, certains germes, comme le virus de l’hépatite B, peuvent rester dans le corps humain, sans
que la maladie se déclare. Ces personnes (porteurs sains) peuvent cependant transmettre le virus ou la
bactérie à d’autres et mettre en danger les personnes non immunisées.
Tous les vaccins présentent des risques. Pourquoi les faire courir à mon enfant ?
Les vaccins sont parmi les "outils" les plus sûrs de la médecine moderne et l’une des mesures de
prévention les plus efficaces dans l’histoire de cette science. Si le risque zéro n’existe pas la matière,
les effets secondaires graves sont rares. Les dangers posés par les maladies évitables grâce à la
vaccination sont beaucoup plus grands que les risques d’une réaction indésirable suite à une
vaccination.
En France, les vaccins, comme tout médicament, doivent répondre à des exigences de qualité,
d’efficacité et de sécurité avant de pouvoir être enregistrés et mis sur le marché
Qu’arriverait-il si nous cessions de vacciner ?
S’il n’existait pas de vaccins, il y aurait beaucoup plus de cas de maladies infectieuses, de
complications graves et plus de décès. Pour certaines maladies, il y aurait des épidémies régulières.
Les risques de ne pas se faire vacciner (lorsqu’il y a des recommandations officielles) sont donc
beaucoup plus grands que les dangers très faibles que peut comporter n’importe quel vaccin du
calendrier vaccinal..
Pourquoi vacciner contre des maladies qui ont (ou semblent avoir) disparu de notre pays ?
La vaccination doit se poursuivre pour plusieurs raisons :
La plupart des microbes (bactéries, virus…) à l’origine de ces maladies existent toujours et demeurent
une menace pour les personnes non protégées par la vaccination. La présence de quelques cas peut
déclencher une épidémie si la majorité de la population n’est pas protégée.
Sauf exception, aucun vaccin n’est efficace à 100%. Il y aura toujours des personnes qui ne seront pas
immunisées, même si elles ont reçu leurs vaccins. Cette minorité sera alors protégée vis-à-vis de
certaines infections contagieuses aussi longtemps que les autres personnes seront immunisées.
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Certains sujets ne peuvent pas être vaccinées pour des raisons médicales (réaction allergique,
grossesse, maladie qui rend la vaccination trop risquée…), il est donc indispensable que leur entourage
soit immunisé contre certaines maladies afin qu’il ne les leur transmette pas.
Enfin, beaucoup de maladies évitables par la vaccination sévissent toujours dans d’autres parties du
monde. Les voyageurs peuvent propager ces microbes d’un pays à l’autre.
Est-ce que les vaccins affaiblissent le système immunitaire naturel ?
Non, au contraire, ils le renforcent afin de protéger les enfants et les adultes contre certaines maladies.
Le système immunitaire est le mécanisme de défense que l’on retrouve chez chaque individu. Il nous
aide l’organisme à lutter contre la maladie. Lorsque les microbes (bactéries, virus…) pénètrent dans
l’organisme, le corps lutte contre l’infection, principalement en produisant des anticorps et des
globules blancs qui attaquent ces microbes. Le système immunitaire fonctionne ainsi constamment
pour nous protéger des bactéries et des virus qui sont dans notre environnement.
De façon similaire, les vaccins permettent de lutter contre certaines maladies en stimulant la
production de cellules et d’anticorps spécifiques à ces affections. Ils renforcent nos défenses
immunitaires contre une infection déterminée mais n’altère pas notre capacité à lutter contre les
maladies infectieuses pour lesquelles nous ne sommes pas vaccinés.
Les scientifiques estiment que le système immunitaire, grâce à sa ‘mémoire’, peut reconnaître et réagir
à des millions de micro-organismes différents en même temps. Les vaccins recommandés aux enfants
et aux adultes n’utilisent qu’une toute petite partie de la ‘mémoire’ du système immunitaire.
Pourquoi vacciner si tôt après la naissance ?
