Recommandations pour la prévention du risque

Transcription

Recommandations pour la prévention
du risque infectieux
au niveau des cabinets dentaires
en milieu hospitalier
CCLIN Sud-Ouest
Document élaboré par :
Madame C. Aubeneau (CHU Poitiers),
Madame Bec (CH Tulle),
Madame Bouyssou (CH La Rochelle),
Monsieur le Docteur M. Collineau (CHU Limoges)
Madame N. Estève (CH Montauban),
Madame C. Guillon (CH Tulle),
Madame M. Halary (CH Angoulême),
Madame C. Larrède (CHU Bordeaux),
Madame M-A. Quintane (CHU Limoges),
Madame M. Mounier (CHU Limoges),
Monsieur J-P. Muller (CHS de la Vienne),
Monsieur P. Parneix (CHU Bordeaux),
CCLIN SO - Version 1 - Octobre 96
Page 2
PLAN
! INTRODUCTION
! INFECTION NOSOCOMIALE ET DEONTOLOGIE
! RAPPEL DE QUELQUES REGLES D'OR
! ORGANISATION DU TRAVAIL
! TRAITEMENT DU MATERIEL DE SOINS
! ENTRETIEN ET SURVEILLANCE DE
L'ENVIRONNEMENT
! CONCLUSION
! BIBLIOGRAPHIE
! ANNEXES
Page 3
INTRODUCTION
Page 4
Si le risque infectieux au cours des soins dentaires existe il semble plus
concerner la transmission de virus que de bactéries [1]. La possibilité de contracter
une infection pour les patients, mais aussi pour les praticiens, va donc concerner
essentiellement les virus et en particulier ceux transmis par le sang c'est à dire le
virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et les virus des hépatites B et C. Bien
sur, en présence d'une lésion buccale, réaliser des soins sans asepsie suffisante
peut probablement entraîner des surinfections bactériennes, à Staphylococcus
aureus par exemple, compliquant alors la prise en charge du patient. Cette
hypothèse ne peut toutefois être exclue en milieu hospitalier où les patients fragilisés
sont nombreux si l'on se réfère à la contamination bactérienne souvent importante
décrite aux niveaux des fauteuils dentaires et de l'eau qu'ils utilisent en particulier [2].
Les infections transmises en milieu dentaire, du fait d'une part de leur rareté
et d'autre part de la difficulté à les mettre en évidence chez les sujets traités en
ambulatoire sont probablement sous-estimées. Une contamination par le sang des
instruments utilisés en dentisterie n'est pas rare. Il faut rappeler que même une
quantité très faible de sang dont le praticien ne réalise pas forcement la présence au
niveau d'un instrument peut entraîner une hépatite B chez le patient suivant si
l'instrument ne subit pas, avant de resservir, un traitement adapté [3]. Dans ces
conditions les mesures de préventions doivent viser à protéger les patients et les
soignants d'une possible contamination par les virus des hépatites ou le VIH.
Le risque viral le plus élevé semble être lié à l'usage des portes-instruments
rotatifs. Diverses études expérimentales ont montré que un refoulement des liquides
biologiques vers les canaux et la chambre internes se faisaient même avec les
appareils équipés de système anti-retour. Ensuite, lors de la réutilisation de
l'appareil, un relargage progressif de produits biologiques potentiellement infectant
s'effectue dans la bouche du patient suivant [4-7]. Par ailleurs l'usage de lubrifiant
accroit la résistance à la désinfection du VIH en cas de procédure de nettoyage
inadaptée [7].
D'autres transmissions de maladies virales peuvent s'envisager mais leurs
conséquences sont sans comparaison avec les précédantes. On peut signaler pour
mémoire la possible transmission par voie aérienne de maladies comme rubéole,
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varicelle, grippe ou encore infections à adénovirus. Il faut souligner aussi la
transmission possible de l'herpes virus. Il est aussi classique de retrouver parmi les
pathologies bactériennes en théorie transmissibles en milieu dentaire la tuberculose
et la légionellose.
Même s'il est probable que le risque infectieux en dentisterie est modéré, il
n'en demeure pas moins que les possibilités d'accident par exposition au sang (AES)
existent pour le thérapeute. Dans une enquête faite en 1988 auprès de dentistes
américains, Klein a estimé la fréquence des AES par piqûre ou coupure [8]. Au cours
des 5 dernières années passées, le nombre médian d'AES par praticien était de 10
(étendue 1 à 7500), de 3 (étendue 1 à 600) si l'on ne tenait compte que de la
dernière année d'exercice et de 1 (étendue 1 à 20) au cours du dernier mois. Dans
cette étude où un prélèvement sanguin a été effectué chez les participants, l'auteur
retrouvait 21% de séroprévalence de l'hépatite B chez les sujets non vaccinés. Bell
estime lui que le risque de contracter une hépatite B est pour un dentiste 3 à 5 fois
supérieur à la celui de la population générale [9] et dans une étude auprès
d'orthodontistes, ceux-ci déclaraient voir en moyenne 25 fois par semaine du sang
dans la bouche d'un de leurs patients [3].
La contamination du soigné par un soignant infecté est elle aussi possible.
Porter rapporte le cas de 55 patients contaminés en 3 ans par un dentiste porteur du
virus de l'hépatite B et n'appliquant pas les règles classiques de prévention [10].
Après la mise en oeuvre du port de gants systématique, aucune contamination n'est
survenue chez 8000 patients traités par ce praticien. La mauvaise compliance au
port des gants est fréquemment soulignée dans la littérature. A titre d'illustration,
dans l'enquête de Burke réalisée auprès d'orthodontistes britanniques, seul 39%
portaient systématiquement des gants au cours des soins qu'ils prodiguent et 12%
avouaient ne jamais en utiliser [11].
