université claude bernard – lyon 1 thèse conduite de la

Transcription

UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD – LYON 1
U.F.R. LYON-NORD
Année 2007 - N° 137
THÈSE
PRÉSENTÉE POUR LE DIPLÔME DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Diplôme d’état
CONDUITE DE LA DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE
DES NOURRISSONS DE 3 À 36 MOIS.
-ÉTUDE TRANSVERSALE-
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE
le 9 Octobre 2007
par
Julien GOULLARD
Né le 26 Septembre 1978, à Beaune (21)
JURY
Président : Pr Guy PUTET
Directeur de thèse : Dr Bénédicte DOUVILLEZ
Pr Alain LACHAUX
Pr Philippe MOULIN
Pr Jean-Pierre DUBOIS
2
Université Claude Bernard – Lyon 1 :
Président de l’université Mr. Le Pr. COLLET
Président du comité de coordination des études médicales Mr. Le Pr. GILLY
Secrétaire général Mr. GAY
Fédération Santé :
UFR de Médecine de Lyon Grange-Blanche Directeur : Mr. Le Pr. MARTIN
UFR de Médecine Lyon RTH Laënnec Directeur : Mr. Le Pr. COCHAT
UFR de Médecine Lyon-Nord Directeur : Mr. Le Pr. ETIENNE
UFR de Médecine Lyon-Sud Directeur : Mr. Le Pr. GILLY
Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur : Mr. Le Pr. LOCHET
UFR d’Odontologie Directeur : Mr. Le Pr. ROBIN
Institut de Technique et Réadaptation Directeur : Mr. Le Pr. MATILLON
Département de Formation et Centre de Recherche en
Biologie Humaine Directeur : Mr. Le Pr. FARGE
Fédération Sciences :
UFR de Biologie Directeur : M. le Pr. PINON
UFR de Chimie et Biochimie Directeur : M. le Pr. SCHARFF
UFR de Génie Electrique et des procédés Directeur : M. le Pr. BRIGUET
UFR d’Informatique Directeur : M. le Pr. EGEA
UFR de Mathématiques Directeur : M. le Pr. CHAMARIE
UFR de Mécanique Directeur : M. le Pr. BEN HADID
UFR des Sciences et Techniques des activités Physiques et Sportives Directeur : M. le
Pr.MASSARELLI
Institut des Sciences et des Techniques de l’Ingénieur de Lyon Directeur : M. le Pr. PUAUX
I.U.T. A Directeur : M. le Pr. ODIN
I.U.T. B Directeur : M. le Pr. LAMARTINE
Institut de Sciences Financières et Assurances (ISFA) Directeur : M. le Pr. AUGROS
Centre de Recherche Astronomique de Lyon Directeur : M. BACON
3
Personnel Titulaire de la Faculté de Médecine Lyon-Nord :
Année Universitaire 2006/2007
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers (Classe Exceptionnelle) :
BAULIEUX Jacques
FLORET Daniel
MAUGIERE François
MILON Hugues
ROBERT Dominique
Chirurgie générale (2ème échelon)
Pédiatrie (1er échelon)
Neurologie (1er échelon)
Cardiologie (1er échelon)
Réanimation Médicale (1er échelon)
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers (1ère Classe) :
ANDRE Jean
ANDRE-FOUET Xavier
BERARD Jérôme
BEZIAT Jean-Luc
BOISSON Dominique
CHASSARD Dominique
COURPRON Philippe
ETIENNE Jérôme
GUERIN Jean-Claude
LABEEUW Michel
LAVILLE Martine
LERICHE Albert
LLORCA Guy
LYONNET Denis
MORNEX Françoise
NINET Jean
OVIZE Michel
PEIX Jean-Louis
PETIT Paul
PEYRAMOND Dominique
PEYRON François
PUGEAT Michel
PUTET Guy
REVEL Didier
ROUSSET Bernard
RUDIGOZ René-Charles
THIVOLLET-BEJUI Françoise
Biochimie et Biologie Moléculaire
Cardiologie
Chirurgie Infantile
Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie
Médecine Physique et de Réadaptation
Anesthésiologie et réa chirurgicale
Médecine Interne ; Gériatr. et Biolog. Vieill.
Bactériologie - Virologie ; Hygièn hospital.
Pneumologie
Néphrologie
Nutrition
Urologie
Thérapeutique
Radiologie et Imagerie médicale
Cancérologie ; Radiothérapie
Chirurgie Thoracique et cardio-vasculaire
Physiologie (opt. Clinique, cardiologie)
Chirurgie générale
Anesthésiologie et Réa chirurgicale
Maladies Infectieuses
Parasitologie et Mycologie
Endocrinologie et maladies métaboliques
Pédiatrie
Biologie cellulaire
Gynécologie-Obstétrique
Anatomie et cytologie pathologique
4
Professeurs des Universités – Praticien Hospitaliers (2ème Classe) :
ALLAOUCHICHE Bernard
ANDRE Patrice
BERTHEZENE Yves
COLOMBEL Marc
DALIGAND Liliane
DEVOUASSOUX Mojgan
DISANT François
DUCERF Christian
ECOCHARD René
EDERY Charles
GAUCHERAND Pascal
GEORGIEFF Nicolas
GUENOT Marc
JANIER Marc
LANTELME Pierre
LEJEUNE Hervé
MERTENS Patrick
MION François
NEYRET Philippe
PONCHON Thierry
ROUVIERE Olivier
RYVLIN Philippe
SALLES Gilles
SOUQUET Jean Christophe
THOMAS Luc
VANHEMS Philippe
Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
Bactériologie – Virologie
Urologie
Médecine légale et Droit de la santé
Anatomie et Cytologie pathologique
O.R.L.
Chirurgie digestive
Biostatistique et information méd.
Génétique
Gynécologie – Obstétrique
Pédopsychiatrie
Neurochirurgie
Biophysique et médecine nucléaire
Cardiologie
Biologie du développement et de la repr.
Anatomie / Neurochirurgie
Physiologie (option gastro-entérologie)
Chirurgie orthopédique et Traumatologie
Hépato-gastro-entérologie
Neurologie
Hématologie, Transfusion
Hépato-gastro-entérologie
Dermato-Vénéréologie
Epidémiologie, Economie de la santé
5
Maîtres de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier (Hors Classe) :
BUI-XUAN Bernard
CETRE Jean-Charles
DAVEZIES Philippe
GRAFMEYER Denis
GRENOT Catherine
SABATINI Jean
Anesthésiologie et Réa. Chirurgicale
Epidémiologie, Econ. Santé et Prévention
Médecine et Santé du Travail
Biochimie et Biologie moléculaire
Médecine légale et Droit de la santé
Maîtres de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier (1ère Classe) :
BENCHAIB Medhi
CHEVALLIER-QUEYRON P.
COZON Grégoire
CROISILLE Pierre
DURR Françoise
GENOT Alain
GILLES Yves
GONZALO Philippe
JARRAUD Sophie
MASSIGNON Denis
NATAF Serge
SAPPEY-MARINIER D.
VAN GANSE Eric
VOIGLIO Eric
WALLON Martine
Biologie et Médecine dévelop. et reproduction
Epidémiologie, Econ. Santé et Prév.
Immunologie
Pharmacologie fondamentale
Bactériologie – Virologie, Hygiène Hospitalière
Bactériologie - Virologie
Hématologie, Transfusion
Cytologie et Histologie
Biophysique et Médecine Nucléaire
Pharmacologie clinique
Anatomie Chirurgie Générale
Parasitologie et Mycologie
Maîtres de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier (2ème Classe) :
BARNOUD Raphaëlle
BILLOTEY Claire
FRANCO Patricia
HERVIEU Valérie
KASSAI KOUPAI Behrouz
RABILLOUD Muriel
SAOUD Mohamed
SANLAVILLE Damien
THIEBLEMONT Catherine
THOBOIS Stéphane
TILIKETE Caroline
Biophysique
Physiologie
Pharmacologie fondamentale
Biostatistique
Psychiatrie adulte
Génétique
Hématologie clinique
Neurologie
Physiologie
6
7
Serment d’Hippocrate :
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne
ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et leurs conséquences. Je
ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je
ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
8
9
Sommaire :
Résumé
12
Mots clés
13
I.
Introduction
14
II.
Principales évolutions des recommandations sur la nutrition des nourrissons16
III.
Besoins nutritionnels du nourrisson
19
IV.
Maturation des fonctions digestives, rénales et sensorielles du nourrisson
22
IV. 1. Fonctions digestives
22
IV. 2. Fonctions rénales
24
IV. 3. Développement de la gustation et de l’olfaction
24
V.
Recommandations actuelles
25
VI.
Patients et méthode
27
VI. 1. Lieu de l’étude
27
VI. 2. Type d’étude
27
VI. 3. Durée de l’étude
28
VI. 4. Critères d’inclusion
28
VI. 5. Analyse statistique
28
Résultats
29
VII. 1. Caractéristiques de la population étudiée
29
VII. 2. Sources d’information
33
VII. 3. Allaitement et autres laits
35
VII. 4. Utilisation des farines
40
VII. 5. Age de la diversification
43
VII. 6. Conduite de la diversification
46
VII. 7. Etude des IMC extrêmes
52
VII. 7. 1. IMC inférieur au 3°percentile
54
VII. 7. 2. IMC supérieur au 97°percentile
56
VII.
VIII. Discussion
58
VIII. 1. Biais de l’étude
58
VIII. 2. Caractéristiques de la population étudiée
60
10
IX.
VIII. 3. Sources d’information
62
VIII. 4. Allaitement et autres laits
64
VIII. 5. Utilisation des farines
69
VIII. 6. Age de la diversification
72
VIII. 7. Conduite de la diversification
75
VIII. 8. Etude des IMC extrêmes
82
VIII. 8. 1. IMC inférieur au 3°percentile
82
VIII. 8. 2. IMC supérieur au 97°percentile
85
VIII. 9. Population à risque de conduite inadaptée
87
Conclusion
90
Bibliographie
92
Abréviations
97
Remerciements
98
Annexe
100
11
Résumé :
Objectif : Le but de notre travail est d’étudier la pratique de la diversification alimentaire du
nourrisson et de rechercher des populations à risque de diversification inadaptée.
Patients et méthode : Nous avons mené une enquête rétrospective transversale sur une
période de six mois, au sein du Service des Urgences (SU) du centre hospitalier et des
cabinets de pédiatrie ambulatoire de la ville de Villefranche sur Saône.
Résultats et Discussion : 409 questionnaires ont été retenus. La principale source
d’information sur la diversification alimentaire est le médecin. Le taux d’allaitement de notre
échantillon est comparable au taux national. Le lait de vache est préféré au lait « croissance ».
Il est majoritairement utilisé demi-écrémé et sur conseil médical. Les farines sont employées
avant quatre mois dans 13% des cas, mais le gluten est strictement introduit après six mois.
5,1% des nourrissons de notre échantillon sont diversifiés avant quatre mois. 6,6% des
nourrissons ont un Indice de Masse Corporel (IMC) < 3° percentile, en relation avec la
prématurité et la gémellité. 5,3% ont un IMC > 97° percentile, avec un âge préférentiel de 3 à
6 mois et dans un contexte d’allaitement maternel.
Les mères de bas niveau d’études, les enfants de rang au moins égal à trois, ainsi que les
mères de moins de vingt ans ou consultant au SU sont des populations semblant effectuer plus
d’erreurs lors de la diversification alimentaire.
Conclusion : Notre étude montre que les grandes lignes des recommandations actuelles sur la
diversification sont respectées, mais que nous pouvons isoler des populations comme étant « à
risque » de diversification inadaptée.
12
Mots clés :
Allaitement ; Diversification ; Nourrisson ; Nutrition nourrisson.
13
I. Introduction :
Les modalités de l’alimentation de l’enfant au cours des trois premières années sont souvent
au centre des préoccupations des parents et, par là-même, des médecins s’occupant d’enfant.
Les premiers mois de la vie sont une étape durant laquelle les besoins, les capacités
d’assimilation et les modalités alimentaires diffèrent de ceux des autres âges. Il faut en effet
assurer de façon optimale les besoins de croissance, tout en respectant l’immaturité digestive,
rénale et sensorielle.
De tout temps et dans chaque culture, l’alimentation des nourrissons se constitue en deux
phases : une période initiale lactée exclusive (allaitement maternel et/ou lait artificiel) et une
évolution vers la diversification alimentaire.
Cette diversification alimentaire, c’est à dire l’introduction d’aliments non lactés chez un
nourrisson au sein ou au lait maternisé, correspond à une phase d’adaptation physiologique,
psychologique et sensorielle à l’alimentation autonome et variée. Elle accompagne l’évolution
neurocomportementale (passage de la succion à la mastication, apparition de la préhension,
ouverture progressive sur le monde extérieur) et constitue une étape importante de la
socialisation de l’enfant.
L’alimentation du nourrisson doit ainsi répondre à des règles précises qui sont d’autant plus
fondamentales à connaître que cette fonction vitale n’est assurée initialement qu’en
dépendance totale de l’environnement. Cependant, les recommandations sont issues de
controverses. Pédiatres, nutritionnistes et allergologues évoluent au gré des résultats d’études
et des nouvelles connaissance scientifiques.
Pour mieux comprendre les règles régissant cette diversification alimentaire, nous nous
proposons de faire le point sur l’évolution des recommandations au cours des dernières
décennies pour en arriver à celles proposées actuellement, en passant par l’étude des besoins
nutritionnels du nourrisson et sa maturation digestive et rénale, principaux facteurs limitant
une diversification anarchique.
Après avoir étudié l’évolution de la diététique infantile et les principaux limitants
physiologiques, il nous est paru intéressant de réaliser une enquête sur la diversification
alimentaire actuelle des nourrissons .
14
Le but de notre travail est d’étudier la conduite de la diversification alimentaire par les parents
et de rechercher des population à risque de comportement inadapté.
Notons que notre objectif n’est pas d’être exhaustif, mais d’apporter un complément
d’informations aux études existantes et de soulever des interrogations sources de recherches
complémentaires.
15
II. Principales évolutions des recommandations sur la nutrition des
nourrissons :
De l’aube de l’humanité au crépuscule du 19ème siècle, les nourrissons ont été allaités par leur
mère, ou plus rarement par une nourrice. Le lait maternel, aliment le plus adapté au petit
d’homme, était alors le seul aliment existant pour nourrisson.
Les essais d’utilisation du lait de vache ou de chèvre étaient le plus souvent compliqués de
toxicoses, déshydratation aiguë par gastro-entérite infectieuse. C’est la découverte de
L.Pasteur en 1865 sur la conservation du vin, reprise secondairement par son disciple
P.E.Duclaux qui étendra cette « pasteurisation » au lait de vache, qui réduisit
considérablement les contaminations microbiennes du lait trait.
En 1867, H. Nestlé, commercialise la première préparation destinée aux mères qui ne peuvent
nourrir leur bébé au sein. « La base de ma farine lactée, explique Henri Nestlé, est le bon lait
suisse, concentré moyennant une pompe pneumatique, à basse température, qui lui garde toute
la fraîcheur du lait chaud. Le pain est cuit d'après une nouvelle méthode de mon invention et
mélangé dans des proportions scientifiquement justes, pour former une nourriture qui ne
laisse plus rien à désirer » [1].
Cependant, la résolution du problème infectieux a démasqué d’autres effets fâcheux, digestifs
et nutritionnels, d’un lait que l’évolution des espèces animales et de leurs laits destine
clairement au bébé vache. Le scepticisme d’une partie de la communauté scientifique envers
ces laits artificiels se retrouve bien dans les propos du Dr R. Snuder en 1908 (Journal of the
medical association) : « Les tentatives adroites de manipulation du lait de vache pour en faire
du lait de femme ressemblent un peu à la prétention de quelqu’un qui voudrait transformer un
veau en bébé en lui coupant la queue et les oreilles ».
Les solutions empiriquement retenues pour régler ces difficultés digestives et nutritionnelles
ont été légitimées par des connaissances nouvelles en biochimie alimentaire. Ainsi, l’apport
protidique excessif qui favorisait une flore colique responsable de selles nauséabondes a été
diminué par coupage (addition d’eau), la digestion des graisses facilitée par écrémage partiel
et les calories ainsi perdues restituées par sucrage. Simultanément une diversification de plus
en plus précoce a été préconisée : elle apportait de la vitamine C et du fer, évitant ainsi
scorbut et anémie ferriprive [Tableau 1].
16
Parallèlement, une nouvelle gamme de produits alimentaires fut mise sur le marché, avec le
lancement aux Etats Unis par D.Gerber du premier petit pot en 1928. L’idée simple de cet
industriel de conserves de fruits et légumes fut de mettre en pot des légumes fraîchement
cueillis et moulinés, dans le but de soulager sa femme de la préparation quotidienne des repas
de leur petite fille âgée de sept mois. La réglementation infantile concernant ces nouveaux
produits de diététique infantile fut longue à s’établir. Ce n’est qu’avec l’arrêté interministériel
n°66218 du 1er juillet 1976, publié au Journal Officiel (JO) le 14 septembre, et sa modification
du 18 février 2005, publié au JO le 26 février que furent définis à la fois un niveau de sécurité
optimal ainsi qu'une composition nutritionnelle adaptée pour les produits de diététique
infantile. La réglementation impose notamment des dispositions concernant la qualité des
matières premières, des conditions quant à la nature ou à la composition des préparations, une
hygiène parfaite, une liste d'additifs autorisés, des dispositions concernant l'étiquetage, la
présentation et la publicité des produits.
Dans le troisième quart du vingtième siècle, la gamme des laits infantiles est devenue très
hétérogène : pasteurisés, stérilisés, homogénéisés, évaporés non sucrés, secs, acidifié, demiécrémé. Avec ses multiples échelles de reconstitution, le biberon s’apparentait alors à un verre
doseur, déroutant volontiers toute personne inexpérimentée.
Les préparations lactées pour nourrissons feront l’objet d’une réglementation fixant leur
composition dès 1961 avec un premier arrêté, mais ce n’est vraiment qu’avec l’arrêté du 1er
juillet 1976, sus cité, que les contraintes industrielles furent fixées. Il précisait les
caractéristiques réglementaires des « préparations lactées qui permettent de répondre aux
besoins nutritionnels de l’enfant normal, dans des conditions aussi proches que possible de
celles de l’allaitement maternel, dans le cadre d’une alimentation exclusivement lactée au
cours des premiers mois et dans le cadre d’une alimentation diversifiée dans les suites ».
Cependant cet arrêté ne comportait pas de limite d’âge. Les laits pour nourrissons de 1976,
n’ont donc pas fait reculer la diversification : sa précocité a perduré malgré la perte de
justification nutritionnelle. Diversification précoce d’autant plus préjudiciable qu’elle
s’accompagnait bien souvent de l’abandon brutal du lait maternel ou lait pour nourrisson,
avec passage au lait de vache UHT demi-écrémé [2]. L’arrêté du 30 mars 1978, publié au JO
le 24 mai, a donc créé de nouveaux aliments lactés diététiques présentés comme
« particulièrement adaptés à compléter les apports nutritionnels fournis aux nourrissons âgés
de plus de quatre mois et aux enfants en bas âge […] et plus généralement à toute personne
ayant des besoins particuliers en protéines, en acides gras essentiels, en calcium et en fer ».
17
Ces produits devenus ultérieurement les « laits de suite » ont été commercialisés sous les
étiquettes « laits deuxième âge ». L’esprit de l’arrêté destinait ces nouveaux laits à constituer
la part lactée de la ration de l’enfant dont l’alimentation était diversifiée pour éviter le passage
simultané au lait de vache et à la carence martiale. Plus de quatre mois voulait dire pas avant
quatre mois. D’ailleurs l’arrêté correctif du 11 janvier 1994, publié au JO le 15 février, a jugé
bon de préciser qu’« aucun autre produit que les préparations pour nourrissons ne peut être
présenté comme de nature à répondre à lui seul aux besoins nutritionnels pendant les quatre à
six premiers mois de la vie ».
Actuellement, les différentes publications sur le sujet [3-7] recommandent de faire glisser de
quatre vers six mois, l’âge de la diversification, évolution déjà en germe dans l’arrêté de 1994.
Le guide Nutritions des enfants et ados pour les parents [8], élaboré pour le Plan National
Nutrition Santé, a retenu habilement « à partir de six mois dans l’idéal, en tout cas jamais
avant quatre mois », et précise que « quatre mois signifiait quatre mois révolus, c’est à dire
début du cinquième mois ». Selon l’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS), « aucun
bénéfice de l’introduction des aliments de complément entre quatre et six mois n’a été
démontré » [9].
