Hernies de la paroi abdominale
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Hernies de la paroi abdominale
Hernies de la paroi abdominale Pr. Meziane HABAREK Objectifs : Diagnostiquer une hernie de la paroi abdominale. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Les hernies pariétales constituent la grande majorité des hernies abdominales, regroupant les hernies de la ligne blanche (ombilicales, épigastriques et hypogastriques), incisionnelles, inguinales, crurales, lombaires et de Spiegel, auxquelles il faut ajouter les exceptionnelles hernies obturatrices et sciatiques. Définition d’une hernie de la paroi abdominale Une hernie se définit comme étant l’issue de viscères abdominaux entourés d’un sac péritonéal à travers un orifice de la paroi abdominale. Le sac péritonéal est constitué de péritoine faisant issue sous la peau. Il est toujours en communication avec l’abdomen et contient un ou plusieurs viscères. Il comporte habituellement une zone rétrécie à l’endroit de la traversée de la paroi (collet du sac herniaire). Tous les viscères abdominaux intra péritonéaux peuvent migrer dans un sac herniaire. Un viscère extra péritonéal ne peut être contenu dans un sac herniaire, mais peut toutefois être attiré par lui et être une composante de la hernie. (Exemple : la corne vésicale). Une hernie se situe toujours au niveau d’un orifice naturel de la paroi abdominale. Lorsque cet orifice se situe au niveau d’une cicatrice opératoire, il s’agit d’une éventration et non d’une hernie. Les hernies de l’aine se situent au niveau de l’orifice musculo-pectinéal de la région inguinale. Les hernies ombilicales se situent au niveau d’une zone de faiblesse lié à la présence de l’ombilic. Ce chapitre s’attardera sur les hernies de l’aine (inguinale et crurale), les hernies ombilicales et les hernies de spiegel. Hernie inguinale de l’adulte Introduction: La hernie inguinale est très fréquente. Elle peut être congénitale ou acquise. Elle peut se compliquer d'une augmentation de volume, peu grave en soit, mais surtout d'un étranglement, qui peut alors mettre en jeu le pronostic vital. L'indication opératoire est pour cela quasi systématique, d'autant que le geste peut être réalisé sous anesthésie locale. Anatomie chirurgicale de la région de l’aine: L’orifice myo-pectinéal de Fruchaud [1] est limité en bas par la crête pectinéale de l’os iliaque, en dedans par le muscle grand droit, en dehors par le fascia iliaca recouvrant le psoas et en haut par le bord inférieur du petit oblique. La bandelette ilio-pubienne, simple épaississement du fascia transversalis, tendue de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis, le divise en deux parties. Le fascia transversalis obture la partie supérieure, comme un rideau plus ou moins tendu et solide et se continue par la gaine vasculaire au dessous de la bandelette. Cette zone supérieure est un point faible de la paroi, dénommé par Fruchaud « zone faible inguinale », alors que la zone sous-jacente est comblée en dehors par les vaisseaux ilio-fémoraux et en dedans par le ligament de Gimbernat. L’orifice crural situé entre les deux est petit. La grande majorité des hernies de l’aine sont extériorisées au niveau de la zone faible inguinale. Les dimensions ont été précisées par Trabucco E. et Trabucco A. [2]. Les distances moyennes de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis, de l’épine iliaque à l’orifice inguinal profond et de ce dernier à l’épine du pubis sont respectivement de 12 cm, 7 cm et 5 cm. La largeur moyenne est de 4,5 cm. La région de l’aine, selon Fruchaud, est une région de passage entre l’abdomen et le membre inferieur, siège d’une fragilité architecturale qui explique la fréquence des hernies à son niveau. Par dissection classique d’avant en arrière de la paroi abdominale de cette région inguinofémorale, 3 faits apparaissent dans sa structure laminaire : l’absence de fibres musculaires striées volontaires (la paroi de l’aine a un rôle de sustentation) la superposition de 2 structures inégales : l’oblique externe, superficiel et sans valeur chirurgicale, et le plan musculo-fascial profond formé de l’oblique interne et du transverse (tendon « conjoint ») de grand intérêt chirurgical. Enfin, le passage obligé de 2 pédicules volumineux : le cordon spermatique dans le canal inguinal et les vaisseaux fémoraux dans le canal fémoral. La dissection complémentaire de la région d’arrière en avant, permet 3 observations : Le fascia transversalis est un plan d’étanchéité, sinon de résistance à la pression intraabdominale. L’entonnoir fascial abdomino-crural de Fruchaud transforme la région en voie de communication entre l’abdomen et la cuisse. Le trou musculo-pectinéal de Fruchaud est une large zone faible dans le plan profond, où seul le tympan du fascia transversalis s’oppose à la pression intra-abdominale. Intérêt chirurgical : Les structures inguinales composent une architecture faible. Les hernies de l’aine sont donc soit une maladie congénitale, soit une maladie sur amorce congénitale. Les accidents. Les accidents du travail sont exceptionnellement en cause en raison de la prédisposition constitutionnelle. Il existe une certaine unité anatomo-chirurgicale des hernies de l’aine : toutes franchissent le fascia transversalis dans l’aire du trou musculo-pectinéal de Fruchaud ; leurs émergences superficielles n’ont qu’un intérêt de nomenclature clinique. Les espaces clivables rétro-péritonéaux représentent de nos jours une extension en profondeur nécessaire de l’étude de la paroi abdominale à l’espace médian de Retzius et à l’espace de Bogros. Ces espaces sont une voie d’abord postérieure excellente de l’orifice herniaire et un site idéal de placement des prothèses extra péritonéales. Le canal inguinal laisse le passage au cordon spermatique chez l'homme et au ligament rond chez la femme. Le cordon spermatique Le cordon spermatique est constitué du canal déférent (venant du testicule et se rendant à l'urètre), du ligament de Cloquet (vestige du canal péritonéo-vaginal qui se sclérose), et de multiples artères, veines et nerfs. Il est entouré de quelques fibres musculaires issues des muscles de la paroi abdominale, les faisceaux crémastériens (dont le seul "intérêt" est de remonter le testicule plus ou moins haut dans le scrotum…). Structures nerveuses Les racines T7 à T11 émergent du bord costal pour s’inscrire rapidement entre muscle oblique interne et transverse entre la ligne médiane et la ligne axillaire antérieure. Elles donnent des branches antérieures et latérales, elles-mêmes se divisant en branches antérieures et postérieures traversant alors les muscles oblique interne puis oblique externe. La 12e racine thoracique qui chemine aussi entre muscles transverse et oblique interne, est plus volumineuse, donne une anastomose avec la première racine lombaire. Sa branche terminale traverse le muscle oblique interne puis l’oblique externe pour se prolonger devant le nerf iliohypogastrique et innerver la peau sous l’ombilic, sur la crête iliaque et une partie de la région glutéale jusqu’au grand trochanter parfois. Nerf ilio-hypogastrique Il appartient au plexus lombal et est issu de la racine ventrale de L1 avec une composante variable issue de T12. Il passe au travers du muscle grand psoas pour émerger en avant du muscle carré des lombes, perfore ensuite le muscle transverse au-dessus de la crête iliaque pour cheminer entre les aponévroses des muscles oblique interne et transverse, puis entre oblique interne et oblique externe après perforation de l’oblique interne au niveau de l’épine iliaque antéro supérieure donnant des branches latérales et antérieures. Il perfore 3 à 4 cm audessus de l’anneau inguinal superficiel le muscle oblique externe, devient sous-cutané. Il assure l’innervation sensitive de la partie supérolatérale de la cuisse, le muscle oblique interne et la peau du pubis. Nerf ilio-inguinal Issu du même plexus que le nerf ilio-hypogastrique, il naît de la racine ventrale de L1 et suit le trajet du nerf ilio-hypogastrique sur une distance variable fréquemment à la face inférieure de celui-ci. Il perfore le muscle oblique interne sous et en avant du nerf ilio-hypogastrique, passe entre le muscle oblique externe et oblique interne, pénètre dans le canal inguinal accompagnant le cordon spermatique. Il passe à travers l’anneau inguinal superficiel pour innerver la face médiale proximale de la cuisse, la partie haute du scrotum (ou des grandes lèvres) après perforation du muscle oblique externe. De nombreuses variations sur l’émergence des nerfs ainsi que sur leurs trajets au travers les couches musculaires ont été décrites avec en plus de nombreuses zones de recouvrements des territoires cutanés entre les racines ventrales thoraciques, les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal. Lors d’une infiltration, l’obtention d’un bloc analgésique efficace nécessite un blocage étendu dans l’espace entre oblique interne et muscle transverse au-dessus de la crête iliaque pour réduire le risque d’échec. Pathogénie de hernies de l’aine : 3 facteurs entrent principalement en ligne dans la pathogénie des hernies de l’aine : les facteurs anatomiques, les facteurs dynamiques et les facteurs métaboliques. Facteurs anatomiques La région inguinale décrite par Fruchaud comme étant un trou musculo-pectinéal (limité en bas par le pubis, en haut par l’arche musculaire du petit oblique et du transverse, en dedans par le muscle grand droit et en dehors par le muscle psoas iliaque) au niveau duquel seul le fascia transversalis s’oppose à la pression intraabdominale. Les variations de la surface de l’orifice musculo-pectinéal de Fruchaud. - L’insertion haute du tendon conjoint chez l’homme entraine une augmentation de la surface l’orifice musculo-pectinéal, ce qui expose aux hernies inguinales. - L’insertion basse du tendon conjoint chez la femme entraine une diminution de la surface de l’orifice musculo-pectinéal, ce qui réduit le risque d’hernie inguinale. Chez l’enfant, la hernie inguinale est due à la persistance d’un canal péritonéovaginal perméable. Il s’agit d’une hernie congénitale par défaut de fermeture du processus vaginalis. NB : Le canal péritonéo-vaginal (CPV) est créé lors chez le fœtus à la fin du 3ème mois, par une évagination du péritoine en doigt de gant dans le canal inguinal ; à travers ce tunnel suit le gubernaculum testis (guide du testicule + cordon) chez le garçon. Le testicule migre dans la bourse au 5ème mois. Normalement, le CPV se referme par accolement des tissus avant la naissance (et le testicule se retrouve entouré dans son sac de péritoine appelé alors la vaginale (d’où le nom de ce canal). Si ce CPV ne se ferme pas complètement, il peut laisser passer le long du cordon jusque vers la bourse soit du liquide péritonéal (hydrocèle communicante de l’enfant) soit carrément le grêle (hernie inguinale). S’il se ferme à