Aussi, il est plus que jamais impératif de respecter les règles d'hygiène et
d'asepsie préconisée en dentisterie [12] ainsi que de mettre en oeuvre un traitement
efficace du matériel entre chaque patient [13].
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INFECTION NOSOCOMIALE ET
DEONTOLOGIE
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Dans le cadre de la lutte contre les infections en milieu hospitalier, les
odontologistes engagent leur responsabilité :
- vis-à-vis des malades,
- vis-à-vis de l'institution (l'hôpital),
- vis-à-vis de tous leurs collaborateurs, et enfin,
- vis-à-vis d'eux-mêmes.
Cette notion de "responsabilité" est clairement soulignée dans le Code de
Déontologie dont aucun de nous ne peut se soustraire ou feindre de l'ignorer.
En effet, lors de la première inscription au Tableau de tout Chirurgien
Dentiste, le Code de Déontologie lui est remis. Il devra ensuite affirmer devant le
Conseil Départemental qu'il a pris connaissance de ce code.
Qu'y apprenons-nous ?
Article 2.1
Le Chirurgien-Dentiste au service de l'Individu et de la Santé Publique,
exerce sa mission dans le respect de la vie de la personne humaine.
C'est un préambule, précisé par :
Article 3.1
Le Chirurgien-Dentiste ne doit en aucun cas exercer sa profession dans
des conditions susceptibles de compromettre la qualité des soins et des actes
dispensés ainsi que la Sécurité des Patients.
Il doit notamment prendre et faire prendre par ses adjoints ou assistants,
toute disposition propre à éviter la transmission de quelque pathologie que ce
soit.
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Article 39
Il est du devoir de tout Chirurgien-Dentiste de prêter son concours aux
mesures prises en vue d'assurer la permanence des soins et la protection de la
Santé.
De plus :
Article 11
Le Chirurgien-Dentiste a le devoir d'entretenir et de perfectionner ses
connaissances, notamment en participant à des actions de formation continue.
Le devoir de Formation est donc une obligation déontologique.
Enfin :
Article 62
Il y a obligation de présence dans tout cabinet dentaire d'un matériel
technique suffisant pour recevoir et soigner les malades avec un matériel de
stérilisation inclus dans celui-ci.
Il s'agit donc d'obligations légales :
• Obligation de moyens :
Supposant un plateau technique élaboré et un personnel compétent. La
chaîne de Pré-désinfection et de stérilisation implique le respect de
protocoles et de normes.
• Mise à jour des connaissances :
C'est une obligation morale devenue professionnelle et juridique. Elle se
réalise par la Formation Continue, contrôlée par l'Ordre National,
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succédant à la formation initiale reçue à l'université. La négligence de la
démarche intellectuelle peut entraîner une erreur de jugement.
L'ensemble de ces démarches intellectuelles et techniques entre dans le
cadre de la Prévention.
Ces principes, ces comportements, comment les assumer ?
La motivation du Praticien ne doit jamais se relâcher, il doit être conscient
du caractère essentiel de la maîtrise du risque infectieux au Cabinet Dentaire.
L'Ordre doit former, conseiller, mais il doit aussi s'assurer, par la visite des
Cabinets Dentaires, effectuée par des conseillers ordinaux, que locaux, matériels,
respect des protocoles permettent un exercice conforme à la Déontologie, à la
Sécurité et aux besoins de la Santé Publique.
"Cet appui, cette vigilante attention trouvent leurs limites si le praticien
reste indifférent aux remarques qui lui sont adressées. Il appartient alors aux
différentes instances de l'Ordre de prendre les mesures nécessaires à la protection
des patients en alertant, si cela s'avère indispensable, les responsables de l'Ordre
Public, qui ont en la matière des responsabilités claires en complément des moyens
dont l'Ordre National des Chirurgiens Dentistes est lui-même doté."
(A. VOLPELIERE - Vice Président de l'Ordre - 14/12/95)
A notre sens, la relation Praticien-Patient toute empreinte de "Bonté" (L.
ISRAEL) dans l'accompagnement du geste technique doit permettre très facilement
le respect des exigences déontologiques de Santé Publique en ce qui concerne
l'hygiène au cabinet dentaire.
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RAPPEL DE QUELQUES REGLES D'OR
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1- Porter
2- se laver les
masque, surblouse,
mains entre
lunettes si risque de
chaque soins
projections
4 - piqûre, coupure :
3 - Porter des
nettoyage : eau et
gants lors de
savon
contact avec le
antisepsie : solution
sang, les liquides
d’eau de Javel ou
biologiques
alcool à 70°
1 patient = 1 paire
de gants
à
in c in é r e r
5 - ne jamais recapuchonner une aiguille
Elimination immédiate ! ! !
=> utiliser des conteneurs adaptés
Le port de gants
n’exclut pas le
lavage des mains
=> dégager l’aiguille à l’aide des encoches du conteneur
=> incinerer le conteneur à aiguilles
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ORGANISATION DU TRAVAIL
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OBJECTIFS
Coordonner les actions des soignants d’une même communauté. Dans le
cas de l’hygiène hospitalière l’organisation se fondera sur les connaissances des
agents infectieux pour optimiser la sécurité des soins dispensés aux malades.
C’est le premier pas vers l’assurance-qualité qui sera demandée pour
l’accréditation (Dernières ordonnances concernant les hôpitaux et normes ISO 9002
qui sont les normes applicables aux hôpitaux.)
L’organisation permet de définir les différentes missions et tâches et les
champs de responsabilité [14]. Ces tâches sont ensuite classées dans le temps et
l’espace. (Exemples : Accueil du patient, soins au patient, gestion des stocks de
matériel, produit médicaments, etc., nettoyage désinfection stérilisation des
instruments, nettoyage désinfection stérilisation des sols et surfaces, élimination des
déchets d’activité de soins, etc.)