Diversification
6 – 10 mois
Sevrage
9 – 10 mois
7 – 8 mois
1887 (Morère)
1936 (Bressan)
1938 (Mon Foyer)
8 mois
1939 (Lereboillet)
5 mois
1945 (Croix rouge)
6 mois
6 mois
1957 (Boutier)
6 mois
6 mois
1954 (Gay et Cousin)
6 – 8 mois
1955 (Larousse ménager)
3 mois
1956 (Roueche)
4 mois
7 mois
1963 (Thiry Vincent)
4 mois
1965 (Hennaux)
3 mois
4 mois
1966 (Lelong)
3 mois
1966 (Pernoud)
3 mois
3 - 4 mois
1975 (Cohen social)
2,5 mois
1978 (Pernoud)
3 mois
3 mois
1998 (Comité de nutrition de la Société Française de
4 mois
Pédiatrie)
2003 (Comité de nutrition de la Société Française de
4 - 6 mois
Pédiatrie)
Tableau 1 : Evolution de l’âge de la diversification, et de sevrage au cours du temps [10].
18
III. Besoins nutritionnels du nourrisson :
La couverture des besoins nutritionnels du nourrisson de santé normale [Tableau 2] a pour but
de lui assurer un état de santé satisfaisant, ainsi que de permettre sa croissance et son
développement. Les apports alimentaires doivent donc équilibrer les dépenses dues au
métabolisme basal de repos, à la thermorégulation, à la transformation des nutriments en
source d’énergie et à l’activité physique qui s’ajoutent à la croissance.
Chez l’enfant âgé de moins de un an, la dépense énergétique ne cesse d’augmenter, sans doute
du fait de l’augmentation des périodes d’éveil et de l’activité physique au cours de cette
période. En revanche, la quantité d’énergie stockée dans les tissus ne cesse de décroître au
cours des douze premiers mois, en raison du ralentissement progressif de la croissance. Du
fait de cette évolution inverse, les besoins en énergie varient peu au cours de la première
année et sont de l’ordre de 92 kcal/kg/j (385 kJ/Kg/j) [11]. Après l’âge de un an, les besoins
dépendent de l’âge, du sexe et de l’activité physique.
Les apports protéiques doivent compenser les pertes obligatoires, assurer les besoins de
maintenance et permettre l’accrétion protéique nécessaire au développement de la masse
musculaire et à la croissance squelettique, sans compromettre l’équilibre du milieu intérieur ni
dépasser les capacités hépatiques et rénales d’élimination des déchets. Ainsi au cours de la
première année, la somme des besoins de maintenance (qui augmentent avec l’âge) et des
besoins de croissance (qui, eux, diminuent) reste globalement constante avec une moyenne de
7,2 – 7,3 g/j de protéine à apporter [11]. La qualité des protéines fournies est fonction de leur
digestibilité et de leur teneur en acides aminés essentiels qui conditionnent la synthèse
protéique. La finalité des protéines n’est pas de contribuer à la dépense énergétique. Elles ne
devraient pas représenter plus de 12 % de l’Apport Energétique Total (AET) [5].
Les apports glucidiques, tout comme chez l’adulte, doivent représenter 50 à 55% de l’AET.
Les apports lipidiques, source essentielle d’énergie dans l’alimentation du nourrisson,
représentent 45 à 50% de l’AET des laits humains et/ou industriels. Cependant, les lipides
servent aussi d’apport d’acides gras polyinsaturés (AGPI) indispensables à la constitution
membranaire des cellules, en particulier du tissu cérébral, et à l’origine de la synthèse des
19
eicosanoïdes. Parmi eux, l’acide linoléique (C18 :2 ; n-6) et l’acide α- linolénique (C18 :3 ; n3) sont essentiels (AGE). Ils doivent représenter respectivement 3,5 à 5% et 0,5 à 1,5% de
l’AET. Un ratio de 5 à 10 doit également être respecté entre ces deux AGE pour une
utilisation optimale [11]. Les acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC) : acide
arachidonique (C20 :6 ; n-6) et acide docosahexaénoique (C22 :6 ; n-3) doivent aussi être
apportés pour pallier la capacité insuffisante des nourrissons à allonger les chaînes des AGE
précurseurs. Ces AGE et AGPI-LC sont présents dans le lait maternel.
L’eau représente 75% du poids du corps les premières semaines de vie, contre 60% à un an.
Le nourrisson est très dépendant des apports hydriques du fait de sa plus grande surface
cutanée relative, de l’immaturité des fonctions de concentration urinaire et de ses fréquents
troubles digestifs. Les besoins hydriques sont estimés à 150 mL/kg/j les premiers jours de vie,
125 mL/kg/j jusqu’à quatre mois, 110 puis 100 mL/kg/j les mois suivants [5,11]. Ces besoins
hydriques sont couverts, dans les conditions basales, par l’alimentation lactée exclusive, puis,
après diversification des aliments, par l’eau des aliments et l’eau de boisson.
Les besoins en sodium et en chlore sont relativement faibles, de l’ordre de 1 mmol/kg/j, du
fait de la grande capacité de régulation de l’excrétion urinaire [11].
Les besoins en calcium sont de 400 mg/j avant six mois et de 500 mg/j entre six mois et trois
ans [5] ; ils tiennent compte du coefficient d’absorption intestinal dépendant de la
biodisponibilité alimentaire et de l’apport en autres nutriments comme le phosphore et la
vitamine D.
Les besoins en fer sont de 6 à 10 mg/j jusqu’à un an puis de 7 mg entre un et trois ans [5]. Ces
valeurs prennent en compte la faible absorption du fer au niveau digestif (de l’ordre de 10 à
15%).Les teneurs en fer du lait de vache et du lait humain sont assez faibles. Toutefois, le fer
contenu dans le lait humain possède une biodisponibilité nettement plus élevée (voisine de
50%), de sorte que chez le nourrisson au sein, aucune supplémentation n’est nécessaire
jusqu’à l’âge de six mois.
Les besoins en fluor sont de 0,25 mg/j jusqu’à deux ans et de 0,5 mg/j de deux à trois ans
[11].
20
Pour les besoins en vitamines, le lait maternel et les laits infantiles assurent les apports, sauf
en ce qui concerne la vitamine D, pour laquelle une supplémentation de 400 à 1000UI/j est
conseillée [12], et la vitamine K en période néonatale (supplémentation à poursuivre pendant
les trois premiers mois de l’allaitement maternel exclusif).
Garçons
Filles
Energie
Protéines
Energie
Protéines
(g/j)
(g/j)
MJ/j
Kcal/j
MJ/j
Kcal/j
1
1.6
380
7
1.5
360
7
2
1.9
455
7.3
1.7
405
7.3
3
2.3
550
7.3
2
480
7.3
4
2.4
575
7
2.1
500
7
5
2.5
600
6.9
2.3
550
6.9
6
2.7
645
7.1
2.6
620
7.1
7
3
720
7.4
2.8
670
7.4
8
3.1
740
7.4
2.9
690
7.4
9
3.3
790
7.4
3
720
7.4
10
3.7
885
7.9
3.5
835
7.9
11
3.8
910
7.9
3.6
860
7.9
12
4
955
7.9
3.8
910
7.9
2
4.5-5.1
10758.2
4.1-4.7
980-1120
8.2
1220
3
4.8-5.4
11509.4
4.5-5.1
10759.4
1290
1220
Tableau 2 : Apports conseillés en énergie et en protéines de 0 à 3 ans [11].
Age
Mois
Ans
Les recommandations ou apports nutritionnels ne doivent et ne peuvent être considérées
comme des normes contraignantes, mais comme des repères pour les individus et des
références pour la population.
21
IV. Maturation des fonctions digestives, rénales et sensorielles du
nourrisson :
IV. 1. Fonction digestive :
Pendant les premières semaines de vie, les particularités de la motricité bucco-linguale du
nourrisson justifient le maintien d’une alimentation lactée exclusive. Le palais est mou. Il
existe un réflexe de succion - déglutition apparu vers la quatorzième semaine d’aménorrhée,
et parallèlement un réflexe d’extrusion qui se manifeste pas le rejet par la langue des aliments
solides ou de consistance molle ou pâteuse. La mastication apparaît en moyenne vers l’âge de
quatre mois [13].
La maturation des fonctions digestives dans l’espèce humaine se caractérise par sa précocité
au cours de la vie in utero. Dès la douzième semaine de grossesse, l’ensemble des organes
digestifs et leurs épithéliums sont présents, de même que les systèmes enzymatiques ou les
transporteurs indispensables à la digestion et à l’absorption intestinale des nutriments.
Cependant, même si les systèmes anatomo-enzymatiques nécessaires à l’alimentation sont
présents dès la naissance, leur fonctionnalité n’est pas toujours optimale d’emblée.
Ainsi, la digestion gastrique des protéines est insuffisante jusqu’à l’âge de deux à trois mois
du fait de la sécrétion très basse de pepsine et d’ions H+ [14]. La sécrétion des enzymes
protéolytiques d’origine pancréatique, et notamment de l’élastase, n’est pas complètement
mature à la naissance, mais leur activité reste suffisante pour assurer une digestion correcte
des protéines [15]. Enfin, les peptidases de la bordure en brosse et du cytosol entérocytaire
sont parfaitement développées dès la naissance [16]. Il en résulte que la capacité de digestion
des protéines est fonctionnellement suffisante chez le nouveau né, et ce d’autant plus qu’il est
allaité, le lait de femme contenant des enzymes protéolytiques.
La sécrétion et l’activité de la lipase pancréatique sont réduites chez le nouveau né, mais
augmentent rapidement. Elles peuvent être considérées comme satisfaisantes dès le dixième
jour de vie [13] et normales vers l’âge de trois ans [4]. Ce déficit transitoire est compensé par
la lipase gastrique et la lipase du lait de femme [17]. En fait, le facteur limitant de la digestion
et de l’absorption des lipides pendant les premiers mois de vie est l’immaturité de la sécrétion
22
des sels biliaires dont la concentration intraluminale est souvent moindre que la concentration
micellaire critique [4].
La digestion du lactose est satisfaisante dès la naissance, grâce à une activité lactasique
entérocytaire maximale d’emblée chez le nouveau né à terme. Le problème est totalement
différent pour les amidons, l’activité de l’alpha-amylase étant quasi nulle jusqu’au quatre –
sixième mois. Celle-ci n’atteindra une activité proche de celle de l’adulte que vers l’âge de
trois ans [13]. Et, ni l’amylase salivaire, ni la gluco-amylase intestinale ne suffisent pour
compenser ce déficit [18].
Chez le nouveau né, la barrière immunitaire intestinale est très immature et son
développement est lent. Ce n’est en effet que vers dix – douze ans que le système lymphoïde
associé à l’intestin est totalement développé. De plus, cette immaturité s’explique par
l’absence de stimulation antigénique, avec notamment un déficit des lymphocytes B (peu
d’immunoglobuline G (IgG) et pas d’IgA) et des lymphocytes T, rendant compte du risque
accru de sensibilisation aux principaux allergènes alimentaires pendant les premiers mois de
vie [13].
Chez le nourrisson, le transit colique est plus rapide et la réabsorption hydro-électrolytique est
moindre, ce qui se traduit par des selles plus molles et plus fréquentes à cet âge. La flore
colique se constitue dès les premiers jours de vie, établissant ainsi une barrière microbienne
vis à vis des germes intrus ingérés. Elle est dominée par les bifidobactéries, notamment chez
les nourrissons exclusivement nourris au sein [19]. Elles forment une barrière très importante
contre les agressions. Elles fermentent le lactose en produisant de l’acide lactique et de l’acide
acétique, conduisant à un pH fécal bas des nouveau-nés au sein, protégeant ainsi de
l’installation d’autres espèces, en particulier pathogènes [20]. L’introduction d’une
alimentation diversifiée fait apparaître des modifications majeures de cette flore colique,
principalement corrélées aux résidus polysaccharidiques.
23
IV. 2. Fonction rénale :
Les faibles capacités d’élimination des déchets azotés pendant les premiers mois constituent
le principal facteur limitant de la ration alimentaire en protéines.
Le turn over hydrique est accéléré chez le nouveau né et le nourrisson, du fait d’un pouvoir de
concentration des urines restreint, responsable d’une perte hydrique importante et donc de
besoins augmentés [21]. L’alimentation liquide des premiers mois de vie permet de satisfaire
ces besoins accrus.
Dans les premiers mois de vie, la réabsorption sodée est diminuée dans la partie proximale
des néphrons et augmentée dans le tube distal du fait de l’hyperactivité du système rénine –
angiotensine – aldostérone. Les nourrissons sont donc sensibles à la fois aux situations de
restriction sodée et aux charges excessives.
IV. 3. Développement de la gustation et de l’olfaction :
Le centre de la gustation et de l’olfaction se situe au niveau de l’uncus hippocampique, atteint
par des voies empruntant le système limbique. Son développement est intimement corrélé à
celui de la succion déglutition (faisant intervenir entre autres : les paires crâniennes V, VII,
IX, X et XII, ainsi que le bulbe).
Le nouveau né dispose d’une reconnaissance olfactive se développant avec l’apprentissage à
la différence de la gustation, efficace d’emblée, par le biais de la salive qui permet de séparer
les quatre saveurs de base (acide, amer, salé et sucré). Il en découle une sensation agréable ou
désagréable, que le bébé essaiera de reproduire. Ainsi, le plan psychoaffectif du nourrisson
passe par cet échange entre la nourriture offerte par la mère (traditionnellement) et la
sensation agréable qu’elle entraîne [20].
24
V. Recommandations actuelles :
Des conseils ont été élaborés par le Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie
[3] et des recommandations récemment publiées dans le « Guide de nutrition des enfants et
ados pour tous les parents », dans le cadre du Plan National Nutrition Santé (PNNS) [22].
Trois périodes d’alimentation correspondent à l’évolution de la maturation des différentes
fonctions digestives, rénales et sensorielles du nourrisson :
-
Une période d’alimentation lactée exclusive jusqu’à quatre à six mois (plutôt six).
-
Une période de transition, avec l’initiation de la diversification.
-
Une alimentation diversifiée vers neuf à douze mois.
Les grandes lignes pour l’introduction des aliments chez l’enfant de zéro à trois ans sont
rappelées dans le tableau 3, issu du « guide alimentaire de l’enfant ».
Tableau 3 : Repères d’introduction des aliments chez l’enfant de 0 à 3 ans [22].
25
La diversification permet d’introduire progressivement les aliments, les textures, les goûts et
les différents modes d’alimentation. Elle se fait progressivement, sans jamais imposer, mais
en sachant proposer de manière agréable, voire ludique. Chaque aliment est introduit
séparément, afin que le nourrisson apprenne le goût particulier de chacun.
On peut commencer par donner quelques cuillères à café de légumes, avant ou après le
biberon. Elles ont l’intérêt d’éveiller le bébé à de nouveaux goûts et textures sans diminuer les
apports nutritionnels, réalisés de façon essentielle par le lait.
Ainsi, pendant toute la première année, l’aliment de base reste le lait à raison de 500 à 750
mL par jour. La consommation de lait de vache sera reportée idéalement au delà de l’âge de
trois ans, et est fortement déconseillée avant l’âge de un an, en raison de sa trop forte
concentration en protéines et de sa pauvreté en fer et en acides gras essentiels.
Les légumes et les fruits sont riches en fibres végétales, oligo-éléments, minéraux et
vitamines. Il est préférable de commencer par les légumes, qui ne développent pas le même
attrait du sucré que les fruits. On choisira initialement des légumes doux et peu fibreux
(carottes, haricots verts, épinards, courgettes, blancs de poireaux, potirons, puis pulpe de
tomates, artichauts, aubergines, petits pois, céleris, choux-fleurs, brocolis, poivrons, cardons,
fenouils après dix mois), cuits longtemps. La pomme de terre en petite quantité peut servir de
liant. Les fruits seront préférés bien mûrs, cuits et mixés jusqu’à environ dix mois, sans sucre
ajouté.
Les viandes seront préférées maigres, avec une augmentation progressive des quantités avec
l’âge. A partir du huit – neuvième mois, le poisson pourra être proposé plusieurs fois par
semaine. L’introduction de l’œuf se fera après neuf – douze mois, en commençant par le jaune
cuit dur.
Pain et céréales pourront être introduits vers un an, et proposés en complément d’un biberon,
ou dans un repas sous forme de pâte ou de riz.
Les matières grasses dans les préparations culinaires « maison » seront préférées sous forme
d’huile ou de margarine végétale plutôt que beurre et crème. Elles fournissent un apport
calorique et complètent l’apport en acides gras essentiels.
La boisson préférentielle en dehors du lait doit être l’eau non aromatisée et non sucrée, à
proposer en période de chaleur et de forte fièvre.
Une diversification bien conduite est une diversification progressive, la plus variée possible,
ni trop salée, ni trop sucrée, respectant les goûts de l’enfant [5].
26
VI. Patients et Méthode :
VI. 1. Lieu de l’étude :
Cette enquête fut réalisée sur la ville de Villefranche/Saône, au sein du service des urgences
(SU) pédiatriques du Centre Hospitalier Général (CHG) et au sein des cabinets de pédiatres
ambulatoires acceptant de participer à cette enquête.
La ville a été choisie pour des raisons d’organisation pratique (lieu de travail) et pour sa
modeste taille (33 422 habitants) permettant une gestion plus aisée de l’ensemble des
intervenants.
Le choix des médecins restreint aux pédiatres s’expliquent par la concentration d’enfants
répondant aux critères de l’étude dans ces cabinets. Sur les six pédiatres ambulatoires
exerçant à Villefranche sur Saône, seul un praticien a refusé de se joindre à cette étude.
L’intérêt de faire participer le service des urgences du CHG est de toucher une population qui
ne serait éventuellement pas suivie ou suivie par des médecins généralistes qui ne sont pas
représentés dans ce travail.
VI. 2. Type d’étude :
Cette enquête rétrospective a été menée de manière transversale unique.
Nous avons réalisé une étude basée sur le remplissage d’un questionnaire par les parents de
nourrissons consultant leur pédiatre ou aux urgences pédiatriques du CHG de Villefranche sur
Saône.
Le questionnaire [annexe] est simple, afin d’être compris du plus grand nombre de parents
possible, et ne comporte pas de question rédactionnelle, afin d’être rempli plus facilement par
les parents et de permettre une analyse plus simple des résultats.
L’impression recto-verso du formulaire dans un format « paysage » a été retenue pour son
côté économique et l’impression moins rébarbative qu’il donne aux parents (en comparaison
d’un feuillet relié au format A4)
27
Le questionnaire se compose de quatre parties distinctes. La première comporte des
renseignements généraux (âge de l’enfant et des parents, âge de la diversification…), la
seconde s’intéresse à l’âge et aux modalités de la diversification, la troisième à l’allaitement et
à l’utilisation des laits et farines et enfin, la quatrième à la conduite de la diversification.
VI. 3. Durée de l’étude :
La durée totale de cette enquête a été fixée à six mois (du 1er mars au 1er novembre 2006), afin
de toucher des enfants sur trois saisons distinctes et pour des raisons pratiques de réalisation.
Une première phase sur quinze jours a permis de vérifier la compréhension des parents aux
différentes questions posées.
VI. 4. Critères d’inclusions :
Ont été retenus pour cette étude tous les nourrissons de trois à trente six mois consultant dans
un des lieux de participation à cette enquête, dont les parents lisaient, comprenaient le français
et acceptaient de remplir le questionnaire.
Les jumeaux ont également été inclus mais n’ont compté que pour un seul enfant dans
l’analyse des données.
VI. 5. Analyse statistique :
L’analyse statistique a été effectuée à l’aide de SPPS® (version 12.0, SPSS Inc., Chicago).
Les moyennes ont été exprimées en valeur ± écart-type. Les comparaisons de fréquence ont
été réalisées avec le test du χ², les comparaisons de moyenne avec le test t pour échantillon
indépendant pour les effectifs de plus de trente individus et avec le test de Mann Whitney
pour les autres. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme significative.
28
VII. Résultats :
VII. 1. Caractéristiques de la population étudiée :
Pendant la période dévolue à cette étude, 409 questionnaires (sur 423 initialement complétés)
ont pu être retenus. 258 (63,1%) sont issus des cabinets de pédiatrie ambulatoire et 151
(36,9%) sont issu du service des urgences (SU).
