Formation Habilitation Pagaies Couleurs

A Caen, le 16 décembre 2015
Affaire suivie par :
Samuel BONVALET
Président de la Commission Régionale Enseignement Formation (CREF)
3 bis, le Clos Tiger - 27170 BEAUMONTEL
Tél. : 06.09.66.66.28 – Email : [email protected]
Lorrie DELATTRE
CTR Canoë-Kayak
Tél. : 0629342437 - Email : [email protected]
Destinataires : Tous les Clubs Normands
INVITATION
FORMATION HABILITATION PAGAIES COULEURS
Date : Le 30 janvier 2016 (de 9h30 à 17h)
Lieu : Pôle Espoir Canoë-Kayak de Caen-Normandie
Publics concernés : Titulaires du MFPC ou monitorat ou autres diplômes d’Etat Canoë-Kayak et d’une licence Canoë +
en cours de validité.
Contenus :
 Utiliser et délivrer des Pagaies Couleurs ;
 Programmer des cycles de progression ;
 Savoir certifier des Pagaies Couleurs ;
 Mettre en pratique une séance Pagaies Couleurs (apporter son matériel de navigation en eau-calme).
Formateurs : Lorrie DELATTRE
Coût de la formation : 70 € comprenant : la restauration + le pack Pagaies Couleurs
Rappel : la facture sera envoyée aux CDCK concernés, qui factureront l’action aux clubs qui euxmêmes factureront aux stagiaires.
Attention : toute personne ne fournissant pas ce document dans les délais se verra refuser le droit de
participer à l’action.
Réponse impérative par mail
avant le mercredi 20 janvier 2016
Mail : [email protected]
www.canoekayaknormandie.org
Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 40344151200031
FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION HABILITATION PC – 30 janvier 2016 - Caen
A retourner avant le 20 janvier 2016 à :
Samuel BONVALET - Président de la Commission Enseignement Formation du CRNCK
3 bis, le Clos Tiger - 27170 BEAUMONTEL
Tél : 06 09 66 66 28 - [email protected]
Nom : ....................................................................... Prénom : ......................................................................
Tél. ou Portable : ....................................................
Date de Naissance : ................................................
Club : .......................................................................
N° Carte Canoë Plus 2015 : .....................................
Email :………………………………………………………….@...........................................................
Mode de prise en charge financier de la formation :  club et/ou  stagiaire
Si prise en charge complète du club, merci au président du club de dater et signer ci-dessous :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mme, M. ................................................................................................................................
Tuteur légal de ................................................................................................................................................
L’autorise à participer à la formation habilitation Pagaies Couleurs qui se déroulera le 30 janvier
2016.
Contacts téléphoniques (domicile, travail, portable…) : .................................................................................
.........................................................................................................................................................................
J’autorise, en cas d’absolue nécessité, le responsable de formation à donner l’accord pour une
hospitalisation, des soins médicaux d’urgence ou une intervention chirurgicale.
N° de sécurité sociale : …………………………………………………………………………………………………………………….
(Joindre la photocopie de la carte vitale)
Fait à ...................................... , le .....................................
Signature
www.canoekayaknormandie.org
Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 40344151200031
ATTESTATION CESSION DE DROITS D’IMAGE
pour les participants mineurs
Je, soussigné(e)
, responsable légal de
né(e) le
à
et demeurant
pour les participants adultes
Je, soussigné(e)
à
, né(e) le
et demeurant
cède le droit de l’image de mon enfant (et/ou cède mon droit d’image), et autorise irrévocablement
l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak, enregistrée sous le numéro SIRET : 403 441 512
000 23, domiciliée au 26, rue du Grévarin - 27200 VERNON - FRANCE, à conserver, divulguer, publier, diffuser
ou exploiter les photos et vidéos réalisées lors de stages ou lors de compétitions qu’elle organisera. Je sais que
ces images et vidéos pourront être utilisées par l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak
dans leur intégralité ou par extrait telles quelles ou modifiées, à compter de la date de la signature du présent
document. J’accorde à l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak l’exclusivité des droits de
reproduction et droits de représentation sur les images et vidéos, objet du présent contrat, sur tout support et
notamment internet (site de l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak, Facebook, …),
Presse (reportages et publicités dans des magazines spécialisés, dossiers de presse…), éditions électroniques
(DVD, CD-Photo, ebook), projection publique et télédiffusion pour toute utilisation et à quelque titre que ce
soit, dans le cadre de toutes opérations que l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak
décidera de réaliser, notamment à des fins promotionnelles, sous toutes formes.
Cette cession se fait sans contrepartie financière.
Fait le :
A
Signature et/ou Signature du responsable légal (Précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
www.canoekayaknormandie.org
Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 40344151200031