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Chapitre 9
Assistance médicale
à la procréation
Introduction
L'échographie dans le cadre de la Procréation
médicalement assistée (PMA) comporte deux
étapes distinctes : le bilan initial, en général réalisé
entre J3 et J5 du cycle, et la surveillance des
traitements inducteurs de l'ovulation. Si la première étape renvoie pour le détail à d'autres chapitres, la seconde, plus spécifique aux procédures
de PMA, sera davantage développée. Elle nécessite une bonne connaissance des facteurs d'infertilité, en particulier pour la prévention des risques
d'hyperstimulation et pour la compréhension des
traitements utilisés. Bénéficier d'une bonne
connaissance des protocoles de stimulation utilisés permet, sans se substituer au médecin en
charge de la PMA, d'être plus engagé auprès des
patientes et d'échapper à la routine du dénombrement de follicules.
Technique, réglage, indications
utiliser un bon agrandissement de l'ovaire et la
mesure des follicules un par un (fig. 9-1). Ce dernier point est particulièrement important sous stimulation, la mesure groupée des follicules étant
forcément fausse puisqu'elle ne prendra pas en
compte le plus grand diamètre de chacun des
follicules.
La palpation abdominale est parfois indispensable
pour abaisser un ovaire en position haute, antérieure qui n'est pas spontanément dans le champ
de la sonde endovaginale. Cette situation se rencontre assez souvent après chirurgie, en particulier
après césarienne, alors que l'endométriose, elle,
fixe souvent les ovaires en rétro-utérin où ils sont
aisément accessibles pour l'échographiste, bien
que parfois collés l'un à l'autre (kissing ovaries).
Le comptage folliculaire peut aujourd'hui bénéficier de nouveaux logiciels 3D (SonoAVC chez
General Electric) (fig. 9-2). Leur utilisation nécessite un apprentissage rapide. Il convient néanmoins
d'utiliser une méthode rigoureuse et de connaître
Échographie
La technique d'examen endovaginale du pelvis a
déjà été décrite. Nous ne rappellerons donc que
l'essentiel : l'examen doit être réalisé vessie vide,
avec une sonde endovaginale de 5 MHz à 12 MHz,
en mode harmonique – surtout pour le comptage
folliculaire.
Ovaires
Le comptage folliculaire se fait de façon
« manuelle » en 2D, l'opérateur s'efforçant de les
compter tous (de 2 à 10 mm) et doit pour cela
Fig. 9-1. Mesure d'un follicule en mode 2D classique :
mesure de la plus grande longueur et de la largeur.
Échographie endovaginale Doppler-3D
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Échographie endovaginale Doppler-3D
Quel que soit le mode de dénombrement des follicules, sur le plan sémantique, on distingue :
• les follicules dominants mesurant entre 15 et
30 mm ;
• les follicules intermédiaires mesurant entre
10 et 14 mm ;
• les microfollicules inférieurs à 10 mm.
Endomètre
A
L'endomètre est mesuré sur la coupe sagittale
médiane de l'utérus, le faisceau ultrasonore étant le
plus perpendiculaire possible à l'endomètre. On peut
pour cela s'aider de la palpation abdominale, la tonalité de l'endomètre n'étant appréciable que si le faisceau ultrasonore est perpendiculaire (cf. fig. 2-23).
Doppler couleur
B
Fig. 9-2.
a : Mesure automatique des follicules par SonoAVC. b :
Résultat : les différents follicules sont mesurés selon leurs trois
dimensions avec calcul automatique de la dimension
moyenne.
les limites de la technique. La sonde endovaginale
doit rester bien immobile pendant l'acquisition qui
dure quelques secondes. L'apnée de la patiente est
parfois utile. Le résultat est parfait si l'image
de base l'est : l'ovaire doit être vu dans sa plus
grande dimension, sans écho de répétition, sans
cône d'ombre. La proximité des battements de
l'artère iliaque externe, la position haute de
l'ovaire, les kystes para-ovariens sont source d'artéfacts et nécessitent des corrections. En pratique, si
les conditions locales sont favorables, le résultat est
satisfaisant, reproductible et plus rapide que l'acquisition « manuelle ». On estime qu'avec les logiciels dont on dispose aujourd'hui, le comptage 3D
ne nécessite aucune correction dans 60 % des cas.