14 questionnaires n’ont pu être exploités (7 provenant des cabinets de pédiatrie ambulatoire et
7 provenant du SU), compte tenu de réponses incomplètes ou d’un style fantaisiste.
Notre échantillon comporte 192 filles (46,9%), 215 garçons (52,6%) et 2 enfants de sexe non
indiqué.
L’âge moyen est de 15,1 mois, avec un écart type de 9,2 mois et des extrêmes à 3 et 36 mois
(qui sont les critères d’inclusion dans cette étude).
L’âge moyen des nourrissons consultant au SU est de 16,4 mois contre 14,4 mois pour ceux
consultant un pédiatre ambulatoire avec des écarts-types respectifs de 8,7 et 9,5.
La répartition selon l’âge et le sexe est décrite dans le graphique 1.
Graph. 1: Répartition en fonction de la classe d'âge et du sexe
20,0
15,0
% 10,0
Fille
Garçon
5,0
0,0
3-6
mois
(23,2%)
7 - 12
mois
(22,5%)
13 - 24
mois
(37,4%)
25 - 36
mois
(16,9%)
La grande majorité des nourrissons de notre échantillon sont de rang 1 (181) ou de rang 2
(144), au sein de la fratrie [graphique 2]. Le rang moyen est de 1,8 avec un écart-type de 0,9
et des extrêmes à 1 et 5.
29
Graph. 2: Rang du nourrisson dans la fratrie
5%
13%
46%
1
2
3
4 et +
36%
36 nourrissons (8,8%) sont d’anciens prématurés et 12 (2,9%) sont des jumeaux.
Dans cet échantillon, 163 nourrissons (40%) ont des antécédents familiaux d’allergie, définis
comme la présence d’asthme ou d’allergies respiratoires, ORL (oto-rhino-laryngologiques),
cutanées ou alimentaires.
140 nourrissons (34,3%) présentent un terrain atopique personnel défini comme la présence
d’antécédent d’asthme du nourrisson, d’eczéma, rhinite ou allergie alimentaire.
62 nourrissons (15,3%) présentent à la fois des antécédents allergiques familiaux et un terrain
atopique personnel.
92 nourrissons ont bénéficié d’au moins une hospitalisation, toute cause confondue, avec un
nombre moyen d’hospitalisation de 1,4, un écart type de 0,95 et des extrêmes à 1 et 5.
Le poids de naissance moyen des nourrissons de cet échantillon est de 3,3 kg avec un écarttype de 0,6 et des extrêmes à 1 et 5 kg.
L’IMC moyen des nourrissons en fonction de leur classe d’âge est indiqué dans le tableau 4.
IMC Moyen
Ecart Type
Minimum
Maximum
3 – 6 mois
16,9
1,5
13,3
20,4
7 – 12 mois
17,4
1,5
14,2
21,4
13 – 24 mois
16,7
1,7
11,9
21,3
25 – 36 mois
15,7
1,4
11,8
19,8
Tableau 4 : IMC moyen en fonction de la classe d’âge.
30
L’IMC moyen en fonction de l’âge et du sexe apparaît au sein du graphique 3. Il n’existe
aucune différence significative de l’IMC en fonction du sexe au sein des différentes classes
d’âge.(p > 0,05).
Graph. 3: IMC moyen en fonction de la classe d'âge et du sexe
18
17,5
17
16,5
Fille
16
Garçon
15,5
15
14,5
3-6
mois
7 - 12
mois
13 - 24
mois
25 - 36
mois
Sur les 361 IMC calculables [graphique 4], 24 nourrissons ont un IMC inférieur au
3°percentil, 19 un IMC supérieur au 97°percentil et 318 un IMC compris entre ces deux
extrêmes.
Graph. 4: Répartition selon l'IMC
5,3%
6,6%
IMC < 3°percentil
IMC ]3 - 97°perc[
IMC > 97° perc
88,1%
Le niveau d’études parental et l’âge des parents à la naissance de l’enfant sont décrits
respectivement au sein des graphiques 5 et 6.
Graph. 6: Age parental à la naissance
Graph. 5: Niveau d'études parental
45,0
60,0
40,0
50,0
35,0
30,0
40,0
25,0
mère
% 30,0
père
20,0
%
mère
père
20,0
15,0
10,0
10,0
5,0
0,0
0,0
inconnu
collège
BEP/CAP
lycée
bac
études sup.
Moins de
20 ans
21 - 25
ans
26 - 30
ans
31 - 35
ans
36 - 40
ans
Plus de
40 ans
Inconnu
31
L’âge moyen des pères à la naissance est de 32,6 ans avec un écart type de 5,3 et des extrêmes
à 20 et 52 ans.
L’âge moyen des mères à la naissance est de 29,9 ans avec un écart type de 4,6 et des
extrêmes à 16 et 43 ans.
32
VII. 2. Sources d’information :
Les principales sources d’information des parents concernant la diversification alimentaire
apparaissent être leur médecin (247 fois), leur famille (101 fois) et les livres et revues
consacrés aux enfants (75 fois) [graphique 7].
Graph.7: Sources d'information sur la diversification
70,0
64,0
60,0
50,0
40,0
%
26,2
30,0
19,4
20,0
9,1
10,0
5,2
5,2
0,0
Médecin
famille
revue et livre
publicité
internet
autre
La somme des différentes sources d’informations est supérieure à 100%, compte tenu de la
possibilité laissée aux parents de choisir plusieurs réponses possibles.
Le choix de la source d’information apparaît variable en fonction de différents critères :
- L’âge maternel semble être un critère important dans ce contexte. Les femmes de 20 ans ou
moins consultent moins leur médecin concernant la diversification alimentaire de leur
nourrisson que les autres (25% versus (vs) 84,2%, p = 0,015). Les femmes de 20 – 25 ans ont
plus recours aux conseils familiaux (38,9% vs 23,1%, p = 0,032). Les femmes de 25 – 30 ans
paraissent plus influencées par la publicité (11,8% vs 6,4% pour les autres, p = 0,047). Enfin,
les femmes de 35 – 40 ans utilisent d’avantages les livres et revues de puériculture (27,9% vs
16,7%, p = 0,032), et ont moins recours à leur médecin (75,4% vs 85,1%, p = 0,05).
- Les femmes de niveau d’études supérieur s’attachent moins aux conseils familiaux que les
autres (17,1% vs 32,6%, p = 0,0002).
- Les parents d’enfant présentant un terrain atopique ont moins recours à la consultation des
conseils dispensés sur internet (0% vs 5,2%, p = 0,048).
33
- Les parents ayant diversifié leur enfant « précocement », soit avant 4 mois, demandent
moins conseils à leur médecin (64,7% vs 88,2%, p = 0,014) et plus à leur famille (47,1% vs
24,3%, p = 0,04).
- Enfin, les femmes allaitant utilisent d’avantage d’autres moyens d’information (non
précisés) que ceux sus cités (6,7% vs 0%, p = 0,0001).
34
VII. 3. Allaitement et autres laits :
Au sein de notre échantillon, 239 mères ont opté pour l’allaitement exclusif ou mixte (43
allaitements en cours et 196 allaitements révolus) [graphique 8]. Si on extrait les 10,3% de
parents n’ayant pas répondu à la question, le taux d’allaitement (exclusif ou mixte) de notre
échantillon augmente à 65%.
Graph. 8: Allaitement maternel
10,3%
Allaitement
Absence d'allaitement
31,3%
Pas de réponse à la question
58,4%
La durée moyenne d’allaitement est de 4,1 mois, avec un écart type de 3,2 mois et des
extrêmes à une semaine et 18 mois. La durée médiane est de 3 mois.
Les taux d’allaitement des nourrissons consultant au SU ou au sein d’un cabinet de pédiatrie
libérale ne sont pas significativement différents (58% vs 59%, p = 0,96).
Les durées moyennes d’allaitement des nourrissons examinés au SU et de ceux examinés dans
un cabinet de pédiatrie ambulatoire sont décrites au sein du tableau 5 (p= 0,047).
Durée moyenne
Ecart Type
Minimum
Maximum
SU
4,7 mois
3,8
1 semaine
18 mois
Pédiatre
3,8 mois
2,6
1 mois
12 mois
Tableau 5 : Durée moyenne d’allaitement en fonction du lieu de consultation.
La fréquence de l’allaitement évolue en fonction de l’âge maternel à la naissance de l’enfant
[graphique 9], mais sans différence statistiquement significative.
La durée moyenne d’allaitement est stable en fonction de l’âge maternel avant 35 ans (4,2 à
4,3 mois) et diminue ensuite (3,4 mois) (p = 0,05) [graphique 10].
35
Graph. 10: Durée moyenne d'allaitement et âge maternel
Graph.9: Allaitement en fonction de l'âge maternel
66,1
70
60
4,5
56,6
54,2
48,0
50
4,3
4,2
4,3
4
40
3,4
40
33,3
%
durée moyenne (en
mois)
30
3,5
3
20
2,5
10
2
0
< 20 ans
21 - 25 ans
26 - 30 ans
31 - 35 ans
36 - 40 ans
21 - 25 ans
> 40 ans
26 - 30 ans
31 - 35 ans
36 - 40 ans
Le taux d’allaitement augmente avec le niveau d’études maternel, passant de 45% pour un
niveau collège – BEP/CAP à 62% pour un niveau lycée et plus (p = 0,004).
La durée moyenne d’allaitement est très variable en fonction du niveau d’études [Tableau 6],
sans différence significative entre les deux groupes de niveau sus-cités. Il existe cependant
une différence statistiquement significative entre le niveau collège et les autres niveaux (p =
0,005), ainsi qu’entre le niveau d’études supérieures vs les autres niveaux réunis (p = 0,048).
Durée moyenne
Ecart Type
Minimum
Maximum
Collège
7,4
3,7
2
12
BEP/CAP
2,7
2
0,5
7
Lycée
2,8
1,2
0,75
4
Bac
5,7
4,8
0,25
18
Etudes sup.
3,9
2,6
0,5
12
Tableau 6 : Durée moyenne d’allaitement en fonction du niveau d’étude maternel.
Le taux d’allaitement n’est pas statistiquement différent en fonction du rang de l’enfant,
même s’il augmente à partir du quatrième enfant [graphique 11].
Graph. 11: Allaitement en fonction du rang de l'enfant
80,0
72,2
70,0
58,5
58,3
57,5
60,0
50,0
% 40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1
2
3
4 et +
36
La durée moyenne de l’allaitement varie en fonction du rang de l’enfant [Tableau 7], mais
sans différence statistiquement significative.
Durée moyenne
Ecart Type
Minimum
Maximum
1
3,9
3,1
0,25
18
2
4,5
3,5
0,5
16
3
3,9
2,8
0,5
12
4 et plus
4,8
2,3
2
9
Tableau 7 : Durée moyenne d’allaitement en fonction du rang de l’enfant dans la fratrie.
La fréquence de l’allaitement diminue progressivement avec l’âge du nourrisson.
On note également une diminution des quantités de lait consommées avec l’âge [graphique
12]. La majorité des nourrissons de 3 – 6 mois (64 %) consomment 750 à 1000 mL de lait par
jour, contre 500 à 750 mL pour les 7 – 12 mois et 250 à 500 mL pour les 13 – 36 mois.
Graph. 12: Quantité de lait consommée en fonction de l'âge.
70,0
60,0
< 250 ml
40,0
250 - 500 ml
%
50,0
500 - 750 ml
30,0
750 - 1000 ml
20,0
> 1000 ml
10,0
0,0
3 - 6 mois
7 - 12 mois
13 - 24 mois
25 - 36 mois
De plus, avec l’âge croissant de l’enfant, on note un changement dans le type de lait
consommé, avec baisse progressive de l’allaitement et de la consommation de laits maternisés
au profit du lait de vache [graphique 13].
Graph. 13: Type de lait utilisé en fonction de l'âge
80,0
70,0
60,0
Lait Maternel
Lait Premier Age
50,0
% 40,0
Lait Deuxième Age
Lait Croissance
30,0
Lait de Vache
20,0
10,0
0,0
3 - 6 mois
7 - 12 mois
13 - 24 mois
25 - 36 mois
37
L’âge moyen d’introduction du lait de vache est de 13,7 mois, avec un écart-type de 5,6 et des
extrêmes à 2 et 36 mois.
Le lait de vache est majoritairement utilisé demi-écrémé [graphique 14] et introduit sur
conseil médical [graphique 15]. Les femmes ayant allaité leur enfant introduisent moins le lait
de vache sur conseil médical que les autres (52,9% vs 70,7%, p = 0,031).
Graph. 15: Motif d'utilisation du lait de vache
Graph. 14: Type de lait de vache utilisé
17,9%
33,3%
Lait demi écrémé
Lait entier coupé
lait entier
Financier
Conseil familial
Conseil médical
57,9%
24,1%
65,4%
1,3%
L’âge moyen d’introduction du lait de vache ne varie pas en fonction du lieu de consultation
(respectivement 13,71 vs 13,72 mois pour les nourrissons ayant consulté au SU ou un pédiatre
ambulatoire).
Le type de lait de vache utilisé [graphique 16] et le motif d’utilisation de ce lait [graphique
17] ne sont pas statistiquement différents en fonction du lieu de consultation.
Graph. 16: Type de lait de vache utilisé en fonction du lieu de
consultation
80,0
70,0
Graph. 17: Motif d'utilisation du lait de vache en fonction du lieu
de consultation
74,3
66,7
70,0
54,4
60,0
58,5
60,0
50,0
50,0
39,0
% 40,0
25,7
30,0
SU
PED
40,0
%
19,3
20,0
20,0
10,0
0,0
SU
PED
26,3
30,0
15,9
17,4
10,0
2,4
0,0
0,0
Demi-écrémé
Entier coupé
Entier
Financier
Conseil familial
Conseil médical
Il n’existe pas de différence statistiquement significative sur l’âge moyen d’introduction du
lait de vache et l’âge parental (père ou mère) à la naissance.
En revanche, les mères ayant un niveau d’études collège introduisent significativement plus
tôt le lait de vache que celles ayant un niveau d’études supérieures (p < 0,03) [graphique 18].
On notera alors que les mères de niveau d’études collège introduisent moins le lait de vache
sur conseil médical que les mères de niveau d’études supérieures (25% vs 63,6%, p = 0,038)
38
Graph. 18: Age moyen d'introduction du lait de vache et niveau d'étude
maternel
14,7
15
14
13
(en mois)
11
12
11
10
collège
études sup.
L’âge moyen d’introduction du lait de vache diminue de façon inverse au rang du nourrisson
[graphique 19], avec une différence statistiquement significative (p = 0,003) entre les
nourrissons de rang inférieur à 2 et ceux de rang supérieur à 3. Les raisons d’introduction du
lait de vache pour les enfants de rang supérieur ou égal à trois sont : financières pour 29,2%,
familiales pour 16,7% et médicales pour 54,2%.
Graph. 19: Age moyen d'introduction du lait de vache et rang de
l'enfant dans la fratrie
15
15
13,6
14
13
(en mois)
12
10,9
11
11
10
1
2
3
4 et +
39
VII. 4. Utilisation des farines :
Au sein de notre échantillon, 162 parents (41,2%) ont introduit des farines dans l’alimentation
de leur enfant. Cette introduction fut majoritairement réalisée après l’âge de 6 mois
[graphique 20].
Graph. 20: Age d'introduction des farines
13%
15%
< 4 mois
4 mois
5 mois
55%
6 mois et +
17%
Les farines contenant du gluten ont été strictement introduites à partir de 6 mois, avec une
proportion croissante en fonction de l’âge (respectivement de 33,3%, 54%, 63% et 63,2%
pour les classes d’âges de 3 – 6 mois, 7 – 12 mois, 12 – 24 mois et 24 – 36 mois).
Les farines semblent être introduites essentiellement dans le but de rassasier l’enfant
[graphique 21], avec, alors, une efficacité subjective, décrite par les parents, de 75,8%.
Graph. 21: Motif d'utilisation des farines
60,0
58,3
50,0
41,7
40,0
37,8
% 30,0
20,0
9,0
10,0
5,1
0,0
Rassasiement
Goût
Conseil
médical
Echantillon
Conseil familial
L’utilisation des farines diverge nettement en fonction du lieu de consultation (p < 0,0001).
Au sein de la population consultant au SU, 57,9% des parents utilisent des farines dans
l’alimentation de leur nourrisson, contre 31,5% des parents consultant au sein d’un cabinet de
pédiatrie ambulatoire. Cependant l’âge moyen d’introduction de ces farines apparaît
relativement semblable (p = 0,65), avec respectivement 5,2 mois et 5,5 mois pour les
nourrissons consultant au SU vs un pédiatre libéral.
40
L’utilisation des farines sur conseil médical apparaît statistiquement différent (p = 0,03) en
fonction du lieu de consultation (45,7% pour les parents consultant au SU et 29,7% pour les
parents consultant un pédiatre libéral).
Il n’existe pas de différence statistiquement significative en fonction du sexe de l’enfant sur
l’introduction des farines (44% des garçons vs 37% des filles, p = 0,134) et l’âge moyen
d’introduction de ces farines (5,27 mois pour les garçons vs 5,45 mois pour les filles).
On note une augmentation de l’utilisation des farines avec le niveau d’études maternel
[graphique 22], jusqu’au niveau baccalauréat (p > 0,05). Il n’existe pas de différence
statistiquement significative de l’âge moyen d’introduction des farines en fonction du niveau
d’études parental.
Graph. 22: Utilisation des farines et niveau d'études maternel
46,5
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
% 25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
42,9
40,3
34,3
20,0
collège
BEP/CAP
Lycée
bac
études sup.
Il n’apparaît pas de différence significative dans l’utilisation des farines en fonction de l’âge
maternel (minimum d’utilisation pour la tranche d’âge 21 – 25 ans, 31,3%, et maximum pour
la tranche d’âge 26 – 30 ans, 44%). De même pour l’âge moyen d’introduction des farines.
On note une diminution de l’âge moyen d’introduction des farines en rapport avec le rang de
l’enfant [graphique 23]. Il existe une différence significative entre les nourrissons de rang
inférieur ou égal à 2 et ceux de rang supérieur ou égal à 3 (p = 0,019).
Graph. 23: Age moyen d'introduction des farines en fonction du
rang de l'enfant dans la fratrie
6
5,5
5,4
5,5
4,7
5
âge moyen (en
4,5
mois)
4
4,1
3,5
3
1
2
3
4 et +
41
Le taux d’utilisation de farines apparaît plus important chez les nourrissons prématurés
(52,9%) par rapport aux autres nourrissons (39,4%), mais sans différence statistiquement
significative (p = 0,125). L’âge moyen d’introduction des farines n’est pas influencé par ce
critère (5,2 mois vs 5,4 mois, p = 0,184).
Le fait d’avoir un enfant issu d’une grossesse gémellaire ne semble pas intervenir comme
facteur favorisant l’introduction des farines. 41,7% des nourrissons issus de grossesse
gémellaire vs 40,5% des autres ont reçu des farines (p = 0,937). L’âge moyen d’introduction
des farines est similaire dans les deux groupes (5,8 mois vs 5,3 mois, p = 0,496).
Les parents dont la principale source d’information sur la diversification alimentaire de leur
nourrisson est leur médecin introduisent statistiquement plus de farine que les autres (43,9%
vs 27%, p = 0,008).
De même, les parents qui reconnaissent autoriser le grignotage de leur enfant entre les repas
introduisent plus de farine que les autres (48,8% vs 33,3%, p = 0,001).
Si on s’intéresse à la population de nourrissons pour lesquels la farine a été introduit avant
quatre mois en comparaison de l’ensemble de l’échantillon, on note une différence
statistiquement significative (p < 0,0001) entre les nourrissons ayant bénéficié d’une
consultation au SU (20%) et ceux qui ont consulté un pédiatre ambulatoire (4,4%).
Il existe également une différence statistiquement significative (p < 0,05) entre les nourrissons
de mère de moins de 20 ans (50% d’introduction de farine avant 4 mois) et les autres.
Il n’existe pas de différence significative lors de l’examen du sexe de l’enfant, du niveau
d’études maternel, du rang de l’enfant, de la prématurité, de la grossesse gémellaire ou de
l’allaitement.
42
VII. 5. Age de la diversification :
Au sein de notre échantillon de population, la diversification (219 nourrissons, soit 66,3% de
notre échantillon) s’est effectué majoritairement à 5 et 6 mois [graphique 24].