l’orifice profond mais pas sur toute la longueur du trajet, il peut contribuer à former un kyste du cordon. Il faut chez l’enfant en profiter pour rechercher une anomalie testiculaire associée. Facteurs dynamiques : En réponse aux augmentations de la pression intra-abdominale, des mécanismes physiologiques de protection de la région inguinale entrent en jeu et sont d’autant plus efficaces que l’orifice musculo-pectinéal est petit. En position debout, la pression intra-abdominale est multipliée par 3 dans le pelvis en raison de la pression hydrostatique. L’intensité de la pression intra-abdominale est liée à la qualité du tonus musculaire. L’apparition de hernies inguinales est favorisée par un certain nombre d’affections qui augmentent la pression intra-abdominale : ascite, grossesse, constipation, bronchite chronique, emphysème, asthme, dysurie prostatique, exercice physique lourd. Facteurs métaboliques : La maladie du collagène : les sujets porteurs de hernie de faiblesse peuvent être porteurs d’une dystrophie musculo-tendineuse aponévrotique régionale. Des facteurs acquis peuvent détériorer la paroi (une grande hernie, des interventions itératives, des incisions délabrantes pour appendicectomie) Classification des hernies inguinales: Les classifications les plus couramment utilisées. Classification de Nyhus : Nyhus en 1991 [3] a proposé une classification en 4 types de hernies. Cette classification péropératoire est corrélée à une modalité thérapeutique Type I : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond normal. Type II : hernies inguinales indirectes à orifice inguinal profond dilaté mais à plancher inguinal normal. Type III : toutes les hernies de l’aine avec plancher postérieur faible IIIa : hernies inguinales directes IIIb : hernies inguinales indirectes IIIc : hernies scrotales et crurales Type IV : hernies récidivantes IV a : récidive directe IV b : récidive indirecte IV c : récidive mixte Classification de Gilbert : Gilbert en 1989 [4], propose 5 types de hernies inguinales, selon des critères morphologiques et fonctionnels faisant intervenir des tests préopératoires sous anesthésie locale. Rutkow et Robbins [5] y introduisent les types 6 et 7. Type I : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond anatomiquement et fonctionnellement normal. Type II : hernies inguinales indirectes de volume plus important, avec orifice inguinal profond dilaté. Type III : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond dilaté et plancher inguinal faible. Type IV : hernies inguinales directes avec plancher inguinal faible et effondré dans son ensemble. Type V : hernies inguinales directes de petit volume. Type VI : hernies mixtes, directes et obliques externes . Types VII : hernies crurales. Physiopathologie: Les hernies inguinales sont situées au niveau du canal inguinal. Elles se rencontrent presque exclusivement chez l’homme et sont liées à la faiblesse réalisée par le passage du cordon spermatique. On distingue plusieurs variétés anatomiques de hernies inguinales. La hernie oblique externe, ou hernie indirecte La hernie oblique externe est une hernie congénitale liée le plus souvent à un défaut de fermeture du canal péritonéo-vaginal chez un adulte jeune. Elle a un trajet oblique suivant le cordon. Son collet est en situation externe en dehors des vaisseaux épigastriques. Une hernie inguinale volumineuse peut être étiquetée de hernie inguino-scrotale si le contenu du sac déhiscent jusqu’au niveau des bourses. Hernie directe La hernie directe est située en dedans du pédicule épigastrique et est indépendante du cordon. Il s’agit d’une déhiscence de la paroi abdominale à la hauteur du fascia transversalis, survenant plus fréquemment chez le sujet âgé. Clinique: Une hernie inguinale se manifeste par des douleurs inguinales survenant préférentiellement à l’effort. Cette douleur peut irradier vers le testicule ou vers la cuisse. Le patient peut signaler une «boule» pouvant être réduite manuellement. Une hernie se réduit fréquemment spontanément en position couchée. Examen clinique A l’examen clinique, réalisé debout puis couché, au repos puis à l’effort, l’inspection trouve une tuméfaction arrondie, impulsive à la toux se réduisant manuellement en position couchée. La palpation permet de refouler le sac herniaire de bas en haut. Un effort de toux permet de noter une sensation de poussée du péritoine. La palpation du testicule et de l’épididyme sont normaux. Importance de la hernie Selon l’importance du sac herniaire, on pourra distinguer : - Une pointe de hernie. Elle est due à un début d’engagement du sac herniaire au niveau de l’orifice inguinal profond et est palpable lors des efforts de toux. - Une hernie interstitielle : le sac herniaire se situe dans la partie intra pariétale du canal inguinal. - Une hernie funiculaire : le sac herniaire a franchi l’orifice externe et est palpable directement. - Une hernie inguino-scrotale : le sac herniaire descend jusqu’au niveau des bourses. Ces hernies en dehors de complications sont impulsives, expansives à la toux et réductibles. Facteurs favorisant la survenue d’une hernie Les facteurs favorisant l’apparition d’une hernie sont : - Facteurs broncho-respiratoires : bronchite chronique, toux chronique (tabac) - Facteurs urologiques : un adénome prostatique peut entraîner une dysurie lors d’efforts mictionnels répétés. - Facteurs digestifs ; des troubles digestifs liés à un obstacle essentiellement colique ou rectal peuvent être responsables de la survenue de hernies. Tous ces facteurs réalisent une augmentation de la pression intra-abdominale augmentant la pression au niveau de l’orifice inguinal. Diagnostic différentiel d’une hernie Le diagnostic différentiel d’une hernie peut se poser avec - Un kyste du cordon : petite tuméfaction liquidienne bien limitée, fermée, irréductible - Une hydrocèle : elle est constituée par un épanchement liquidien péri testiculaire. Elle peut être associée à une hernie. Elle n’est pas réductible. - Une varicocèle liée à une ectasie veineuse n’est pas impulsive et ne se réduit pas. Formes particulières des hernies inguinales: Hernies inguinales de l’enfant La hernie inguinale de l’enfant est fréquente chez le nouveau- né et chez le petit enfant. Elle est indirecte et impose la recherche d’une anomalie de migration du testicule ou de l’ovaire. Elle guérit souvent spontanément. La hernie inguino-scrotale Il s’agit d’une hernie existant chez l’adulte, en cas de hernie négligée d’évolution longue. Hernie associée La hernie associée est constituée par l’implication de plusieurs mécanismes de faiblesse pariétale entraînant simultanément une hernie inguinale bilatérale, une hernie inguinale directe et indirecte ou une hernie crurale et inguinale. Formes compliquées: La hernie inguinale peut augmenter de volume La hernie inguinale peut augmenter de volume dans le temps et devenir monstrueuse, mesurant alors une vingtaine de centimètres de longueur et contenant plusieurs organes (grêle, colon, épiploon, corne vésicale). Elle est alors responsable d'une gêne importante à la marche, d'un problème esthétique, d'un retentissement respiratoire, d'une douleur à type de tiraillement, de troubles du transit. L'engouement herniaire L'engouement herniaire se traduit par une hernie difficile à réduire : la douleur augmente, il existe des petits troubles du transit avec nausées. Le patient s'en inquiète et consulte le plus souvent en urgence. La réduction doit se faire en rassurant le patient, en le plaçant en décubitus dorsal, en exerçant une pression périphérique douce avec tous les doigts sur le sac herniaire, en évitant donc une poussée violente d'avant en arrière. L'engouement fait peser une menace d'étranglement et est une indication opératoire formelle, différée une fois la réduction obtenue. L'étranglement herniaire L'étranglement herniaire est la complication la plus grave et son traitement est une urgence chirurgicale. Si la douleur au collet herniaire et l'impossibilité de réduction (par définition) existent toujours, le tableau est variable en fonction du contenu du sac péritonéal : L'étranglement de l'épiploon se traduit par des nausées. L'étranglement du grêle, le plus fréquent et le plus grave, est responsable d'une occlusion aiguë avec douleurs intenses, vomissements, arrêt net du transit; l'évolution sans traitement se fait vers la nécrose de l'intestin dans le sac herniaire, avec apparition d'un phlegmon pyostercoral qui peut se perforer à la peau (dans le meilleur des cas) ou dans l'abdomen (et donner une péritonite); cette évolution est maintenant historique, les patients consultant en urgence bien avant ce stade. L'étranglement d'une corne vésicale retentit sur les mictions : pollakiurie, douleurs sus-pubiennes en fin de miction, voire hématurie. L'étranglement latéral du colon (colon droit ou sigmoïde en fonction du côté) est responsable d'une diarrhée par souffrance intestinale; l'évolution peut se faire aussi vers la nécrose et le phlegmon. Traitement: Méthodes médicales Les conseils d'éviter les efforts sont illusoires et l'extériorisation de la hernie peut apparaître dés la station debout. La prescription d'orthèse permet théoriquement de contenir le sac péritonéal dans la cavité abdominale. Cependant, ses inconvénients sont importants : la prothèse, même plaquée, faite sur mesure et serrée très fortement, peut tout de même glisser de quelques millimètres lorsque le patient fait un mouvement de la cuisse et ne pas empêcher la survenue d'un étranglement herniaire… De plus, la cure de hernie peut se faire, le cas échéant, sous anesthésie locale, ce qui réduit quasi à néant les indications du traitement de contention. Traitement chirurgical Le traitement des hernies est chirurgical. Il n’y a aujourd’hui plus d’indication de prescription de bandages herniaires. En effet le traitement chirurgical des hernies peut être effectué sous anesthésie générale mais également sous anesthésie locale, même chez des patients âgés. L’intervention chirurgicale comporte deux temps : la dissection herniaire puis la réparation pariétale. La dissection du sac herniaire La dissection du sac herniaire consiste en une exposition des différents plans musculoaponévrotiques puis dans le repérage et la dissection du cordon. Le sac herniaire est identifié et disséqué jusqu’au niveau de son collet. Le sac herniaire est réséqué et lié puis refoulé dans la cavité abdominale après résection et suture de l’excédent de péritoine. Une hernie associée est recherchée systématiquement. Les viscères en l’absence de complications sont réintégrés dans la cavité abdominale. Réparation de la paroi La réparation de la paroi peut se faire selon plusieurs techniques qui ont toutes pour objectif de renforcer les mécanismes de solidité pariétale. On distingue aujourd’hui les réparations avec tension pariétale et les réparations sans tension pariétale. La voie