Complications de la Complications de la diverticulose colique

Complications de la
diverticulose colique
L. Teillet
Hôpital SainteSainte-Périne - Hôpital Ambroise Paré
AP--HP et Université de Versailles SaintAP
Saint-Quentin
[email protected]
Diverticulose colique
• La « maladie » colique la plus fréquente
→ hernie muqueuse à travers la musculeuse
qui repousse la séreuse (côlon sigmoïde)
• Pas
P d
de complication
li ti ↔ pas de
d symptôme
tô
p
p
pathologique
g q la p
plus
→ l’expression
fréquente est l’infection d’un diverticule
→ ll’autre
autre mode d’expression
d expression est
l’hémorragie
Épidémiologie de la diverticulose
É l ti aléatoire…
Évaluation
lé t i
qui ont conduit
• biais liés aux circonstances q
au diagnostic (radiologie, endoscopie…)
• Accroissement de l’incidence après 40 ans
• Incidence, histoire naturelle et risque de
p
???
survenue d’une complication
• Dans 80% des cas, la diverticulose est
découverte à l’occasion d’une complication
Épidémiologie de la diverticulose
→ 60 à 80% des plus de 85 ans
Ferzoco et al. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1521
→ 50 à 65% des plus de 80 ans
Stollman and Raskin. Lancet 2004 ; 363 : 631
→ 20 à 35% de la population
Loiseau et al
al. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 809
Épidémiologie de la diverticulite
• Diverticulite sigmoïdienne
( reste
(>
t du
d cadre
d colique)
li
)
• Sex
S ratio
ti ≈ 1
(pas de prédominance féminine)
• Rares avant 40 ans
Pic vers 60-70 ans
Décroissance après 80 ans (???
???)
Physiopathologie de la diverticulose
→ les régimes pauvres en fibres
• Association de troubles moteurs
contractions excessives et fortes
pressions liées au faible volume du bol
fécal
• Et d'anomalies de la paroi colique
modifications
difi ti
d lla matrice
de
t i lié
liées à l'â
l'âge ett
hernie muqueuse aux points de faiblesse
de la paroi - passage des vasa recta
Physiopathologie de la diverticulite
Pas de lien entre nombre de diverticules,
étendue de la diverticulose et risque de
diverticulite
Obésité, activité physique, tabagisme…
Médicaments diverticulo-toxiques
(modifications de l’immunité
l immunité qui facilitent les
complications et le retard du diagnostic) :
AINS corticoïdes
AINS,
corticoïdes, immunosuppresseurs
Diverticulite sigmoïdienne
Corticothérapie et immunodépression
sont des facteurs de gravité
retard de diagnostic
• échec
é h d
du traitement
i
médical
édi l
• perforation plus fréquente
• surmorbidité,
bidité surmortalité
t lité postopératoire
t é t i
•
Perkins et al. Am J Surg 1984;148:745
perforation plus fréquente
• mortalité plus sévère
•
Chapman et al. Ann Surg 2005;242:576
Diagnostic
" Appendicite à gauche "
Douleurs de la FIG (fréquentes,
(fréquentes précoces)
Troubles du transit 2 fois sur 3 (d > c)
(A êt des
(Arrêt
d matières
tiè
ett d
des gaz = 20%)
Symptômes urinaires (ECBU < 0)
Fièvre (70 - 80% des cas)
Hyperleucocytose CRP
Hyperleucocytose,
€ Tableau peu spécifique - Gravité ?
Sujet âgé et fragile…
Diagnostic
• Le
L scanner abdomino-pelvien
bd
i
l i estt
l’examen de référence
75 < Spécificité < 100%
70 < Sensibilité < 95%
1) épaississement de la paroi colique (> 4mm)
2) anomalies de la graisse péri-colique (de la
p densification jjusqu’à
q
la p
perforation et
simple
la formation d’abcès)
3) présence de diverticules coliques
Diagnostic
• Le
L scanner abdomino-pelvien
bd
i
l i estt
l’examen de référence
• Avec opacification basse aux
hydrosolubles (balisage digestif)
- pour étudier l’épaississement
pariétal
iét l
- pour déterminer le caractère extraextra
digestif des petites quantité de gaz
visibles en TDM
Diagnostic
• Le scanner abdomino-pelvien
abdomino pelvien est
l’examen de référence
• Avec injection intraveineuse de produit de
contraste iodé
- pour délimiter au mieux les anomalies
péricoliques ou pariétales (rehaussement
périphérique de la paroi d’un abcès de petite
taille)
- pour rechercher un abcès intrahépatique une thrombose du système porte
hépatique,
Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809
Diagnostic
• Le scanner abdomino-pelvien
abdomino pelvien est
l’examen de référence
• Ill a une forte valeur pronostique
- abcès
- gaz ou produit de contraste en situation
extra-digestive
→ échec du traitement médical à la phase
aiguë
i ë (26 vs 4% ; p<0,0001)
<0 0001)
→ risque de récidive plus élevé (36 vs 17%,
p<0,0001)
0 0001)
Ambrosetti et al. Br J Surg 1997;84:532
Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809
Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631
Diagnostic
• Le
L scanner abdomino-pelvien
bd
i
l i estt
l’examen de référence
• Il a un impact
p
direct sur la conduite à tenir
- Traitement médical ?