Graph. 24: Age de la diversification
0,6% 4,5%
10,9%
17,6%
Moins de 3 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois et plus
33,6%
32,7%
Il n’existe pas de différence statistiquement significative de l’âge de la diversification en
fonction du sexe de l’enfant [graphique 25].
Graph. 25: Age de la diversification et sexe de l'enfant
30,0
26,626,5
27,127,0
25,0
20,0
14,114,4
% 15,0
8,3 9,3
10,0
4,2
5,0
Fille
Garçon
2,8
0,5 0,5
0,0
Moins de 3
mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois et
plus
43
Lorsque l’on s’intéresse aux diversifications réalisées avant 4 mois que l’on nommera
« diversifications précoces » (17 nourrissons, soit 5,1% de notre échantillon), on note que
70,6% des nourrissons ont consulté au SU contre 29,4% un cabinet de pédiatre ambulatoire (p
= 0,012) [graphique 26], et que 56,3% sont des filles, sans différence statistiquement
significative par rapport aux garçons (p = 0,31).
G raph. 26: Diversification précoce et lieu de consultation
80
70,6
70
60,4
60
50
39,6
% 40
Diversification < 4 mois
Diversification 4 mois et plus
29,4
30
20
10
0
SU
PED
On note également que les nourrissons jumeaux sont également plus nombreux à être
diversifiés avant 4 mois (p = 0,039), mais que la prématurité n’est pas un critère
statistiquement significatif de diversification précoce (p = 0,447) [graphique 27].
Graph. 27: Diversification précoce et prématurité ou grossesse
géméllaire
11,8
11,8
12
9,1
10
8
%
6
2,9
4
2
0
prématurité
grossesse géméllaire
La présence ou l’absence de terrain atopique ne sont pas des critères statistiquement
significatifs de diversification précoce. Par contre, 52,9% des nourrissons qui ont été
hospitalisés avant l’âge de 3 ans sont diversifiés précocement (p = 0,012) [graphique 28].
Graph. 28: Diversification précoce et allergie ou
hospitalisation
60
50
40
52,9
42,4
35,3
39,7
41,2
36,3
29,4
% 30
24
20
hospitalisation
abs de terrain
allergique
terrain
atopique
0
allergie
familiale
10
44
Les enfants de rang 1 sont proportionnellement moins nombreux à être diversifiés avant 4
mois que les enfants de rang plus élevé (p = 0,043). En effet, les enfants premiers de leur
fratrie représentent 25% des enfants diversifiés avant 4 mois et 48,5% des enfants diversifiés
après 4 mois [graphique 29].
Graph. 29: Diversification précoce et rang de l'enfant
60
56,3
48,5
50
40
% 30
34,9
25
20
12,511,7
10
6,3 4,9
0
Rang 1
2
3
4+
Les nourrissons de mère de moins de 20 ans [graphique 30] et de mère de niveau d’études
collège [graphique 31] sont statistiquement plus diversifiés avant 4 mois par rapport
respectivement à ceux qui ont une mère de plus de 20 ans ou de niveau d’études supérieur au
collège (p = respectivement 0,027 et 0,035)
Graph. 30: Diversification précoce et âge maternel
45
41,2
40
54,9
50
29,4
30
%
60
38,8
34,9
35
Graph. 31: diversification précoce et niveau d'étude maternel
46,7
40
25
20
17,6
14,7
15
10
5
0
5,9
20
8,5
5,9
2,6
10
< 20 ans 21 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 > 40 ans
ans
ans
ans
ans
0
0,7
0
% 30
20
16,6
13,3
13,3
6,7 4,9
3,9
collège
19,8
BEP/CAP
lycée
bac
études sup
52,9% des enfants diversifiés avant 4 mois sont allaités contre 57,5% des enfants diversifiés
après 4 mois. L’allaitement n’apparaît pas être un critère statistiquement significatif de
diversification précoce (p = 0,448).
Lorsque l’on s’intéresse à la diversification réalisée avant quatre mois pour les enfants sans
risque allergique ou avant six mois pour les enfants à risque allergique (terrain atopique
personnel ou allergie familiale dans la famille du premier degré), on note 37% (122
nourrissons sur un échantillon exploitable de 330) de « diversification précoce ».
45
VII. 6. Conduite de la diversification :
304 nourrissons sur 331 diversifiés, soit 91,8% de notre échantillon diversifié, ont débuté
l’introduction d’aliments par des fruits et/ou des légumes [graphique 32]. 18 ont débuté leur
diversification par l’apport de féculents et seulement 7 ont été diversifiés avec de la viande
et/ou du poisson d’emblée. 1 seul nourrisson de notre échantillon a reçu de l’œuf comme
premier aliment de diversification. En dehors des fruits, tous les autres aliments sont
introduits en association avec des légumes (au moins).
Graph. 32: Premiers aliments introduits lors de la diversification
70
63,1
60
53,1
50
40
%
30
20
10
4,4
1,7
1,7
0,2
0
fruits
légumes
féculents
viande
poisson
œufs
Dans notre échantillon, la viande et le poisson sont introduits comme premiers aliments de la
diversification exclusivement par des mères de classe d’âge supérieur ou égal à 26 ans.
La viande est introduite préférentiellement par les mères de classe d’âge supérieur à 40 ans
(22,2% des nourrissons diversifiés dans cette catégorie, p = 0,012 par rapport aux autres
catégories de classe d’âge maternel).
De même, la viande est introduite en premier aliment de diversification essentiellement au
cours des diversifications « précoces » (11,8% vs 1,6% pour les diversifications après 4 mois
révolus, p = 0,045).
Le poisson est introduit comme premier aliment préférentiellement par les mères de niveau
d’études collège et BEP/CAP (4,6% vs 0,9% pour les mères de niveau lycée et plus, p = 0,04)
Il n’existe pas de différence statistiquement significative de l’introduction de la viande et/ou
du poisson comme premier aliment de la diversification en fonction du lieu de l’étude, du
sexe, de la prématurité, de la grossesse gémellaire, du terrain atopique ou du rang de l’enfant.
46
L’âge moyen d’introduction des protéines animales est décrit au sein du tableau 8.
Celui-ci est différent en fonction de la présence d’un terrain atopique [graphique 33], avec une
différence statistiquement significative pour la viande (p = 0,009) et le poisson (p = 0,02)
mais pas pour l’œuf (p = 0,163 pour le jaune et p = 0,865 pour le blanc).
Age moyen
Ecart Type
Minimum
Maximum
Viande
8,1 mois
2,3
3 mois
24 mois
Poisson
8,8 mois
2,7
3 mois
24 mois
Jaune d’œuf
10,9 mois
3,4
5 mois
24 mois
Blanc d’œuf
12,7 mois
3,5
5 mois
24 mois
Tableau 8 : Age moyen d’introduction des protéines animales.
Graph. 33: Age d'introduction des protéines animales
12,812,7
13
12
11,1
10,3
11
âge moyen (en 10
mois)
9
8
9,1
8,3
Terrain allergique
Absence de terrain allergique
8,3
7,6
7
6
Viande
Poisson
Jaune
d'œuf
Blanc
d'œuf
L’âge moyen d’introduction de la viande varie de façon statistiquement significative en
fonction du niveau d’études maternel (8,8 mois pour un niveau d’études collège ou BEP/CAP
et 7,9 mois pour un niveau d’études lycée et plus ; p = 0,008) et de la présence d’une
diversification précoce (6,6 mois pour les enfants diversifiés avant 4 mois et 8,2 mois pour les
enfants diversifiés à partir de 4 mois ; p = 0,01)
L’âge moyen d’introduction du poisson varie de façon statistiquement significative en
fonction de la présence d’une diversification « précoce » (7 mois pour les enfants diversifiés
avant 4 mois et 9 mois pour les enfants diversifiés à partir de 4 mois ; p = 0,009).
Enfin, l’âge moyen d’introduction de l’œuf varie de façon statistiquement significative en
fonction du lieu de l’étude, pour le jaune (11,5 mois pour les nourrissons consultant au SU et
10, 4 mois pour les nourrissons consultant un pédiatre libéral ; p = 0,036) et de la présence
47
d’une diversification précoce, pour le blanc (9,9 mois pour les enfants diversifiés avant 4 mois
et 12,9 mois pour les enfants diversifiés à partir de 4 mois ; p = 0,025).
Le rang, le sexe de l’enfant, la prématurité ou le fait d’être issu d’une grossesse gémellaire et
l’âge maternel n’interviennent pas de façon statistiquement significative dans l’âge moyen
d’introduction des protéines animales.
La consommation de fromage augmente avec l’âge des nourrissons [graphique 34], pour
atteindre 85,5% de consommation dans la tranche d’âge des 25 – 36 mois.
Graph. 34: Consommation de fromage en fonction de l'âge
85,5
90
76,5
80
70
60
%
50
40
25,0
30
20
1,1
10
0
3 - 6 mois
7 - 12 mois
13 - 24 mois
25 - 36 mois
Cette consommation de fromage apparaît statistiquement plus importante pour les enfants
consultant au SU que pour les enfants consultant un pédiatre ambulatoire (61% vs 46,3%, p =
0,004), avec alors une introduction plus précoce (17,4% d’introduction de fromage avant 13
mois pour les nourrissons consultant au SU vs 7,9% pour les nourrissons consultant un
pédiatre ambulatoire).
Cette consommation de fromage est également plus importante chez les enfants présentant un
terrain atopique (p = 0,015).
281 parents sur 324 ayant répondu à la question sur le type de légumes utilisé, soit 86,7%
déclarent utiliser des légumes frais pour les repas de leur nourrisson [graphique 35]. 194
utilisent des petits pots et 183 des légumes surgelés. L’utilisation de conserves est bien
moindre (67 parents).
G ra p h. 3 5: T y p e s de lég u m e s utilisé s
86,7
90,0
80,0
70,0
59,9
56,5
60,0
% 50,0
40,0
30,0
20,7
20,0
10,0
frais
surgelés
c onserves
petits pots
48
L’utilisation des légumes frais apparaît relativement constante en fonction de l’âge du
nourrisson [tableau 9]. L’utilisation des légumes surgelés et/ou en conserve augmente avec
l’âge, au contraire des petits pots dont l’utilisation diminue de façon inverse à l’âge des
nourrissons.
3 – 6 mois
7 – 12 mois
13 – 24 mois
25 – 36 mois
Frais
32,3%
38,3%
37,8%
41,4%
Surgelés
9,7%
17,6%
26,8%
32,5%
Conserves
3,2%
1,8%
11,8%
12,7%
Petits pots
54,3%
41,8%
23,8%
13,4%
Tableau 9 : Types de légumes utilisés en fonction des classes d’âge.
L’analyse statistique ne retrouve pas d’élément significatif pour l’utilisation préférentielle
d’un type de légumes en rapport avec le lieu de l’étude, le sexe de l’enfant, la prématurité, la
grossesse gémellaire, la présence ou non d’un terrain atopique, le rang de l’enfant, l’âge et le
niveau d’études maternel.
La consommation de jus de fruits augmente avec l’âge des nourrissons [graphique 36], pour
atteindre un pic de fréquence à 58% dans la tranche d’âge des 25 – 36 mois.
Graph. 36: Consommation de jus de fruits en fonction de l'âge
60
56,9
58,0
13 - 24 mois
25 - 36 mois
50
40
28,3
% 30
20
10
6,3
0
3 - 6 mois
7 - 12 mois
Cette consommation de jus de fruits est statistiquement plus importante pour les nourrissons
consultant au SU (54,1% vs 32,1% pour les enfants consultant un pédiatre ambulatoire, p <
0,0005), et pour ceux dont le niveau d’études maternel est de type Collège – BEP/CAP (58%
vs 35,7% pour les enfants de mère de niveau d’études lycée et plus, p < 0,0005).
49
Le nombre de repas diversifiés augmente progressivement avec l’âge des nourrissons. En
moyenne 0,5 repas par jour sont diversifiés chez les nourrissons de 3 à 6 mois, 2,1 repas chez
les 7 – 12 mois, 2,8 repas chez les 13 – 24 mois et 3 repas chez les 25 – 36 mois.
Le nombre de repas industriels apportés aux nourrissons diminue avec l’âge, parallèlement à
une augmentation des plats préparés à la maison [graphique 37].
Graph. 37: Préparations alimentaires chez les enfants diversifiés
70
60
50
40
Préparations industriels
Les deux
Plats maison
%
30
20
10
0
3 - 6 mois
7 - 12 mois
13 - 24 mois
25 - 36 mois
Les plats industriels sont plus utilisés par les mères de moins de 20 ans (50% d’utilisation),
par rapport aux autres classes d’âge (p = 0,05).
Les plats « maison » sont utilisés de manière significativement plus importante chez les
nourrissons avec un terrain atopique (43,5% vs 31% chez les nourrissons non atopiques, p =
0,04).
La supplémentation en sel et en matières grasses augmente avec l’âge du nourrisson
[graphique 38]. Les parents ne fournissant que des préparations industrielles à leurs enfants
n’ajoutaient ni sel (0%), ni matières grasses (0%). En revanche, un tiers (33,3%) des
nourrissons dont les parents préparent les repas (plats « maison ») sont supplémentés en sel et
un sur deux (48,9%) en matières grasses, tous âges confondus.
Graph. 38: Ajout de sel ou de matières grasses en fonction de
l'âge
60,0
50,7
50,0
42,1
43,3
40,0
25,6
% 30,0
20,0
10,0
8,7
8,7
sel
MG
24,3
12,2
0,0
3 - 6 mois
7 - 12 mois
13 - 24 mois
25 - 36 mois
50
La puissance de notre étude ne nous permet pas de déterminer de critère statistiquement
significatif d’introduction précoce du sel au cours de la diversification.
La quantité de viande apportée quotidiennement augmente avec l’âge des nourrissons [tableau
10].
10 – 20 grammes
20 – 40 grammes
> 40 grammes
3 – 6 mois
100%
_
_
7 – 12 mois
54,1%
42,6%
3,3%
13 – 24 mois
21,1%
59,2%
19,7%
25 – 36 mois
5%
47,5%
47,5%
Tableau 10 : Quantité de viande des préparations « maison » en fonction de la classe d’âge.
Le nombre quotidien moyen de repas industriels avec viande passe de 0,2 pour les nourrissons
de 3 à 6 mois à 1 pour les nourrissons de plus de 7 mois.
51
VII. 7. Etude des indices de masse corporelle (IMC) extrêmes :
Nous mettons sous la rubrique «IMC extrême » les enfants dont l’IMC est inférieur au
troisième percentile ou supérieur au quatre-vingt-dix-septième percentile.
Les références retenues pour les percentiles sont les courbes de corpulence issues des données
de l’étude séquentielle française de la croissance du centre international de l’enfance [23]
reprise dans les carnets de santé français. La corpulence, évalué par l’indice de Quételet ou
IMC, variant au cours de la croissance, nécessite une interprétation âge par âge.
Nous rappelons [graphique 4] que nous disposons d’un échantillon de 24 nourrissons (6,6%
de l’échantillon total exploitable par calcul de l’IMC) avec un IMC inférieur au 3°percentile
et 19 (5,3%) avec un IMC supérieur au 97°percentile.
La répartition des nourrissons en fonction de leur sexe et de leur classe d’âge est reprises aux
sein des graphiques 39 à 41.
%
Graph. 39: IMC < 3° percentile
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
12,5
11,1
10
2,32,2
3-6
mois
Fille
Garçon
7
6,3
2,1
7 - 12
mois
13 - 24
mois
25 - 36
mois
Graph. 40: IMC > 97° percentile
20
18
16
14
12
% 10
8
6
4
2
0
17,8
9,3
Fille
Garçon
5,6
2,1
3,3
1,6
0
3-6
mois
7 - 12
mois
0
13 - 24
mois
25 - 36
mois
Graph. 41: IMC ]3°- 97°[ percentile
100
95,7
93,8
95
90
%
88,4
87,3
85,9
88,9
86,7
85
80
Fille
Garçon
80
75
70
3-6
mois
7 - 12
mois
13 - 24
mois
25 - 36
mois
52
On constate que la majorité des nourrissons (79,2% de l’échantillon, soit 19 nourrissons) avec
un IMC inférieur au 3°percentile sont âgés de plus de 12 mois (classes d’âge 13 – 24 mois et
25 – 36 mois), avec une différence statistiquement significative par rapport au reste de
l’échantillon (p = 0,009).
De même, la majorité des nourrissons (63,2% de l’échantillon, soit 12 nourrissons) avec un
IMC supérieur au 97°percentile sont âgés de 3 à 6 mois (p = 0,0002 par rapport au reste de
l’échantillon).
Le sexe de l’enfant n’est pas un critère statistiquement significatif d’IMC « extrême », même
pour la sous classe d’âge des 3 – 6 mois.
53
VII. 7. 1. IMC inférieur au 3°percentile (retard de croissance staturo-pondéral) :
La prématurité et la grossesse gémellaire [graphique 42] sont des critères statistiquement
significatifs d’IMC inférieur au 3°percentile ( avec p = 0,0005 et 0,004).
Graph. 42: IMC < 3°percentile et prématurité ou gro ssesse
gémellaire
33,3
35
30
25
%
16,7
20
IMC < 3°percentile
IMC > 3°percentile
15
7,4
10
2,1
5
0
Prématurité
Grossesse gémellaire
La présence d’une hospitalisation avant l’âge de 36 mois [Graphique 43] est également un
facteur de risque d’IMC < 3°percentile (p = 0,008), sans que l’on puisse préciser les
principaux motifs d’hospitalisation.
Graph. 43: IMC < 3°percentile et hospitalisation
45,8
50
40
21
30
%
IMC < 3°percentile
IMC > 3°percentile
20
10
0
Hospitalisation
L’âge maternel semble également un facteur intervenant dans le cadre de l’insuffisance
pondérale.
Ainsi, 2,8% des mères de 25 – 30 ans ont des nourrissons avec un IMC < 3°percentile contre
7,5% chez les mères des autres classes d’âge (p = 0,036).
A contrario, 9,5% des mères de 30 – 35 ans ont des nourrissons avec un IMC < 3°percentile
contre 3,8% chez les mères des autres classes d’âge (p = 0,019).
58,3% (14) des parents de nourrissons de 3 à 36 mois ayant un IMC inférieur au 3°percentile
ont consulté au SU contre 41,7% (10) un pédiatre ambulatoire (p = 0,023) [graphique 44].
54
Graph.44: IMC < 3°percentile et lieu de consultatio n
64,4
70
58,3
60
41,7
50
35,6
IMC < 3°percentile
IMC > 3°percentile
40
%
30
20
10
0
SU
Pédiatre ambulatoire
Les nourrissons avec un IMC < 3°percentile consomment plus de jus de fruits (p = 0,02), plus
de plats maisons (p = 0,023) et moins de légumes en petit pots (p = 0,037), que les autres
[graphique 45].
Graph. 45: IMC < 3°percentile et alimentation des n ourrissons
70
62,5
60,6
54,2
60
50
38,8
40
38,1
IMC < 3°percentile
IMC > 3°percentile
31,7
%
30
20
10
0
Jus de fruit
Plats maisons
Légumes en petit pot
Si on extrait les prématurés et les grossesses gémellaires (9 nourrissons) de l’échantillon des
nourrissons avec un IMC < 3°percentile (24 nourrissons) aucun critère ne reste
statistiquement significatif.
La présence d’un terrain atopique, le rang de l’enfant, le niveau d’études parental,
l’allaitement et sa durée, l’utilisation de farine, l’âge d’introduction du lait de vache, la
diversification précoce, l’introduction du fromage, le grignotage, l’utilisation du sel et/ou de
matière grasse, l’âge d’introduction de la viande et/ou du poisson et/ou des œufs et la source
d’information n’apparaissent pas être des critères discriminants chez les nourrissons en
insuffisance pondérale.
55
VII. 7. 2. IMC supérieur au 97°percentile (obésité) :
Les nourrissons avec un IMC > 97°percentile sont plus allaités que les autres (p = 0,015),
avec une durée d’allaitement paraissant plus longue [graphique 46].
84,2
90
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
80
70
3,73
57,2
%
60
50
40
2,46
30
20
10
0
IMC > 97°percentile
mois
Graph. 46: IMC > 97°percentile et allaitement
Taux d'allaitement
Durée moyenne
d'allaitement
IMC < 97°percentile
63,2% des parents de nourrissons ayant un IMC > 97°percentile ont recours à leur médecin
comme source d’information sur la diversification alimentaire contre 84,6% des autres parents
(p = 0,023).