LOCAUX
Il est souhaitable de disposer de pièces séparées pour la salle de soins, le
local de nettoyage désinfection de l’instrumentation, la zone d’accueil des patients
(tâches administratives), et le local de ménage.
Les temps de nettoyage du fauteuil dentaire et du matériel doit être prévu
entre deux patients.
Le circuit linge est peu fourni. Il doit faire lui aussi l’objet d’un protocole.
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Entretien et nettoyage de l’environnement :
Les procédures doivent être consignées dans un protocole prenant en
compte les actes à faire entre chaque patient ainsi que les consignes à respecter en
fin de vacation.
MATERIEL
L’utilisation d’un plateau type est préférable. L’emballage d’instruments
sous poches individuelles permet de compléter le plateau type défini par le service.
Les instruments ainsi conditionnés sont stockés dans des meubles. Il faudra veiller à
la fermeture systématique des tiroirs ou portes pour limiter l’exposition à
l’aérobiocontamination de la salle de soins et au manuportage.
L’usage unique résout le problème de la transmission croisée pour
l’instrumentation difficile à nettoyer et/ou désinfecter.
Lors des soins, les instruments souillés seront déposés au fur et à mesure
dans une solution détergente pour éviter que les sérosités sang et autre salissure ne
sèchent, compliquant alors la tâche de la personne responsable du nettoyage par la
constitution d’un biofilm.
RELATIONS AVEC LES FOURNISSEURS
Les liaisons avec la pharmacie (approvisionnement en médicaments et
matériel à usage unique) éviteront de croiser dans la mesure du possible le circuit
d’élimination des déchets par une gestion dans le temps. Cependant l’utilisation de
doubles emballages peut permettre le croisement des circuits.
Chaque responsable contrôlera régulièrement les stocks. Lors du
rangement des approvisionnements les lots les plus récents sont toujours placés
derrière les plus anciens.
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RECOMMANDATIONS
Les précautions universelles rassemblent les comportements à respecter
lors de tout type de soins pour tout patient.
1
Toutes les procédures doivent être écrites et faire l’objet d’un consensus
de la part de l’équipe (Normes ISO 9002). Une traçabilité de ces procédures est
recommandée. Cela peut être selon les cas un cahier de désinfection de
l’instrumentation à froids à l’image des cahiers de stérilisation (numéros de lots pour
la stérilisation,...). Cela peut être un tableau récapitulatif des tâches pour un secteur
comme par exemple l’entretien des sols et des surfaces (date heure et personne
ayant fait la procédure).
La conduite à tenir en cas d’accident avec exposition au sang fait partie
des protocoles à tenir à disposition en cas de nécessité.
1
Circulaire DGS/DM n° 23 du 3 août 1989 relative à la prévention de la transmission du VIH chez les
personnels de santé.
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TRAITEMENT DU MATERIEL DE SOINS
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Les différents types de matériel et leur traitement sont présentés sous
formes de tableau. Le matériel réutilisable existant maintenant sous forme
facilement stérilisable, la désinfection par trempage dans un bain de
glutaraldéhyde à 2% a été considérée comme une stratégie devant
progressivement disparaître. De ce fait, elle n'a pas été intégrée dans les
tableaux.
Pour être stérilisés, les instruments de chirurgie doivent répondre à des
normes bien précises. Ils doivent être en inox (jamais chromés). Il peut y avoir
mélange de métaux (ex. : vitallinum, tungstène).
- Normes NF requises :
• NF S90 - 451 - Instruments tranchants
• NF S90 - 460 - Pinces hémostatiques
• NF S90 - 461 - Pinces, portes-aiguilles, passes fils
• NF S90 - 462 - Couteaux, pinces à disséquer, bistouris
• NF S90 - 463 - Ciseaux
• NF S94 - 470 - Bistouris à lames détachables
➠ Le nettoyage, le conditionnement et la stérilisation sont régis par la
norme NF S90 - 438.
Ceci implique un traitement du matériel similaire à celui des blocs opératoires, à
savoir :
- Une phase de pré-désinfection dont l'objectifs dans ce cas est un
nettoyage préliminaire (pour éviter le séchage des sérosités, sang et autres
salissures, le matériel doit placé immédiatement après usage dans un récipient muni
d’un couvercle maintenu fermé et contenant une solution détergente),
- Nettoyage,
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- Stérilisation sous sachet ou boite.
- Les portes-empreintes en plastique ne peuvent être stérilisés (ils
fondent). Cela nécessite des portes-empreintes métalliques (ou à usage unique).
- Tous les autres instruments en acier sont stérilisables.
- Les pièces rotatives se stérilisent à une température de 134° C. Entre
chaque patient et avant stérilisation, elles subissent un traitement (de
pré-désinfection et de lubrification) dans des appareils de type "Turbocid". Certains
de ces appareils assurent même en phase finale une stérilisation.
La création pour chaque cabinet dentaire d’un plateau-type et la mise
en poche individuelle de tous les autres matériels paraît plus rationnelle et facilite
l’organisation du travail en service de stérilisation.