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Le Doppler couleur en PMA trouve deux indications principales.
• Lors du bilan initial, pour parfaire le bilan morphologique. En effet, il apporte des arguments quand
il est peu aisé de rapporter une hétérogénéité du
myomètre à un myome ou à l'adénomyose. Le
myome comporte des vaisseaux périphériques
alors que l'adénomyose ne modifie que modérément le trajet des vaisseaux de disposition radiaire
du myomètre. Il apporte une aide notable dans le
diagnostic de malformation artérioveineuse myométriale ou paramétriale. Il aide à caractériser les
masses annexielles (cf. chapitres 4–5 et 6).
• Le Doppler donne des informations plus spécifiques au domaine de la PMA. La vascularisation sous-endométriale (fig. 9-3) a été étudiée
en Doppler énergie et on a établi, selon des protocoles de recherche, une corrélation entre la
majoration de la vascularisation sous-endométriale
tout au long du cycle et le taux de grossesse
spontanément ou sur des cycles stimulés. La
corrélation est mauvaise en pratique courante,
l'absence de réglage standardisé des paramètres
Doppler ne permettant pas une analyse fiable de
la vascularisation sous-endométriale dans la
surveillance des cycles induits. Au demeurant,
il existe une voie de recherche destinée à établir
un protocole d'étude reproductible de la vascu-
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Chapitre 9. Assistance médicale à la procréation
A
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L'enregistrement se fait en cycle naturel, sur chaque
artère utérine repérée en Doppler couleur, au
niveau de la crosse de l'artère en para-isthmique,
sur le segment vertical le plus proximal de l'artère.
Certains praticiens ne demandent le Doppler des
artères utérines qu'à la suite d'échecs implantatoires.
L'enregistrement du Doppler des artères utérines sur
des cycles induits est peu courant, des valeurs hautes,
en pratique rarement retrouvées, ayant une bonne
valeur prédictive négative, mais des valeurs normales
ayant une faible valeur prédictive positive et ne permettant pas l'adaptation du traitement inducteur.
L'étude de la morphologie des courbes vélocimétriques des artères utérines appartient aujourd'hui
au domaine de la recherche. Il est au demeurant
utile lors du transfert d'embryon, on le verra.
Examen initial dans
un contexte d'infertilité
B
Fig. 9-3.
a : Doppler énergie : mise en évidence des vaisseaux radiés et
des les artères basales en situation juste sous-endométriale. b :
Enregistrement des flux vélocimétriques au niveau des artères
basales.
larisation sous-endométriale, dans les cas particuliers d'échec d'implantation et d'infertilité
inexpliquée.
Doppler pulsé
Le Doppler pulsé des artères utérines fait en
revanche partie du bilan initial de l'infertilité.
L'hypothèse posée est celle d'une corrélation entre
la baisse des résistances vasculaires et la réceptivité
endométriale. Normalement, au cours du cycle, la
résistance des artères utérines chute parallèlement à
l'augmentation de l'œstradiol. En pratique, on
enregistre le flux des artères utérines lors de l'examen initial. Si l'index de pulsatilité est satisfaisant,
on ne renouvelle pas l'enregistrement en phase
lutéale. En revanche, si l'index de pulsatilité est
supérieur à 3, on préfère le contrôler au moment
théorique de l'implantation ovulaire, soit vers J21.
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Anomalies utérines
Entre J3 et J5, l'endomètre est fin (inférieur à
5 mm), plutôt hyperéchogène en raison du flux
menstruel et de son abrasion. Il est médian. À ce
terme, il peut être difficile de mettre en évidence
un polype muqueux. S'il est de petite taille, il se
confond avec le matériel menstruel. Il est parfois
suspecté par la mise en évidence d'un pédicule vasculaire au sein de l'endomètre. Tout doute sur la
réalité de l'image doit amener à un contrôle en
phase proliférative avant toute stimulation.