Les nourrissons d’IMC > 97°percentile consomment moins de fromage (p = 0,009), moins de
jus de fruits (p = 0,007), moins de farines (p = 0,005) et grignotent moins (p = 0,003)
[graphique 47].
Graph. 47: IMC > 97°percentile et alimentation des nourrissons
60
56
53,1
50
41,6
42,7
40
30
22,2
21,1
20
11,1
11,1
Jus de fruit
Utilisation de
farine
IMC > 97°percentile
IMC < 97°percentile
10
0
Fromage
Grignotage
Si on extrait les nourrissons de 3 à 6 mois (12) de l’étude des nourrissons avec un IMC >
97°percentile (19), seule la moindre utilisation des farines restent un critère statistiquement
significatif (p = 0,008), avec 0% de consommation chez les nourrissons « obèses » et 50,3%
chez les autres.
56
Le lieu de l’étude, la prématurité, la grossesse gémellaire, l’hospitalisation, la présence d’un
terrain atopique, le rang de l’enfant, les études et l’âge parental, l’âge d’introduction du lait de
vache, l’utilisation du sel et/ou de matière grasse, le type d’utilisation de plat, l’âge
d’introduction de la viande et/ou du poisson et/ou des œufs et la diversification précoce
n’apparaissent pas être des critères discriminants chez les nourrissons en surcharge pondérale.
57
VIII. Discussion :
VIII. 1. Biais de l’étude :
Comme toute étude transversale, cette étude présente deux biais majeurs : un biais de
sélection et un biais de mémoire.
Le biais de sélection est lié au libre choix de réponse au questionnaire. En partant du principe
que les parents refusant de répondre au questionnaire sont ceux qui s’intéressent le moins à la
nutrition de leur nourrisson, le risque est alors de sélectionner les parents qui diversifient le
plus « correctement » leurs enfants.
De plus, il existe un second biais de sélection lié à l’origine géographique commune des
enfants. Le risque est alors de sélectionner une certaine catégorie de la population française.
Le biais de mémoire est basé sur les souvenirs des parents quant à la diversification de leur
nourrisson. Certains éléments de cette diversification, notamment les âges d’introduction des
différents groupes alimentaires, peuvent paraître lointain et de souvenirs imprécis pour
certains parents, notamment ceux des nourrissons de plus de vingt quatre mois.
Cette étude est également confrontée à deux autres biais importants : un biais d’échantillon et
un biais de partialité.
Le biais d’échantillon est lié à la taille de l’effectif de cette étude. Celui ci ne permet pas
d’obtenir des sous catégories suffisamment puissantes pour permettre une analyse statistique
approfondie ou la réalisation d’un arbre de segmentation intéressant.
Le biais de partialité s’explique par l’envie de bien faire de certains parents qui répondent aux
questions de l’enquête plus en fonction de la théorie connue ou précisée par leur médecin
qu’en fonction de la réalité de la diversification de leur enfant. Ce d’autant plus que le
questionnaire est rempli au cabinet du médecin et éventuellement utilisé par le praticien pour
faire le point avec la famille sur la diversification de l’enfant.
Le Biais d’attrition paraît relativement faible dans cette étude avec retrait de quatorze
questionnaires seulement sur quatre cent vingt-trois (3,3%).
58
Enfin, il existe un biais de question lié à la formulation des questions qui tend à orienter la
réponse, notamment du fait de l’utilisation des questions à choix multiples.
59
VIII. 2. Caractéristiques de la population étudiée :
Notre échantillon paraît relativement homogène au niveau du sexe des nourrissons avec une
proportion garçon/fille semblable à celle de la population nationale (52,6% de garçons vs
51,2% sur le plan national [24]).
La répartition selon l’âge montre une discrète prépondérance de la sous classe 13 – 24 mois
associée à une moindre proportion de la sous classe 25 – 36 mois.
Les nourrissons étudiés sont préférentiellement de rang un ou deux (82% de l’échantillon), ce
qui paraît concordant avec le nombre moyen d’enfants par femme (1,94 enfants par femme en
2005 [25]).
Le taux de prématurité de cette étude est un peu au dessus de la moyenne nationale (8,8% vs
6,3% de prématurés nés vivant en France) ce qui est probablement lié à l’existence d’un
service de néonatalogie au CH de Villefranche sur Saône. Le taux de grossesses gémellaires
ou multiples est comparable (2,9% vs 3,07% en France) [24, 26].
La proportion de terrain atopique (34,3%) de notre échantillon apparaît semblable à celle de la
littérature (25 à 30%) [27, 28].
Le poids de naissance moyen de notre échantillon est comparable à celui de la moyenne
nationale (3,3 kg vs 3,25kg) [26].
Au sein de notre échantillon les mères ont un niveau d’études supérieures plus important que
dans la population française (52% vs 42,6%) mais l’âge parental à la naissance est comparable
à celui de la population française (âge moyen des hommes de 32,6 ans vs 32,3 ans dans la
population française, avec 67% d’hommes de plus de 30 ans vs 70% dans la population
française et un âge moyen des femmes de 29,9 ans vs 29,8 ans dans la population française
avec 72,6% de femmes de 25 à 35 ans vs 65% dans la population française) [24].
60
Conclusion :
Notre échantillon apparaît relativement homogène dans sa répartition en fonction du sexe et
des différentes classes d’âge ; avec des caractéristiques sur la naissance et les parents
concordantes avec les données nationales, en dehors d’un taux de prématurité un peu
supérieur à la moyenne et un niveau d’études maternel plus élevé.
61
VIII. 3. Sources d’information :
Les principales sources d’informations sur la diversification alimentaire des nourrissons
semblent êtres fournies, d’après les parents, majoritairement par leur médecin (64%), mais
aussi par leur famille puis par les lectures et la publicité (9,1%).
Une étude française réalisée en 2004 [27] et une étude écossaise publiée en 1998 [29] mettent
en évidence les mêmes sources d’information, avec cependant un critère supplémentaire et
non négligeable, non étudié au sein de notre échantillon, qu’est l’expérience personnelle.
L’influence du conseil médical prédomine dans notre étude où le praticien joue un rôle central
dans la conduite de la diversification. Il paraît donc important de former ou d’informer
correctement les professionnels de santé sur la conduite théorique de la diversification, afin
qu’ils puissent transmettre un message clair aux familles.
Il apparaît rassurant de constater que les parents ayant diversifié « précocement », soit avant
quatre mois révolus, leur nourrisson sont ceux qui ont statistiquement moins recours aux
conseils médicaux. Mais cela indique qu’il existe une part de la population à recruter et à
éduquer au cours des consultations obligatoires de suivi des nourrissons.
Cette étude montre que les femmes de moins de 20 ans et les femmes de 35 – 40 ans sont
moins sensibles aux conseils médicaux. Il semble que les femmes de 35 – 40 ans « se
rattrapent » par des lectures de livres et/ou magazines spécialisés, tandis que les femmes de
moins de 20 ans diversifient statistiquement plus précocement leurs enfants. Il apparaît donc
nécessaire d’intensifier l’information et le suivi de cette population de femmes jeunes et
souvent primipares.
Il ressort également que les parents diversifiant « précocement » leur nourrisson ont
davantage recours aux conseils familiaux. Cela se comprend d’autant plus que l’âge
recommandé de diversification a évolué avec le temps et que les générations précédentes
recevaient des conseils de diversification plus précoce [Tableau 1] [10]. Certains parents
d’aujourd’hui voient donc dans les recommandations actuelles plus un effet de mode qu’une
conséquence scientifique.
On remarque que les femmes de 25 – 30 ans paraissent plus influencées par la publicité, mais
également qu’une part non négligeable de la population de parents se dit influencée par la
62
publicité (part potentiellement sous évaluée !). Il existe dans le commerce des produits
d’alimentation pour enfants qui peuvent influencer et tenter les parents : ampoules de jus de
fruits portant la mention « à partir de trois mois »… En effet, l’influence du marketing est
grande même pour les produits concernant le plus jeune âge.
Une modification des messages publicitaires commerciaux et des mentions portées sur les
étiquettes semble être amorcée mais nécessite encore des efforts afin d’améliorer la
compréhension des parents et permettre une adéquation avec le discours médical.
Les femmes qui allaitent ont davantage recours à d’autres sources d’information, sans que
nous les ayons interrogés sur celles-ci. Cependant, dans le contexte de l’allaitement, il paraît
raisonnable de supposer qu’elles se renseignent auprès d’associations de femmes allaitant
et/ou des sages femmes ou puéricultrices.
Conclusion :
La principale source d’information sur la diversification reste le médecin. Secondairement
interviennent la famille et la littérature spécialisée.
L’âge maternel influe sur l’importance de cette source d’information. Ainsi les mères de
moins de 20 ans et celles de 35 à 40 ans sont moins influencées par leur médecin que les
autres, avec cependant un intérêt accru pour les ouvrages d’information pour les femmes de
35 – 40 ans. Les parents diversifiant « précocement » ont plus recours aux conseils familiaux
et moins à leur médecin.
La place du praticien est donc centrale dans l’information des parents mais pourrait être
accrue en intensifiant l’information auprès des mères de moins de vingt ans et de celles qui
ont débuté une diversification précoce.
Enfin, la publicité détient une part non négligeable et probablement sous évaluée de
l’information parentale, et mériterait une complète mise en adéquation avec le discours
médical.
63
VIII. 4. Allaitement et autres laits :
Le taux d’allaitement maternel exclusif ou mixte dans notre étude est de 58,4% ce qui est
légèrement inférieur à la moyenne nationale (62,6% d’allaitement complet ou partiel et 56,5%
d’allaitement maternel exclusif en 2003 [24, 26, 30]).
Ce taux est probablement sous évalué dans notre étude car les personnes n’ayant pas répondu
à la question concernant l’allaitement sont quand même comprise dans ce calcul [graphique
8]. Cependant, si on exclut les parents n’ayant pas répondu à la question, on obtient un taux
d’allaitement exclusif ou mixte de 65%, supérieur à la moyenne nationale.
Si notre étude retrouve une proportion d’allaitement comparable au taux national, il est
intéressant de noter que sur le plan de l’allaitement, nous marquons un certain retard sur
nombre de nos voisins européens (95 % en Finlande et en Norvège, plus de 90 % en Suède et
au Danemark, 85 % en Allemagne, 75 % en Italie et 70 % au Royaume-Uni [30]).
La durée médiane d’allaitement de cette enquête est de 3 mois ce qui apparaît supérieur à la
médiane nationale qui est de dix semaines [31].
De plus, la durée moyenne d’allaitement de notre étude est bien inférieure aux
recommandations de l’OMS [32] qui préconise une alimentation au sein exclusive pendant les
six premiers mois de la vie avec poursuite de l’allaitement jusqu’à l’âge de deux ans ou plus
en association à l’introduction d’aliments complémentaires. Ces recommandations sont
reprises au sein du PNNS [8] mais avec une certaine modération : « L’allaitement maternel est
recommandé de façon exclusive jusqu’à 6 mois, et au moins jusqu’à 4 mois pour un bénéfice
santé. Mais, même de plus courte durée, l’allaitement reste toujours recommandé. »
Il est probable que la durée moyenne d’allaitement puisse s’expliquer par la durée moyenne
des congés maternels (congé maternité plus ou moins congés payés plus ou moins congé
parental). En effet, dans notre société, et malgré des dispositions légales prises pour faciliter
l’allaitement (articles L 224-2 à L 224-4 et R 224-1 à R 224-23 du code du travail, la Charte
sociale européenne du 3 mai 1996 publiés au sein du décret n° 2000-110 du 4 février 2000 et
la convention n° 183 de l’Organisation internationale du travail sur la protection de la
maternité, adoptée le 15 juin 2000, lors de la 88e session de la Conférence internationale du
travail à Genève), il paraît encore bien difficile de pouvoir allaiter son nourrisson sur le lieu
64
de travail, peu de société disposant d’une crèche suffisamment proche pour cela, et les
conditions pratiques pour tirer son lait étant vite très contraignantes.
Au sein de notre étude, la fréquence et la durée de l’allaitement varient avec l’âge maternel
(moindre allaitement après 35ans). Cela peut potentiellement s’expliquer par la multiparité
rendant la réalisation de l’allaitement plus compliquée et par une vie professionnelle rendant
la prolongation du congé maternel plus difficile. Pourtant dans l’étude réalisée par B. Branger
[31] sur 150 femmes, en 1998, la multiparité est associée à une durée plus longue de
l’allaitement maternel (mais pas à une plus grande fréquence).
Notre étude montre encore que la durée d’allaitement est moindre chez les mères consultant
un pédiatre libéral que chez celles qui consultent au SU, sans que l’on puisse trouver de
critère explicatif à cette constatation (situation professionnelle ?).
Enfin, il apparaît que le taux d’allaitement augmente avec le niveau d’étude maternel, ce qui
apparaît concordant avec la littérature [31].
La consommation de lait diminue avec l’âge du nourrisson, conjointement à l’introduction de
nouveaux aliments avec une consommation moyenne supérieure à cinq cents millilitres
jusqu’à douze mois mais probablement moindre ensuite. Ces quantités paraissent en
adéquation avec les recommandations qui prônent une consommation quotidienne de lait entre
cinq cents et sept cent cinquante millilitres avant douze mois et une quantité souhaitable de
cinq cents millilitres ensuite [3-8].
Avec l’âge des nourrissons et conjointement à la diminution de la consommation de lait, on
note un changement dans le type de lait employé. Le lait deuxième âge est utilisé dans
presque un tiers des cas dans la sous catégorie des 3 – 6 mois. Ceci peut s’expliquer par
l’introduction conjointe de ce lait aux autres aliments de la diversification et par l’inscription
sur les boites indiquant « dés quatre mois ». Puis ce lait deuxième âge est majoritairement
(64,1%) utilisé dans la sous classe d’âge 7 – 12 mois pour laisser place principalement (56,2
puis 75,4%) au lait de vache dès la sous catégorie 13 – 24 mois.
On peut noter que le lait de croissance est relativement peu utilisé (maximum d’utilisation,
avec 39,2% d’emploi des laits dans la sous catégorie 13 – 24 mois). Pourtant ce type de lait
reste recommandé jusqu’à trois ans [3-8]. En effet, si son utilité paraît superflue pour l’apport
d’acides gras essentiels et de vitamines liposolubles [33], l’enrichissement en fer associé à
l’addition de vitamine C paraissent intéressant pour prévenir les carences martiales [34]. La
65
réduction du contenu en protéines paraît justifié afin d’éviter de dépasser les apports de
sécurité en protéines entre un et trois ans (10 à 12 g/j [35]), même si les effets délétères
potentiels d’un excès d’apport protéique demeurent controversé [36].
L’âge moyen d’introduction du lait de vache est de 13,7 mois dans notre étude, ce qui apparaît
concordant avec les recommandations (après douze mois [4]), mais bien loin des 36 mois de
son introduction idéale [3].
On notera également que près d’un quart des nourrissons nourris au lait de vache le reçoivent
avant l’âge de douze mois et que 61% en reçoivent avant l’âge de un an révolu. Il apparaît
donc, que malgré une moyenne d’introduction proche des recommandations, une majorité de
parents introduisent le lait de vache précocement. Cette attitude parentale pour l’introduction
précoce du lait de vache est retrouvée dans d’autres pays, comme le montre cette étude réalisé
à Perth (Australie) [37] où l’âge moyen d’introduction du lait de vache est de quarante et une
semaines et demi.
Il apparaît que l’âge moyen d’introduction du lait de vache diminue avec le niveau d’études
maternel, notamment le faible niveau d’études (collège) et avec l’augmentation du rang de
l’enfant.
Cela peut potentiellement s’expliquer par des raisons financières, mais également par une
moins bonne connaissance des recommandations. De plus, en ce qui concerne les grandes
fratries, l’introduction du lait de vache est plus précoce par « facilité » afin d’harmoniser
l’alimentation des enfants au sein de la famille mais également pour des raisons financières
dans certaines situations.
Le lait de vache, est majoritairement utilisé (65,4%) sous forme demi-écrémée. Cette notion
de consommation de laitages réduits en matière grasse après la période d’allaitement était déjà
constatée en 1994 au sein d’une étude longitudinale réalisée dans la région parisienne [38].
Ce choix a pour conséquence une diminution de la proportion de l’énergie apportée par les
lipides et une augmentation de celle apportée par les protéines. D’un point de vue quantitatif,
le lait de femme contient 40 g/l de lipides, le lait de vache entier 35 g/l et le lait de vache demi
écrémé seulement 16 g/l. Sur un plan qualitatif, le lait de vache contient surtout des graisses
saturées, ce qui n’est le cas ni des laits infantiles, ni du lait de femme. C’est probablement
pour limiter les apports en graisses saturées que l’idée d’utiliser du lait de vache demi-écrémé
a germé. Cependant, cette diminution des graisses d’origine animale n’est pas compensée par
66
des apports en graisse d’origine végétale. En effet, l’enquête parisienne [38] a montré qu’en
moyenne les enfants de 10 mois consomment de l’ordre de 1g d’huile végétale par jour, ce qui
est bien insuffisant. Pendant les deux premières années de la vie, les besoins en énergie sont
considérables [11] et les besoins spécifiques de cette période devraient être couverts par une
alimentation riche en lipides (quantitativement mais également qualitativement) adaptée à
cette phase de développement [39], les apports en lipides devant représenter 30 à 40% des
AET [11].
Il est par ailleurs intéressant de noter que l’utilisation du lait de vache demi-écrémé non
indiqué par les différents textes de recommandations [3-7], n’est pas exclu du PNNS (« Mais
si toute la famille consomme du lait demi-écrémé, votre enfant peut en boire aussi, sans
danger pour sa santé ») [8].
Cette étude montre de manière assez surprenante que le principal motif évoqué par les parents
pour l’introduction du lait de vache est le conseil médical (57,9%). Le motif financier ne
représente que moins de un cinquième des réponses, alors que le coût des laits de croissance
est de l’ordre du double de celui du lait de vache.
Il est certain que nombre de médecins voient dans le lait « croissance » un produit marketing
des grandes firmes industrielles de l’agro-alimentaire, plus qu’un réel intérêt nutritionnel pour
les nourrissons. Cependant une telle proportion d’incitation médicale à la consommation du
lait de vache en comparaison du motif financier reste à interpréter avec prudence. Il est
possible que l’utilisation d’une question fermée à choix multiples incite le lecteur du
questionnaire à privilégier la réponse médicale plutôt que financière en créant ainsi un biais
de question.
Conclusion :
Le taux d’allaitement ressortant de notre étude paraît comparable au taux national. Cependant
la durée d’allaitement semble supérieure à celle décrite sur le plan national tout en restant très
en deçà des recommandations de l’OMS.
La durée d’allaitement est moindre chez les mères de plus de 35 ans et chez les parents
consultant un pédiatre libéral. Le taux d’allaitement augmente avec le niveau d’étude
maternel.
67
Le lait de croissance reste relativement peu utilisé, au profil du lait de vache. Celui-ci est
préféré demi-écrémé, malgré la baisse d’apport lipidique et l’augmentation de l’apport
protéique que cela engendre sur le plan énergétique. L’âge moyen de son introduction
concorde avec les recommandations, avec cependant de grandes variations selon le niveau
d’études maternel et le rang de l’enfant. Ainsi, une majorité de parents l’introduisent
précocement soit avant l’âge de un an révolu. Cette préférence pour le lait de vache paraît être
guidée par les recommandations médicales.
68
VIII. 5. Utilisation des farines :
L’intérêt de l’utilisation des farines est controversé. Les recommandations [3, 5-8] autorisent
l’introduction en petite quantité de farines sans gluten à partir de quatre mois révolus, puis
avec gluten après six mois révolus. Cependant, plusieurs auteurs [4, 40] ne trouvent pas de
justification nutritionnelle à ces farines, qui lors d’excès sont responsables de dyspepsie, de
constipation, voire d’obésité par excès d’apport énergétique.
La proportion d’utilisation de farines par les parents est de 41,2% dans notre étude, avec une
introduction majoritairement après l’âge de 6 mois (55%). On notera cependant que dans 13%
des cas, les farines ont été introduites plus précocement que recommandé, soit avant quatre
mois.