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INSTRUMENTS A MAIN (Manche + Tige + partie active)
CATEGORIE CRITIQUE ( instruments qui au cours de leur utilisation pénètrent dans les
tissus du malade: effraction muqueuse ou osseuse)
INSTRUMENTS
POUR EXAMEN
Utilisation
Prédésinfection
Nettoyage +
Séchage
Stérilisation
Autoclave
SONDES
droites - à tiges
coudées ou
contre-coudées
Pénétrer dans
les
infractuosités
les plus
réduites
oui
ultra-sons
oui
Plateau
type
oui
Ultra-sons
oui
oui
Ultra-sons
oui
Plateau
type
oui
Ultra-sons
poche
individuelle
INSTRUMENTS
pour
LE TRAVAIL DES
TISSUS DURS
CISEAUX A
EMAIL
EXCAVATEURS Résection de
la dentine
terminés par
cariée
cupules à bords
tranchants
Détartrage
INSTRUMENTS
normal
pour le
détartrage
plusieurs formes
Remarques
peu utilisés
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INSTRUMENTS A MAINS (suite)
CATEGORIE SEMI-CRITIQUE mais stérilisation facile (instruments en contact avec la
muqueuse buccale et la salive)
Pré-désinfection Nettoyage
+
Séchage
MIROIRS
Ecartement des
oui
ultra-sons
lèvres et des
joues
Eclairage des
zones non
accessibles à la
lumière
PRECELLES
Sert à la
oui
ultra-sons
préhension des
rouleaux
salivaires .
Mise en place
de cônes de
gutta
Utilisation
INSTRUMENTS POUR
+
OBTURATIONS
Séchage
FOULOIRS à amalgame
tasser
oui
Ultra-sons
différentes formes
l’amalgame
dans la cavité à
obturer
BRUNISSOIRS lisses,
pour faire
oui
Ultra-sons
FRAISES striées,
briller l’amagalme
SPATULE DE BOUCHE
Porter les
oui
Ultra-sons
matériaux
d’obuturation
en bouche (endehors des
amalgames)
Sculpter et
lisser les
matériaux
INSTRUMENTS POUR
EXAMEN
Utilisation
Le PLATEAU-TYPE comprend :
usage unique)
- 1 spatule de bouche
- 1 précelle
- 1 miroir
Stérilisa-tion
Autoclave
oui
Plateau type
oui
Plateau type
Stérilisation
Autoclave
oui
poche
individuelle
oui
poche
individuelle
oui
plateau type
(le plateau utilisé est un plateau en carton à
- 1 excavateur
- 1 sonde
- 2 rouleaux salivaires.
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INSTRUMENTS A MAIN
pour travaux endodontiques (instruments à canaux)
CATEGORIE CRITIQUE
Utilisation
TIRENERFS
partie active
en fil de fer
barbelé
BROCHES
A
CANAUX
Pré-désinfection
Extirpation
de la pulpe
Nettoyage Stérilisation
+
Séchage
avant
utilisation
Remarques
jetés en contact
avec la pulpe et
le sang
Exploration
des canaux
radiculaires
oui
Ultra-sons
idem
Présentoir
LIMES A Alésage des
canaux
CANAUX
RACLEURS Nettoyage
A CANAUX des parois
canalaires
Exploration
SONDES
des canaux
LISSES
Repère
radiologique
oui
Ultra-sons
idem
Présentoir
oui
Ultra-sons
idem
idem
oui
Ultra-sons
idem
idem
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INSTRUMENTS POSANT DES PROBLEMES PARTICULIERS
APPAREILS
ROTATIFS
PIECE A
MAIN( P.M)
CONTREANGLE
( C.A)
TURBINE
Utilisation
Utilise
l’énergie du
micro-tour.
La fraise est
fixée dans
l’axe de
l’instrument
(les mandrins
de fixation
sont longs
Utilise
l’énergie du
micro-tour.
La fraise est
fixée perpendiculairement
à l’axe de
l’instrument
(les mandrins
de
fixation sont
courts)
(mandrins
courts et de
diamètre
réduit)
Prédésinfection
Nettoyage
+ sechage
+ lubrification
Stérilisation
Autoclave
Remarques
si aucun appareil
spécifique
appareil
spécifique
type
Assistina
plus ou
Turbocid
appareil
spécifique
type
Assistina
plus ou
Turbocid
ou Sirona
idem
idem
idem
idem
idem
idem
idem
idem
Protection
embout
jetable
Désinfection
externe par spray
entre chaque
patient
SERINGUE
à eau et à air
suivant
Désinfection
instructions externe par spray
du fabricant
désinfectant
poche
entre chaque
individuelle
patient.
Désinfection
interne par
spray en fin de
consultation
Protection embout jetable: OMNIUM DENTAIRE - Adaptateur J M A stérilisable à
l’autoclave
- Canules jetables
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INSTRUMENTS ROTATIFS
CATEGORIE CRITIQUE
INSTRUMENTS
ROTATIFS
EXTERNES
FRAISES pour
C.A , P.M
et turbine
Utilisation
PréNettoyage +
désinfection
Séchage
Stérilisation
Autoclave
Eliminer l’émail et
la dentine cariée
poche
individuelle
Fraise Carbure
de
tungstène*
oui
Ultra-sons
Fraises
DIAMANTEES
FRAISES A OS
carb. Tungst.
FRAISES à
RESINE
MEULETTES
abrasives
DISQUES à
séparer
CUPULES
Caoutchouc
oui
Ultra-sons
oui
Ultra-sons
oui
Ultra-sons
retouche
prothèses
pour P.M
polissage
pour C. A
Nettoyage
et polissage
après détartrage
avec pâte à polir
Ultra-sons
oui poche
individuelle
si usage
chirurgical
autoclave
poche
individuelle
* Les fraises en acier supportant très mal la stérilisation doivent être abandonnées au profit
de celles en matériaux autoclavables
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INSTRUMENTS ROTATIFS (suite)
INSTRUMENTS
ROTATIFS à
usage
endodontique
BOURRE-PATE
Utilisation
Pré-désinfection
Nettoyage +
Séchage
Stérilisation
Autoclave
oui
Ultra-sons
oui
poche
individuelle
pour C.A.
vis sans fin
qui permet
l’introduction
de la pâte
canalaire
Pour le
INSERT
DETARTRAGE détartrage
oui
MATERIAUX D’OBTURATION
Utilisation
TENONS
DENTINAIRES
Pivot inox
MOOSER
CATEGORIE CRITIQUE
poche
individuelle
Stérilisation
Autoclave
reconstitution
définitive
oui
Fôret pour
SCREW-POST
oui
Remarques
Mise en place
définitive.
