service public de l`assainissement non-collectif

SERVICE PUBLIC
DE
L’ASSAINISSEMENT
NON-COLLECTIF
Dossier de Déclaration et de Mise en
Place d’un Assainissement Non Collectif
De Type : Fosse Toutes Eaux
avec Lit à massif de Zéolite
A ETABLIR EN 3 EXEMPLAIRES
Contact :
Frédéric LUC
Tel : 04.86.60.52.51
06.67.27.63.07
: 04.90.49.55.73
@ : [email protected]
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard - 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
SERVICE DE L’ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
FICHE DE RENSEIGNEMENT
Cette demande d’assainissement est à présenter à la Mairie du lieu où
se situe l’habitation. Elle doit être assortie des pièces suivantes :
- le présent document dûment complété par le particulier
- un plan de situation au 1/25000ème
- un plan de masse au 1/500ème indiquant la position de l’immeuble
assaini et celle des immeubles voisins, l’emplacement de chaque ouvrage
de l’installation (prétraitement, dispositif d’épuration…),
ainsi que les caractéristiques de la parcelle (pente, côte topographique,
inondabilité, cours d’eau puits, etc).
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
1/3
Commune :
……………………………………………………………………………………..
Date de dépôt en Mairie : ………/……/….. s’agit-il : d’un permis de construire
d’une déclaration de travaux
d’ une régularisation
de
N°de dossier :……………………
A- LE DEMANDEUR
Nom et Prénom :……………………………………Tél :………………..
Adresse : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
N° de parcelle(s) cadastrale(s) : ……………….Superficie :…………
Identité et coordonnées de l’installateur : ……………………………
………………………………………………………………………………….
B- CARACTERISTIQUES DES LOCAUX
Type de bâtiment :
Existant
Caractéristiques de l’habitation :
- Villa, maison individuelle ou autre
nombre de pièces principales : ………………
Neuf
- Bâtiment comportant plusieurs logements
nombre de logements : ……………………..
nombre total de pièces principales :…………
nombre d’usager : …………………………...
2/4
C - ALIMENTATION EN EAU POTABLE
Mode d’alimentation en eau :
Adduction
publique
Ressource privée
Si l’alimentation provient d’une ressource privée :
 une déclaration doit être faite auprès de la DDASS ou du SCHS
 les renseignements suivants doivent être fournis :
- nature :
puits
profondeur : ………..
forage
profondeur : ………..
- la ressource dessert-elle :
a) seulement la construction projetée
b) une ou plusieurs constructions existantes
- Cette ressource se situe à qu’elle distance du rejet de
l’Assainissement Non Collectif : ………………………
D - CARACTERISTIQUESDU TERRAIN
Classement de la Zone dans le P.L.U : …………
Aptitude à l’Assainissement Non Collectif :
- Classement dans l’étude de Zonage spécifique à
commune si elle existe : …………………………………
- pente du terrain :
nulle
comprise entre 0 % et 2 %
comprise entre 2 % et 10 %
supérieure à 10 %
- nature du sol entre 50 et 1m :
alluvions, gravier ou cailloutis
argile
roche
autre
- perméabilité ( valeur de K) : ……. ………………………….
à défaut appréciation :
Bonne
mauvaise
- profondeur de la nappe phréatique :
inférieure à 1 m
comprise
entre1 et 2 m
supérieure à 2 m
la
- présence de points d’alimentation en eau potable à moins de
35 m (puits, forages, sources)
oui
non
3/4
E- Caractéristiques de l’installation A.N.C
Dispositif de prétraitement
- Fosse toutes eaux
Dimensionnement en m3 : ……….
Dispositif assurant l’épuration et l’évacuation par le sol
- Lit à Massif de Zéholite
dim. En m2 : ……………………..
Dispositif de relevage des eaux :
type : ……………………………………………………
nombre de pompe : ………. ….
Puissance :……………
hauteur à relevé : ………………..m
- Section des Canalisation:………………………………
- Autre système assurant l’épuration (après avis du SPANC)
A préciser :
………………………………………………………………….
F- Engagement du Pétitionnaire
-
-
Le pétitionnaire s’engage :
à respecter les règles techniques de réalisation du système
proposé,
à adresser la déclaration d’achèvement de travaux à la :
Communauté d’Agglomération Arles Crau Camargue Montagnette
Parc des Ateliers – 5 rue Yvan Audouard - 13200 Arles et ce en vue
de la vérification technique.