Rarement, la sono-hystérographie peut être nécessaire pour affirmer l'existence d'un polype dont on
connaît l'effet délétère, surtout s'il siège à proximité d'un orifice ostial. Parallèlement, la polypectomie améliore la réceptivité de l'endomètre.
Longueur de la cavité (hystérométrie) : la cavité
utérine doit être mesurée avec rigueur, ceci ayant
un impact sur la réimplantation embryonnaire. Il
convient de mesurer sur l'axe sagittal la cavité en
réalisant un tracé de distance avec le track-ball de
l'échographe (fig. 9-4).
L'étude du myomètre s'attache dans le cadre d'une
infertilité à diagnostiquer d'éventuels myomes
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Échographie endovaginale Doppler-3D
parfois vu en échographie seulement par voie suspubienne. L'information est utile à l'échographiste pour l'examen ultérieur. Elle informe le
praticien en charge de la ponction. Elle précise les
difficultés et limites de l'examen échographique.
Sa fixation à l'utérus ou contre la paroi abdominale évoque le développement d'adhérences
(post-chirurgicales, dans le cadre d'une endométriose ou après une infection régionale).
Volume
Fig. 9-4. Mesure de la hauteur totale de la cavité utérine
par tracé de ligne depuis le fond de la qualité jusqu'à l'orifice externe du col. Ici une cavité normale avec une hystérométrie mesurée à 79 mm.
sous-muqueux ou retentissant sur le trajet de la
ligne cavitaire. On précisera la possibilité d'exérèse
d'un myome sous hystéroscopie (taille, mur de
sécurité). La reconnaissance d'une adénomyose est
importante, l'impact négatif de l'adénomyose sur
l'implantation ovulaire ou embryonnaire étant établie. Toutefois, signalons qu'il n'existe pas de
traitement réel de l'adénomyose. L'existence de
cicatrices (césarienne ou autre) sera documentée.
L'échographie couplée au Doppler permet le diagnostic de malformation artérioveineuse myométriale ou paramétriale parfois secondaire à une
révision utérine ou à une grossesse molaire.
Le bilan initial s'attache à préciser l'existence d'une
malformation utérine : si le diagnostic d'une
malformation de groupe 2 (utérus bicornes)
n'amène pas à réparation, les malformations de
groupe 3 (utérus cloisonné corporéal, total ou
subtotal, cervico-isthmique) font envisager la réparation. On sait qu'une cloison, même mineure,
diminue les chances de grossesse. Parallèlement, la
résection du septum d'un utérus cloisonné améliore significativement les chances de grossesse.
Ovaires : position, volume,
CFA, parenchyme
Position
L'accessibilité des ovaires et, éventuellement, leur
mobilité à la palpation sont précisées. Il est toujours utile de signaler un ovaire d'accès difficile,
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Il est calculé automatiquement après mesure de
ses 3 dimensions obtenue sur une image divisée.
Les valeurs normales du volume ovarien dépendent
de l'âge. On considère le volume comme augmenté au-delà de 10 cm3 – ou surface supérieure à
5 cm2 (critère du syndrome des ovaires micropolykystiques). Un volume inférieur à 4 cm3 peut indiquer, sans être spécifique, une insuffisance
ovarienne. En fait, le comptage des follicules
antraux est un bien meilleur indicateur de la
réserve ovarienne que le volume.
Comptage des follicules antraux
Ce dénombrement est, combiné aux dosages hormonaux- FSH, 17 béta-œstradiol et surtout
Hormone Anti-Müllérienne (AMH), un excellent
indicateur de la réserve ovarienne. Il est normal
entre 7 et 15 follicules par ovaire, mais ces chiffres
sont fonction de la performance de la sonde endovaginale utilisée, de l'échogénicité de la patiente et
de la minutie de l'examinateur. En revanche, il est
pour une patiente donnée tout à fait stable d'un
cycle à l'autre. Seules de mauvaises conditions
d'examen peuvent amener à le recontrôler (gaz,
position haute de l'ovaire). Le nombre de follicules antraux constitue un élément important
pour le choix thérapeutique. La disparition des
plus petits follicules témoigne souvent d'une
insuffisance ovarienne débutante.
Parenchyme ovarien
La structure des ovaires doit être finement analysée.