Stérilisation
avant pose.
Utilise le
C.A.
Prépare le
passage du
pivot
SCREW-POST Reconstitution
définitive
utilise le
C.A.
non stérilisé
(métal +
P.V.C.)
inox
CATEGORIE CRITIQUE
+
Séchage
Fôret de
MOOSER
Remarques
Ultra-sons
Ultra-sons
oui
oui
mise en place
définitive.
stérilisation
avant la pose
idem
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MATERIEL DE CHIRURGIE
CATEGORIE CRITIQUE
Seringues à
carpule
Ouvre-bouche
Ecarteurs
Syndesmotomes
Daviers
Elevateurs
Décolleurs
Rugines
Gouges et
ciseaux à os
Curettes
Pinces
hémostatiques
Bistouris
Utilisation
Pré-désinfection
Anesthésie
locale
oui
désinsérer les
ligaments
alvéolo-dentaires
Avulsion de la
dent
Détacher la
fibro-muqueuse
de l’os
Détacher le
périoste
Résection de l’os
oui
oui
oui
Nettoyage Stérilisation
+
Autoclave
Séchage
Ultra-sons oui, poche
individuelle
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
Remarque
usage
unique
Page 26
ACCESSOIRES
Utilisation
Pré-désinfection
Nettoyage
+ Séchage
Stérilisation
Autoclave
Pompe à
salive
Usage
unique
Sonde
Aspiration de
aspiration sang (avulsion)
chirurgicale
Digue
Isolement de la
salive
Portemise en place
amalgame de l’amalgame
dans la cavité
dentaire
inox
P.V.C.
Matrices en Coffrage de la
inox
dent pour
rétablir les
Matrices en
points de
celluloïd
contact
Portematrice inox
Porteempreinte
inox
Arrachecouronne
Plaque de
verre
Spatule à
malaxer
Remarques
Préparer les
matériaux
idem
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
casse
Usage
unique
Usage
unique
au retour
du labo
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
possible
idem
idem
possible
Page 27
CAS PARTICULIER DE L'ENTRETIEN DES APPAREILS ROTATIFS
Il est établi que les canalisations d'eau des units dentaires sont
contaminées par des germes de la flore buccale du patient qui peuvent survivre et
proliférer dans les parties stagnantes des circuits. Ce problème est essentiellement
lié au refoulement de substances provenant du patient, lors de la dépression
provoquée par l'arrêt de la rotation. Ceci justifie que tous les tuyaux reliés aux
circuits d'air et d'eau soient munis de valves anti-retour dont l'entretien régulier est
nécessaire [12].
Les circuits
Il est nécessaire, chaque matin avant le premier patient, de purger
plusieurs minutes les circuits d'eau de la seringue air-eau ainsi que des pièces à
main afin de réduire au minimum les micro-organismes qui auraient pu y proliférer.
Cette opération doit se faire à l'aide d'un récipient hermétique ou d'un
système d'aspiration à grande vitesse pour limiter l'aérosol produit [12]. Des
systèmes de "Pré-désinfection" équipant certains units dentaires font l'objet d'études
[18]. En attendant leur validation, il est nécessaire d'appliquer des procédures
rigoureuses.
Les instruments rotatifs (contre-angles, pièces à mains, turbines)
Il est recommandé de nettoyer puis de stériliser [19 - p. 54] les turbines et
pièces à mains entre chaque patient, mais il convient aussi de se conformer aux
consignes des fabricants. En effet, il existe encore des pièces anciennes sensibles à
la chaleur alors que les nouveaux matériels sont thermo-résistants.
Mais il est très difficile, voire impossible de pouvoir nettoyer manuellement l'intérieur
de ces pièces qui nécessitent également d'être lubrifiées avant ou après la
stérilisation. L'utilisation de spray (de nettoyage et/ou de lubrification) n'est pas
suffisant entre deux patients.
Une aide mécanique est nécessaire. Plusieurs laboratoires (liste non exhaustive)
proposent des appareils dont le fonctionnement est décrit en annexe 2.
Page 28
ENTRETIEN ET SURVEILLANCE
DE L'ENVIRONNEMENT
Page 29
L’EAU
D’une manière générale, il conviendra de veiller scrupuleusement à ce que le
réseau de distribution d’eau fournisse une eau potable, au sens réglementaire du
terme. Des contrôles bactériologiques pourront être réalisés.
Le problème essentiel lié à l’eau est le développement d’un biofilm bactérien
par contamination rétrograde notamment lorsque l’eau est stagnante (la nuit par
exemple).
Les points critiques principaux sont :
" les canalisations d’arrivée d’eau au fauteuil (unit),
" la seringue air/eau,
" le crachoir et son robinet, éventuellement le gobelet,
" le point de lavage des mains.
RECOMMANDATIONS :
• Les Canalisations
- Faire couler l’eau des canalisations pendant 5 minutes, chaque
matin avant le premier patient et pendant 30 secondes entre chaque patient,
- Equiper chaque canalisation d’un clapet anti-retour.
• La seringue air/eau
- Outre la purge comme évoquée ci-dessus,
- Entre chaque patient, le corps de la seringue doit être décontaminé et
désinfecté extérieurement à l’aide d’une chiffonnette et d’un détergent-désinfectant,
- Les embouts doivent être soit à usage unique soit démontables et
stérilisés entre chaque patient.