d’abord peut être conventionnelle ou laparoscopique. Le choix de l’une ou l’autre technique repose essentiellement sur l’expertise de l’opérateur et ne limite pas la prise en charge en ambulatoire du patient. En ce qui concerne la cœlioscopie, les deux abords principaux sont transabdominal prépéritonéale ou extra péritonéal, ces deux techniques utilisant la pose d’une prothèse agrafée sans tension. Techniques d’anesthésie et d’analgésie - Rachianesthésie La rachianesthésie a souvent été proposée pour la pratique ambulatoire. Cependant, elle n’apporte pas de bénéfice clinique et elle est même associée à un risque plus élevé d’effets adverses dans cette indication et dans cette population à prédominance masculine. Elle majore en particulier le risque de rétention urinaire qui peut nécessiter un sondage et participer à une dysurie séquellaire [6]. Au cours de la cure de hernie inguinale, l’incidence globale de rétention urinaire varie de 5,9 à 38 % [7]. Les scores sur l’échelle visuelle analogique (EVA) étaient comparables après la seconde heure postopératoire ainsi qu’au cours des sept jours suivant entre le groupe rachianesthésie et anesthésie générale malgré une réduction de la consommation de fentanyl en SSPI sous rachianesthésie et un allongement du délai avant la première demande d’AINS (180 minutes vs 57 minutes) [8]. - Anesthésie générale Indispensable lors d’un abord cœlioscopique (hormis quelques séries non randomisées d’abord extra péritonéal sous rachianesthésie [9]), l’anesthésie générale peut aussi être utilisée pour une chirurgie selon la technique de Lichtenstein avec infiltration pariétale et analgésie multimodale intraveineuse. Si l’intubation est obligatoire sous cœlioscopie, l’utilisation d’un dispositif type masque laryngé est compatible avec l’approche par Lichtenstein, le choix devant être pris a priori selon le niveau de sédation proposée en péropératoire. - Techniques de blocs et d’infiltration . Infiltration cœlioscopique Différentes approches ont été évaluées au cours des cures de hernie inguinale. Leurs bénéfices reposent le plus souvent sur des critères analgésiques à court terme, voire uniquement peropératoire et rarement après le troisième jour. .Infiltration du site opératoire, bloc ilio-inguinal/iliohypogastrique et TAP bloc Les anesthésiques locaux ont été largement utilisés au cours des différents abords chirurgicaux en particulier avec les abords par Lichtenstein et Shouldice [10]. Cependant, si leur bénéfice est unanimement apprécié, la discussion principale aujourd’hui repose sur les modalités d’administration. . Bloc para vertébral Plusieurs études ont évalué l’intérêt du bloc para vertébral dans cette indication par comparaison aux techniques précédentes [11]. La réalisation d’un bloc para vertébral étagé de T10 à L2 est plus efficace que le bloc ilio-inguinal/iliohypogastrique pour réduire la consommation postopératoire d’opiacés, mais n’offre pas d’autre avantage [11]. Un des problèmes occasionnellement rencontré avec le bloc para vertébral est l’extension péridurale (< 10 %) qui peut amener quelques effets secondaires [12]. Le principal obstacle du bloc para vertébral est cependant la nécessité d’injections multiples. . Analgésie systémique L’analgésie postopératoire est surtout basée sur l’administration d’antalgiques non opiacés tels les AINS [13]. La durée des interventions peut justifier une administration précoce autour de la période de l’incision [14]. Techniques opératoires - Techniques avec tension Intervention de Bassini. Elle consiste en un rapprochement du tendon conjoint et de l’arcade crurale sans résection du facial transversalis. Intervention de Mac Vay. Il s’agit d’un abaissement sur le ligament du Cooper du tendon conjoint Intervention de Shouldice. Cette technique est fondée sur une dissection extensive du canal inguinal. Elle permet de traiter le(s) sac(s) herniaire(s) puis de reconstruire la paroi en la renforçant par une série de trois surjets aller retour musculo-aponévrotiques de fils non résorbables. Elle est la technique de référence [14]. Cette intervention, classiquement réalisée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale, est souvent réalisée en hospitalisation conventionnelle sous anesthésie générale. - Techniques sans tension Technique de Lichtenstein : Elle est fondée sur une dissection plus limitée du canal inguinal [16]. Elle permet de traiter le(s) sac(s) herniaire(s) puis de reconstruire la paroi en la renforçant sans tension au moyen d’une prothèse non résorbable de petite taille. Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. Technique du « plug » : il s’agit de la mise en place d’un matériau prothétique remplissant l’orifice herniaire et l’oblitérant. Par voie médiane sous-ombilicale : intervention de Stoppa Mise en place d’une grande plaque couvrant les zones de faiblesse des deux régions inguinales après dissection et exérèse des deux sacs herniaires. - Techniques laparoscopiques : il existe aujourd’hui deux techniques laparoscopiques qui consistent toutes deux en la mise en place d’une prothèse de renforcement non résorbable. Ces prothèses sont mises entre le péritoine et la paroi abdominale. Les techniques les plus utilisées sont - la technique TAPP (voie trans-abdominale prépéritonéale). Cette technique est réalisée par voie laparoscopique en passant au travers de la cavité péritonéale. - La technique TEP (totalement extra péritonéale). Cette technique consiste en la mise en place d’une prothèse après décollement d’un plan situé entre le péritoine et la paroi abdominale. Indications Les indications sont variables selon les centres et l’expérience des chirurgiens. Le traitement de première intention chez le jeune est plutôt le traitement chirurgical sans mise en place de matériel prothétique. L’intervention de Shouldice est la plus pratiquée, avec un taux de récidive inférieur à 5 %. L’utilisation d’une prothèse est nécessaire en cas de récidive herniaire, de paroi abdominale atone et de mauvaise qualité (personne âgée). La cœlioscopie est de plus en plus utilisée. Cas particulier : HI étranglée (urgence chirurgicale) Le traitement initial est celui d’une occlusion intestinale aigue : Hospitalisation en urgence absolue Voie veineuse périphérique et Rééquilibration hydro électrolytique. A jeun – sonde gastrique – IPP Antalgiques Bilan préopératoire sans retarder la prise en charge Le diagnostic est clinique. Traitement chirurgical en urgence par voie inguinale +/- médiane si péritonite associée Dissection du sac herniaire Vérification du contenu +++ Épiploon : résection si nécrose. Anse digestive : appréciation de la vitalité de l’anse ; éventuellement après réchauffement ; selon le cas, réintégration ou résection –anastomose, ou rarement mise en stomie Résection du sac. Réfection pariétale (ne pas utiliser de prothèse car le risque d’infection est important). Il ne faut jamais réduire une hernie étranglée chez l’adulte. Critères d’évaluation de la chirurgie Plusieurs critères permettent d’évaluer les résultats de la chirurgie : 1) les critères cliniques objectifs sont les principaux critères d’évaluation ; ils sont représentés par les récidives et les complications ; 2) les critères cliniques subjectifs permettent d’évaluer les résultats fonctionnels de la chirurgie; ils sont représentés par les douleurs, la qualité de vie et la satisfaction des patients, ainsi que par le délai de reprise des activités normales ; 3) les critères économiques permettent d’évaluer le coût de la chirurgie. - Critères cliniques objectifs Les résultats objectifs de la chirurgie sont évalués par les critères suivants. - La récidive La récidive de hernie est le principal critère d’évaluation. Son diagnostic clinique est parfois difficile. En cas de suspicion, l’imagerie pariétale ou la chirurgie permettent d’éliminer un sérome ou un lipome résiduel. Le taux de récidive après Shouldice, Lichtenstein, et TEP ou TAPP varie entre 0 et 10 %. Les principaux facteurs de risque de récidive sont liés au patient (hyperpression intra abdominale chronique, maladie du tissu conjonctif), à la hernie (stades IIIa, IIIb et IV de Nyhus, hernie bilatérale) ou à la chirurgie (technique chirurgicale, expérience du chirurgien, effet centre). Prés de la moitié des récidives est asymptomatique et une faible proportion d’entre elles fait l’objet d’une réintervention. - Les complications Elles peuvent être opératoires, postopératoires précoces ou postopératoires tardives. Elles sont définies par la survenue d’événement(s) inhabituel(s) responsable(s), soit d’une prolongation de l’hospitalisation, soit de mesures thérapeutiques inhabituelles. L’incidence des complications dans les études randomisées est variée, allant de 10 % à 70 %. Cette variabilité dépend surtout des définitions utilisées. Les complications opératoires Elles surviennent pendant l’intervention. Elles sont représentées par les plaies vasculaires, les plaies viscérales, les lésions du canal déférent et les lésions nerveuses. L’ouverture du péritoine au cours des laparoscopies est considérée par certains comme une complication opératoire [17]. Les complications postopératoires précoces Elles surviennent pendant le premier mois. Elles sont liées au terrain (décompensation de comorbidités préexistantes), à l’anesthésie ou à l’intervention elle-même (plaie viscérale méconnue, occlusion du grêle, hématome ou sérome, infection superficielle ou profonde, complication urogénitale). Les complications postopératoires tardives Elles surviennent après le premier trimestre, c’est à dire au terme des phénomènes de cicatrisation tissulaire. Elles sont surtout représentées par les douleurs tardives qui peuvent atteindre près d’un patient sur deux [18]. L’atrophie testiculaire, l’obstruction déférentielle, l’infection de prothèse, et les éventrations sur orifice de trocart sont moins fréquentes : elles ne dépassent pas 5 %. Dans les formes sévères, les douleurs tardives sont responsables d’une médicalisation et d’une incapacité prolongées [19]. Trois types de douleurs sont décrites : 1) les douleurs somatiques sont liées à la mise en tension des structures musculo-aponévrotiques et sont typiquement déclenchées par l’effort ; 2) les douleurs névralgiques sont liées à l’atteinte des nerfs du canal inguinal (nerfs ilioinguinal et ilio-hypogastrique) ou de la région iliaque (branches lombaires du plexus lombosacré). Spontanées ou déclenchées, elles sont typiquement violentes et brèves ; 3) les douleurs viscérales sont liées à l’obstruction du canal déférent et sont typiquement déclenchées par l’éjaculation. Globalement, les douleurs tardives sont plus fréquentes en cas de petite hernie non visible ou de volumineuse hernie et en cas de douleurs préopératoires. Elles semblent aussi favorisées par l’abord antérieur qui expose les éléments du canal inguinal à des lésions immédiates (coagulation, section, sutures