Repérer un endométriome de 20 mm ou plus est
aisé, mais visualiser des endométriomes infracentimétriques l'est moins. Les petites plages en gris intermédiaire seront d'autant mieux vues que l'image sera
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Chapitre 9. Assistance médicale à la procréation
bien agrandie, améliorée par la pression abdominale
manuelle (cf. chapitre 1, « Généralités – Principes
techniques »). Dans d'autres cas, on repèrera les
autres kystes organiques (kystes liquidiens purs ou
« borderline », kyste dermoïde, etc.). La présence
d'endométriomes amène à rechercher les localisations profondes de l'endométriose, en sous-péritonéal antérieur ou postérieur, sur les trompes. Insistons
à ce stade sur l'importance du bilan exhaustif de
l'endométriose dans le contexte d'une infertilité :
d'abord en tant qu'élément causal, mais aussi parce
que les lésions endométriosiques font l'objet d'un
traitement dans certains cas avant la procédure PMA.
La plupart des équipes indiquent l'exérèse des hématosalpinx si une FIV est envisagée, afin de faciliter la
ponction folliculaire. En revanche, la discussion est
aujourd'hui ouverte quant à l'opportunité de ponctionner les endométriomes. Il convient d'opposer le
bénéfice en terme de facilité et de limitation des
risques infectieux lors de la ponction et le risque de
détérioration du parenchyme ovarien sain.
Trompes
Leur visibilité en échographie témoigne d'une
pathologie, infectieuse ou endométriosique et
contre-indique l'hystérosalpingographie.
Étude Doppler des artères utérines
On l'a vu, n'est pas systématiquement demandée.
Si les index de pulsatilité sont normaux en début
de cycle, ils le seront en phase lutéale. En revanche,
on se garde de les considérer comme définitivement pathologiques s'ils sont élevés au début du
cycle et on les contrôle à J21.
Induction de l'ovulation mono
ou paucifolliculaire
Indications
• L'anovulation et les dysovulations.
• L'insémination intra-utérine avec sperme du
conjoint (IAC) ou don de sperme (IAD) se fait
selon les équipes et les résultats antérieurs sur
cycle spontané ou sur cycle stimulé avec monitorage. Il s'agit dans ce cas d'optimiser les condi-
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tions de l'insémination en repérant et/ou en
déclenchant l'ovulation et d'optimiser également
les paramètres de fertilité (glaire, endomètre).
• En cas de trompe perméable unique, on est parfois amené à stimuler l'ovulation pour raccourcir le délai d'obtention d'une grossesse.
• En cas d'infertilité inexpliquée, on tente par la
stimulation douce l'optimisation des paramètres
de fertilité. On fait de même en cas d'insuffisance ovarienne débutante.
Comptage initial des follicules
Il se fait idéalement à J2- J3. Le but est le
décompte exact des follicules dont nous avons
déjà vu la technique et le diagnostic de kyste fonctionnel qui obligerait à reporter la stimulation si le
bilan hormonal confirmait leur interférence. Ce
bilan initial permet aussi de noter un kyste paraovarien qu'il conviendra, en cours de stimulation
de ne pas confondre avec un follicule.
Le choix de la stimulation et la prédiction de
réponse ovarienne dépendent du bilan initial de
l'infertilité déjà réalisé (clinique, échographie et
bilan hormonal).
Quand débuter le monitorage ?
En général, le premier contrôle a lieu entre J8 et
J10. Parallèlement, les dosages d'œstradiol et de
LH sont prescrits.
• l'ovaire : on mesure sa plus grande dimension et
chacun de ses follicules, en particulier chaque
follicule dominant et chaque follicule intermédiaire. Le décompte des microfollicules est
moins important que lors des stimulations multifolliculaires et son exhaustivité doit prendre en
compte son intérêt et sa faisabilité. Elle ne doit
pas se faire au détriment de la rigueur nécessaire
au comptage des follicules les plus volumineux.
Ceux-ci seront mesurés avec soin dans une
dimension s'ils sont ronds, dans 2 dimensions
s'ils sont ovales, avec présentation des résultats
donnant les deux dimensions ou calculant le
diamètre moyen. La mesure se fait sur une
image bien agrandie et bien contrastée.