Dans l’utérus, le foetus reçoit principalement les anticorps de sa mère et développe progressivement
une capacité à les produire. L’allaitement maternel protège également les nourrissons contre certaines
infections parce que l’enfant reçoit dans le lait de sa mère des protéines qui stimulent son système
immunitaire. Mais cette immunité transmise ne protège pas durablement le nourrisson. Elle ne le
protège pas non plus contre certaines maladies que la vaccination permet de prévenir.
Entre 5 mois et 2 ans, les enfants forment leur propre système immunitaire au contact des différentes
maladies infectieuses. Pour protéger les enfants en bas âge contre certaines infections potentiellement
dangereuses (par exemple coqueluche, méningite à Haemophilus influenzae de type b), il faut donc les
vacciner quelques mois avant le risque d’être exposé afin que leur organisme ait le temps de fabriquer
les anticorps nécessaires.
N’est-il pas dangereux d’administrer aux nourrissons plusieurs vaccins en même temps ?
Non. Selon les données scientifiques disponibles, l’administration de plusieurs vaccins en même temps
n’a pas d’effet négatif sur un système immunitaire normal.
Par ailleurs, ne sont administrés en même temps que les vaccins qui se sont avérés sans danger et
efficaces lorsqu’ils sont donnés ensemble. Toute nouvelle combinaison vaccinale fait l’objet d’études
cliniques rigoureuses avant son enregistrement et sa mise à disposition sur le marché, afin de prouver
que cette combinaison ne réduit pas l’efficacité de chacun des vaccins et n’augmente pas les risques
Les vaccins combinés permettent de protéger les enfants contre un plus grand nombre de maladies et
augmentent le confort des enfants en limitant le nombre d’injections qu’ils reçoivent.
Puisque l’enfant développe naturellement son propre système immunitaire, pourquoi le faire
vacciner ?
Pour le protéger:
Il est vrai que, dans l’utérus, le foetus reçoit principalement les anticorps de sa mère et développe
progressivement une capacité à produire ses propres anticorps. L’allaitement maternel protège
également les nourrissons contre certaines infections parce que l’enfant reçoit dans le lait de sa mère
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des protéines qui stimulent son système immunitaire. Mais l’immunité transmise par la mère ne
protège pas durablement le nourrisson (maximum 3 mois environ); elle ne le protège pas contre
certaines des maladies que la vaccination permet de prévenir.
Il est vrai aussi , qu’entre 5 mois et 2 ans, les enfants forment leur propre système immunitaire au
contact des différentes maladies infectieuses ; ils s’immunisent contre différents microbes simplement
parce qu’ils y sont exposés tous les jours. Mais certains microbes peuvent engendrer d’emblée des
maladies dangereuses, dont les complications peuvent être graves. La vaccination permet d’éviter aux
enfants de prendre ce risque.
Les personnes qui n’ont pas été vaccinées durant l’enfance courent le risque de contracter certaines
maladies infectieuses à l’adolescence ou à l’âge adulte, notamment au cours de voyages dans des pays
où sévissent encore ces maladies.
Pour protéger les autres :
Certaines personnes ne peuvent pas être vaccinées pour des raisons médicales (réaction allergique,
maladie qui rend la vaccination trop risquée); il est donc indispensable que leur entourage soit
immunisé contre certaines maladies afin qu’il ne les leur transmette pas. Par ailleurs, certains vaccins
procurent une « immunité collective » : quand la plupart des membres d’une collectivité sont vaccinés
contre une maladie donnée, les risques d’une éclosion de cette maladie s’en trouvent grandement
diminués
Enfin, certaines maladies infectieuses, si elles ont disparu de nos pays industrialisés, sévissent encore
dans d’autres parties du monde. Les voyageurs peuvent propager ces microbes d’un pays à l’autre.
Une bonne hygiène de vie ne suffit-il pas à me protéger contre les maladies ?
Non. Une bonne hygiène de vie est un excellent complément à la vaccination mais ne peut la
remplacer.
La construction d’égouts et l’approvisionnement en eau potable ont permis par exemple la disparition
des épidémies de choléra, qu’on rencontrait encore en France au XIXème siècle.