musculo-aponévrotiques, fixation de prothèse) et retardées (fibrose cicatricielle) [20]. - Critères cliniques subjectifs Les résultats fonctionnels de la chirurgie sont évalués à partir de critères que seul le patient perçoit. Ces résultats dépendent donc des individus. Ils dépendent aussi de la technique chirurgicale mais cette relation disparaît au cours des trois premiers mois postopératoires. Les critères utilisés sont les suivants. Les douleurs postopératoires précoces Elles sont évaluées au moyen d’échelles visuelles analogiques et par la consommation d’antalgiques. La qualité de vie Elle est évaluée par des questionnaires standardisés et validés. Il n’existe pas de questionnaire spécifique pour étudier la qualité de vie des patients opérés pour hernie. La satisfaction des patients Elle peut être évaluée par des questionnaires standardisés ou par des questions directes portant sur les résultats global et cosmétique de la chirurgie. Le délai de reprise des activités normales C’est un indicateur synthétique du devenir fonctionnel des patients après chirurgie. - Critères économiques Le coût global d’une intervention médicale dépend des systèmes de santé. Il est égal à la somme du coût direct ou hospitalier et du coût indirect ou extrahospitalier de l’intervention. En France, le coût global de la chirurgie des hernies inguinales de l’adulte n’est pas connu. Hernie crurale Anatomie: La hernie crurale (HC) s’extériorise au niveau de l’anneau crural. L’orifice est limité par : en haut, le ligament inguinal (arcade crurale) ; en dehors, les vaisseaux fémoraux ; en dedans, le ligament lacunaire (ligament de Gimbernat) ; en bas, le ligament pectinéal (ligament de Cooper) correspondant à l’insertion tendineuse du muscle pectiné. Le trajet et l’enveloppe comprennent: le sac péritonéal qui se dirige d’arrière en avant ; les enveloppes externes comprennent la paroi, la graisse pré péritonéale. Le contenu contient de l’épiploon, du grêle ou plus rarement cæcum, appendice, vessie, ou annexes. Physiopathologie: La HC est constamment une hernie de faiblesse acquise qui ne se voit que chez l’adulte. Elle est volontiers méconnue car de petit volume. La rigidité de son orifice est à l’origine d’étranglements fréquents et régulièrement révélateurs. Diagnostic: A/ Diagnostic d’une forme typique (exemple chez la femme) 1. Circonstances de découverte Tension douloureuse de l’aine, intermittente au début (station debout, marche prolongée). Douleur permanente partant de l’aine, pouvant irradier dans la cuisse ou l’abdomen. Tuméfaction d’apparition brutale succédant à une sensation de déchirure. 2. Examen clinique a) Hernie Tuméfaction ovoïde, de la racine de la cuisse qui est expansive et impulsive à la toux. Elle est recherchée cuisse en abduction, jambe pendante au bord du lit. Le collet siège sous la ligne de Malgaigne. Chez une patiente obèse, l’examen peut être négatif. b) Examen de la paroi Recherche d’une hernie controlatérale. Recherche d’une autre hernie. État de la peau en regard de la hernie crurale. c) Contenu de la hernie Une anse intestinale (entérocèle) : hernie sonore, rénitente, gargouillante. De l’épiploon (épiplocèle) : hernie grenue, pâteuse. On recherche systématiquement chez l’homme une anomalie du cordon associée. On apprécie chez l’homme le contenu scrotal +++. d) Examen général B/ Diagnostic des formes cliniques 1. Formes anatomiques Elles sont nombreuses. Elles sont rares et ont peu d’intérêt (pré vasculaire, externe en dehors des vaisseaux, à travers le ligament lacunaire ou de Gimbernat…). Elles sont toujours sous le ligament inguinal (arcade crurale). 2. Formes compliquées Engouement herniaire. Étranglement. La topographie de la tuméfaction est différente, mais les signes cliniques sont identiques à la HIOE étranglée. C/ Diagnostic différentiel 1. Ce qui n’est pas une hernie Lipome (possibilité d’association). Adénopathie inguinale (irréductible). Varice de la crosse de la veine grande saphène. Anévrisme de l’artère fémorale commune (masse battante). 2. Ce qui n’est pas une hernie crurale Hernie inguinale oblique externe. Principes du traitement: Le traitement est constamment chirurgical. Les récidives sont plus rares que dans les hernies inguinales. Le protocole chirurgical est superposable à celui des hernies inguinales, seul le type de réfection pariétale diffère : réfection pariétale par abaissement de la faux inguinale (tendon conjoint) au ligament pectinéal ou de Cooper (intervention de MacVay); réfection pariétale utilisant du matériel prothétique (prothèse recouvrant l’orifice fémoral). Il est possible d’utiliser des prothèses selon les mêmes indications que les hernies inguinales. Conclusion: Les hernies inguinales sont souvent des lésions complexes. Le risque évolutif essentiel est l’étranglement herniaire. Le traitement des hernies inguinales de l’adulte, notamment des hernies inaugurales et unilatérales, pose aujourd’hui la question du choix parmi plusieurs techniques chirurgicales offrant des résultats cliniques comparables mais des résultats fonctionnels et économiques différents. Le choix d’une technique pour un patient donné devrait prendre en compte l’ensemble de ces résultats. Bibliographie : 1. Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Doin et Cie, Paris, 1956, 299303 et 336-342. 2. Trabucco EE, Trabucco AF. Flat plug and mesh hernioplasty in the « inguinal box»: description of the surgical technique. Hernia 1998; 2: 133-138. 3. Mac Vay CB, Charp JD. Inguinal and femoral hernioplastie. Evaluation of a basic concept. Am Surg 1958; 148: 499. 4. Gilbert AL. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989; 157: 331. 5. Rutkow IM, Robbins AW. Demographic classification and socio-economic aspects of hernia repair in the United States. Surg Clin North Am 1993; 73: 413-20. 6. Rosenberg J, Bisgaard T, Kehlet H, Wara P, Asmussen T, Juul P, et al. Danish hernia database recommendations for the management of inguinal and femoral hernia in adults. Dan Med Bull 2011; 58:C4243. 7. Baldini G, Bagry H, Aprikian A, Carli F, Phil M. Postoperative urinary retention. Anesthesiology 2009; 110: 1139—57 8. Toivonen J, Permi J, Rosenberg P. Analgesia and discharge following preincisional ilioinguinal and iliohypogastric nerve block combined with general or spinal anaesthesia for inguinal herniorraphy. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:480—5. 9. Ismail M, Garg P. Laparoscopic inguinal total extraperitoneal hernia repair under spinal anesthesia without mesh fixation in 1,210 hernia repairs. Hernia 2009; 13:115—9. 10. Pavlin DJ, Horvath KD, Pavlin EG, Sima K. Preincisional treatment to prevent pain after ambulatory hernia surgery. Anesth Analg 2003; 97:1627—32. 11. Klein SM, Pietrobon R, Nielsen KC, Steele SM, Warner DS, Moylan JA, et al. Paravertebral somatic nerve block compared with peripheral nerve blocks for outpatient inguinal herniorrhaphy. Reg Anesth Pain Med 2002;27:476—80. 12. Özkan D, Akkaya T, Cömert A, Balicki N, Özdemir E, Gümus H, et al. Paravertebral block in inguinal hernia surgeries: two segments or 4 segments? Reg Anesth Pain Med 2009; 34:312—5. 13. Pavlin DJ, Chen C, Penaloza DA, Polissar NL, Buckley FP. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002; 95:627—34. 14. Pavlin DJ, Horvath KD, Pavlin EG, Sima K. Preincisional treatment to prevent pain after ambulatory hernia surgery. Anesth Analg 2003; 97:1627—32. 15. Shouldice EB. The Shouldice repair for groin hernias. Surg Clin North Am 2003; 83:1163-1187. 16. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-193. 17. Andersson B, Hallen M, Leveau P, Bergenfelz A, Westerdahl J. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial. Surgery 2003; 133:464-472. 18. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain 2003;19:48-54. 19. Koninger JJ, Redecke, Butters M. Chronic pain after hernia repair: a randomized trial comparing Shouldice, Lichtenstein and TAPP. Langenbecks Arch Surg 2004;389:366-365. 20. Tanphiphat C, Tanprayoon T, Sangsubhan C, Chatamra K. Laparoscopic vs open inguinal hernia repair. A randomized, controlled trial. Surg Endosc 1998; 12:846-851. Hernies ombilicales Introduction: Une hernie correspond à la sortie d'un organe ou d'une partie d'organe, hors de sa cavité, au travers d'un orifice naturel. Les hernies ombilicales résultent de la distension de l’anneau ombilical, zone physiologique de faiblesse pariétale. Cet anneau est constitué d’un anneau fibreux comblé en partie sur son hémi circonférence inférieure par l’ouraque et les artères ombilicales, à sa partie supérieure par le ligament rond. Le fascia de Richet, portion régionale du fascia endo-abdominal général, couvre imparfaitement la face postérieure de l’anneau ménageant à sa partie inférieure un espace libre de 2 à 3 mm. Même si le péritoine y est le plus souvent adhérent, c’est à ce niveau que se constituent les hernies. Il s’agit donc de hernies directes, en règle générale acquises. Les glissements le long du ligament rond sont plus rares, à l’origine de hernies indirectes. La hernie ombilicale est une pathologie bénigne ; mais quand elle est compliquée, elle peut mettre la vie du malade en danger. Les hernies ombilicales représentent 6 à 14 % des hernies de l’adulte. Elles se constituent entre la cinquième et la sixième décade. Si la hernie ombilicale de l’enfant peut être congénitale, la hernie de l’adulte est toujours acquise. Rappel embryologique: C’est pendant la phase de délimitation de l’embryon et de ses annexes que s’effectue le développement de la paroi ombilicale et de l’ombilic. Schématiquement elle comporte deux phases successives : une période embryonnaire avant le 3ème mois de la vie in utero, et une période fœtale [1]. Phase embryonnaire : la délimitation de l’embryon se fait à partir d’une ébauche tri dermique discoïde. Les parties latérales de cette ébauche viennent continuer la paroi ventrale. Cette dernière, largement ouverte à l’anse intestinale primitive, communique avec la vésicule ombilicale par un large canal vitellin ; le revêtement ectodermique embryonnaire non organisé se continue avec l’amnios. C’est entre ces deux couches que le mésoderme primitif entoure les viscères et se prolonge dans la gelée de Wharton. A ce stade, la cavité cœlomique n’est pas encore formée, et des viscères adhèrent fortement au revêtement ectodermique : ce sont le foie, l’anse intestinale, le canal vitellin, l’allantoïde et l’ouraque. Pendant cette même période l’anse vitelline primitive va s’allonger considérablement en se développant hors de la cavité abdominale. Cette phase est appelée par certains auteurs hernie ombilicale physiologique ; C’est vers la 10ème semaine d’aménorrhée que l’élargissement de la cavité abdominale et la rotation de 270° de l’anse permettront la réintégration complète des éléments extra abdominaux [1]. Phase fœtale : apparaît la cavité cœlomique qui divise le mésoderme en 2 