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Échographie endovaginale Doppler-3D
• l'endomètre : lors de la croissance folliculaire, il
est franchement hypoéchogène et homogène. Il
reflète l'imprégnation œstrogénique et il est en
ce sens bien corrélé au développement folliculaire. L'exception est la stimulation par le citrate
de clomifène, on le verra.
Quels sont les signes de la
maturité folliculaire et de la
réceptivité endométriale ?
Le monitorage a atteint son terme quand on
obtient un, deux ou trois follicules supérieurs ou
égaux en diamètre moyen à 18 mm. Les follicules
restent parfaitement trans-sonores ; l'apparition
d'une échogénicité interne ou d'un épaississement
de la paroi du follicule fait craindre une lutéinisation précoce inopportune, en particulier si on
envisage une insémination.
Parallèlement, l'endomètre s'est épaissi et, de
façon idéale, est bien hypoéchogène, homogène,
symétrique. Il mesure 7 mm au moins. Un endomètre trop fin résulte parfois d'une maturation
folliculaire trop rapide, comme on l'observe chez
des patientes à ovulation spontanée précoce ; ceci
invite lors de la prochaine stimulation à utiliser
une induction plus faible. Un endomètre épais est
encore en terme de fertilité sujet à controverses ;
son effet délétère n'est pas admis par tous. En pratique, cette situation se rencontre surtout au cours
des stimulations multifolliculaires.
La présence de glaire cervicale témoigne de l'imprégnation œstrogénique (fig. 9-5).
Particularité de la stimulation par
Citrate de Clomifène
Ce type de stimulation, assez couramment utilisée
dans les infertilités inexpliquées et les syndromes
des ovaires micropolykystiques, se singularise par
ses effets anti-œstrogènes et son impact marqué
sur le développement folliculaire.
Sous Citrate de Clomifène, la croissance folliculaire est de 2 à 3 mm par jour et le follicule n'est
mûr qu'à partir de 20 mm. Il peut atteindre une
grande taille sans prendre la signification d'un
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Fig. 9-5. J 14. Col utérin : lame anéchogène endocervicale
correspondant à de la glaire.
Fig. 9-6. Traitement par citrate de Clomifène. Endomètre
hyperéchogène, fin.
kyste folliculaire. Le déclenchement de l'ovulation
est parfois inefficace avec lutéinisation sur place du
follicule dominant.
L'endomètre a surtout une évolution plus capricieuse de par l'effet anti-œstrogène de la molécule,
plus ou moins compensée par la sécrétion folliculaire.
Assez souvent, l'endomètre reste hyperéchogène ou
de tonalité intermédiaire, peu épais (fig. 9-6). Il
nécessite alors une administration supplémentaire
d'œstrogène pour assurer sa réceptivité.
Induction de la stimulation
en vue d'une FIV
Indications de la FIV
La FIV est indiquée en cas de salpingectomie bilatérale, d'obstruction tubaire bilatérale et dans les cas
d'infertilité masculine qui ne sont plus du ressort des
inséminations. Ces dernières indications représentent une part croissante des procédures de FIV
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Chapitre 9. Assistance médicale à la procréation
(FIV-ICSI ; FIV-IMSI). Il existe d'autres indications
plus marginales comme l'insuffisance ovarienne.
Protocoles longs, protocoles
courts
Les protocoles FIV se font selon plusieurs modalités qu'il convient de connaître dans la mesure où
elles indiquent des paramètres de monitorage
différents.
La stimulation de multiples follicules va entraîner
une augmentation du taux d'œstradiol qui peut
induire, à un certain seuil, le pic de LH déclenchant l'ovulation ce qui doit être évité.
