Vélo - Club de Bailly - Noisy le Roi

Vélo - Club de Bailly – Noisy le Roi
Agréé JEUNESSE et SPORTS N° 78 S 199 (30-10-1980)
FFCT N° 03156
Avec Point d’Accueil Jeunes
http:// vcbn.fr
ADHESION / DONATION CYCLOTOURISTE
ROUTE ou VTT ADULTE 2017
Activité Principale : ROUTE
VTT
Activité Eventuelle : ROUTE
VTT
Nom
Prénom
Date de naissance :
Merci de bien vouloir écrire lisiblement
Adresse complète
01 (09)06 (07)-
Téléphone domicile
Téléphone portable
Adresse E.mail
Rayer l’indicatif inutile
Adhésion (du 10/09/2016 au 31/12/2017) ou renouvellement au VCBN (du 01/01/2017 au 31/12/2017)
(comprend la licence cyclotouriste FFCT et l’assurance «Petit Braquet»)
Indiquer le montant retenu
Âge
Revue CYCLOTOURISME
(12 mois)
Plus de 25 ans au
01/01/2017
SANS revue
AVEC revue
SANS revue
AVEC revue
Moins de 25 ans au
31/12/2016
Options :
Avec
Avec
Avec
Adhésion
Donation Donation Donation
Simple
(1)
30,00 € (2) 60,00 € (3) libre (4)
70,00 € 100,00 € 130,00 €
94,00 € 124,00 € 154,00 €
55,00 €
85,00 €
115,00 €
79,00 € 109,00 € 139,00 €
Assurance Cyclotourisme " GRAND BRAQUET " pour 2017
J'ajoute :
Montant retenu
48,50 €
Nous vous informons que divers compléments personnels d’assurance sont proposés par
ALLIANZ, ils sont à souscrire directement par le licencié auprès d’ALLIANZ (pour 2017)
(1) Pas de reçu fiscal (2) Reçu fiscal de 30,00 € (3) Reçu fiscal de 60,00 €
(4) Reçu fiscal = Total Versement – Adhésion simple
Je joins : un chèque à l'ordre du VCBN
et l’éventuel certificat médical (voir au verso)
j'adresse le tout à :
Total :
Pierre CAGNOT
1, chemin de la Source
78590 NOISY-LE-ROI
Cocher les trois cases (obligatoire)
Je déclare être en bonne santé et ne présenter aucune contre-indication à la pratique du cyclotourisme (route / VTT)
Je déclare avoir pris connaissance de la nature des garanties couvertes par les formules d’assurance
et des possibilités de garanties individuelles complémentaires proposées par ALLIANZ
Pendant les sorties cyclistes route ou VTT, je m’engage à respecter le code de la route (Feux , Stops, Priorités…)
Signature ( obligatoire )
2016-ADHESION-DONATION-Adultes_09-09-2015_B_VG
Vélo - Club de Bailly - Noisy le Roi
Les Pratiques
La pratique « Cyclotouriste » (Adulte) s’adresse à tous les cyclistes qui veulent pratiquer l’une (ou plusieurs) des activités du
Club (randonnée route ou VTT, accompagnement Jeunes). Elle s’accompagne de la prise d’une licence FFCT.
Licence FFCT et assurances
Le club souscrit une licence sur 16 mois (adhésion en Septembre) ou 12 mois (adhésion après décembre ou renouvellement) auprès
de la FFCT. L’assurance ALLIANZ. "Petit Braquet" est incluse.
 La formule "Petit Braquet" couvre des garanties de base (responsabilité civile, défense pénale et recours) et un jeu de
garanties complémentaires (accident corporel, assistance rapatriement, dommage cardio-fréquencemètre et casque).
En Option :


La formule "Grand Braquet", couvre, en plus, les dommages au vélo, les équipements vestimentaires et GPS.
à partir de cette formule, ALLIANZ vous propose des garanties complémentaires à souscrire directement auprès de l’agence
ALLIANZ (capital invalidité permanente et décès augmenté, d'autres garanties sont ajoutées sous conditions ‘’dommages au
vélo et vol’’).
==> voir la feuille descriptive des garanties de chacune des formules.
Nous vous rappelons que des compléments personnels d’assurance sont possibles directement auprès de ALLIANZ
(les documents, en cours de préparation, seront en possession du Président du VCBN et du responsable des inscriptions)
Certificats médicaux nécessaires de moins de 4 mois à la date de prise de la licence
ATTENTION : pour les «renouvellements» les prises de licences 2017 ne se feront que début janvier 2017
donc le certificat médical devra être daté entre le 15 septembre 2016 et le 31 décembre 2016
Conditions
Adulte
Première adhésion
Assurances
"Grand Braquet" et
‘’Petit Braquet’’
ATTENTION
Certificat médical à fournir
Obligatoire…quel que soit le choix de l’assurance
…ne présente aucune contre-indication décelable à ce jour à la pratique du cyclotourisme
et/ou du VTT de randonnée
Obligatoire, pour bénéficier des conditions « invalidité et décès »
…ne présente aucune contre-indication décelable à ce jour à la pratique du cyclotourisme
et/ou du VTT de randonnée
+ éventuellement, un test d’effort. Voir ci-dessous
En cas de décès d’origine cardio-vasculaire ou vasculo-cérébral / AVC, le capital versé sera :
- 2 500 € en l’absence du certificat médical et du test d’effort
- 7 500 € en présence du certificat médical ou du test d’effort
- 15 000 € en présence du certificat médical et du test d’effort
Adhésion ou Donation
** Dans le cadre actuel des dispositions fiscales
L’adhésion simple ne donne droit à aucune déduction fiscale
La donation Niveau 1 donne droit à un reçu fiscal de 30,00 €, (coût après déduction fiscale ~ 10,00 €)**
La donation Niveau 2 donne droit à un reçu fiscal de 60,00 €, (coût après déduction fiscale ~ 20,00 €)**
La donation Libre donne droit à un reçu fiscal égal au versement diminué du coût de l’adhésion simple**
La donation permet au club de financer certaines activités sportives, les vêtements …
Contacts

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
Site internet
Président du Club
Responsable Inscriptions Club et licences FFCT
: http://vcbn.fr
: Vincent Guyard
: Pierre Cagnot
06 23 83 31 97
06 99 96 96 06
Signature (obligatoire)