Approche gériatrique

DE LA FRAGILITE DE LA
PERSONNE AGEE A
L’EVALUATION
GERONTOLOGIQUE
(à propos de 2 cas)
Dr P. LERMITE
12 OCTOBRE 2010
2
Vision dynamique
sujet autonome
sujet fragile
sujet autonome
Sujet dépendant
Glissement
Période de
fragilité
t
DE LA FRAGILITE A L’EVALUATION
GERONTOLOGIQUE
• CAS N° 1 : Mme Raymonde. Née en
1922 ( 88 ans )
Piéton renversée par une voiture le 3/01/2009
Pas de trauma crânien ni perte de connaissance/
Fracture fémur G. ostéosynthèse le 4/01/09
suites simples.
Admise en SdS le 19/01/09 ( J + 16 ) « …Lucide,
consciente,apyrétique, EG moyen… »
Quitte les SdS le 24/02/09 ( = 35 jours ) « Etat
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GERONTOLOGIQUE
…satisfaisant, marche avec déambulateur,
périmètre limité : appui non total. Escarres des 2
talons. »
Entrée en EHPAD : GIR 4
3 semaines plus tard : 2ème chute. Consultation
1 mois après : fracture itérative.
Toute tentative de reprise de la marche échoue :
« véritable panique correspondant à un
syndrome post-chute. »
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GERONTOLOGIQUE
Toutes les tentatives ont provoqué plusieurs
chutes.
Mme R. se déplace en Fauteuil roulant. ( Mais
le plus souvent on la déplace.)
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GERONTOLOGIQUE
Cas N° 2 Mr. Robert né en 1929
Piéton renversé par un chien le 24/09/2003 :
Pas de trauma. crânien, ni de perte de
connaissance. Est relevé rapidement. Reste à
son domicile.
Deux jours plus tard : douleur thoracique vive;
une radio. montre une fracture costale.
Il est hospitalisé 15 jours plus tard pour : AEG et
douleurs persistantes.
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D’abord en Réa. pour drainage d’un hémothorax,
puis en Médecine polyvalente. Au total :
20 jours.
Admis en SdS : Son état fonctionnel se dégrade.
Admis en RF 3 mois plus tard : il y demeure
9 jours. « …Syndrome post-chute, troubles neuropsy. DTS, troubles de la mémoire immédiate,
ralentissement général, initiatives extrêmement
rares… »
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Admis en hébergement temporaire : 1 mois, puis
pendant 2 jours et de nouveau en RF à temps
partiel.
En RF il est noté : « …la marche en hypercyphose
lente, peu assurée…le manque d’initiative reste
l’obstacle majeur.. Transferts impossibles sans
aide… »
Mr R entre en SLD.
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GERONTOLOGIQUE
Dans les deux cas : une personne âgée ( 88 et
80 ans ), apparemment « autonome » en tout
cas peu dépendante, vivant seule ou en couple
à son domicile se retrouve institutionnalisée
après un traumatisme : chute provoquée avec
fracture mais sans trauma. crânien.
Cette conséquence aurait-elle pu être évitée?
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Mme Raymonde : Ancienne conductrice de cars,
veuve, 2 enfants, était suivie pour HTA,
Hypercholestérolémie, cataracte (non opérée)
Aucune aide à domicile (sauf sa fille)
Aucun bilan cognitif. Pourtant ces derniers mois,
Mme R. était un peu « téméraire », voulant
toujours effectuer des voyages en voiture (elle
conduit) longs de plusieurs centaines de Kms.
Alors qu’elle a eu plusieurs accidents…
Son médecin lui prescrit du Rivotril*
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Lorsque je l’examine 18 mois après l’accident :
Le langage est fleuri, le discours est changeant,
passant du « coq à l’âne », très distractible, avec
une attention très faible. L’humeur est plutôt
euphorique; Mme R. rit facilement de peu de
choses.
La présentation est normale.
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TESTS : MMS = 20 / 30 (calcul = 0, rappel = 1)
5 Mots = 9 / 10 ( 2+2i – 0+4i )
Horloge = 2 / 7
BREF = 10 / 18
TMT A = 140 sec (N=111 / âge)
TMT B = impossible
Praxies = assez peu perturbées.
Lebert – Pasquier = 3 / 4
NPI : dysphorie, euphorie, désinhibition
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La mémoire autobiographique est très perturbée:
confusion des dates des évènements, récents ou
anciens.
L’actualité est ignorée
Parfois elle ne sait plus se servir de la sonnette,
s’habiller…
Le Scanner ne montre pas de lésion focale.
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Mr. Robert : 73 ans au moment de l’accident fin 2003
Profession : Ancien militaire.
Autonomie pour les AVQ. Terrain Vasculaire+++
Début 2000 : 1ère consultation neuro. pour : « difficultés sur
le plan cognitif » L’examen retrouve des oublis, une DTS,
des troubles exécutifs, mais une autonomie « correcte ».