- Drainage percutané ?
- Chirurgie ?
Diagnostic
-L
L'échographie
échographie peut être performante
•
présence de diverticules
• épaississement pariétal hypoéchogène
• Hyper
H
é
échogénicité
h é i ité autour
t
d
du colon
l atteint
tt i t
• douleur au passage de la sonde
- Mais...
Mais examen très opérateur
opérateur-dépendant
dépendant
(et qui discrimine peu une masse
inflammatoire d’une
d une masse néoplasique)
Diagnostic
ASP
Lavement colique aux hydrosolubles
IRM
Endoscopie
p ((et endoscopie
p virtuelle))
Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631
Diagnostic
ASP
Lavement colique aux hydrosolubles
IRM
Endoscopie (et endoscopie virtuelle)
→ à distance de la poussée aiguë
aiguë,
exploration de l’ensemble du cadre colique,
notamment avant sigmoïdectomie et chez les
patients
ti t à risque
i
d
de cancer recto-colique
t
li
Traitement médical
Ne repose jamais sur des études
contrôlées…
• Hospitalisation des sujets âgés
Surveillance et prévention,
prévention polypathologie
et décompensations en cascade
• Mise au repos du côlon
Traitement de la douleur
Antibiothérapie
Traitement médical
En ambulatoire…
- pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase
- fluoroquinolone (ofloxacine) et nitro-imidazolé
En hospitalisation
hospitalisation… antibiothérapie
initialement intra-veineuse
- pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase
- céphalosporines de 3ème génération et nitroimidazolé
7 à 10 jours - La durée est à évaluer
en fonction de l’évolution…
l’évolution
Évolution
Guérison dans 70% des cas
→ Rôle de l’âge ???
→ Signes de gravité TDM : échec du
traitement médical, risque d’intervention,
risque de récidives ou de complications à
distance
Complications, souvent très
préoccupantes
é
t chez
h lles patients
ti t âgés
â é
Récidives à éviter autant que possible
Récidives,
possible…
Évolution
• Abcès diverticulaire
- Perforation d'un
d un diverticule infecté
- Douleurs pulsatiles, fièvre élevée
- Persistance (ou aggravation) des
signes cliniques ou biologiques
• TDM… (ou échographie)
• Taille et topographie influencent l’évolution
(Drainage guidé si diamètre suffisant)
Évolution
• Péritonite généralisée
Purulente ou stercorale
Complication la plus grave
Chirurgie en urgence
Évolution
• Fistule diverticulaire
Succède à des épisodes de diverticulites
subaiguës, non traités ou récidivantes
Drainage spontané d’un
d un abcès dans une
cavité anatomique adjacente
V
Vessie
i surtout
t t ((signes
i
urinaires
i i
b
banales
l ett
répétés → pneumaturie et fécalurie) et tous
l organes d
les
de voisinage
i i
Traitement chirurgical
g
à distance de la
poussée
Évolution
• Sténose colique
Douleurs chroniques et constipation
opiniâtre ou occlusion,
occlusion à distinguer de
l’occlusion contemporaine de la poussée
aiguë
i ë
Pose régulièrement
g
le p
problème du
diagnostic différentiel avec le cancer rectocolique
Évolution
• Récidive de diverticulite
Risques ? → Travaux très hétérogènes
→ Absence de consensus,
multiplicité
p
des recommandations…
• 30% de récidives à 5 ans (50% la 1ère année)
• A l’échelon
l’é h l iindividuel,
di id l aucun ffacteur
t
ne permett d
de
prédire le risque de récidive
• Aucun argument pour affirmer que la récidive sera
plus sévère ou q
p
que le traitement sera p
plus difficile
Évolution
• Récidive de diverticulite
Prévention
???
• Immunostimulation, décontamination bactérienne,
5ASA à titre anti-inflammatoire local, fibres ???
• Médicaments potentiellement délétères :
→ informer
• Chirurgie prophylactique ?
Schématiquement
Schématiquement…
L iindications
Les
di ti
opératoires
é t i
llors d
des
sigmoïdites diverticulaires sont :
• « simples » pour les urgences (péritonite)
et les complications
p
tardives ((fistules,, sténoses))
• « différées » si possible pour les abcès grâce aux
ponctions
ti
ett drainages
d i
guidés
idé
• « discutées » p
pour la chirurgie
g p
prophylactique
p y
q selon
le terrain, la gravité et le nombre d’épisodes
• « très très très discutées » pour la chirurgie
prophylactique chez les patients âgés
Complications hémorragiques
Hémorragies diverticulaires
- 5% d
des sujets
j t au cours d
de leur
l
vie
i ?
- 30 à 50% des causes d’HD
d’HD basses
Toujours intra-luminale
9 Souvent abondante (→
→ transfusions), et
jjamais responsable
p
d'anémie de saignement
g
chronique
9 Rarement chirurgicale
chirurgicale, car le saignement
cède spontanément 3 fois sur 4
9 Parfois
P f i récidivante
é idi
t (30% d
des cas))
9
Conclusions
- L’histoire naturelle de la diverticulose et
de ses complications reste peu connue
chez le malade âgé
- La tomodensitométrie est l’examen de
référence en cas de diverticulite (dont le
diagnostic clinique est difficile)
- Il y a peu de recherche clinique (sujet
âgé )
âgé…