Au cours du protocole long, on utilise un agoniste
de la Gonadotrophin Releasing Hormone ; il s'agit
d'une molécule entrant en compétition avec la
GnRH qui vient se fixer sur les récepteurs de l'antéhypophyse. Elle entraîne une sécrétion immédiate,
intense, brève de Gonadotrophines, connue sous le
terme d'effet « flare-up ». Administré à J20 du
cycle précédant la FIV, l'effet « flare-up » ne s'applique pas aux petits follicules qui seront stimulés le
cycle suivant. Ils y sont insensibles. En revanche,
l'effet de blocage des récepteurs de l'antéhypophyse
demeure maximal au moment des règles, persistant
au-delà. Il rend l'antéhypophyse insensible à la
montée du taux d'œstradiol et le pic de LH ne se
produira pas. Parallèlement, les follicules ne seront
stimulés que par les gonadotrophines exogènes,
l'antéhypophyse étant bloquée. Les molécules utilisées sont d'origine urinaire (Ménopur® ou
Fostimon®) ou obtenues par génie génétique
(Gonal F® contenant de la FSH ou Pergoveris® associant FSH et LH, Ovitrelle® contenant une hCG
recombinante utilisée pour déclencher l'ovulation).
Au cours du protocole court, on administre les
agonistes de la GnRH en début de cycle pour que
les follicules bénéficient de l'effet « flare-up » de
l'agoniste et de l'effet des gonadotrophines exogènes. La LH libérée par l'antéhypophyse n'aura
pas d'effet sur les follicules de petite taille qui, en
début de cycle, n'y sont pas sensibles. Une alternative au protocole court avec agonistes est le protocole court avec antagonistes de la GnRH, utilisés
pour empêcher le pic de LH et éviter une ovulation
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prématurée. Ce protocole plus simple ne nécessite
pas un freinage préalable, limite le nombre d'injections et réduirait le risque d'hyperstimulation par
absence d'effet « flare-up ». Les principales molécules utilisées sont le cétrorélix (Cétrotide®) et le
ganirélix (Orgalutran®). Les antagonistes ne sont
administrés qu'au moment où les follicules sont
réceptifs à un pic de LH soit à partir de 12 mm de
diamètre. Bien que les protocoles varient d'une
équipe à l'autre, l'administration de l'antagoniste se
fait vers le septième jour de la stimulation.
Examen initial : J2-J4
Son but est d'éliminer un kyste fonctionnel et de
réaliser un décompte précis des follicules antraux
avant la stimulation. De façon idéale les follicules
antraux sont tous de petite taille. L'existence de follicules de taille comprise entre 2 et 4 mm et de follicules
de 7 à 9 mm fait envisager une cohorte folliculaire
hétérogène où seuls les plus gros follicules seront
recrutés. Un follicule de plus de 10 mm peut être
interprété comme un follicule dominant qui répondra
isolément à la stimulation. L'homogénéité de la
cohorte folliculaire peut être obtenue par l'administration d'œstrogènes pendant le cycle précédant la
FIV. Ce traitement coïncidera avec un endomètre
plus épais (jusqu'à 4–5 mm au moment des règles).
L'endomètre est fin hyperéchogène avant stimulation. Sa mesure de l'ordre de 2–3 mm dépend
de l'hématométrie de la période menstruelle. Les
appareils les plus récents permettent de distinguer
l'endomètre très fin, linéaire, hyperéchogène des
débris menstruels moins échogènes non linéaires.
Les dosages hormonaux avant stimulation, surtout utiles en protocole long, portent sur l'œstradiol (inférieur à 500 ng/mL), la LH (inférieure à
2 ng/ml), la progestérone (inférieure à 0,5 ng/
mL). Ces dosages s'assurent du bon freinage
anté-hypophysaire.
Quand débuter le monitorage
sous stimulation ?
Dès le début de ce chapitre, le principe de surveillance des cycles stimulés a été posé : il repose sur
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Échographie endovaginale Doppler-3D
l'association des dosages hormonaux (œstradiol et
LH) et sur les données échographiques. Le calendrier des échographies découle du type de protocole et des dosages hormonaux, en particulier du
taux d'œstrogène – mais également des facteurs
d'infertilité reconnus. On souligne qu'un syndrome des ovaires micropolykystiques, un nombre
élevé de follicules au départ avec taux d'AMH
élevé, un antécédent d'hyperstimulation amèneront à une surveillance accrue.