feuillets : la splanchnopleure (lame viscérale) et la somatopleure (lame pariétale) au sein de laquelle s’organisent les éléments musculaires et vasculo-nerveux de la paroi abdominale. C’est ainsi que se fait progressivement d’avant en arrière, la différenciation, tandis qu’à partir de l’ectoderme la peau et ses annexes prennent leur structure normale. Ainsi se constitue l’anneau ombilical et les différents plans pariétaux se continuant brusquement avec les éléments du cordon ombilical qui conservent leur structure embryonnaire. Rappel anatomique: Avant la naissance, l’ombilic est l’orifice par où passent les éléments du cordon ombilical (tige conjonctivo - vasculaire qui relie le fœtus à sa mère). Après la naissance, cette région est une cicatrice cupuliforme résultant de la chute du cordon ombilical. Situation : Il siège sur la ligne médiane antérieure un peu en dessous de son milieu. Par rapport au plan aponévrotique il est situé à la partie inférieure du segment élargi de la ligne blanche. Par rapport au squelette il se projette à la hauteur du promontoire. Configuration externe : L’ombilic se présente sous forme de dépression de 10-15mm de diamètre dont la limite est formée par un bourrelet : c’est le bourrelet ombilical. Au centre se trouve un noyau fibreux : c’est le tubercule ombilical, qui est séparé du bourrelet par le sillon ombilical [2]. A noter que cette morphologie normale peut être modifiée au cours de la grossesse, d’une importante ascite, ou d’une hernie ombilicale. Structure : La région ombilicale est constituée par trois éléments : Un anneau ombilical ; Un fascia ombilicalis et le péritoine qui forment les plans rétro aponévrotiques ; Des plans superficiels. Anneau Ombilical : Arrondi et elliptique, il est creusé dans la ligne blanche obturée normalement par un tissu cicatriciel. Sur son pourtour à sa face profonde se fixent quatre cordons fibreux : . En haut : la veine ombilicale ou ligament rond du foie. . En bas, sur la ligne médiane : l’ouraque réunissant l’ombilic à la vessie. . Latéralement les deux artères ombilicales oblitérées. Bien souvent ces cordons fibreux s’effilochent en lacis filamenteux comme le carnage d’une chaise. Les plans rétro aponévrotiques : Constitués par le fascia ombilicalis et le péritoine. Le fascia ombilicalis : En réalité il n’est qu’un simple épaississement du fascia transversalis, formant une bande quadrilatère à bords imprécis, situé à la face postérieure de l’anneau ombilical ; mais son bord inférieur peut rester sus-jacente disposition qui favorise la hernie ombilicale [3]. Le péritoine pariétal : Il s’étale sur la face postérieure des différents éléments et adhère généralement à la face postérieure de l’orifice ombilical. Les plans superficiels : Les plans comprennent la peau et le tissus cellulaire sous cutané où cheminent les vaisseaux et nerfs : le cercle artériel de lignerolles [2]. Les vaisseaux et nerfs : Au niveau de l’ombilic cheminent quelques branches de l’artère épigastrique, des veines affluentes de la veine ombilico- xiphoïdienne et quelques rameaux des derniers nerfs intercostaux. Les lymphatiques se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels et dans les ganglions rétro cruraux. Classifications des hernies ombilicales: Classification selon la date d’apparition : Les hernies ombilicales peuvent être classées en 2 types : la HO du nourrisson et de l’enfant ou congénitale et la HO de l’adulte ou acquise [4]. Hernie ombilicale congénitale : Elle provient de l’arrêt du développement de la paroi abdominale à un stade tardif c’est la hernie dite fœtale. Elle apparaît les 1er mois après la naissance et se différencie de l’omphalocèle par la présence de revêtement cutané complet. Hernie ombilicale acquise : Elle se constitue longtemps après la naissance, à travers un anneau ombilical élargi. Elle est provoquée par les processus qui augmentent la pression intra abdominale (toux, ascite, grossesse). Classification selon le trajet : Selon le trajet du sac il existe 2 types de hernie [3] : · Hernie ombilicale directe : Très fréquente, elle sort par la moitié supérieure de l’anneau ombilical : - En haut, la veine ombilicale ; - En bas, la réunion de l’ouraque et des artères ombilicales. · Hernie ombilicale indirecte : Elle est rare voir exceptionnelle elle sort par le canal de Richet [3] entre : - En haut le bord supérieur de l’anneau ; - En bas la veine ombilicale. Classification selon le diamètre du collet : Selon Lassaletta [5] les hernies ombilicales peuvent être classées en 3 grands groupes : · Petite hernie : diamètre du collet < 0,5 cm ; · Hernie moyenne diamètre entre 0,5 et 1,5 cm ; · Grosse hernie : diamètre >1,5. Physiopathologie: La hernie ombilicale est un défaut de fermeture du canal ombilical chez l’enfant ou une distension de l’orifice ombilical sous l’effet d’une hyperpression abdominale. Toutes les circonstances majorant la pression intra-abdominale ou affaiblissant la paroi vont favoriser sa survenue : obésité (Index de Masse Corporelle > 30), multiparité, diabète, bronchopneumopathie chronique obstructive, tabagisme, cirrhose, dénutrition, dialyse péritonéale… L’accroissement du sac herniaire se fait progressivement, par fissurations successives du péritoine pariétal, celui-ci recouvrant étroitement l’anneau ombilical. Ces fissurations cicatrisent en générant brides et adhérences avec le contenu du sac. Les complications ne sont donc pas rares : dermatose par amincissement excessif du revêtement cutané, étranglement (survient dans plus de 10 % des cas), péritonite par nécrose intestinale, et chez le cirrhotique troubles trophiques ou rupture spontanée. L’histoire naturelle des hernies ombilicales explique que la dissection de ces hernies parfois très volumineuses est souvent difficile le sac étant cloisonné, les viscères adhérents [3, 6, 7]. Clinique: Le diagnostic d’une hernie ombilicale repose sur la clinique. Signes fonctionnels : La plupart des hernies sont indolentes et muettes, parfois elles sont gênantes et responsables de douleurs abdominales et d’autres troubles digestifs. Signes généraux : Les signes généraux sont absents dans la HO non compliquée. Signes physiques : L’examen physique doit porter sur tous les malades débout puis couchés. Inspection : L’inspection doit être minutieuse, elle notera : une tuméfaction de forme et de taille variable déplissant l’ombilic dont on voit la cicatrice blanchâtre. Cette tuméfaction est expansive et se tend à l’effort de toux ou de cris pour disparaître entre eux. Elle peut avoir une taille monstrueuse devenant ainsi inesthétique. Palpation : Elle est un temps essentiel de l’examen et appréciera des éléments qui pourront déterminer l’attitude thérapeutique : - La consistance qui peut être élastique, molle avec gargouillement selon le contenu. - La réductibilité de la hernie. - Les dimensions de l’anneau ombilical - L’impulsivité à la toux - Les valeurs des muscles grands droits qui sont souvent diastasiques. Cette appréciation doit être faite sur un malade assis. - L’intensité de la douleur provoquée. Percussion : Elle peut être sonore ou matte selon le contenu. La mensuration à l’aide d’un mètre ruban permet de déterminer la hauteur de la hernie. Auscultation : Elle permet de déterminer la nature du contenu herniaire par la présence ou non de bruits intestinaux dans la tuméfaction. Après l’examen local, un examen locorégional et général complet (autres orifices herniaires, toucher pelvien) sera fait pour rechercher d’autres pathologies associées surtout chez l’enfant. Malformations associées : La hernie ombilicale dans sa forme congénitale peut s’accompagner de malformations diverses, d’où l’intérêt de faire un examen clinique soigneux et des examens complémentaires dans les cas de besoins pour déceler toutes les autres anomalies associées [5]. Ces malformations peuvent être digestives : Hernies Inguino – Scrotales, Hernies Diaphragmatiques, La persistance du canal omphalos – mésentérique, La maladie de Hirschprung. Ou extra digestives : Fente labiale et/ou palatine, Ectopie testiculaire, Pied Bot, Malformations cardio-vasculaires. Diagnostic différentiel: Le diagnostic d’une hernie ombilicale est très souvent simple, mais quelque fois elle peut être discutée avec d’autres pathologies : Une omphalocèle : caractérisée à l’inspection minutieuse par l’absence de peau sur la tuméfaction. Une tumeur siégeant à l’ombilic : la palpation notera l’absence de l’impulsion à la toux, la tumeur est irréductible, elle n’est pas expansive à la toux. Ces tumeurs peuvent être un lipome ou une omphalite, une tumeur embryonnaire, un cancer de la peau. La hernie supra - ombilicale, la hernie de la ligne blanche et l’éventration peuvent également présenter des signes semblables à ceux de la HO. Elle se différencie de celles-ci par le siège de la tuméfaction. Examens Complémentaires: Ces examens ne sont pas nécessaires pour le diagnostic de la hernie ombilicale mais ils le sont pour rechercher les pathologies associées. Ainsi selon le terrain, certains examens complémentaires pourront être demandés pour la recherche étiologique des douleurs abdominales associées à la hernie ombilicale : - ECBU ; - Electrophorèse d’hémoglobine ; - Echographie abdominale et pelvienne. La recherche des malformations cardiaques, digestives ou de l’appareil urinaire, d’autres examens plus approfondis peut être demandée : - UIV; - Transit oeso gastro duodenal; - Lavement baryté ; - ECG ; - Echographie cardiaque. Complications: La hernie ombilicale est une « affection bénigne » mais elle peut se compliquer, ses complications sont : o Engouement herniaire ; o Étranglement herniaire ; o Rupture éviscération. L’étranglement herniaire : C’est une complication grave et redoutable de la hernie. Il peut survenir à n’importe quel âge et de façon inopinée. Il est caractérisé par la striction du contenu herniaire à l’intérieur du sac et réalise un syndrome occlusif [8]. Signes fonctionnels : Ils sont nombreux : - Une douleur vive au niveau de l’ombilic suivi de coliques intestinales - Des nausées et vomissements précoces. - L’arrêt de matière et des gaz est un signe important mais peut être absent. Signes généraux : Le pouls est accéléré, la température est normale au début, l’état général et la tension artérielle sont bons au début mais un état de choc peut survenir par la suite. Signes physiques : L’examen local retrouve une hernie tendue, et douloureuse, le maximum de la douleur siégeant au niveau de l’anneau. La tuméfaction n’est plus impulsive ni expansive à la toux et devient irréductible. Le reste de l’abdomen est ballonné. Une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) peut confirmer le diagnostic l’occlusion avec la présence de niveaux hydro aréiques. Aucun taxi (réduction) n’est permis, c’est une urgence chirurgicale. L’engouement herniaire : Il est en fait un pseudo étranglement herniaire, caractérisé