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Visa No.
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Embassy of the Republic of Uganda
Brussels, Belgium
Fee:
Application for a Visa to enter Uganda / Demande de Visa d’entrée en Ouganda
Surname / Nom:
First Name / Prénom:
Present nationality / Nationalité actuelle:
Occupation / Profession:
Former nationality / Nationalité précédente:
Names of persons travelling with applicant and are included in
passport / Nom de personnes voyageant avec le demandeur et
inscrits dans son Passeport:
Place, date and country of birth / Lieu, date, pays de
naissance:
Permanent residence / Domicile permanent:
Present address / Adresse actuelle:
Telephone:
Fax:
E-mail address/-adresse:
Type of passport / Genre de Passeport:




1. Passportnumber /
Numéro de Passport:
2. Place and date of issue /
Lieu et date de déliverance:
3. Validity until /
Valable jusqu’au:
4. Issuing authority /
Délivre par:
Diplomatic / Diplomatique
Official / De service
Ordinary / Ordinaire
Titre de Voyage
Date of entry into Uganda / Date d’entrée en Ouganda:
Visa required / Visa demandé:
Duration of stay: from
Duree de séjour: de
to
jusqu’au
 One entry / Une entrée:
 Multiple entry / Plusieurs entrées:
 Transit
Purpose of journey / But de voyage:
Address in Uganda / Adresse en Ouganda:
Dates of previous visits to Uganda / Dates des visites antérieurs:
Signature and Date:
If transit, ultimate destination:
For official use / Cadres réserve à l’administration
Signature:
(Office stamp):
Title
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Date
:
Embassy of the Republic of Uganda
Avenue de Tervuren 317, 1150 Brussels, Belgium