Contrôle au 6e jour de stimulation
En l'absence de risque d'hyperstimulation, on se
contente d'un dosage hormonal ; en principe, à ce
stade de la stimulation, l'œstradiol est compris
entre 100 et 500 ng/ml et le taux de LH est faible.
Un taux d'œstradiol supérieur à 500 ng/ml incite
à la réalisation d'une échographie, afin de savoir s'il
résulte de multiples petits follicules en développement qui font craindre une hyperstimulation ou si,
au contraire, un follicule dominant, poussant isolément, l'explique. La rupture de la cohorte folliculaire avec émergence d'un follicule dominant peut
entraîner l'annulation de la stimulation.
L'endomètre, à ce stade, est hypoéchogène,
homogène, en triple bande. Il mesure environ
6–7 mm.
Contrôle au 8e jour de stimulation
L'échographie est réalisée, en même temps que les
dosages hormonaux (œstradiol, LH). Les follicules ont poussé et sont mesurés un à un avec un
bon contraste et un bon agrandissement. On
donne une valeur pour les follicules ronds, deux
mesures orthogonales ou la moyenne de ces
mesures pour les follicules ovales. L'important est
la rigueur du dénombrement permettant de vérifier l'homogénéité de la cohorte folliculaire et le
contrôle de la concordance avec le taux d'œstradiol. On considère que chaque follicule en voie de
maturation délivre 100 à 200 ng/ml d'œstradiol.
L'endomètre après 8 jours de stimulation mesure
environ 6 à 8 mm d'épaisseur et est parfaitement
homogène, hypoéchogène.
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Contrôle au 10e jour de
stimulation et au-delà
La cohorte folliculaire s'est développée et la difficulté de mesure peut résulter de la contiguïté des
follicules responsable de leur déformation, ce qui
gêne leur mesure ; on envisage le déclenchement
de l'ovulation si l'on obtient au moins 4 follicules
de diamètre moyen supérieur à 16 mm.
Parallèlement l'endomètre doit être d'épaisseur
comprise entre 8 et 14 mm, et rester homogène.
Toute hyperéchogénicité périphérique de l'endomètre doit faire craindre le défaut de blocage du
pic de LH avec ovulation inopportune (et de
façon concomitante augmentation du taux de
progestérone).
Réimplantation : endomètre,
épaisseur, concordance, intérêt
du Doppler
Le moment de l'implantation embryonnaire
dépend de l'évolution in vitro, mais également des
données échographiques.
L'endomètre : il doit mesurer au moins 8 mm. À la
suite de la ponction et du déclenchement de
l'ovulation, il est de type sécrétoire hyperéchogène en périphérie, encore hypoéchogène au
centre.
Le Doppler : il n'est demandé qu'en cas d'échec
implantatoire et pas systématiquement. En
Doppler-énergie, on constate au moment de la
réimplantation une riche vascularisation sousendométriose, mais elle est difficilement quantifiable et non utilisée comme facteur prédictif de
grossesse. En revanche, le Doppler pulsé enregistré sur les artères utérines permet une analyse
quantitative et qualitative des flux.
On admet qu'un index de pulsatilité des artères
utérines supérieur à 3 est défavorable à une
implantation ovulaire. On propose alors de différer l'implantation et de traiter la patiente par
aspirine.
Certains auteurs, et ceci semble être une voie prometteuse, s'attachent à l'analyse de la courbe
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Chapitre 9. Assistance médicale à la procréation
vélocimétrique des artères utérines. Ils considèrent comme favorable l'absence de tout notch
protodiastolique. Un notch peu profond ne serait
pas corrélé à un défaut rédhibitoire de réceptivité
de l'endomètre alors qu'un notch atteignant la
ligne de base ou a fortiori un reverse-flow serait
très défavorable. On retrouve ainsi l'évolution de
la courbe vélocimétrique des artères utérines de la
femme jeune vers la femme ménopausée. La corrélation, à défaut d'être scientifique, est
intuitive.