par des épisodes de douleur abdominale vive localisée à l’ombilic avec vomissement. L’examen physique : La hernie est tendue et irréductible à la palpation. Ces signes sont moins nets que dans l’étranglement typique et ne durent que quelques heures et cèdent sans traitement. Cet engouement peut survenir plusieurs fois par semaine ou par mois de façon irrégulière et peut évoluer vers un étranglement typique. Il constitue donc aussi une indication opératoire. Rupture spontanée : Elle est rare voire exceptionnelle, entraîne une éviscération mortelle en l’absence de traitement. Donc elle constitue aussi une urgence chirurgicale. Traitement: Les attitudes thérapeutiques à adopter sont différentes selon le tableau clinique et le terrain. Ces attitudes sont : - L’abstention thérapeutique ; - Le traitement chirurgical : cure radicale. Les Buts : - Traitement du sac - Renforcement de la paroi - Diminution du taux de morbidité - Reconstituer de façon esthétique la configuration externe de l’ombilic. Méthodes : Elles sont de 2 ordres : Abstention thérapeutique : Cette méthode consiste à donner des conseils aux malades (enfants) et à ses parents en les rassurant qu’une régression survienne fréquemment sans traitement. Cette attitude ne permet pas de prévenir le risque d’étranglement aussi minime soit-il. Le traitement chirurgical : C’est le traitement radical de toute hernie. Il est efficace et ses complications sont rares et minimes. Plusieurs techniques de raphie ou plasties peuvent être utilisées. Quelle que soit la technique choisie, la peau doit être soigneusement préparée, les dermites traitées, et l’antibioprophylaxie de rigueur si un treillis est interposé. Techniques opératoires : Les raphies : - Une raphie simple La peau est incisée de manière arciforme autour de l’ombilic, le sac toujours adhérent au revêtement cutané est isolé, puis fermé sur son collet après résection. L’anneau ombilical est fermé par des points en U séparés. L’ombilic est soigneusement réinséré sur l’aponévrose et le revêtement cutané refermé en deux plans. - Procédé de Mayo : Incision : Elle est faite à environ 1,5cm de l’ombilic de façon semi-circulaire au niveau de l’hémi circonférence supérieure ou inférieure ou latérale pour un éventuel agrandissement de l’incision. Dissection : La peau est incisée jusqu’à l’aponévrose puis est tendue vers le haut, un dissecteur contourne l’ombilic à ce niveau. En ouvrant l’ombilic est surélevé, la limite entre sac herniaire et peau devient apparente. La séparation du sac herniaire de la peau peut être facilitée par l’index introduit dans l’ombilic. Résection de sac : Lorsqu’il n’existe qu’un petit sac sans contenu, il peut être replacé dans l’abdomen sans être ouvert. Dans la majorité des cas le sac est ouvert, son contenu est disséqué et libéré. Le sac est ensuite repositionné dans l’abdomen une fois que l’excédent péritonéal a été réséqué et que le sac a été refermé. Fermeture de l’anneau : Après dissection complète du sac, celui-ci est refermé par une suture d’acide poly glycolique. Les bords de la hernie sont saisis par des pinces et disséqués. La fermeture aponévrotique se fait par des points séparés en cas de petit orifice, ou par un dédoublement aponévrotique (en paletot) selon Dick Mayo en cas de grand orifice. Selon la tension sur les parois abdominales il faut choisir une fermeture transversale plutôt qu’une fermeture longitudinale qui n’est indiquée que lorsqu’il n’y a aucune tension sur les berges. Fermeture sous cutanée : Après la fermeture de l’aponévrose, l’ombilic est ré fixé à ce niveau par un point de fil résorbable ce qui permet une fermeture esthétique. Peau : La suture de la peau doit être faite par un surjet intradermique. - Procédé de Prémont : Des incisions de décharge pratiquées de part et d’autre de la suture aponévrotique, évitent les tensions excessives et limitent le risque de récidive. Les prothèses : Toutes les techniques d’interposition de treillis ont été décrites : 1) voie élective avec interposition du treillis dans l’espace pré-péritonéal [9], treillis « onlay » pré-aponévrotique, Plugs similaires à ceux utilisés pour les hernies de l’aine, et même PHS (prolene hernia system) [10] ; 2) voie laparoscopique intrapéritonéale qui s’est développée grâce à la mise au point de treillis bifaces ronds de différents diamètres. Indication : Chirurgie : Elle constitue le traitement radical de toutes les hernies, dans la hernie ombilicale ses indications sont souvent discutées. - Les hernies ombilicales dont le diamètre n’excède pas 2 cm peuvent être traitées par raphie simple. Supérieure à 2 cm, il est préférable d’interposer un treillis, soit en pré péritonéal par voie élective, soit en intra péritonéal par vidéoscopie. - Toutes les hernies ombilicales doivent être traitées chirurgicalement dès qu’elles deviennent symptomatiques. Ainsi la chirurgie trouve ses indications dans : - Les hernies ombilicales étranglées ; - Les engouements herniaires à répétition ; - Les ruptures et éviscération ; - Les hernies ombilicales inesthétiques. - Les H.O. persistant après 5 ans. Selon certains auteurs [8] l’intervention chirurgicale n’a pas de contre indication que celles de l’état général dans les principes thérapeutiques de la hernie ombilicale de l’adulte, par contre chez l’enfant il faut l’opérer quand elle persiste après six ans. D’autres auteurs [3] trouvent que les H.O de l’enfant persistant au delà de 2ans doivent être opérée. L’abstention thérapeutique : Elle est indiquée en cas de hernie ombilicale asymptomatique régressant progressivement de taille chez le nourrisson et l’enfant de moins de deux ans. Résultats : Plusieurs études randomisées comparant raphies et treillis ont prouvé la supériorité de ces derniers en termes de récidive. Ainsi Arroyo et al. ont montré que le taux de récidive à 5 ans était respectivement de 11 % pour les raphies et 1 % pour les treillis avec une morbidité inférieure à 5 % [11]. Par ailleurs, par rapport aux treillis et aux raphies, les PHS semblent générer moins d’algies postopératoires au prix d’un allongement de la durée d’intervention, et ce sans majoration de la morbidité postopératoire ou des récidives [12]. En fait, les échecs sembleraient plus être liés au patient qu’à la technique opératoire. Ainsi, dans une étude rétrospective sur 229 patients opérés d’une hernie ombilicale, Asolati et al. ont individualisé trois facteurs favorisants les échecs thérapeutiques : 1) la race, le risque de récidive atteint 15,6 % chez les noirs américains versus 3,5 % chez les sujets de race blanche ; 2) l’existence d’un diabète, récidive 14,2 % versus 2,6 % ; 3) d’une hyperlipidémie, récidive 9,2 % versus 2,6 % [13]. Conclusion: Les hernies ombilicales doivent être traitées chirurgicalement. Les treillis semblent donner de meilleurs résultats que les raphies quand les collets herniaires dépassent 20 mm, et ce sans majorer la morbidité ou la mortalité postopératoire. Inférieure à 20 mm ces hernies peuvent être traitées par raphie. Bibliographie : 1. Langman J. Intestin moyen. Abrégé d’embryologie Méd. 3ème édition Masson (1976) 315-323. 2. Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle Tome 4, 2ème édition Simep Paris(1989). 3. Stoppa R. Autres hernies des parois de l’abdomen .Prat 47 (1997), 3; 282-297 4. Diakité B. Contribution a l’étude épidémiologique de la HO au Mali (à propos de 1234 sujets examinés). Thèse Mèd. Bamako (1988) N°21 5. Lassaletta L et al. The management of umbilical hernias in infancy and childhood. J pediatr surg 10:405-9 6. Musca AA. Umbilical and ventral herniorraphy: a review of 1000 cases. Part 1. Characteristics which predict surgical results and predisposing factors. Int Surg 1967; 48:169179. 7. Asolati M, Huerta S, Sarosi G, Harmon R, Bell C, Anthony T. Predictors of recurrence in veteran patients with umbilical hernia: single center experience. Am J Surg 2006;192:627630. 8. Weick J, Moore D. An usual case of umbilical hernia rupture with evisceration. pediatric surg,Paris (2005) 40: 33-35 9. Manaouil D, Henry X, Regimbeau JM, Loriau J, Verhaeghe P. Umbilical hernias treatment by the « stamp mesh technique». Ann Chir 2003;128:563-566. 10. Polat C, Dervisoglu A, Senyurek G, Bilgin M, Erzurumlu K, Ozkan K. Umbilical hernia repair with the prolene hernia system. Am J Surg 2005;190:61-64. 11. Arroyo A, Garcia P, Perez F, Andreu J, Candela F, Calpena R. Randomized clinical trial suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001;88:1321-1323. 12. Polat C, Dervisoglu A, Senyurek G, Bilgin M, Erzurumlu K, Ozkan K. Umbilical hernia repair with the prolene hernia system. Am J Surg 2005;190:61-64. 13. Asolati M, Huerta S, Sarosi G, Harmon R, Bell C, Anthony T. Predictors of recurrence in veteran patients with umbilical hernia: single center experience. Am J Surg 2006;192:627630. Hernies de Spiegel Introduction: La hernie de Spiegel est la saillie d’un sac péritonéal, d’un organe, ou de la graisse pré péritonéale par le biais d’un défaut congénital ou acquis de l’aponévrose au niveau de la ligne de Spiegel [1]. Les hernies de Spiegel ont été décrites pour la première fois en 1764 par Josef Klinkosh, qui leur donna le nom de l’anatomiste flamand du XVIe siècle, Adrian Van der Spiegel [2]. C’est une zone de faiblesse située au niveau du fascia aponévrotique de Spiegel tendu dans la région sous ombilicale entre la gaine postérieure de l’aponévrose des grands droits, le muscle transverse de l’abdomen, et la ligne arquée ou arcade de Douglas. Elles représentent 1 à 2 % de toutes les hernies de la paroi abdominale [3]. Leur réparation est recommandée compte tenu du risque élevé d’étranglement pouvant atteindre 30 % [4]. Le traitement par raphie simple est grevé d’un taux de récidive assez conséquent. Les prothèses synthétiques semblent être un traitement plus adéquat. L’avènement de la laparoscopie a vraisemblablement allégé la prise en charge de ces hernies [5]. Épidémiologie : Les hernies de Spiegel sont Souvent asymptomatiques et sous diagnostiquées, leur incidence est en nette augmentation en raison de l’amélioration des techniques d’imagerie. Elles surviennent à tout âge avec un pic entre 40 et 70 ans. Elles touchent aussi bien la femme que l’homme. Une légère prédominance masculine est parfois rapportée [6]. Ce type de hernie est généralement acquis. Cependant quelques cas de hernies de Spiegel congénitales ont été décrits [7]. Le risque d’étranglement est important, pouvant atteindre un patient sur trois [8]. Anatomie : Les aponévroses d’insertion des muscles obliques et transverses engainent les grands droits et s’entrecroisent sur la ligne médiane pour former la ligne blanche. Gaine des muscles droits : chaque muscle grand droit est contenu dans une gaine formée par les aponévroses d’insertion des muscles larges de l’abdomen. Arcade de Douglas : la limite entre la portion tendineuse et la portion aponévrotique, uniquement