• Le crachoir et son robinet, éventuellement le gobelet
- Le crachoir sera rincé et désinfecté entre chaque patient à l’aide d’une
chiffonnette et d’un détergent-désinfectant,
- Le siphon sera désinfecté en fin de journée avec de l’eau de javel,
Page 30
- Le robinet sera purgé comme indiqué ci-dessus et il sera décontaminé
et désinfecté extérieurement en même temps que le crachoir avec une
autre chiffonnette,
- le gobelet sera impérativement à usage unique.
• Certains équipements dotés d’un système de désinfection des canalisations
permettent :
- de réduire le biofilm bactérien,
- de désinfecter partiellement l’eau des canalisations,
- de réduire le taux de micro-organismes projetés dans l’environnement.
Mais ils ne remplacent et n’excluent pas la désinfection et la stérilisation
des instruments rotatifs par exemple.
• Le point de lavage des mains
- La commande du robinet sera de préférence à commande non
manuelle voire automatique/électronique,
- Le matin, faire couler l’eau pendant 5 minutes,
- Au moins une fois par jour, l’extérieur du robinet sera décontaminé et
désinfecté à l’aide d’un détergent-désinfectant et d’une chiffonnette,
- Au moins une fois par semaine (le soir de préférence), faire une
désinfection de l’intérieur du robinet par injection d’eau de Javel à 12°Chl ; temps de
contact de 20 minutes,
- Le distributeur de savon liquide sera doté d’une commande au coude,
- L’essuyage des mains se fera avec du papier à usage unique, le
séchage électrique étant proscrit.
L’AIR
La contamination de l’air est le reflet de l’état des surfaces. La prévention
de cette contamination a pour premier objectif la lutte contre les poussières :
- par l’élimination des pièges à poussières (rideaux, moquettes, plantes, etc.),
- par le nettoyage humide et la désinfection des sols et des surfaces.
Page 31
Par ailleurs, il conviendra d’être très vigilant face aux sources particulières de
contamination, telles que :
- les aérosols résultant :
" des projections de micro-organismes et/ou de particules toxiques
(particules d’amalgames par exemple) dans l’air lors de l’utilisation
d’instruments rotatifs ou de détartreurs ultrasoniques,
• de la préparation des amalgames,
• de l’action mécanique dans le processus de décontamination et de
désinfection des instruments et outils.
- les déplacements de personnes dans la salle participent à la contamination
aérienne.
RECOMMANDATIONS
• Lutte contre les poussières
- Le dépoussièrage sera exclusivement humide.
• Les aérosols
- L’aspiration chirurgicale sera à placée à proximité de l’unit.
- Les bacs de décontamination des matériels seront équipés d’un
couvercle.
• Les déplacements de personnes
- Il conviendra de limiter le nombre de personnes dans la salle ainsi que
les allées et venues souvent trop nombreuses.
• Seringue air/eau
- La purge de l’air aura toujours lieu après la purge de l’eau.
• La surveillance de l’air médical
- un minimum de surveillance semble nécessaire, en relation avec le
service d’hygiène hospitalière.
Page 32
LES DECHETS
Déchets contaminés
• Matériel de soins à usage unique
souillé par du sang, du pus, etc.
➠
• Objets piquants et coupants
➠
Conteneurs spécifiques,
imperforables, inviolables après
fermeture. A éliminer tous les deux
jours.
• Liquides biologiques
➠
Circuits d'évacuation des eaux usées.
• Amalgames (pollution de
l'environnement par le mercure)
➠
- Filtration des liquides d'aspiration
- Filtration dans le crachoir
- Récupération des amalgames secs
dans un conteneur adapté, étanche,
hermétique non métallique,
élimination par un organisme
spécialisé.
Par exemple une prestation
entièrement gratuite est offerte par :
ALLIATECH
4 Avenue de l'Ile Brune
38120 SAINT EGREVE
➠
Elimination par société de collecte
des sels d'Argent
➠
Circuit des ordures ménagères
1
Circuit spécifique des déchets
d'activité de soins (incinération ou
inertisation).
Déchets de radiologie
• Films et liquides de
développement
Déchets ménagers
• Gobelets, papier essuie-mains,
serviettes, déchets non souillés
1
L'avis du 9 novembre 1995 du Conseil supérieur d'hygiène publique de France relatif
à la gestion du risque mercuriel dans l'activité médicale souligne "qu'il existe des
solutions techniques pour réduire considérablement les rejets issus des cabinets
dentaires, par la pose de récupérateurs d'amalgame dentaire, et que des filières de
collecte et de valorisation de l'amalgame usagé sont en cours de mise en place en
France".
Page 33
CONCLUSION
Page 34
La qualité des soins en cabinet dentaire passe par une démarche globale
de prévention du risque infectieux nosocomial afin d'assurer la sécurité des patients
traités et du personnel soignant. De l'organisation du travail à la gestion des déchets
chaque élément de la prise en charge des patients doit être envisagé sous l'angle du
risque septique. Une attention particulière doit être portée au traitement du matériel
réutilisable et en particulier à la gestion des instruments rotatifs et de leurs supports.
L'adoption de la stérilisation comme mode de traitement de l'instrumentation en
cabinet dentaire est de nature à répondre à ces exigences. Par la circulaire
DH/EO1/95 n°07 du 26 janvier 1995, relative à l'équipement et à l'asepsie dans les
Centres de Soins et de Traitements Dentaires des CHU, les autorités sanitaires ont
voulu attirer l'attention sur ce point en souhaitant que les CLIN soient saisis pour
élaborer, en liaison avec l'équipe d'hygiène hospitalière, les protocoles de traitement
du matériel dans ces secteurs.
Page 35
BIBLIOGRAPHIE
Page 36
1 - Runnels RR. : Maladies d'actualité. In: Runnels RR. (Ed) Risque infectieux et
responsabilité au cabinet dentaire ou "Le syndrome des doigts mouillés", première
ed., pp. 15-23. Unident SA, Genêve, 1985.