à assurer le bon état de fonctionnement de son installation.
Fait à …………………………………… Le : ………………………………..
Signature :
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
4/4
SERVICE DE L’ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
DECLARATION D’ACHEVEMENT DE TRAVAUX
La déclaration d’achèvement de travaux est une pièce
administrative complémentaire au formulaire de renseignements
pour un système d’assainissement non-collectif.
Dès la date prévisionnelle d’achèvement des travaux connue, le
particulier renseigne la page 2 et transmet cette dernière par fax
au n° suivant : 04.90.49.55.73.
Ainsi le Service Public d’Assainissement Non-Collectif peut
intervenir, avant remblaiement de l’installation, afin de vérifier la
bonne réalisation. A l’issue, un certificat de conformité sera alors
délivré.
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
1/2
SERVICE DE L’ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
INFORMATION SUR LA VERIFICATION TECHNIQUE A LA RECEPTION
Cette vérification fait suite à la déclaration d’achèvement des
travaux et sera obligatoirement précédée d’un avis de visite
notifié aux intéressés dans un délai raisonnable.
Une fiche terrain correspondante à chacun des ouvrages prévus
dans le projet sera remplie.
Chaque point de contrôle doit recevoir une réponse positive.
Les anomalies relevées sont consignées en observation sur les
fiches de terrain correspondantes qui sont adressées, avec le
rapport de visite, au propriétaire ou le cas échéant à l’occupant.
D’autres filières existent mais devront soit faire l’objet d’une étude
soit être réservés à des situations exceptionnelles.
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
1/1
SERVICE DE L’ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
DECLARATION D’ACHEVEMENT DE TRAVAUX
Commune de : ………………………………………………………………
Concerne : Un permis de construire
N° de PC…….
Une déclaration de travaux
N° de DT …….
Une régularisation
Nom et Prénom : …………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
N° de téléphone: .………………………………………………………………..
Adresse du lieu de réalisation: ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
Date d’achèvement des travaux : … …………………………………..........
Les travaux d’installation du système autonome d’assainissement sur ma propriété
seront prochainement achevés. Les tampons de visite et les regards de contrôle
sont bien au niveau du sol fini, le(s) dispositif(s) d’épuration n’est(ne sont) pas
remblayé(s), la vérification technique pourra donc être effectuée à compter du
…………………………. et jusqu’au …………………………….. .
Fait à : ………………………… le ………/…………./…………..
Signature
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
2/2
SERVICE DE L’ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF
INFORMATION SUR LA VERIFICATION TECHNIQUE PERIODIQUE
Cette vérification porte sur le fonctionnement et l’exploitation de l’installation
d’assainissement. Elle doit obligatoirement être précédée d’un avis de visite
notifié aux intéressés dans un délai raisonnable.
La fiche terrain détaille les 3 vérifications envisagées sur :
- le fonctionnement
- l’entretien
- la qualité, le cas échéant
L a périodicité du renouvellement de cette visite est fixé par la communauté
d’Agglomération. Chaque point de contrôle doit recevoir une réponse
positive.
Les anomalies relevées sont consignées en observation sur la fiche de terrain,
qui est adressée, avec le rapport de visite, au propriétaire ou le cas échéant
à l’occupant. Les sanctions éventuelles seront exercées dans le cadre des
pouvoirs de police générale du Maire.
Rappel sur l’entretien :
Sauf circonstances particulières, liées aux caractéristiques des ouvrages ou à
l’occupation de l’immeuble, les vidanges sont effectuées :
- au moins tous les 4 ans pour les fosses toutes eaux,
- au moins tous les 6 moins pour une installation d’épuration
biologique à boues activées,
- au moins tous les ans pour une installation d’épuration biologique à
cultures fixées.
L’entrepreneur ou l’organisme qui réalise la vidange est tenu de remettre à
l’occupant un document comportant :
- son nom ou sa raison sociale et son adresse
- l’adresse de la propriété où est effectuée la vidange
- le nom de l’occupant ou du propriétaire,
- la date de la vidange,
- la nature et la quantité des matières vidangées
- la destination et le mode d’élimination.
Communauté d’agglomération
Cité Yvan Audouard – 5 rue Yvan Audouard  13200 Arles
tél. 04 86 52 60 00  fax. 04 86 52 60 99  courriel : [email protected]  Site: www.agglo-accm.fr
Communes d’Arles, Boulbon, Saint-Martin-de-Crau, Saint-Pierre-de-Mézoargues et Tarascon
1/1