Le MMS est à 23/30.
Scanner et scintigraphie montrent une AC/SC et une
hypofixation frontale droite.
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Deux ans plus tard, la situation s’aggrave, selon
son épouse : pertes de mémoire +++
troubles du langage
troubles du comportement
agressivité, opposition
troubles de l’équilibre, chutes…
Huit mois plus tard : test de Dubois = 6/10
Diagnostic : Démence vasculaire.
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Quelques semaines plus tard : son épouse meurt.
Quatre mois plus tard : il est renversé par un chien.
Retard dans la prise en charge.
La réadaptation devient très difficile.
Apparition d’ une Astasie-abasie.
Accentuation des troubles du comportement….
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Lorsque je le vois, 5 ans après le traumatisme :
L’interrogatoire est impossible; a chaque question,
la réponse est identique : « Qu’est-ce que ça peut
vous f… . »
L’examen est quasi impossible : Mr. R. est prostré
dans son fauteuil. Il ne peut plus donner son nom,
sa date de naissance…
Aucun test n’est réalisable.
Il cherche à donner des coups. Grasping majeur.
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Le GIR est à 1
Il n’est pas SMTI.
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Où se situe la fragilité chez ces deux patients ?
En commun on retrouve :
Facteurs médicaux : poly-pathologie
Facteurs cognitifs : diagnostiqués ou non
Facteurs psychologiques : Veuvage récent,
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Où se situe la fragilité chez ces deux patients ?
Facteurs sociaux : solitude, récente ou plus
ancienne.
Facteurs d’autonomie : chutes, instabilité à la
marche, astasie-abasie …
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Pourquoi la repérer ?
Pour prévenir la décompensation et l’aggravation
lors de la survenue d’une crise.
Dans les deux cas présentés : après un traumatisme : chute provoquée et lésion osseuse,
deux PA, vivant à domicile ont été contraintes
d’entrer en SLD.
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ET CECI EST « RENTABLE » SUR TOUS LES
PLANS.
Rappelons-nous : Canicule 2003 : 12000 décès de
PA de plus de 75 ans. (80% des
décès).
Pays de la Loire
( 4000 décès suite à une chute.
( 126000 hospitalisation pour
fracture. (2005)
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GERONTOLOGIQUE
ET CECI EST « RENTABLE » SUR TOUS LES
PLANS.
15 % des séjours hospitaliers concernent les
plus de 75 ans alors qu’ils ne représentent que
8 % de la population. ( 2005 )
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GERONTOLOGIQUE
Après une EGS, la prévention doit être
organisée :
Prévention primaire, secondaire ou tertiaire.
Pour les deux cas présentés, aucune n’a été
mise en œuvre : par exemple :
Soins de type « classique » en primaire, c’està dire non intégrés.
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GERONTOLOGIQUE
Comment la repérer ?
Le plus efficace est l’ Evaluation Gériatrique
Standardisée. ( EGS )
Ceci pour obtenir une évaluation précise de la
situation afin d’adapter la stratégie de prise en
charge.
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GERONTOLOGIQUE
En prévention primaire :
outre les traitements de toutes les pathologies et
déficits,
y intégrer les facteurs psycho-sociaux : Grand âge,
isolement, nutrition…
polymédication, dépressions masquées…
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GERONTOLOGIQUE
En prévention secondaire :
L’EGS prend toute sa valeur :
recherche des constituants de fragilité :
critères de Strawbridge :
Neuro-musculaires
Nutritionnel
Cognitif
Sensoriel
 cotation
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En prévention tertiaire :
Au moment ou après la crise (le plus tôt
possible) lorsque celle-ci n’a pu être
évitée.
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Pour les cas décrits (l’un ou l’autre ou les deux) :
le syndrome de la tortue
la désadaptation psychomotrice
le syndrome d’immobilisation
le syndrome confusionnel
le risque iatrogénique
le syndrome de cachexie inflammatoire
le syndrome de glissement
les décompensations en cascade.
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Pour une prévention de l’incapacité irréversible :
Prise en charge médicale rapide
Traitement étiologique – suppléments protéiques
Réduction de la poly-médication
Réafférentation
Lutte contre le repos abusif
Aide à la marche précoce
Reconditionnement à l’effort
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GERONTOLOGIQUE
Pour une prévention de l’incapacité irréversible :
Plan de soins médico-social :
Intervention de plusieurs professionnels de santé
quotidiennement.
Evaluation sociale.
Suivi gériatrique.
sujet autonome
sujet fragile
sujet autonome
Sujet dépendant
Glissement
Période de
fragilité
Facteur précipitant
t
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GERONTOLOGIQUE
Pour une prévention de l’incapacité irréversible :
MAIS, LE DEPISTAGE PAR L’EGS RESTE LE
MOYEN LE PLUS PERFORMANT POUR
PREVENIR LES CRISES OU EN MINIMISER
LES CONSEQUENCES