Aucun parent de notre étude n’a introduit de gluten avant l’âge de six mois, ce qui apparaît
bien discordant avec l’étude de S. Bigot-Chantepie et al réalisée en 2004 [27], à Lille, dans
laquelle 24% des enfants avaient reçu du gluten avant l’âge de quatre mois, étude confirmée
par d’autres articles internationaux [29, 41].
Ce résultat paraît s’expliquer par deux biais notables : tout d’abord, il existe un biais de
question lié à la formulation sous forme de QCM indiquant à coté de l’affirmation « avec » ou
« sans » gluten l’âge recommandé d’introduction ; puis, intervient ensuite le biais de
partialité, avec l’envie des parents de répondre le plus près possible des recommandations. Il
est donc peu probable que tous les parents de cette étude soient « exemplaires » sur
l’introduction du gluten, mais plus probable qu’il existe un biais lié à la formulation de la
question.
La proportion d’utilisation des farines et l’utilisation des farines sur conseil médical varient
parallèlement en fonction du lieu de consultation des parents inclus dans cette étude. Les
parents consultant un pédiatre ambulatoire introduisent moins les farines et s’ils le font c’est
plus rarement sur conseil médical à l’inverse des parents consultant au SU. Ceci laisse à
penser que le conseil médical joue un rôle non négligeable dans l’utilisation des farines.
Cependant, nous pouvons aussi voir que les principaux motifs d’utilisation des farines sont le
besoin de rassasier l’enfant (58,3%), et l’envie d’apporter de nouvelles saveurs à l’enfant
(41,7%).
69
On constate également que dans presque un cas sur dix, les farines ont été introduites compte
tenu de la mise à disposition d’échantillons publicitaires. Ceci est important car cela met en
évidence le rôle important de l’industrie agro-alimentaire dans la nutrition des nourrissons.
Cette place est probablement aussi importante dans la part d’information fournie par internet
avec ses multiples sites publicitaires dits d’information, sans que l’on puisse clairement le
montrer dans cette étude.
On note que les farines sont efficaces d’après les parents pour rassasier l’enfant trois fois sur
quatre. Ce résultat est discutable car il existe un probable biais de question sur ce point. Le
questionnaire interrogeant les parents qui utilisent des farines ne s’intéressent pas à ceux qui
les ont utilisées. On sélectionne alors essentiellement les parents qui utilisent des farines pour
rassasier leur enfant parce que cela leur paraît efficace au détriment des parents qui les ont
abandonnées faute d’efficacité.
L’âge moyen d’introduction des farines varie essentiellement en fonction du rang de l’enfant.
Les enfants de rang plus élevé (supérieur ou égal à trois) les recevant plus tôt. Cela pourrait
potentiellement s’expliquer par le besoin de rassasier l’enfant afin d’obtenir de meilleures
nuits plus rapidement pour toute la famille. Il est probable aussi, qu’au delà d’un certain
nombre d’enfants, l’alimentation se banalise, les parents cherchant à faire découvrir plus vite
de nouvelles saveurs (chocolat, vanille) au dernier arrivé pour qu’il fasse comme ses aînés.
Lorsque l’on s’intéresse à la population de nourrissons pour lesquels la farine a été introduit
avant quatre mois soit « précocement », on retrouve les parents consultant au SU mais aussi
les mères de moins de 20 ans.
Il semble donc exister une population à risque d’introduction précoce de farine infantile dans
l’alimentation du nourrisson, qu’il est nécessaire d’informer au décours des consultations
médicales. Cependant, il apparaît que la population de mères de moins de 20 ans est moins
sensible aux conseils médicaux comme source d’information.
70
Conclusion :
Pour les parents, l’intérêt des farines semble être principalement de rassasier l’enfant, avec
une efficacité probablement biaisée dans notre étude, et d’introduire de nouvelles saveurs et
textures.
10% des parents disent avoir introduit des farines compte tenu de la mise à leur disposition
d’échantillons publicitaires, ce qui prouve l’influence importante de l’industrie agroalimentaire dans la nutrition infantile.
13% des nourrissons ont reçu des farines avant l’âge de quatre mois. Cette notion est
principalement retrouvée lors de consultations au SU ou chez les mères de moins de vingt ans.
De plus, les nourrissons consultant au SU sont plus nombreux à consommer des farines, alors
que les nourrissons de rang élevé dans la fratrie en reçoivent plus tôt.
71
VIII. 6. Age de la diversification :
Au sein de notre échantillon 83,9% des nourrissons sont diversifiés de quatre à six mois et
5,1% ont été diversifiés avant quatre mois.
Ces chiffres apparaissent être plus proches des recommandations que ceux de précédentes
études [27, 29, 42].
Selon deux études écossaises réalisées en 1998 et 2004, respectivement 93 et 94% des parents
avaient débuté la diversification avant l’âge de quatre mois [29, 42].
Dans une étude menée en 2000 au sein de 12 pays européens dont la France, 67% des enfants
recevaient une alimentation solide à l’âge de quatre mois [43].
L’étude de S. Bigot – Chantepie sur Lille retrouve 52% de diversification avant l’âge de
quatre mois pour les enfants sans risque allergique ou avant six mois pour les enfants à risque
allergique [27]. Les résultats de notre étude apparaissent donc plus proches de ceux de l’étude
de Lille, mais restent inférieurs, avec 37% de diversification précoce sur des critères
comparables.
Il semble donc que les campagnes d’information, avec notamment le PNNS, ainsi que la
formation des médecins soient efficaces dans la réalisation pratique de la diversification par
les parents.
Il est intéressant de constater que les parents consultant au sein du SU sont plus nombreux à
diversifier précocement leur(s) enfant(s) que les parents consultant un pédiatre ambulatoire.
Cette population représente donc une cible privilégiée d’information sur la diversification
alimentaire.
L’étude de S. Bigot – Chantepie [27] montre de façon concordante que les mères dont l’enfant
était suivi par un médecin généraliste ou la PMI diversifiaient également plus tôt que celles
qui faisaient suivre leur enfant par un pédiatre. Cependant, ce résultat est à interpréter avec
prudence compte tenu d’une forte association entre bas niveau socio-économique et suivi
médical par la PMI et/ou le médecin généraliste au sein de cette étude.
De façon parallèle, dans notre enquête, comme dans d’autres études de la littérature [27, 29,
41] les femmes de faible niveau d’études (collège), ainsi que les mères de moins de 20 ans,
diversifient plus souvent précocement leur nourrisson. Nous avons pu constater par cette
étude que les femmes de moins de 20 ans ont moins recours aux conseils de leur médecin
72
concernant la diversification alimentaire de leur enfant, et reçoivent donc probablement moins
d’information adaptée.
Les enfants de rang 1 sont moins souvent diversifiés précocement que ceux de rang plus
élevé, notion que l’on retrouve dans l’étude de Lille [27]. Les mères ayant l’expérience
personnelle d’enfant(s) précédent(s) ont probablement plus tendance à « banaliser »
l’alimentation ou à proposer plus tôt le régime alimentaire des enfants plus âgés, voire
reproduisent le schéma alimentaire utilisé pour leurs aînés quelques années auparavant, sans
tenir compte des avis médicaux actualisés.
Les jumeaux sont statistiquement plus souvent diversifiés précocement que les enfants non
issus d’une grossesse multiple. Cela peut se comprendre, compte tenu de la difficulté de
gestion de cette situation (naissance multiple) par les parents, avec probablement le désir de
ceux ci de « régler » les horaires de repas, ce qui est souvent plus facile avec une alimentation
solide.
Une méta-analyse récente [44], réalisée sur des articles publiés en langue anglaise au cours
des quarantes dernières années, démontre le caractère insuffisant des travaux publiés à ce jour
sur le rôle spécifique de la diversification alimentaire avant l’âge de quatre mois dans la
genèse des différentes diathèses allergiques. Parmi les 2719 articles répertoriés, treize
seulement correspondent aux critères rigoureux d’inclusion que se sont fixés les auteurs.
Parmi les neuf études sur l’eczéma, cinq ont retrouvé une relation positive entre cette
diversification et la fréquence de survenue ultérieure d’une atopie cutanée, relation persistante
à dix ans dans l’une d’elles. Cependant, dans les autres études, c’est uniquement la sévérité de
l’allergie parentale qui était prédictive de la survenue d’un eczéma atopique chez l’enfant.
Aucune corrélation statistique n’a pu être mise en évidence entre diversification précoce et les
autres manifestations allergiques.
Cette méta-analyse sème le doute sur l’intérêt porté à l’âge de la diversification. Cependant,
un certain nombre de points semble néanmoins acquis. Au niveau intestinal, il n’y a
quasiment pas de limitation physiologique à l’introduction d’autres aliments que le lait dès le
premier jour de vie, chez l’enfant à terme [15]. Les limitations sont essentiellement d’ordre
rénal, liées à la charge osmotique de l’alimentation [21] et neurosensoriel, dominées par les
phénomènes d’extrusion qui aboutissent au rejet de l’aliment solide avant l’âge de quatre mois
en moyenne [13]. De plus, le lait maternel ou les préparations pour nourrisson suffisent à eux
73
seuls pour assurer une croissance normale jusqu’à l’âge de six mois. Partant de ces
constations, il ne semble pas exister de raison de remettre en cause l’âge actuellement
préconisé pour débuter la diversification.
Conclusion :
Notre échantillon de population s’approche des recommandations en matière d’âge de
diversification avec seulement 5,1% de diversification avant l’âge de quatre mois.
Parmi cette population de nourrissons diversifiés « précocement », on note l’importance de la
consultation au SU, du rang élevé de l’enfant, de la gémellité, mais aussi du jeune âge et
faible niveau d’études maternel.
74
VIII. 7. Conduite de la diversification :
Conformément aux recommandations [3 - 8], la grande majorité des parents (91,8%) ont
débuté la diversification de leur nourrisson par les fruits et/ou les légumes. Il est
classiquement recommandé d’introduire en premier les légumes, qui apportent des
polysaccharydes, des fibres végétales (dissociées par la cuisson et le mixage), des vitamines et
des minéraux, puis suivent les fruits environ quinze jours après, qui apportent des glucides
(saccharose et fructose), des fibres et des vitamines [4]. Il semble intéressant de débuter la
diversification par les légumes pour familiariser l’enfant à de nouvelles saveurs avant l’apport
des fruits, qui du fait de leur goût sucré, sont souvent mieux accueillis. En effet, le nourrisson
humain répond de manière totalement prévisible, stéréotypée, à la présentation sur la langue
de quelques gouttes de liquide sucré, acide, amer ou contenant le goût « umami », avec
acceptation, souvent enthousiaste du goût sucré, neutre du goût « umami » et rejet de l’acide
et de l’amertume [45]. Cependant, l’ordre d’introduction des aliments n’est pas très important.
Ce qui compte c’est d’offrir un aliment nouveau à chaque fois (pas de mélange pour favoriser
le goût) et de choisir des éléments nutritifs variés [5 - 7, 13].
Les parents utilisent préférentiellement des légumes frais pour la préparation alimentaire de
leur nourrisson. Il faudrait pouvoir préciser aux parents que les carottes et épinards du marché
contiennent souvent une grande quantité de nitrates, qui, chez l’enfant de moins de six mois,
peuvent donner naissance aux nitrites, responsables de la transformation de l’hémoglobine en
methémoglobine, impropre au transport de l’oxygène. Les vitamines des légumes frais
s’altèrent rapidement avec la conservation ambiante. Les légumes surgelés paraissent être une
alternative bien comprise par les parents, car ils ont l’avantage d’être facile à utiliser et ont
une bonne conservation vitaminique. Il convient alors d’utiliser des légumes natures, non
préalablement assaisonnés.
Lors de l’introduction de nouveaux aliments en début de diversification alimentaire, les
parents utilisent principalement des préparations industrielles pour nourrissons (« petits
pots ») qui présentent divers avantages. Tout d’abord, ceux-ci sont prêts à l’emploi, avec une
texture lisse et parfaitement homogène permettant de broyer la cellulose, ce qui la rend plus
digeste. Ils permettent également de varier les fruits et légumes quelle que soit la saison et
permettent souvent un meilleur apport vitaminique que les légumes « frais » qui ont transité
plusieurs jours avant la cuisson. Enfin, une réglementation très stricte existe (directive 96/5 de
la commission de l’union européenne du 26.2.96. Feuille officielle de la communauté
75
européenne L49/17-19 de 1996), ayant pour but de garantir une qualité nutritionnelle optimale
et équilibrée de ces préparations industrielles.
L’utilisation des conserves, bien qu’augmentant avec l’âge des nourrissons, n’est pas très
répandue. Ce moyen de conservation de légumes est souvent le lieu d’une supplémentation en
sel inadaptée aux nourrissons.
La consommation de jus de fruits augmente avec l’âge des nourrissons pour atteindre environ
55% d’utilisation à partir de la tranche d’âge 13 – 24 mois, avec une prédominance
statistiquement significative chez les nourrissons consultant au SU ou dont la mère est de bas
niveau d’études. Il est possible que cette consommation accrue dans un milieu socioéconomique potentiellement plus bas s’explique par le désir de remplacer des fruits frais ou
des compotes plus onéreuses par des jus de fruits. Cependant, il faut noter que l’apport de jus
de fruits en remplacement du fruit frais engendre une diminution de l’apport de fibres
préjudiciable notamment chez le nourrisson après vingt-quatre mois. Le principal intérêt de
l’introduction précoce de jus de fruits était l’apport de vitamine C [4, 50]. Cette justification
nutritionnelle est devenue obsolète depuis la supplémentation systématique des laits
infantiles. De plus, l’introduction de jus de fruits est d’autant plus préjudiciable qu’elle peut
conduire à une appétence particulière au sucre, dont le caractère cariogène est démontré [4].
Il est intéressant de constater que la viande est introduite comme premier aliment chez les
nourrissons de mère de plus de quarante ans et chez ceux qui sont diversifiés avant l’âge de
quatre mois soit « précocement ». Les nourrissons diversifiés « précocement » sont plutôt
d’un rang élevé dans la fratrie. Il est donc probable que les mères multipares, souvent plus
âgées, diversifient plus rapidement leur dernier nourrisson, avec introduction directe de
protéines. Il n’existe aucune contre indication à l’apport direct de la viande dans la
diversification des nourrissons, si celle ci est réalisée à un âge adapté (après quatre à six mois
révolus) [8]. Cependant, l’apport en protéines, en particulier animales, est en moyenne très
supérieur aux recommandations [35, 46]. Cela n’est probablement pas délétère pour la santé
de l’enfant dans l’immédiat, mais, outre la charge financière ainsi induite, il favorise à moyen
terme l’apparition de diarrhées chroniques non spécifiques [13]. De plus, il a été suggéré
qu’un excès de protéines dans l’alimentation du nourrisson et du très jeune enfant pourrait
stimuler une prolifération cellulaire précoce dont celle des adipocytes [47]. Cette étude
longitudinale menée par M.F. Rolland-Cachera et coll a été réalisé auprès de 112 enfants
français, suivis entre l’âge de 10 mois et 8 ans. Les auteurs ont montré que l’IMC. à 8 ans
76
était corrélé positivement avec la quantité de protéines alimentaires ingérées à l’âge de 2 ans.
Cette corrélation n’existait ni avec la ration calorique totale, ni avec la ration lipidique, ni
avec celle des hydrates de carbone. Cependant, cette relation entre excès de protéines lors de
la diversification alimentaire et augmentation de la masse grasse pendant l’enfance reste
controversée. En effet, une étude longitudinale menée par C. Hoppe et coll. [36] sur 105
enfants danois, suivis à 9 mois puis à 10 ans, ne confirme pas cette association mais note un
rôle de l’excès d’apport protéique sur la croissance.
L’âge moyen d’introduction de la viande est significativement plus élevé chez les nourrissons
de mère de bas niveau d’études. Cela paraît pouvoir s’expliquer par des raisons financières.
En effet, la viande est un produit de consommation courante dont le prix est encore
relativement élevé et son introduction est potentiellement retardée dans les foyers de bas
niveau économique.
Il est plus surprenant de constater que le poisson est introduit comme premier aliment de
diversification chez les mères de bas niveau d’études. En effet, on aurait tendance à croire
qu’il est peu consommé dans les foyers de bas niveau socio-économique, compte tenu de son
prix. Il est vrai, cependant, qu’un certain nombre de poissons sont de prix plus attractif que la
viande. Ceci montre toutefois qu’il est difficile de corréler entièrement le niveau socioéconomique du foyer au niveau d’études maternel.
L’âge moyen d’introduction des protéines animales paraît relativement tardif [tableau 7], avec
un âge moyen d’apport de viande et de poisson après 8 mois et d’œuf vers 11 – 12 mois. Ces
âges moyens sont bien au delà des recommandations [3 – 8]. On peut s’interroger sur un biais
de souvenir associé à un biais de partialité interférant avec ces résultats. Une étude marocaine
réalisée à Marrakech [48] retrouve une introduction tardive de la viande rouge (vers le
neuvième mois) liée à l’absence de poussée dentaire. Cette même étude montre un âge
d’introduction de la viande blanche et de l’œuf vers le septième mois et du poisson vers le
huitième mois. Ce qui corroborerait nos résultats.
L’âge moyen d’introduction de la viande et du poisson est statistiquement plus grand chez les
enfants présentant un terrain atopique. Le poisson appartient aux aliments à introduire après
l’âge de un an chez les enfants atopiques selon certaines recommandations [6, 13, 50]. Dans la
77
réalisation pratique, on constate que son introduction, bien que plus tardive chez les enfants à
prédisposition allergique est plus précoce que ces recommandations.
L’œuf, aliment également réputé allergisant n’est pas introduit (statistiquement) plus tard chez
les enfants atopiques. Cela peut s’expliquer par le fait que l’œuf est un aliment tardivement
introduit dans l’alimentation des nourrissons (10,9 mois pour le jaune et 12,7 mois pour le
blanc), soit autour de la période d’introduction recommandée pour les enfants atopiques [3, 6,
13]. Il semblerait toutefois que l’intérêt de l’introduction tardive de l’œuf soit remis en cause,
notamment suite à l’article de A. Zutavern qui établit une corrélation significative entre le
retard d’introduction de l’œuf dans l’alimentation du nourrisson et l’incidence accrue de
l’asthme à l’âge préscolaire [49]. Cependant, la variable allergie alimentaire n’est pas prise en
compte dans cette étude.
L’âge moyen d’introduction de l’œuf, plus précoce chez les nourrissons consultant un pédiatre
ambulatoire, n’est pas expliqué par un moindre terrain atopique chez ces nourrissons. Il est
plus probable qu’une meilleure information de cette population sur la diversification
alimentaire soit à l’origine de cette différence d’introduction. En effet, on peut penser qu’une
partie de la population de nourrissons consultant au SU est moins bien suivie, et que l’idée
d’un potentiel danger de l’introduction précoce de l’œuf retarde d’autant celle ci, sans
justification.
La quantité de poisson et de viande introduite dans l’alimentation des nourrissons augmente
avec l’âge. La teneur en viande apportée par les plats industriels a tendance à stagner
parallèlement à une augmentation de l’apport de viande avec les plats « maison » dans la sous
classe d’âge 7 – 12 mois. Cela s’explique par la préparation de plats « maison » prenant le
relais des petits pots avec l’âge grandissant de l’enfant. L’apport de viande des plats
« maison » semble en adéquation avec les recommandations [3, 6 - 8] avec une augmentation
progressive des quantités parallèlement à l’âge. On notera cependant que presque 20% des
nourrissons de 13 – 24 mois reçoivent plus de 40 g de viande par jour, ce qui apparaît
doublement supérieur aux recommandations (de l’ordre de 20 g par jour), mais concordant
avec l’étude de V. BOGGIO menée en 1997 [46]. Cette consommation excessive de protéines
engendrerait une croissance accélérée [36, 51, 52]. De nombreux travaux convergent
actuellement vers la conclusion que cette croissance accélérée en début de vie serait un
facteur de risque de diverses pathologies, notamment cardio-vasculaires, à l’âge adulte [39,
52], et pourrait être source d’obésité [39,47].
78
La consommation de fromage augmente avec l’âge des nourrissons. On notera qu’un quart
des enfants de 7à 12 mois consomment du fromage alors que les recommandations du PNNS
[8] sont plutôt après douze mois. Les nourrissons consultant au SU consomment
statistiquement plus de fromage et l’introduisent plus tôt. En dehors du risque éventuel de
Listériose avec des fromages au lait cru, aucune étude ne vient contre-indiquer l’introduction
du fromage chez le nourrisson si son apport reste modéré. Cependant, notre société actuelle
consomme deux fois plus de fromage que celle d’il y a vingt ans, avec donc une augmentation
d’apports protéiques et de lipides d’origine animale. Il ne paraît pas nécessaire d’introduire
trop ou trop tôt le fromage aux nourrissons, d’autant plus que celui ci apporte deux fois plus
de protéines, cinq à dix fois plus de lipides qu’un yaourt, et n’est pas supplémenté en fer, à la
différence des produits laitiers au lait infantile.