Les conditions de vie moderne (meilleure alimentation, promiscuité moindre et meilleure hygiène) ont
grandement amélioré l’état de santé de millions de personnes. Certaines maladies, comme la
tuberculose par exemple, sont beaucoup moins courantes car les conditions d’hygiène à la maison sont
meilleures. Malgré ces avantages, des épidémies de maladies évitables par la vaccination se déclarent
toujours parce que les gens ne sont pas vaccinés ou ne le sont pas complètement. Des affections
comme la rougeole et la coqueluche sont très contagieuses, quelles que soient l’hygiène et les
conditions de vie.
Si l’amélioration des conditions de vie a joué un rôle déterminant dans la lutte contre certains types de
maladies infectieuses, la vaccination à grande échelle a fait chuter la fréquence de beaucoup d’entre
elles.
Y a-t-il des cas où une personne ne devrait pas être vaccinée ?
Oui. Pour des raisons médicales, il est parfois justifié de ne pas faire un vaccin ou de reporter son
administration à plus tard.
Par exemple, une forte allergie à une des composantes d’un vaccin est une contre-indication à son
usage. Un système immunitaire "malade" est, aussi, une contre-indication. Plusieurs vaccins sont
déconseillés pendant la grossesse. En cas de forte fièvre, il est préférable de reporter le geste vaccinal.
Pour ce type de question, adressez-vous à votre médecin traitant. Il vous connaît et saura vous
conseiller, vous rassurer.
Une allergie aux oeufs est-elle une contre-indication à la vaccination ?
L’allergie aux oeufs provoque chez les personnes qui en souffrent, des réactions anormales lors de la
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consommation de ces produits (ballonnements, troubles digestifs, éruptions cutanées, nausées,
diarrhée, crises d'asthme, eczéma, ...) pouvant aller jusqu’au choc anaphylactique.
Certains vaccins (fièvre jaune, influenza), préparés à partir de virus cultivés sur des oeufs embryonnés,
contiennent parfois de petites quantités de protéines d’oeuf (fièvre jaune, influenza). Ils peuvent donc
causer des réactions d’hypersensibilité chez certaines personnes allergiques aux oeufs. Dans ce cas, ils
ne doivent pas être administrés à moins que le risque de contracter la maladie l’emporte sur celui
d’avoir une réaction d’hypersensibilité.
La grossesse est-elle une contre-indication à la vaccination ?
Par précaution, les vaccinations sont généralement reportées après la grossesse, sauf lorsque la
vaccination est indispensable ou recommandée en raison de circonstances particulières.
De nombreux vaccins, en particulier ceux qui sont constitués de bactéries ou de virus vivants atténués,
sont généralement contre-indiqués pendant la grossesse.
Par contre, ceux à base de bactéries ou de virus inactivés ou de toxines inactivées sont inoffensifs
pour le foetus (exemple : tétanos, diphtérie, grippe).
Pourquoi ne pas attendre l’âge de 10-12 ans avant de vacciner les enfants contre la rougeole, la
rubéole et les oreillons, afin de laisser la possibilité à l’organisme de développer naturellement
ces maladies ?
Si on vaccine les enfants vers 12 mois, c’est justement pour leur éviter de faire ces maladies.
Nombreux sont ceux qui pensent à tort que la rougeole est une maladie bénigne. Chaque année, elle
tue pourtant plus de 600 000 enfants dans le monde, dont 6 000 en Europe. Après un certain âge, la
rougeole peut s’accompagner de complications graves : otites, pneumonies, voire parfois encéphalites
aiguës. La plus redoutable, et heureusement la plus rare, est la panencéphalite sclérosante subaiguë.
Elle est mortelle dans 100 % des cas.
La rubéole est bénigne pour l’enfant et passe souvent inaperçue. Le danger est que l'enfant malade
contamine une femme enceinte et infecte son fœtus, qui subirait alors de graves séquelles. La rubéole
occasionne des malformations fœtales extrêmement sévères, avec pour conséquences des risques de
complications neurologiques, lésions des yeux, surdité et défaillance cardiaque. Chaque année, la
rubéole entraîne une vingtaine d’interruptions médicales de grossesse.
La vaccination des jeunes enfants a notamment pour objectif de réduire la circulation du virus et ainsi
le risque de contamination des femmes en âge d’avoir des enfants. Cependant, cet objectif ne peut être
pleinement atteint que lorsqu’au moins 90 à 95% des nourrissons sont vaccinés.