2 - Pankhurst CL, Philpott-Howard JN. The microbiological quality of water in dental
chair units. J. Hosp. Infect. 1993;23:167-74.
3 - Cash RG. Trends in sterilization and disinfection procedures in orthodontic
offices. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1990;98:292-299.
4 - Lewis DL, Arens M, Appleton S et al. Cross-contamination potential with dental
equipment. The Lancet. 1992;340:1252-4.
5 - Watson CM, Whitehouse Rl. Possibility of cross contamination between dental
patients by means of the saliva ejector. J. Am. Dental Assoc. 1993;124:77-80.
6 - Lewis DL, Boe RK. Cross-infection risks associated with current procedures for
using high-speed dental handpieces. J. Cli. Microbiol. 1992;30:401-6.
7 - Lewis DL, Arens M. Resistance of microoganisms to disinfection in dental and
medical devices. Nature Med. 1995;1:956-8.
8 - Bell DM, Shapiro CN, Gooch BF. Preventing HIV transmission to patients during
invasive procedures. J. Public. Health. Dent. 1993;53:170-3.
9 - Klein RS, Phelan JA, Freeman K, et al. Low occupational risk of human
immunodeficiency virus infection among dental professionals. New Engl. J. Med.
1988;318:86-90.
10 - Porter S, Scully C, Samaranayake L. Viral hepatitis. Current concepts for dental
practice. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1994;78:682-95.
11 - Burke FJT, Wilson NHF, Shaw WC, Cheung SW. Glove use by orthodontists:
results of a survey in england and wales. Eur. J. Orthod. 1992;14:246-251.
12 - Bond WW, Cleveland JL Gooch BF et al. : Pratiques recommandées en
odontologie pour la prévention des infections. Hygiènes , 1993;(2):45-52.
13 - Goodman HS, Carpenter RD, Cox MR. Sterilisation of dental instruments and
devices: an update. Am. J. Infect. Control 1994;22:90-4.
14 - Normes ISO 9000.
15 - Enjalbert L. Simple Vocabulaire d’Hygiène Hospitalière - Editions Privat 1987.
16 - Zeitoun R, Henry-Gaboriau M-C. L’asepsie au cours des actes de soins buccodentaire en cabinet de ville : conseils pratiques et responsabilité - Editions
l'entreprise médicale - 1995.
17 - Prévention de la transmission des maladies infectieuses en stomatologie et en
odontologie (Rapport du groupe de travail de la DGS).
Page 37
18 - Morrier J.-J, Voisin V, Benay G , Perraud M, Tissot-Guerraz F , Cetre J.-C,
Barsotti O. Evaluation de l'efficacité d'un système de "décontamination" des circuits
d'eau des units dentaires. Société Française de Microbiologie. Résumé du colloque
du 23 septembre 1994 : "Antiseptiques et désinfectants" p. 8.
19 - Chardin H, Dupuis A, Zeilig G. Désinfection - stérilisation. Spécial hygiène. Le
chirurgien dentiste de France. 1992; 629 : 53-56.
20 - Guggenheim B, Gander M, Roth V. Turbocid : un appareil pour le nettoyage, la
désinfection et la lubrification des pièces à main, contre-angles et turbines. Revue
Mensuelle Suisse d'Odontostomatologie, Vol. 101: 12/1991.
Page 38
ANNEXE 1
Tableaux de synthèse
Page 39
TENUE
ELEMENTS DU GESTE
RISQUE
RECOMMANDATIONS
mains
manuportage
port de gants
transmission de germe au patient et au changer de gants :
soignant (par porosité ou déchirure)
— entre deux patients,
— dès que le gant est abîmé
— quand le soins est interrompu (téléphone par exemple, en ayant pris soin
d’enlever les gants pour manipuler ce
dernier)
blouse
Projections sur les vêtements
masque
Aérosolisation
lors
d’instruments à turbine
Enlever bijoux et montre
Lavage
de
Blouse tenue fermée
l’utilisation Port de masque et de lunettes de
protection enveloppantes (sur les côtés)
Page 40
MATERIEL REUTILISABLE
ELEMENTS DU GESTE
RISQUE
RECOMMANDATIONS
matériel réutilisable :
pré-traitement
Séchage des sérosités sang et autres
salissures
Nettoyage
Contamination bactérienne et virale
surtout
Rangement
— matériel à usage unique
— matériel réutilisable stérilisé
ou désinfecté
— médicaments
Exposition à l’aérobiocontamination et à la — Tenir les tiroirs de rangement (ou les
contamination par manuportage.
portes) fermés y compris et surtout
pendant le soin.
— Travailler par plateau de stérilisation,
complété par des instruments stérilisés
individuellement.
Dépassement des dates de peremptions
Ranger les nouveaux lots derrière les plus
Danger infectieux et coût non négligeable anciens.
Vérifier régulièrement les dates de
peremption des produits en stock.
Gestion des stocks
Ranger le matériel réutilisable après
usage dans un récipient
— muni d’un couvercle (tenu fermé),
— et contenant une solution de détergent.
Nettoyage soigneux avec un détergent
idéalement dans un bac à ultrasons pour
les petits objets.
Rinçage soigneux.
Désinfection ou stérilisation selon la
tolérance du matériel. (La stérilisation,
quand elle est possible, reste préférable.)
Page 41
SOINS : CAS PARTICULIER
ELEMENTS DU GESTE
RISQUE
RECOMMANDATIONS
Materiaux d’empreintes et
prothèses
Séchage des sérosités sang et autres
salissures contenant des bactéries et des
virus.
Rinçage à l’eau froide dès la sortie de la
bouche du patient.
Désinfection avec un désinfectant selon
un compromis entre l’efficacité du
désinfectant et la consevation des qualités
physicochimiques de l’empreinte.