Le nombre de repas diversifiés augmente progressivement avec l’âge des nourrissons,
conformément aux recommandations [3 – 8], pour atteindre environ trois repas diversifiés par
jour pour la tranche d’âge 13 – 24 mois. Ceci implique donc la persistance d’un repas
exclusivement lacté (probablement au petit déjeuner) ce qui est tout à fait satisfaisant.
Le nombre de repas industriels apportés aux enfants diminue avec l’âge des nourrissons,
parallèlement à une augmentation des plats « maison ». Cette donnée recoupe et confirme ce
que nous avons déjà constaté pour les légumes et pour la viande. Il paraît effectivement plus
simple d’introduire les préparations industrielles en début de diversification compte tenu de
leur caractère « prêt à l’emploi » et de leur garanties d’hygiène et de composition. Cependant
avec l’âge augmentant, le nourrisson bénéficie plus facilement du repas familial et consomme
donc plus de préparation « maison ».
Les mères de moins de 20 ans utilisent plus de préparations industrielles que les autres. Cela
peut s’expliquer par le côté pratique de ces préparations, associé à une absence d’habitude
culinaire mais une envie de bien faire dans cette tranche de population.
A contrario, ce sont les plats « maison » qui sont préférés par les parents de nourrissons avec
un terrain atopique. Cela peut probablement s’expliquer par la nécessité de plus surveiller
l’alimentation et de contrôler les apports alimentaires. Le fait de préparer des repas
« maison » permet d’éviter les aliments allergisants (moutarde…).
Il est rassurant de constater que les parents utilisateurs de préparations industrielles ne les
supplémentent ni en sel, ni en matières grasses. Il est cependant surprenant d’avoir une
79
absence totale de supplémentation. Il est probable que cette question rencontre un biais de
partialité.
L’ajout de sel et/ou de matières grasses augmente (en proportion d’utilisateur) avec l’âge du
nourrisson. On constate que presque 9% de la tranche d’âge 3 – 6 mois, soit l’âge du début de
la diversification, est supplémenté en sel. Ces chiffres sont importants et supérieurs à ceux de
l’étude de Lille [27], dans laquelle 4,5% des nourrissons avaient été diversifiés avec ajout de
sel. Cette étude, pas plus que la nôtre, ne retrouvait de critère significatif d’introduction
précoce de sel. Le risque d’un apport prématuré de sel est son apport rapidement excessif.
Une méta-analyse conduite par F.J. He en 2006 [53] sur 551 nourrissons de 8 semaines à 6
mois, montre qu’une réduction de 54% des apports en sel induit une baisse significative de
plus de 2mmHg de la pression artérielle systolique (p < 0,01). Cette baisse tensionnelle est
certes minime mais ne nécessite pas la mise en route d’un lourd traitement. C’est pourquoi, il
est conseillé de ne pas ajouter de sel dans l’alimentation des nourrissons [3, 4, 6, 22, 50] avant
l’âge de douze mois et de saler ensuite avec parcimonie.
La supplémentation en matières grasses des plats « maison » est une nécessité pour pallier la
baisse d’apport d’acides gras essentiels liée à une diminution des apports en lait maternel ou
maternisé. Cependant, il est important d’apporter des matières grasses d’origine végétale [5]
plus riches en acides gras essentiels. Notre étude montre une relativement faible proportion de
supplémentation en matières grasses avec juste 50% de supplémentation dans la tranche des
25 – 36 mois.
80
Conclusion :
Les fruits et légumes sont essentiellement introduits comme premiers aliments de
diversification.
Les préparations industrielles sont utilisées principalement en début de diversification,
relayées secondairement par des plats cuisinés « maison ».
L’âge moyen d’introduction de la viande et du poisson est plus élevé chez les nourrissons
atopiques.
La consommation de fromage est plus précoce et plus importante chez les nourrissons
consultant au SU.
Les nourrissons consultant au SU et de mère de bas niveau d’études consomment plus de jus
de fruits.
81
VIII. 8. Etude des IMC extrêmes :
VIII. 8. 1. IMC inférieur au 3°percentile :
6,6% des nourrissons de notre échantillon présentent une insuffisance pondérale, soit le
double des 3% de la population ayant servi à réaliser la révision de la courbe du 3°percentile
d’IMC en 1991 [23]. Cependant, l’origine de la population ayant servi à la constitution de ces
courbes était probablement plus variée que celle des participants de notre étude
(nécessairement en rapport avec un médecin).
Nous constatons tout d’abord que les nourrissons présentant un IMC inférieur au 3°percentile
sont majoritairement âgés de plus de 12 mois et qu’il n’existe pas de différence significative
entre les filles et les garçons. L’âge de douze mois est classiquement l’âge associé au début de
la marche, phase d’augmentation des dépenses énergétiques. Parallèlement, la croissance
staturale poursuit sa rapide progression. Cette phase de croissance staturo-pondérale est
essentiellement dépendante de facteurs nutritionnels, mais également de facteurs génétiques.
Le retard staturo-pondéral du nourrisson est lié à une inadéquation entre les apports
(insuffisants) et les dépenses (excessives).
Les principales causes d’hypotrophie du nourrisson dans le monde sont liées à la malnutrition
protéino-énergétique [54, 55]. Cette situation en rapport avec la grande pauvreté est
relativement rare en France où le retard staturo-pondéral est essentiellement anorganique
(hypotrophie essentielle du nourrisson) et d’origine psychosociale [55].
La prématurité paraît être un critère prédictif d’insuffisance pondérale. Cela peut s’expliquer
par le fait que l’âge corrigé du nourrisson est inférieur à l’âge réel reporté sur la courbe de
croissance. Par ailleurs le nourrisson né prématurément présente une immaturité de plusieurs
fonctions nécessaires à l’ingestion et à la digestion des nutriments.
La grossesse gémellaire est un élément souvent concordant avec la prématurité, mais peut
également être un facteur de risque de retard de croissance staturo-pondérale tout simplement
parce que les naissances multiples sont plus difficiles à gérer et à nourrir.
Si on extrait les grossesses gémellaires et la prématurité de l’échantillon de nourrissons ayant
un IMC < 3° percentile, plus aucun critère ne reste significatif. Cela nous laisse donc penser
que ces deux critères sont les principaux intervenants de l’hypotrophie dans notre échantillon
de population.
82
L’hypotrophie du nourrisson semble également liée à l’hospitalisation, sans que l’on puisse
déterminer, par cette étude, si celle-ci en est la cause (infections chroniques, pathologie
digestive, pathologie endocrinienne ou rénale…) ou la conséquence.
Il apparaît que les nourrissons en insuffisance staturo-pondérale consultent davantage au SU
que chez un pédiatre ambulatoire. Il est difficile de dire à partir de cette simple constatation si
la population concernée par le retard staturo-pondéral est essentiellement issue d’un milieu
socio-économique plus précaire ou non. Mais, il est important de noter que le dépistage de
l’insuffisance pondérale peut être réalisé au sein d’un service d’urgence.
Enfin, il semble exister une tranche d’âge maternel à la naissance « à risque » de nourrisson
hypotrophe, les femmes de 30 à 35 ans, jouxtant une classe d’âge « protectrice » avec les
femmes de 25 – 30 ans. Nous ne retenons pas de critère pouvant expliquer cette constatation.
On constate que les nourrissons hypotrophes consomment plus de jus de fruits que les autres.
Cela semble plus être une conséquence que la cause du retard staturo-pondéral. En effet,
compte tenu de celui-ci, il est probable que les parents autorisent plus facilement la
consommation de produits sucrés riches en calories.
Cependant, on note également que les nourrissons en insuffisance pondérale consomment
moins de préparations industrielles et plus de plats préparés à la maison. On peut alors
s’interroger sur la qualité de ces préparations artisanales. Ne sont-elles pas trop pauvres en
calories (absence d’apport de lipides) ?
Il est surprenant de constater que le terrain atopique n’est pas un facteur d’hypotrophie du
nourrisson dans notre étude. En effet, l’allergie, notamment alimentaire, est souvent source de
prescription de régimes d’exclusion parfois sévères. Ceux-ci peuvent être responsables de
carences protéino-énergétiques importantes [56]. Cependant, il faut noter que la notion de
terrain atopique retenue dans notre enquête ne concerne pas uniquement les allergies
alimentaires. Ce qui peut expliquer l’absence de relation retrouvée entre terrain atopique et
insuffisance staturo-pondérale.
83
Conclusion :
6,6% de la population de notre échantillon présente une insuffisance pondérale, avec une
majorité âgée de plus de douze mois, âge de la marche et de l’augmentation des dépenses
physiques.
Prématurité et grossesse gémellaire sont les principaux critères prédictifs d’hypotrophie, ce
qui peut s’expliquer par l’âge corrigé des prématurés et les difficultés de gestion des
grossesses multiples.
84
VIII. 8. 2. IMC supérieur au 97°percentile :
Il est intéressant de constater que notre population de nourrissons compte plus de sujets
hypotrophes que « obèses » (5,3% de nourrisson avec un IMC supérieur au 97°percentile vs
6,6% d’inférieurs au 3°percentile). Ceci est éventuellement le fait d’un biais de recrutement
médical de nos participants. Il faudrait vérifier cette constatation au sein d’un échantillon de
population plus général (crèche, halte garderie…).
Nous constatons que la majorité des nourrissons en surcharge pondérale de notre échantillon
sont âgés de 3 à 6 mois, ce qui correspond à l’âge de l’alimentation exclusivement lactée et au
début de la diversification alimentaire. Il faut noter que ces nourrissons en surcharge
pondérale bénéficient davantage d’un allaitement maternel que les autres et la durée de cet
allaitement parait plus longue (absence, cependant, de différence statistiquement significative
pour cet item). Une étude a été menée par l’OMS [57] sur la croissance de 8440 nourrissons
nés à terme et en bonne santé, sur plus de quinze ans au Brésil, Etats-Unis d’Amérique,
Ghana, Inde, Oman et Norvège. Le fait d’utiliser un échantillon composite comprenant des
enfants de six pays permet d’élaborer une norme internationale. Une des principales
caractéristiques des nouvelles normes est qu’elles définissent l’allaitement maternel comme la
norme biologique et prennent le nourrisson allaité au sein comme point de comparaison pour
mesurer la croissance saine [58].
Elles montrent que, pour les nourrissons de 0 à 6 mois allaités, la prise de poids est bien
supérieure à celle indiquée sur les courbes du carnet de santé français (courbes d’IMC de
1991 [23]). Il devient alors difficile de parler d’obésité pour notre échantillon de nourrissons
de 3 à 6 mois dont l’IMC est supérieur au 97°percentile. Il conviendrait également de
reprendre notre étude en utilisant les critères de croissance de l’OMS.
On constate également que les parents de nourrissons en surcharge pondérale ont moins
recours aux conseils dispensés par leur médecin sur la diversification alimentaire. Bien que le
début de l’obésité soit souvent précoce, les demandes de consultation pour conseils médicaux
sont souvent tardives [59], généralement en période de scolarité primaire (vers 8 - 9 ans),
voire au moment de la puberté vers 11 – 13 ans. Il convient d’augmenter la vigilance des
professionnels de santé pour repérer et informer ces patients lors de consultations de suivi du
nourrisson.
85
Paradoxalement les nourrissons en surcharge pondérale consomment moins de fromage, de
jus de fruits, de farine et grignotent moins. Ceci paraît aisément s’expliquer par l’âge de cet
échantillon, essentiellement inférieur à 6 mois, âge où la diversification alimentaire débute
tout juste.
Chez les nourrissons de plus de 6 mois, la surcharge pondérale est seulement liée, de façon
significative, à la moindre consommation de farine. En effet, il n’est pas souhaitable
d’alourdir la ration calorique par un apport de farine. Cet aliment est riche en énergie, même
si ce n’est pas nécessairement le seul mis en cause dans la prise pondérale.
Conclusion :
5,3% des nourrissons de notre échantillon pourraient êtres considérés comme « obèses », mais
la prédominance de nourrissons de 3 à 6 mois dans cette population et l’important taux
d’allaitement rendent difficile cette qualification. Ceci d’autant plus, depuis la mise à jour des
nouvelles courbes de croissance infantile par l’OMS.
86
VIII. 9. Population à risque de conduite inadaptée :
Notre étude montre de façon linéaire l’apparition de plusieurs catégories de population qui ne
suivent pas toutes les recommandations en matière de diversification alimentaire des
nourrissons. En regroupant les différents critères déjà étudiés, nous pouvons mettre en
évidence quatre grands groupes « à risque » :
- Les mères de bas niveau d’études allaitent moins que celles de niveau d’études supérieures,
introduisent le lait de vache plus tôt, diversifient plus « précocement » (soit davantage de
diversification avant l’âge de quatre mois révolus que pour les niveaux d’études supérieures),
introduisent des protéines animales d’emblée lors de la diversification et utilisent plus de jus
de fruits.
On notera cependant que dans cette catégorie de population la durée d’allaitement, lorsqu’il a
lieu, est plus longue et que l’âge moyen d’introduction de la viande est plus tardif (bien que
plus utilisé d’emblée lors de la diversification).
Les mères de bas niveau d’études ont déjà été repérées dans la littérature comme un facteur de
risque de conduite inadaptée de la diversification [27, 29, 41, 42], avec une diversification
plus « précoce » et un plus grand nombre d’erreurs nutritionnelles. Parmi ces erreurs, on
retrouve notamment l’introduction du gluten avant quatre mois que nous n’avons pas mise en
évidence dans notre étude. Il est possible que l’attention des parents ait été fortement attirée
sur cette notion de gluten à introduire après l’âge de six mois, via notamment le PNNS, mais
également que notre étude soit la source d’un biais de question et d’un autre de partialité
comme nous l’avons déjà évoqué.
Ces mères de bas niveau d’études reçoivent peut être moins d’information adaptée, avec
moins de lecture, plus d’informations de type publicitaire ou sont moins sensibilisées à
l’alimentation des enfants et adaptent celle-ci à des contraintes économiques (introduction
précoce du lait de vache notamment).
Cette population ne signale pas moins d’information par son médecin que celle de niveau
d’études plus élevé, mais nous ne pouvons affirmer par cette simple constatation que le suivi
médical est identique entre ces deux groupes.
- Les enfants de rang plus élevé dans la fratrie (rang 3 ou plus) reçoivent du lait de vache et
des farines plus tôt que les enfants de rang inférieur et sont diversifiés plus « précocement ».
87
Les mères d’au moins trois enfants ont également été retrouvées comme individus facteurs de
risque de diversification inadaptée, notamment au sein de l’étude de Lille [27]. Ces mères
ayant l’expérience personnelle des aînés ont probablement davantage tendance à banaliser
l’alimentation ou plutôt à proposer précocement le régime alimentaire des plus âgés pour
homogénéiser les préparations alimentaires de la fratrie. Il est également possible, comme
nous l’avons déjà souligné précédemment, que les mères ayant reçu pour leurs enfants
précédents, quelques années auparavant, des conseils de diversification plus précoce aient
appliqué les mêmes conseils pour leur dernier né sans tenir compte de l’actualisation des
données médicales.
Si les mères de bas niveau d’études, ainsi que les enfants de rang élevé dans la fratrie avaient
déjà été mis en évidence comme étant facteurs de risque de diversification erronée, les critères
suivants n’apparaissent pas comme discriminant dans la littérature.
- Les mères de moins de vingt ans diversifient plus « précocement » leur nourrisson et
introduisent les farines plus tôt.
Nous avons pu mettre en évidence au cours de cette étude que celles-ci avaient moins recours
aux conseils de leur médecin sur la conduite de la diversification. De plus, ces mères de jeune
âge sont souvent moins matures et probablement plus impatientes de voir une nouvelle étape
dans la vie de leur nourrisson. C’est pourquoi elles diversifient plus rapidement leur enfant,
alimentation précoce non contredite compte tenu de la moindre information médicale. La
place de la famille est probablement également importante dans l’information de cette
population, sans que l’on ait pu le mettre en évidence de manière statistiquement significative.
Les conseils familiaux sont souvent issus d’un expérience plus « ancienne », ne tenant pas
compte de l’évolution des recommandations.
- Enfin, les parents de nourrissons consultant au SU introduisent plus de farines et plus tôt que
les parents consultant un pédiatre ambulatoire, entreprennent une diversification plus
« précoce », avec davantage de jus de fruits et de fromage, avec un âge d’introduction de ce
dernier plus précoce. Dans cette catégorie de population l’allaitement est plus long et
l’utilisation des préparations industrielles moindre.
88
Il convient de déterminer les critères socio-économiques et culturels de cette population très
mal décrite dans notre étude. En effet, il est probable que cela recoupe les données de l’étude
de Lille [27] sur la population consultant un médecin généraliste ou la PMI qui semble
diversifier plus tôt leur nourrisson que celle consultant un pédiatre. Cependant, la
connaissance d’une population à risque de mauvaise diversification doit inciter les médecins
exerçant dans ces structures d’urgence à une plus grande vigilance dans ce domaine et à une
éventuelle communication d’alerte envers les médecins traitants.
Cette enquête montre également que les nourrissons issus de grossesses multiples sont
diversifiés « précocement » par rapport à ceux qui sont issus d’une grossesse simple, et
présentent plus souvent un retard staturo-pondéral. Nous avons déjà soulevé le problème de la
difficulté de gestion de ces enfants avec les soucis que cela entraîne dans la réalisation
pratique de la prise des repas lactés.
Conclusion :
Comme cela se retrouve dans la littérature, notre étude montre que les femmes de bas niveau
d’études et les enfants de rang élevé dans la fratrie sont des populations « à risque » de
diversification inadaptée. Nous montrons également que les femmes jeunes et les nourrissons
consultant au SU sont également des classes « à risque ».
89
IX. Conclusion :
Tout au long de cette étude, nous avons pu déterminer que la principale source d’information
des parents sur la conduite de la diversification alimentaire est leur médecin. Cette donnée
nous incite, nous praticiens, à nous intéresser à cette question.
Dans la pratique, nous pouvons constater que la population étudiée respecte les grandes lignes
des recommandations actuelles telles que décrites dans le PNNS [8].
Le taux d’allaitement est semblable au taux national et la durée moyenne d’allaitement est
plus
importante.
Cependant,
ces
deux
paramètres
restent
bien
en-dessous
des
recommandations OMS. L’âge moyen d’introduction du lait de vache se situe au delà de la
première année recommandée, cependant celui-ci est majoritairement introduit sous forme
demi-écrémé, avec le déficit énergétique et la surcharge protéique relative que cela entraîne.
Même si dans 13% des cas les farines ont été introduites avant quatre mois, celles contenant
du gluten sont strictement introduites après l’âge de six mois.
Seuls 5,1% des nourrissons de notre échantillon ont été diversifiés avant l’âge de quatre mois
révolus, et les légumes ou les fruits sont introduits comme premier aliment dans 91,8% des
cas. Ceux-ci sont préférés frais dans les plats « maison ». Cependant les préparations
industrielles sont plébiscitées pour débuter la diversification.
L’âge moyen d’introduction des sources de protéines animales se situe après le huitième mois,
autour du onzième mois pour l’œuf.
Les nourrissons en insuffisance pondérale de notre échantillon sont principalement issus
d’une grossesse multiple ou gémellaire, ceux qui sont en surcharge pondérale sont allaités, ce
qui est rassurant au vu des dernières courbes de croissance OMS.
Cependant, si les grandes lignes de la conduite de la diversification paraissent respectées,
cette étude permet de mettre en lumière certaines catégories de population auxquelles nous
devons prêter attention.
En effet, les mères de bas niveau d’études, les enfants de rang au moins égal à trois, ainsi que
les mères de moins de vingt ans ou consultant au SU apparaissent comme étant « à risque » de
diversification inadaptée.
Les efforts d’information sur la diversification et l’alimentation des nourrissons sont à
poursuivre, avec des messages simples, comme la promotion de l’allaitement maternel et la
90
diversification alimentaire après six mois. Ces messages seront, de toute façon adaptés par le
receveur en fonction de divers facteurs (place de l’enfant dans la fratrie, famille, habitudes
alimentaires, voire ressources financières).