La gravité des oreillons s’exprime surtout chez les adolescents ou les adultes. Or ils représentent
aujourd’hui 10 % des cas. La maladie est alors plus pénible et bien plus risquée. Les oreillons touchent
d’abord les glandes salivaires situées près des oreilles, mais ils peuvent atteindre d’autres organes
comme le cerveau avec la méningite. Plus rarement, chez les sujets plus âgés, l’affection testiculaire
ou ovarienne peut conduire à la stérilité.
Enfin, il y a une autre raison de vacciner les enfants contre ces trois maladies vers 12 mois : on obtient
ainsi un meilleur taux de protection (environ 95%). Ce taux diminue avec l’âge.
Le vaccin contre l’hépatite B peut-il causer ou aggraver la sclérose en plaques ?
Lors d'une réunion de consensus, faisant appel à des experts nationaux et internationaux, organisée en
septembre 2003 par l'ANAES et l'INSERM, il a été fait un point complet sur les données
épidémiologiques, l'efficacité du vaccin, l'évaluation des éventuelles effets secondaires, et sur son
rapport bénéfice/risque.
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Actuellement, aucune étude épidémiologique n'a permis de mettre en évidence un lien entre la
vaccination contre le virus de l'hépatite B et des effets indésirables graves, que ce soit en terme
d'atteintes démyélinisantes (type sclérose en plaques) ou d'autres maladies. Par contre, une couverture
vaccinale insuffisante entraînera très clairement sur le plan individuel un risque d'hépatite B avec ses
complications sévères (cirrhose, cancer du foie), et sur le plan collectif, un échec de l'éradication de la
maladie.
En conclusion et en pratique, cette conférence de consensus, ainsi que l'OMS recommandent fortement
la vaccination pour tous les nourrissons (chez qui aucune atteinte démyélinisante n'a été signalée
consécutivement à la vaccination) et un programme temporaire de rattrapage à destination des enfants
et adolescents. Pour les adultes, la stratégie vaccinale sera ciblée sur les personnes ayant un risque
élevé d'exposition au virus.
Quels vaccins faire lorsque je pars en voyage ?
Un déplacement dans un autre pays est l'occasion de remettre à jour le calendrier vaccinal de base. En
effet, les vaccinations recommandées en France sont encore plus nécessaires dans les autres pays. Des
vaccins sont exigibles pour l’entrée dans certains pays. Comme par exemple, contre la fièvre jaune
pour un voyage dans une zone intertropicale d’Afrique ou d’Amérique du Sud, ou contre la méningite
pour les pèlerins se rendant à la Mecque. Une vaccination contre l’hépatite A est fortement
recommandée pour tout séjour dans un pays à bas niveau sanitaire.
Il est important de disposer d'un délai suffisant pour établir l'ensemble du programme vaccinal.
Le délai optimum conseillé est d'un mois avant le départ ce qui permet de réaliser l'ensemble des
vaccinations nécessaires. Enfin, le point le plus important à souligner est que l'établissement du
calendrier vaccinal du voyageur doit tenir compte du voyageur, du type de voyage (conditions,
durée...) et des conditions épidémiologiques du pays de destination.
Certains vaccins répondent à un calendrier bien précis. Pensez à les programmer en prenant rendezvous dans un centre de vaccination spécialisé, notamment pour la fièvre jaune.
A côté des vaccinations, d’autres mesures peuvent s’avérer nécessaires : une protection contre le
paludisme (médicament préventif et protection contre les moustiques) présent dans la plupart des pays
+chauds, l’adoption de règles rigoureuses d’hygiène (eau, aliments, chaleur) et de comportement
(maladies sexuellement transmissibles). Enfin, le voyageur doit être en possession, outre des
médicaments qu’il prend éventuellement au long cours, d’une trousse sanitaire avec quelques produits
et médicaments de base.
Afin d'obtenir des informations supplémentaires, n'hésitez pas à contacter votre médecin traitant.
Vous pouvez également avoir des renseignements utiles sur certains sites Internet, comme celui de
l'Institut Pasteur ou du Ministère des affaires étrangères.
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