Films radiologiques
Chargés de sérosités et de sang (risque
infectieux bactérien et surtout viral).
Rinçage à l’eau froide dès la sortie de la
bouche du patient.
Désinfection à l’eau de Javel 12°
Chlorométrique.
Rinçage abondant à l’eau courante.
Développer.
Page 42
ENTRETIEN
ELEMENTS DU GESTE
RISQUE
RECOMMANDATIONS
du fauteuil, têtière et sièges
Transmission croisée de flore cutanée ou
des opérateurs
buccale par l’intermédiaire de
de la tablette
l’aérosolisation.
interrupteur d’unit
poignée du scialytique
Tuyaux et supports d’aspiration
crachoir
Fouet seringue multi-fonction
Support de pièce à main
Nettoyage avec une chiffonnette à usage
unique (ou réutilisable mais recyclée après
chaque usage pour nettoyage en
blanchisserie) chiffonnette imbibée de
détergent-désinfectant
Procédures écrites (planification des
tâches)
Sol et surfaces
Entretien quotidien avec un détergent
désinfectant (AFNOR) après balayage
humide
Nettoyage immédiat en cas de projections
de sang.
Risque faible
ou utilisation d’éléments barrières
(surfaces papier, gaines embouts
jetables...)
Page 43
DECHETS
aiguilles seringues
Accident d’exposition au sang
matériel de soins à usage
unique cotons contaminés
par du sang, pus ...
Potentiellement contaminant (bactéries virus Elimination selon le circuit des déchets
surtout.)
d’activité de soins (incinération ou
désinfection).
Liquides biologiques
collectés au cours du soin
Amalgames
idem
Circuit d’évacuation des eaux usées.
Pollution de l’environnement (eaux) par le
mercure et donc de la chaine alimentaire
Filtration des amalgames dans le crachoir.
Récupération des déchets d’amalgames
dans un contener adapté étanche
hermétique non métallique.
Organisme spécialisé par exemple :
ALLIATECH
4 avenue de l’Ile Brune
38 120 SAINT-EGREVE
Films radio et liquides de
développement
Essuie-mains, papiers...
Risque lié aux déchets
Elimination dans un container spécifique
changé régulièrement selon des modalités à
définir par chaque service
Circuit de collecte vers des usines de
récupération des sels d’Argent
ou enlévement direct auprès des détenteurs
ou centre d’ apport en déchetterie
Déchets ménagers.
Page 44
ANNEXE 2
Fonctionnement de machines destinées à
l'entretien des appareils rotatifs
Page 45
FONCTIONNEMENT DU TURBOCID
(21)
LABORATOIRE MICRO MEGA S.A.
Le Turbocid est un appareil qui permet le traitement automatique et
simultané de trois pièces à main ou contre-angles, et d'une turbine dans une
enceinte qui permet la protection de l'environnement.
Après installation des instruments sur les raccords prévus et verrouillage
de la porte, le cycle peut commencer :
• La première étape consiste à rincer les instruments à l'eau froide sous
pression pour débarrasser toutes les parties rotatives des résidus de sang et de
salive, ainsi qu'une grande partie des micro-organismes qui auraient pu s'y
introduire.
• Les résidus d'eau sont ensuite éliminés par séchage à l'air comprimé.
• La désinfection interne est réalisée par injection du Turbocidol
(désinfectant alcoolisé spécial) avec un temps de contact d'une minute.
• Un séchage à l'air comprimé élimine ensuite tout résidu de désinfectant.
• La lubrification se fait par injection d'huile alors que les instruments sont
en rotation. Le surplus d'huile est ensuite éliminé.
• La dernière phase consiste à désinfecter les surfaces extérieures par un
spray laissé en contact 1 minute, puis à les sécher à l'air comprimé.
La durée totale du cycle est de 13 minutes.
Nécessite : prise d'air 60 l/min, sous 5 bars.
Page 46
FONCTIONNEMENT DU SIRONA
CENTRE D'HYGIENE
LABORATOIRE SIEMENS
Le Centre d'Hygiène SIRONA permet le traitement automatique des
turbines et contre-angles (4 simultanément) dans une enceinte.
Après installation des instruments dans la cassette prévue à cet effet :
• Fermeture de la porte.
• La première phase comprend le nettoyage à l'eau et à l'air sous pression
des conduits internes et de l'extérieur des instruments.
• La désinfection est réalisée par le traitement à la vapeur sous pression
(105°) de toutes les parties internes et externes.
• La phase suivante comprend le séchage et le graissage des parties
mécaniques.
Si le programme choisi est la désinfection (durée : 10 minutes) :
• Une phase de refroidissement est réalisée pour utilisation immédiate.
Si le programme choisi est la stérilisation (durée : 20 minutes) après le
graissage :
• Stérilisation à 134° après vide d'air, suivi du séchage toujours sous vide.
• Le refroidissement est obtenu avec l'injection d'air stérile.
Les instruments sont utilisables immédiatement.
Après le programme désinfection, une stérilisation (sous vide, à 134°C),
après conditionnement sous sachet est possible (durée totale : 10 + 12 min.)
Page 47
Nécessite :
• prise de courant,
• prise d'air avec vanne d'arrêt (minimul 5 bars, maximum 8 bars),
• prise d'eau (2,5 à 8 bars).
FONCTIONNEMENT DE
L'ASSISTINA
LABORATOIRE W & H FRANCE SARL
L'ASSISTINA permet le nettoyage et la lubrification d'un instrument en 30
secondes dans une enceinte close.
Le nettoyage est réalisé par une solution suivie de la lubrification, et du
séchage par air comprimé.
Nécessite :
" un raccord d'air comprimé (Pression minimum 3 bars, maximum 4 bars),
" une prise de courant.
Page 48

Recommandations pour la prévention du risque

Transcription

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