CENTRE COMMUNAL D`ACTION SOCIALE DEMANDE D

CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE
Place de l’Hôtel de Ville
83170 TOURVES
Tél : 04.94.78.80.49
DEMANDE D’AIDE SOCIALE FACULTATIVE

Chèques Accompagnement Personnalisé Alimentation/Hygiène
Aide financière
DEMANDEUR
Etat Civil
Mr Mme 
CO-DEMANDEUR
Etat Civil
Mr Mme 
NOM de naissance …………………………………….. NOM de naissance ……………………………………..
NOM d’épouse ………………………………………….. NOM d’épouse …………………………………………..
PRENOM ……………………………………………………
PRENOM …………………………………………………….
Né(e) le ……………………………………………………… Né(e) le ………………………………………………………
A ………………………………………………………………..
A ………………………………………………………………..
Adresse ……………………………………………………..
Adresse ……………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Nationalité ………………………………………………..
Nationalité ………………………………………………..
Tél : …………………………………………………………..
Tél : …………………………………………………………..
Portable : …………………………………………………..
Portable : …………………………………………………..
E-mail : …………………………….@.......................
E-mail : …………………………….@.......................
Situation familiale
Célibataire
PACS
Veuf(ve)
Situation familiale
Célibataire
PACS
Veuf(ve)
Marié(e)
Divorcé(e)
Vie maritale
Marié(e)
Divorcé(e)
Vie maritale
Centre Communal d’Action Sociale de Tourves/VB/MF/Octobre 2015
Situation professionnelle
Situation professionnelle
Vous êtes salarié(e)
Vous êtes salarié(e)
Contrat à Durée Indéterminée
Contrat à Durée Indéterminée
Contrat à Durée Déterminée
Contrat à Durée Déterminée
Profession : ……………………………………………….. Profession : ……………………………………………….
Retraité(e)
Stagiaire
Pensionné(e)
Sans emploi
Retraité(e)
Etudiant
Stagiaire
Autre : ………………. Pensionné(e)
Ressources mensuelles
Sans emploi
Etudiant
Autre : ……………….
Charges mensuelles
Salaire
Loyer
Chômage
Electricité
Indemnités
journalières
Eau
Chauffage
Invalidité, rente AT…
Téléphone
Retraite
Assurance habitation
Pension alimentaire
reçue
Assurance véhicule
Allocation logement
Assurance scolaire
Allocations familiales
Mutuelle
Allocations soutien
familial
RSA
Impôt sur les revenus
AAH
Pension alimentaire
versée
Frais de garde
Autres
TOTAL
Autres impôts
Frais de cantine
Frais de transports
RESTE A VIVRE (ressources – charges) :
Crédit
TOTAL
Centre Communal d’Action Sociale de Tourves/VB/MF/Octobre 2015
AUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER
Nom – Prénom
Date et lieu de
naissance
Lien de parenté
Scolarisé, sans
emploi, Salarié
(préciser le montant
mensuel du salaire)
Je soussigné(e) Mr/Mme ………………………………………………………………………………………………………..
Certifie l’exactitude de ces renseignements sous peine de nullité.
Fait à
Le
Signature
Centre Communal d’Action Sociale de Tourves/VB/MF/Octobre 2015
PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT A LA DEMANDE
SI LE DOSSIER EST INCOMPLET, IL NE SERA PAS ENREGISTRE
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Carte d’identité ou de séjour
Livret de famille si enfants à charge
Justificatifs de ressources de moins de 3 mois de toutes les personnes vivant au foyer
(bulletin de salaire, attestation chômage, retraite principale et complémentaire,
indemnités journalières…)

Jugement de séparation ou divorce (s’il y a lieu) avec montant des pensions reçues
ou versées
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Notification CAF/MSA de moins de 3 mois
Dernière quittance de loyer ou certificat d’hébergement
Dernier avis d’imposition sur les revenus
Dernier facture d’EDF ou échéancier de mensualisation
Dernière facture d’eau et d’assainissement si non compris dans charges locatives
Justificatif assurances (habitation, véhicule, scolaire) avec montant
Justificatif mutuelle avec montant
Dernière facture frais de cantine et de garde
Tableau d’amortissement du ou des crédit(s)
CADRE RESERVE AU CCAS POUR CALCUL SUIVANT BAREME
DECISION DU CA (AIDES FINANCIERES) :
ACCORD
MONTANT :
REFUS
DECISION DU CCAS (CAP) :
ACCORD
REFUS
DATE :
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Centre Communal d’Action Sociale de Tourves/VB/MF/Octobre 2015