Certains argueront que les recommandations changent plus vite que le temps nécessaire à leur
mise en pratique. En effet, l’alimentation des nourrissons est le terrain d’études importantes.
Mais les études prospectives sont complexes et les études rétrospectives biaisées par les
erreurs de mémorisation. Nos recommandations peuvent changer au fil des années, en
fonction des nouvelles données scientifiques, mais nous ne pouvons pas nous permettre
d’attendre ces hypothétiques études pour donner des conseils pratiques à nos patients.
Le Président du jury,
Professeur G. PUTET.
Vu et permis d’imprimer
Lyon, le
Vu, le doyen de l’UFR de médecine
Pour le Président de l’Université
Lyon-Nord
Le Président du Comité de
Coordination des Etudes Médicales
Professeur J. ETIENNE
Professeur F.-N. GILLY
91
Bibliographie :
[1] Heer J. Nestlé, cent vingt-cinq ans de 1866 à 1991. Edition Nestlé SA, 1991.
[2] Boggio V. La sevrodiversification. Méd Enf 2005 ; 9 : 401-7.
[3] Bocquet A., Bresson JL.,Briend A. et al. Alimentation du nourrisson et de l’enfant en bas
âge. Réalisation pratique. Arch Pédiatr 2003 ; 10 : 76-81.
[4] Tounian P. Alimentation du nourrisson normal. Encycl Méd Chir Pédiatrie 1999 ; 4-002H-10, 6p.
[5] Chouraqui JP. Les grands principes de la nutrition entre 0 et 3 ans. Rev Prat 2004 ; 54 :
2005-12.
[6] Dupont C. La diversification alimentaire. Cah Nutr Dièt 2005 ; 40 ; 5 ; 250-3.
[7] Stagnara J., Vallé JP., Périno L., Roy P., Bocquet A. Diversification alimentaire chez le
nourrisson : attendre l’âge de 6 mois. Rev Prat Med Gé 2006 ; 20 ; 952-7.
[8] Le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents : La santé vient en mangeant et
en bougeant, Ministère de la santé et de la protection sociale, Agence française de sécurité
sanitaire des aliments, Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, septembre
2004.
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/guide_alimentaire.pdf
[9] OMS. Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Genève :
OMS ; 2001.
[10] Delaisi de Parseval G., Lallemand S. L’art d’accommoder les bébé, cent ans de recette
française de puériculture. Edition Odile Jacob, février 2001.
[11] Martin A. Apports nutritionnels conseillés pour la population française (3ème édition).
Edition Tec et Doc, 2001.
[12] Salle BL. Le lait de femme. In : Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O. Traité de
nutrition pédiatrique. Edition Maloine ; 1993. p. 373-400.
[13] Turck D. Après le lait : quand, quoi, comment et pourqoi ? Arch Pédiatr 1998 ; 5 (Suppl
2) : 205s-9s.
[14] Euler AR., Byme WJ, Meis PJ, Leake RD, Ament M, Basal and pentagastrin-stimulated
acid secretion in newborn human infants. Pediatr Res 1979 ; 13 ; 36-37.
[15] Lebenthal E., Lee PC., Heitlinger LA. Impact of development of the gastrointestinal tract
on infant feeding. J Pediatr 1983 ; 102 : 1 – 9.
92
[16] Lacroix B., Kedinger M., Simon-Assman P., Haffen K., Early organogenesis of human
small intestine : scanning electron microscopyand brusc border enzymolgy ; Gut
1984 ;25925-030
[17] Jensen RG., Clark RM., Dejong FA., Hamosh M., Liao TH., Metha NR. The lipolytic
triad : human lingual, breast milk and pancreatic lipase. Physiological implication of their
characteristics in digestion of diary fats. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1982 ; 1 : 243-255.
[18] Grand RJ., Watkins JB., Torti FM. Development of the human gastrointestinal tracr. A
review. Gastroenterology 1976 ; 70 : 790-810.
[19] Bullen CL., Tearle PV., Willis AT. Bifidobacteriae in the intestinal tract of infants : an
in-vivo study. J Med Microbiol 1976 ; 9 : 325-333.
[20] Chevallier B. Physiologie nutritionnelle in : Diététique infantile. Edition Masson, 1996.
p.18-47.
[21] Dechaux M. Composition hydroélectolytique normale, Principales perturbation de
l’équilibre hydroélectrolytique in : Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O. Traité de nutrition
pédiatrique. Edition Maloine ; 1993. p. 141-160.
[22] Le guide nutrition des enfants et ados pour tous les parents : La santé vient en mangeant
et en bougeant. Livret d’accompagnement destiné aux professionnels de santé. Ministère de la
santé et de la protection sociale, Agence française de sécurité sanitaire des aliments, Institut
national de prévention et d’éducation pour la santé, septembre 2004.
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/guide_alimentairepro.pdf
[23] Rolland-Cachera M.F., Cole T.J., Sempé M., Tichet J., Rossignol C., Charraud A.
Variation of the Wt/Ht² index from birth to age of 87 years. Eur J Clin Nutr 1991; 45:13-21
http://www.inpes.sante.fr/50000/pdf/courbes_enfants.pdf
[24] Vilain A., de Peretti C., Herbert J.B., Enquête nationale périnatal 2003. Complément de
cadrage : les disparités sociales en matière de santé périnatale et apports des autres sources.
Ministère des solidarités, de la santé et de la famille, Institut national de la santé et de la
recherche médicale, février 2005.
http://www.sante.gouv.fr/drees/rapport/perinat2003t2.pdf
[25]
Indicateurs
de
santé
transversaux,
cadrage
démographique
et
social.
http://www.sante.gouv.fr/drees/santepop2006/02-indicateurs.pdf
[26] Blondel B., Supernant K., du Mazaubrun C., Breart G., Enquête nationale périnatal 2003.
Situation en 2003 et évolution depuis 1998. Ministère des solidarités, de la santé et de la
famille, Institut national de la santé et de la recherche médicale, février 2005.
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat03/enquete.pdf
93
[27] Bigot-Chantepie S., Michaud L., Devos P., Depoorter MH., Dubos JP., Gottrand F.,
Turck D. Conduite de la diversification alimentaire : enquête prospective jusqu’à l’âge de 6
mois. Arch Pédiatr 2005 ; 10 : 1570-6.
[28] Host A. et al. Allergy testing in children. Why, who, when and how? Allergy 2003 ; 58 :
559-69.
[29] Savage SH., Reilly JJ., Edwards CA., et al. Weaning pratice in the Glasgow longitudinal
infant growth study. Arch Dis Child 1998 ; 79 : 153-6.
[30] Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère. Ministère des
solidarités, de la santé et de la famille, Société française de pédiatrie, février 2005.
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/allaitement.pdf
[31] Branger B., Cebron M., Picherot G., de Cornulier M. Facteurs influençant la durée de
l'allaitement maternel chez 150 femmes. Arch Pédiatr 1998 ; 5: 489-96.
[32] OMS. Stratégie mondiale de l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Genève,
2003.
http://www.who.int/nutrition/publications/gs_infant_feeding_text_fre.pdf
[33] Tounian P., Sarrio F., Ringuedé C. Alimentation de l’enfant de 0 à 3 ans. Collection
Pédiatrie au quotidien. Masson 2005.
[34] Morley R., Abbott R., Fairweather-Tait S., MacFayden U., Stephenson T., Lucas A., Iron
fortified follow on formula from 9 to 18 months improves iron status in children at 12, 24 and
36 months. Public Health Nutr 1999 ; 81 : 247-52.
[35] Comité de nutrition de la société française de pédiatrie. Besoins en protéines des
nourrissons et des enfants en bonne santé. Arch Pédiatr 1997 ; 4 : 372-82.
[36] Hoppe C., Molgaard C., Thomsen B.L., Juul A., Michaelsen K.F., Protein intake at 9
months of age is associated with body size but not with body fat in 10 years old danish
childrenh. Am J Clin Nutr 2004 ; 79 : 494-501.
[37] Binns C.W., Graham K.I., Scott J.A., Oddy W.H. Infants who drink cows milk: A cohort
study. Journal of Paediatrics and Child Health 2007 ; 43 (9) : 607–610.
[38] Deheeger M., Rolland-Cachera M.F., Labadie M.D., Rossignol C. Etude longitudinale de
la croissance et de l’alimentation d’enfants examinés de l’âge de 10 mois à 8 ans. Cah Nutr
Dièt 1994 ; 1 :16-23.
[39] Rolland-Cachera M.F. Déséquilibre nutritionnel au début de vie : effets à long terme.
Arch Pédiatr 1998 ; 5 (Suppl 2) : 209s-11s.
94
[40] Gottrand F., Loeuille GA., Douchain F., Turck D. Apports diétetiques inappropriés et
erreurs nutritionnelles de l’enfance. In : Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O. Traité de
nutrition pédiatrique. Edition Maloine ; 1993. p. 983-995.
[41] van Odijk J., Hulthén L., Ahlstedt S., Borres M.P. Introduction of food during the infant's
first year: a study with emphasis on introduction of gluten and of egg, fish and peanut in
allergy-risk families. Acta Paediatr 2004 ; 93 : 464-70.
[42] Wright CM., Parkinson KN., Drewet RF. Why are babies weaned early ? Data from a
prospective based cohorte study. Arch Dis Child 2004 ; 89 : 813-6.
[43] Freeman V., Van’t Hof M., Haschke F. Patterns of milk and food intake in infants from
birth to age 36 months : the Euro-Growth Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 ; 31 : S7685.
[44] Tarini B.A., Carroll A.E., Sox C.M., Christakis D.A. Systematic review of the
relationship between early introduction of solid food to infant and the development or allergy
disease. Arch Pediatr Adolesc Med 2006 ;160 : 502-7.
[45] Chiva M. Le doux et l’amer : Sensation gustative, émotion et communication chez le
jeune enfant. Paris : PUF, 1985.
[46] Boggio V., Grossiord A., Guyon S., Fuchs F., Fantino M. Consommation alimentaire des
nourrissons et des enfants en bas âge en France en 1997. Arch Pédiatr 1999 ; 6 : 740–7.
[47] Rolland-Cachera M.F., Deheeger M., Akrout M, Belliste F. Influence of macronutrients
on adiposity development : a follow up study of nutrition and growth from 10 month to 8
years of age. Int J Obes 1995 ; 19 : 573 – 8.
[48] Ouzennou N., Baali A., Amor H., Roville-Sausse F. Comportement alimentaire et obésité
chez les nourrissons de la ville de Marrakech ( Maroc). Biom Hum et Anthropol 2003 ; 21 (12) : 87–93.
[49] Zutavern A., Von Mutius E., Harris J., Mills P., offatt S., White C., Cullinan P. The
introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child 2004 ; 89(4) : 303–8.
[50] Lokombe leke A., Mullie C. Nutrition du nourrisson et diversification alimentaire. Cah
Nutr Diét 2004 ; 39 (5) : 349-359.
[51] Rolland-Cachera M.F. Morphologie et alimentation de l’enfant : évolution au cours des
dernières décennies. Cah Nutr Dièt 2004 ; 39 (3) : 178-84.
[52] Elrick H., Samaras T., Demas A. Missing links in the obesity epidemic. Nutrition
Research 2002 ; 22 : 1101-23.
[53] He F.J., MacGregor G.A. Importance of salt in determining blood pressure in children,
Meta analyse of controlled trials. Hypertension 2006 ; 48 : 861-9.
95
[54] Nouyrigat V., Bénichou J.J., Labrune B. Diagnostic d’une hypotrophie du nourrisson.
Encycl méd chir Pédiatrie 2000 ; 4-050-A-10, 8p.
[55] Feillet F. Retard de croissance staturo-pondérale. Rev prat 2005 ; 55 : 2285-90.
[56] Colomb V. Hypotrophie. Méd enf 1999 ; 11 : 497-503.
[57] WHO multicentre growth reference study group. WHO child growth standards based on
length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl 2006 ; 450 : 76-85.
http://www.who.int/childgrowth/standards/Growth_standard.pdf
[58] OMS. Normes OMS de croissance de l’enfant : Notes d’information n°1.
http://who.int/nutrition/media_page/backgrounders_1_fr.pdf
[59] Schmit G., Hammami S. L’obésité infantile et les expériences alimentaires précoces.
Arch Pédiatr 2006 : 13 ; 501-4.
96
Abréviations :
AET : Apport énergétique total.
AGE : Acide gras essentiel.
AGPI-LC : Acide gras poly-insaturé de longue chaîne (carbonée).
BEP : Brevet d’étude professionnel.
CAP : Certificat d’apprentissage professionnel.
CHG : Centre hospitalier général.
Dr : Docteur.
g : gramme.
Graph. : graphique.
IgA : Immunoglobuline A.
IgG : Immunoglobuline G.
IMC : Indice de masse corporel.
j : jour.
JO : Journal officiel.
kcal : Kilocalorie.
kg : Kilogramme.
kJ : Kilojoule.
L : Litre.
mg : Milligramme
MJ : Mégajoule
mL : Millilitre.
mmol : Millimole.
n° : numéro
OMS : Organisation mondiale pour la santé.
PMI : Protection maternelle et infantile.
PNNS : Plan national nutrition santé.
QCM : Question à choix multiples.
SU : Service des urgences
UI : Unité internationale.
vs : Versus.
97
Remerciements :
A mon directeur de thèse, Mme le Dr. Bénédicte Douvillez,
Je la remercie pour l’idée originel de ce travail et pour le temps qu’elle n’a pas hésité à
donner pour me conseiller tout au long de la réalisation et de la rédaction de ce mémoire.
A mon président de jury, Mr le Pr. Guy Putet,
Je suis très sensible au grand honneur qu’il me fait en acceptant la présidence de cette
thèse.
A mon jury, Mr les Pr. Alain Lachaux, Pr. Philippe Moulin et Pr. Jean-Pierre Dubois,
Je les remercie d’accepter de prendre du temps pour juger ce travail.
A ma femme, Béatriz,
Je la remercie profondément pour sa patience, son réconfort lors des moments de
doute et son aide dans la réalisation pratique de ce travail.
A mes parents,
Je les remercie du soutien qu’ils m’ont toujours apporté au cours de mes années
d’études. Faible témoignage de mon affection et de ma reconnaissance.
A mes grands pères, le Dr Georges Chevaillier et feu le Dr François-Xavier Goullard,
Je les remercie de la vocation qu’ils ont fait naître en moi. Que leurs parcours soient
pour moi toujours un exemple.
A mes beaux parents,
Je les remercie pour leur accueil et leur patience.
A Mr le Dr Philippe Rebaud,
Je le remercie de m’avoir accepté dans son équipe et d’avoir autorisé que cette étude
puisse se faire au sein des urgences pédiatriques de son service.
98
Aux pédiatres qui ont accepté de participer à cette étude, Mr le Dr Bernard, Mme le Dr
Dornier, Mme le Dr Faure, Mr le Dr Jaccard, Mme le Dr Mindreau,
Sans vous ce travail n’aurait pu se faire.
99
Annexe :
100
Si vous apportez du lait de vache :
- Donnez vous à votre enfant :
Lait demi-écrémé
Lait entier coupé à l’eau
Lait entier.
- A quel âge avez vous commencé : .................... mois
- Pour quel motif :
Financier
Conseil Familial
Conseil Médical
Si votre enfant est diversifié :
Utilisez-vous :
« petits pots »
« petits plats bébé »
Enquête sur la diversification alimentaire
des 3 - 36 mois.
plats cuisinés maison.
Ajoutez vous du sel dans l’assiette de votre enfant :
Ajoutez vous des matières grasses :
Oui
Oui
Non.
Non.
Avez vous introduit la viande :
Oui
Non.
Si oui, à quel âge :..........mois
Avez vous introduit le poisson :
Oui
Non.
Si oui, à quel âge :..........mois
Avez vous introduit l’œuf :
Oui le jaune (à.….mois)
Oui le blanc (à.….mois)
Non.
Utilisez-vous des « petits pots » de fruits :
A 1 repas
A 2 repas
> 2 repas
Non.
Si vous utilisez des préparations industrielles :
Quelle taille choisissez-vous :
130 g
200 g
> 250 g
Utilisez-vous des mélanges avec viande :
A 1 repas
A 2 repas
Non
Faites-vous attention à l’âge inscrit sur l’emballage : Oui
Non.
Si vous utilisez des plats cuisinés maison :
Quelle quantité de viande ou poisson apportez-vous par jour à votre
enfant (en cuillère à café) :
2-4 càc (10-20g)
4-6 càc (20-40g)
>6càc (>40g)
Utilisez vous des légumes : frais
surgelé
en conserve .
Age de l’enfant : ..... ..mois. Sexe :
Garçon
Naissance prématurée :
Grossesse gémellaire :
Non
Non
Oui
Oui
Fille
Poids de naissance :.............. g.
Poids actuel : ........................ Taille actuelle :..................................
Age du père :......................... Age de la mère :.................................
..............................................
Niveau d’étude parental :
Père : Collège
BEP/CAP
Lycée
Bac
Etudes sup.
Mère : Collège
BEP/CAP
Lycée
Bac
Etudes sup.
Nombre d’enfants dans le foyer :
Rang de l’enfant :
1
1
2
2
3
3
4
4
5 et +
5 et +
Existe t-il des allergies chez les parents et/ou ses frères et sœur
(Asthme, Pollen, Animaux, Aliments,…) :
Oui
Non
Votre enfant a t-il souffert de : Bronchiolite ou Asthme du
nourrisson ou Eczema :
Oui
Non.
Votre enfant a t’il déjà été hospitalisé :
Si Oui, combien de fois ?
1
Oui
2
3
4
Non.
5 et +
Les questions suivantes concernent l’alimentation actuelle de votre
enfant.
A quel âge avez vous débuté la diversification alimentaire (apport
d’un autre aliment que le lait, sauf les farines) :
< 3 mois 3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
> 6mois
Avez vous commencé par : (plusieurs réponses possibles)
Les légumes
Les fruits
Les féculents
La viande
Le poisson
L’œuf
Votre principale source d’informations sur l’alimentation et sur la
conduite de la diversification de votre enfant vous semble être :
votre médecin
Votre famille
La publicité (Danone, Nestlé, Blédina)
Internet
Revue, livres.
Autre :
Quel type de lait apportez-vous à votre enfant :
er
Lait maternel
Lait 1 âge
Lait croissance
Lait de vache
ème
Lait 2 âge
Lait végétal.
Durée de l’allaitement maternel (exclusif ou mixte) : .............. mois.
Combien de repas apportez-vous par jour à votre enfant :
0
1
2
3
4
5 et +
Combien de repas diversifiés apportez-vous par jour à votre enfant :
0
1
2
3
4
Quelle quantité totale de lait apportez vous par jour à votre enfant :
< 250 ml. 250-500 ml. 500-750 ml. 750-1000 ml. > 1l.
Utilisez vous d’autres produits laitiers que le lait (yaourts, petitsuisses...) :
Oui
Non.
Si oui :
Laitage « bébé » (lait maternisé)
Laitage « normal ».
Combien de fois par jour en moyenne:
1
2
3
4.
Donnez vous du fromage à votre enfant :
Oui
Non.
Apportez vous des jus de fruits à votre enfant :
Oui
Non.
Utilisez-vous des farines ou céréales (type Blédine…): Oui Non.
Si oui : Sans gluten (< 4 mois)
Avec gluten (> 4mois)
A partir de quel âge : <4 mois 4 mois 5 mois 6 mois.
Pour quel motif :
Conseil médical
Conseil Familial
Echantillons.
Pour Rassasier l’enfant
Pour le Goût
En cas d’utilisation pour rassasier l’enfant, Efficacité: Oui
Non.
Apportez vous de la nourriture entre les repas à votre enfant (croûton
de pain, biscuits…) :
parfois
souvent
jamais.
2

université claude bernard – lyon 1 thèse conduite de la

Transcription

Documents pareils

à Madagascar - le Grand Dijon

Le Code [Mode de compatibilité]

Initiation Premiers Secours Enfants et Nourissons

puis-je boire alors que j`allaite mon enfant

Recommandations pour l`alimentation du nourrisson 2009

La consommation d`alcool pendant l`allaitement

Les avantages de l`allaitement maternel pour le bébé, les parents, la

statistique de la chirurgie esthétique au maroc

Changement climatique et santé - the international baby food action