constituée par le fascia transversalis est indiquée sur la face postérieure de la gaine des grands droits par le bord inférieur de la partie tendineuse, arquée à concavité inférieure appelé arcade de Douglas ou ligne semi circulaire. La ligne semi lunaire de Spiegel : elle marque le passage de l’aponévrose musculaire dans le muscle transverse de l’abdomen. Elle a une convexité latérale s’étendant du huitième ou neuvième cartilage costal jusqu’au pubis. Pour d’autres, elle correspond juste à l’union des muscles grands droits avec les fascias des muscles larges de l’abdomen. L’aponévrose de Spiegel est située entre la ligne semi lunaire et le muscle grand droit. Les hernies de spiegel sont développées dans plus de 90 % des cas dans le triangle de Monro [9]. Le triangle de Monro est une zone de faiblesse située au niveau du fascia aponévrotique de Spiegel tendu dans la région sous ombilicale entre la gaine postérieure de l’aponévrose des grands droits, le muscle transverse de l’abdomen, et la ligne arquée ou arcade de Douglas. Le pédicule épigastrique inférieur divise cette zone de faiblesse en deux parties. Les hernies de Spiegel se constituent dans la très grande majorité des cas au-dessus de ce pédicule vasculaire. Lorsqu’elles apparaissent en dessous, elles sont souvent confondues avec une hernie inguinale directe Spigelian fascia 2 Semilunar line (of Spiegel) 6 CM 1 1 Umbilical plane 3 4 Hesselbach triangle Spigelian hernia belt 4 Inferior epigastric vessels Monro line Localisation des hernies de Spiegel : 90 % des hernies de Spiegel sont localisées au niveau de la ceinture de Spiegel dans le triangle de Monro (ligne rouge), d’une hauteur moyenne de 6 cm et dont les sommets sont représentés par les épines iliaques antéro-supérieures et l’ombilic. (1) muscle transverse (2) muscle grand droit de l’abdomen (3) ligne arquée (4) aponévrose de Spiegel. Etiopathogénie : Trois principaux facteurs prédisposent à la formation de la hernie de Spiegel : un facteur anatomique lié directement à la ligne de Spiegel, une augmentation de la pression intra abdominale et une faiblesse de la paroi de l’abdomen. Facteur anatomique : La plupart de ces hernies se produisent dans la ceinture de hernie de Spiegel, qui est une bande transversale souvent large de 6 cm, partie la plus large de l’aponévrose au niveau du tiers inferieur de la ligne de Spiegel. [9] Dans les deux tiers supérieurs de la hauteur du muscle grand droit, sa gaine est formée en avant par l’aponévrose du grand oblique et le feuillet antérieur de l’aponévrose du petit oblique, et en arrière par l’aponévrose du transverse réunie au feuillet postérieur de l’aponévrose du petit oblique. Dans le tiers inférieur du grand droit, toutes les aponévroses tendineuses passent en avant de ce muscle et la partie postérieure de la gaine est uniquement constituée par l’aponévrose de revêtement du transverse ou fascia transversalis, qui abandonne le tendon aponévrotique de ce muscle pour passer en arrière du grand droit. [9] La largeur de l’aponévrose de Spiegel ainsi que la constitution de la gaine du grand droit au tiers inferieur de la ligne semi lunaire pourrait expliquer leur fréquence élevée à ce niveau : 90% souvent. [9] Facteurs augmentant la pression intra abdominale : On peut citer entres autres : Une broncho-pneumopathie chronique obstructive, Hyperplasie prostatique entrainant un effort de miction, Une constipation chronique et répétée, Une dilatation abdominale parfois révélatrice d’une pathologie intra abdominale, Une modification du contenu abdominal : en cas d’ascite, de liquide enkysté, d’une tumeur bénigne ou maligne, et de grossesse, L’obésité, Et un port de lourde charge.[10 ] Une faiblesse de la paroi abdominale peut résulter : d’un antécédent de chirurgie digestive, d’une multiparité, d’un vieillissement, d’une anomalie de métabolisme du collagène, d’une malnutrition, d’une perte de poids rapide, une tension musculaire répétée. Souvent la cause est multifactorielle. La faiblesse seule de la ligne semi lunaire peut ne pas engendrer la formation d’une hernie avant l’apparition d’une faiblesse acquise de la paroi abdominale ou avant qu’un accroissement de la pression intra abdominale ne permette au contenu de l’abdomen d’y pénétrer. Variétés anatomiques : Il existe deux types de hernie de Spiegel : la hernie de Spiegel haute : elle est située au dessus des vaisseaux épigastriques inferieurs, la hernie de Spiegel basse qui est située en dessous des vaisseaux épigastriques inferieurs [9]. Elles sont beaucoup plus rares et peuvent être confondues en ascendant direct avec les hernies inguinales. Chacune de ces 2 types peut se présenter sous 2 variétés : une superficielle et une profonde. Dans la variété superficielle, le sac herniaire traverse l’aponévrose du muscle grand oblique et devient directement sous cutané. Dans la variété profonde, le sac traverse seulement l’aponévrose du muscle transverse et reste en dessous des muscles obliques [10]. Elle reste entre les différentes couches musculaires et est appelée hernie interstitielle ou hernie cachée. Dans tous les deux cas, un sac est presque toujours présent. Anatomie pathologie: Un fait à souligner est que les fibres du muscle petit oblique et du muscle transverse de la région sus ombilicale se croisent à angle droit, rendant difficile la formation d’une hernie. Néanmoins, les fibres musculaires de la région sous ombilicale sont presque parallèles offrant moins de résistance et accroissant le risque de hernie. Comme presque toutes les hernies, la hernie de Spiegel présente : un sac, son revêtement, et son contenu. Le sac herniaire comprend à son tour une ouverture, un collet, un corps et un fond. La plupart des orifices herniaires se produisent dans la ceinture de hernie de Spiegel, sur le tiers inferieur de la ligne semi lunaire, et à proximité de la ligne semi circulaire. Il est généralement de petite taille, de forme ovale ou arrondie avec des bords bien définis [11], facilitant ainsi l’étranglement herniaire. Le revêtement est formé de plusieurs couches qui s’amincissent à mesure que la hernie se développe. De dehors en dedans, on peut y distinguer : la peau, la graisse sous cutanée, l’aponévrose, la couche musculaire, le fascia endocavitaire, et le péritoine. Souvent vide jusqu’à 34% d’après Moles, le contenu du sac est variable, allant des organes couramment rencontrés dans d’autres hernies abdominales jusqu’aux plus inhabituels et surprenants. [12]. Les plus fréquents étant : le grand omentum, l’intestin grêle, et le colon. D’autres organes peuvent se présenter dans une moindre mesure : la vésicule biliaire, l’estomac, le diverticule de Meckel, l’appendice, l’épiploon, les ovaires avec ou sans les trompes utérines, la vessie. Dans certains cas des masses intra abdominales peuvent s’enclaver dans le sac (comme un léiomyome utérin, et l’endométriose) ou du liquide d’ascite. Aspects cliniques: Symptômes : Le diagnostic d’une hernie de Spiegel est plus difficile que son traitement. Les signes de découverte varient, dépendant du contenu du sac herniaire, de son importance et du type de la hernie. Certaines hernies de Spiegel sont asymptomatiques et ne se manifestent qu’au cours d’une exploration de l’abdomen, ou lors d’une intervention chirurgicale. Le tableau clinique est multiple et confus, dépendant du contenu du sac, retardant souvent le diagnostic. Les symptômes les plus fréquents sont des douleurs abdominales et une sensation de masse. La douleur est non spécifique, vague ou tranchante, constante ou intermittente et augmente avec l’effort, la toux, et peut s’améliorer dans certaines postures.[22] Les autres symptômes peuvent être des nausées, des vomissements, une hyperesthésie locale et des troubles du transit intestinal. L’examen physique : Le patient doit tout d’abord être examiné en décubitus dorsal, puis en position débout. La tuméfaction sera palpée afin de préciser sa position exacte et ses caractéristiques physiques. Une protrusion herniaire est normalement réductible et augmente de volume et de consistance sous l’effet de la toux. En position débout, la protrusion devient plus évidente et peut devenir encore plus saillante lorsque le patient tousse. Les manifestations cliniques de la hernie de Spiegel diffèrent selon qu’il s’agisse d’une hernie superficielle, donc directement sous cutanée ou d’une hernie interstitielle, masquée sous l’oblique externe. Pour la première forme : · À l’inspection, on a une masse située sur le bord externe du muscle grand droit de l’abdomen, le long du sillon latéral de l’abdomen. Cette masse est souvent expansive à la toux, réductible spontanément, manuellement ou en décubitus dorsal. · A la palpation, l’abdomen en général n’a pas de particularité en absence de complication hormis la présence inconstante d’une masse sur le sillon latéral. Ainsi, une masse peut se faire sentir si la hernie est de grande taille, généralement ferme et de consistance molle. Non étranglée, elle est indolore, expansive à la toux et réductible avec une sensation de gargouillement (en cas de contenu du sac intestinal) [23]. Souvent le sac peut progresser latéralement et en bas pour se faire sentir hors de la zone de hernie de Spiegel, rendant le diagnostic difficile. L’orifice herniaire est souvent palpable, petite de taille, de forme ovale ou arrondie et avec des bords bien définis facilitant ainsi l’étranglement. La percussion, l’auscultation, et les touchers pelviens n’ont de valeurs significatives qu’en cas de complication de la hernie par étranglement. Pour la hernie de Spiegel profonde, généralement petite de taille, à orifice réduit et masquée par la graisse sous cutanée et l’aponévrose de l’oblique externe, le diagnostic est plus difficile. Seule la palpation peut être contributive avec la persistance d’une douleur au niveau de l’aponévrose de Spiegel lorsque la paroi abdominale est sous tension. En absence de cette douleur provoquée, le diagnostic n’est alors mis en évidence qu’avec les examens complémentaires ou lors d’une laparotomie exploratrice en cas de complication. Quelle que soit leur forme, ces hernies sont rarement asymptomatiques, 2 % sont découvertes lors d’une laparoscopie, et 10 à 25 % d’entre elles se compliquent d’étranglement [14]. Complication: Comme toutes les hernies, sa complication consiste en un étranglement herniaire. L’étranglement est la striction permanente du contenu herniaire responsable d’une ischémie des viscères herniés : la hernie devient alors brutalement irréductible et douloureuse. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. La souffrance ischémique des viscères herniés fait toute la gravité de l’étranglement et rend compte de la nécessité d’un traitement d’urgence, afin de prévenir l’évolution vers la nécrose viscérale. Les organes les plus étranglés par ordre de fréquence sont: l’intestin grêle, le grand épiploon, et le colon. Le diagnostic est aisément posé à ce niveau. Les signes constants de l’étranglement sont l’irréductibilité récente de la hernie et la douleur locale. Les autres signes sont variables en fonction de la nature des organes étranglés: occlusion haute si l’intestin grêle est intéressé, occlusion basse si c’est le colon. A la rigueur, l’étranglement peut donner un abcès Pyo-stercoral par strangulation et une perforation d’organe hernié aboutissant à une péritonite. Le risque d’étranglement est de 10 à 25 % et impose de traiter de façon curative ces défects. Examens complémentaires: La radiologie : L’ASP : ce cliché peut montrer les anses intestinales en situation extraabdominale. Elle n’a son importance qu’en présence d’une occlusion intestinale engendrée par l’étranglement herniaire, où des signes radiologiques d’occlusion peuvent être observés. Le lavement baryté : il n’a une utilité diagnostique que lorsque le sac herniaire contient de l’intestin. Parfois, la pression exercée par le produit de contraste permet de réduire une hernie étranglée, ou une boucle de l’intestin pleine de contraste peut être observée en dehors de la cavité péritonéale. L’échographie : Elle montre tous défauts musculo-aponévrotiques au niveau de la ligne semi lunaire de Spiegel. En raison de son innocuité et de sa simplicité, elle est recommandée comme la seconde technique après une radiographie de l’abdomen sans préparation en cas de suspicion d’une hernie de Spiegel, principalement dans les situations d’urgences. L’orifice herniaire est montré comme une interruption dans la ligne de Spiegel. La tomodensitométrie : La TDM est l’examen complémentaire de choix devant toute suspicion de hernie de Spiegel, car elle fournit des images plus démonstratives du défaut pariétal, l’emplacement et le contenu du sac. La TDM délimite clairement les différentes couches musculaires de la paroi abdominale, montrant ainsi la hernie antérieure située entre les muscles grand droit et le transverse de l’abdomen. C’est l’examen complémentaire le plus sensible posant vraiment le diagnostic positif. Un diagnostic préopératoire exact facilite la prise en charge et améliore le pronostic. Diagnostic différentiel: En raison de sa diversité clinique, la hernie de Spiegel peut simuler des pathologies soit de la paroi abdominale, soit intra abdominale. Pour les pathologies de la paroi, où la masse est palpable et sous cutanée on peut citer: les hémangiomes, les sarcomes, les pseudo-hernies, les myotendinites, les lipomes, d'autres hernies abdominales, les abcès, les tumeurs desmoïdes, et des hématomes. Pour les pathologies intra abdominales, il est également nécessaire d'écarter : une diverticulite, les tumeurs du côlon, une tumeur péritonéale ou epiploïque, les néoplasies pelviennes, une grossesse extra-utérine, un kyste ovarien, une occlusion intestinale d’étiologie autre que la hernie de Spiegel, l'appendicite, les troubles génitourinaires, et une cholécystite. Traitement: Le traitement de la hernie de Spiegel est chirurgical pour prévenir les fréquentes complications qui peuvent survenir. Habituellement par une voie d’abord latérale, la laparotomie médiane n’est indiquée qu’en cas d’étranglement herniaire, permettant une manipulation plus facile du contenu herniaire et une exploration complète de la cavité abdominale. Le diagnostic en préopératoire permet de choisir l’indication chirurgicale la mieux adaptée en fonction des caractéristiques du patient et du type de hernie : une simple fermeture par suture, une plastie musculaire, une plastie avec prothèse synthétique, et une laparoscopie intra-abdominale ou extra-péritonéale. Traitement chirurgical: Le patient est opéré sous anesthésie générale ou locale. Il est placé en décubitus dorsal. Voie d'abord : L'incision est transversale ou oblique, sur la saillie herniaire, de préférence à une incision verticale. Exceptionnellement, en cas d'énorme sac, une résection elliptique de la peau peut être préconisée. La saillie est repérée sur le sujet debout et marquée avant d'intervenir. On commence par inciser l'aponévrose du muscle oblique externe : sous elle apparaît le sac qui passe en dehors du bord externe du muscle grand droit. Sa dimension est variable : saisi, on le dissèque jusqu'à son collet : ouverture, réintégration du contenu viscéral sont les temps à réaliser alors, comme pour toute hernie. On libère alors les bords du transverse et de l'oblique interne. En cas de viscère étranglé, l'ouverture du sac est le prélude à son traitement spécifique : il faut apprécier la vitalité de ces viscères. En cas de difficulté (et en cas d'étranglement viscéral), une incision médiane complémentaire peut s'imposer pour traiter les lésions (résection, etc.). Réparation pariétale : La majorité des auteurs se contente de restaurer l'anatomie par suture simple de chaque plan. La suture est faite par surjet de fil non résorbable numéro 1 du plan transverse et de l'oblique interne. Un deuxième plan rapproche par un surjet les berges de l'aponévrose du muscle oblique externe. Certains auteurs ont proposé de renforcer la paroi par suture en paletot, en réalisant un volet à partir d'une languette de la gaine du muscle grand droit, du fascia lata, ou par plaque résorbable. L'usage d'une prothèse pro péritonéale non résorbable placée par la voie d'abord usuelle semble très sûr en cas de paroi faible ou de hernie ancienne, en dehors de toute résection. Cette prothèse est de taille adaptée au collet du sac. Elle est placée soit entre le péritoine et les muscles larges, soit entre deux plans musculaires : elle doit être fixée par de nombreux points en « U » à l’aide du fil non résorbable [14]. La suture cutanée sur drainage aspiratif termine l'intervention. Techniques chirurgicales vidéoscopiques: En 1992, Carter et coll. [15] ont publié le premier cas de hernie de Spiegel diagnostiqué et traité par voie cœlioscopique, la fermeture du défaut avec du Vicryl. Depuis lors, de nouveaux cas de réparation par cette technique ont été notifiés. Il existe deux méthodes: La méthode transpéritonéale, L'approche extra-péritonéale. Dans l’approche transpéritonéale, la plupart des auteurs utilisent du matériel prothétique non résorbable biface, avec ou sans suture de l'orifice herniaire [15]. La technique transpéritonéale permet une exploration du côté controlatéral et de la cavité abdominale, et est un excellent dispositif de visualisation [16]. Moreno-Egea et coll. ont présenté un cas d’approche extra-péritonéale endoscopique en 1998 [17], ne nécessitant pas d'anesthésie générale et évitant ainsi le risque de morbidité intra abdominale. Si une hernie de Spiegel est découverte fortuitement lors d'une exploration cœlioscopique, il est conseillé de la réparer afin d'éviter le risque élevé de complications de ces hernies. Résultats : Quelle que soit la technique choisie, la morbidité postopératoire est inférieure à 10 %, il s’agit dans la très grande majorité de complications locales, hématome, sérome, sepsis localisé [18]. Le taux de récidive reste inférieur à 2 %, treillis et raphies ayant des résultats similaires [18]. Indications : Si le collet est inférieur à 2 cm, une raphie simple est suffisante, S’il est supérieur à 2 cm, l’interposition d’un treillis s’impose. Lors d’étranglement, la prudence veut que les treillis exposant à un risque septique plus élevé, soient proscrits. Conclusion: Les hernies de Spiegel représentent 1 à 2 % de toutes les hernies de la paroi abdominale. Elles surviennent généralement après l’âge de 40 ans. La pathogénie implique souvent une déhiscence acquise de l’aponévrose du transverse et du muscle oblique interne. Le principal facteur de risque est l’hyperpression intra-abdominale. Le diagnostic est clinique. Pour les petites hernies et en cas d’obésité, la TDM abdominale reste l’examen clé pour la confirmation diagnostique. Le risque d’incarcération ou d’étranglement est important. Pour cela, l’unique traitement recommandé est chirurgical. La mise en place d’une prothèse synthétique par voie laparoscopique semble être une alternative élégante et efficace. Bibliographie : 1. Skandalakis LJ, Gadacz TR, Mansberger AR Jr, Mitchell WE Jr, GL Colborn, Skandalakis JE. Spigelian (lateral ventral) hernia. In: Modern Hernia Repair. The embryological and anatomical basis of surgery. Carnforth: Parthenon Publishing Group, 1996. P: 71-4. 2. Klinkosch JT. Programma Quo Divisionem Herniarum, Novumque Herniae Ventralis Specium Proponit. Rotterdam: Benam; 1764. 3. Montes IS, Deysine M. Spigelian and other uncommon hernia repairs. Surg Clin North Am 2003;83:1235-53. 4. Moreno-Egea A, Carrasco L, Girela E, Martín JG, Aguayo JL, Canteras M. Spigelian hernia: bibliographical study and presentation of a series of 28 patients. Hernia 2002;6:16770. 5. Moreno-Egea A, Carrasco L, Girela E, Martín JG, Aguayo JL, Canteras M. Open vs. laparoscopic repair of Spigelian hernia: a prospective randomized trial. Arch Surg 2002; 137:1266-8. 6. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Spigelian hernia in a child: case report and review of the literature. Hernia 2002;6:191-3. 7. Rushfeldt C, Oltmanns G, Vonen B. Spigeliancryptorchidism syndrome: a case report and discussion of the basic elements in a possibly new congenital syndrome. Pediatr Surg Int 2010;26:939-42. 8. Miller R, Lifschitz O, Mavor E. Incarcerated Spigelian hernia mimicking obstructing colon carcinoma. Hernia 2008;12:87-9. 9. Mathonnet. M, Mehin.D. Hernies antéro-latérales de l’abdomen J Chir 2007,144, Hors série IV. 10. Guivarch M, Fonteny R, Boche O, Roullet-Audy JC. Hernies ventrales antéro-laterales dites de Spiegel. 16 cas et revue de la litterature. Chirugie 1988;114:572-578. 11. Silberstein PA, Kern IB, Shi ECP. Congenital Spigelian hernia with cryptorchidism. J Pediatr Surg 1996; 31: 1208-10. 12. Moles Morenilla L, Docobo Durántez F, Mena Robles J, Quinta de Frutos R. Spigelian hernie en Espagne. An analysis of 162 cases. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 338-347. 13. Paajanen H, Ojala S, Virkkunen A. Incidence of occult inguinal and spigelian hernias during laparoscopy of other reasons. Surgery 2006;140:9-12. 14. Malazgirt Z, Dervisogul A, Polat C, Guneren E, Guven H, Akpolat T. Preperitoneal mesh repair of spigelian hernias under local anesthesia: description and clinical evaluation of a new technique. Hernia 2003;7:202-205. 15. Carter JS, Mizes C. Laparoscopic diagnosis and repair of Spigelian hernia. Report of a case and technique. Am J Obstet Gynec 1992;167:77-78. 16. Novell F, Sánchez G, Sentís J, Visa J , Novell J, Novell F. Laparoscopic management of Spigelian hernia. Surg Endosc 2000; 14: 1189. 17. Moreno-Egea A, Torralba JA, Aguayo JL. Totally extraperitoneal laparoscopic repair of spigelian hernia. Eur J Coeliosurg 1999; 32: 83-4. 18. Larson DW, Farley DR. Spigelian hernia. Repair and outcome in 81 patients. World J Surg 2002;26:1277-1281.