Hyperstimulations ovariennes
L'hyperstimulation ovarienne se définit par la
lutéinisation massive des follicules matures et
intermédiaires obtenus lors d'une d'une stimulation pour FIV. En pratique, il existe deux facteurs
déclenchants : l'administration d'hCG et la grossesse elle-même. La première correspond à l'hyperstimulation précoce et survient 3 à 10 jours
après le déclenchement de l'ovulation. La seconde
survient 1 à 17 jours après le déclenchement de
l'ovulation. Le mécanisme de cette HSO est
incomplètement connu. Il y aurait activation de
phénomènes vasculaires locaux avec majoration
de la perméabilité capillaire. Ces phénomènes ne
résultent pas de l'augmentation de l'œstradiol,
mais plutôt de la LH ou de la molécule déclenchante. Le système prorénine-rénine-angiotensine et des substances vaso-actives sécrétées par la
granulosa (VGEF) entraîneraient une élévation
de la sérotonine, de l'histamine et des prostaglandines. L'augmentation de la perméabilité capillaire amènerait à une fuite de liquide vers les
séreuses avec son risque d'hypovolémie et de
thrombose.
Facteurs de risque
Avant toute stimulation
Ce sont les ovaires micropolykystiques et les
ovaires très folliculaires lors de l'échographie initiale. La riche vascularisation du stroma ovarien
est également un facteur de risque mais n'est pas
utilisée en pratique courante.
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En cours de stimulation
En cas de fécondation naturelle sur un cycle stimulé,
les risques d'HSO sont parallèles au nombre de
follicules de diamètre supérieur à 15 mm. En pratique, ce risque doit être pris en compte s'il existe
plus de 4 follicules de diamètre supérieur ou égal
à 15 mm. Le taux d'œstradiol permet d'ajuster la
conduite thérapeutique. Un taux supérieur à
1 000 pg/ml contrindiquera le déclenchement.
Certains auteurs préconisent de repérer l'hypervascularisation stromale, mais ceci n'est pas entré
dans la pratique quotidienne.
En cas de FIV, le risque d'HSO est pris en compte
quand le taux d'œstradiol est supérieur à
1 500 pg/ml et/ou quand il existe plus de 10 follicules mûrs par ovaire. De nombreux follicules
intermédiaires augmentent le risque d'HSO.
Après le déclenchement de l'ovulation, la grossesse simple et surtout multiple est un facteur
aggravant. La conduite à tenir dépend de l'historique d'éventuelles stimulations antérieures, du
taux d'œstradiol, du nombre de follicules. En pratique, si le risque est faible, on déclenche, mais on
ne soutient pas la phase lutéale par de l'hCG et on
surveille biologiquement et échographiquement.
Et on ne réimplante qu'un embryon. Si le risque
est intermédiaire (seuil d'œstradiol de 3 500 pg/
ml), on déclenche et on congèle tous les embryons.
Si le risque est élevé (œstradiol supérieur à
5 000 pg/ml ou plus de 20 follicules mûrs ou
intermédiaires par ovaire), on arrête la stimulation
et on administre des agonistes ou antagonistes.
Le rôle de l'échographiste, participer à la « stadification » de l'HSO :
• stade 1 : les ovaires sont volumineux mais inférieurs à 8 cm. La biologie est normale ;
• stade 2 : les ovaires mesurent entre 8 et 12 cm.
Il existe des douleurs pelviennes et des troubles
digestifs. On note un épanchement péritonéal
modéré. Biologiquement, l'hématocrite est
inférieur à 45 % et les globules blancs sont inférieurs à 15 000/mm3 (fig. 9-7) ;
• stade 3 : les ovaires sont supérieurs à 12 cm. Il
existe une ascite et inconstamment un épanchement pleural. Biologiquement, l'hématocrite
est supérieur à 45 %, les globules blancs à
15 000 mm3, le bilan hépatique est perturbé ;
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Échographie endovaginale Doppler-3D
amenant à recourir aux FIV-ICSI. Une autre voie
de développement est liée au « retard » de la première grossesse. Devant cette évolution sociétale,
malgré l'absence actuelle de texte du législateur, il
est néanmoins vraisemblable qu'un jour les médecins prendront en charge la vitrification ovocytaire
des futures mères.
Pour en savoir plus
Fig. 9-7. Hyperstimulation. Très volumineux ovaire mesurant 97 × 72 mm. Multiples corps jaunes. Lame liquidienne
modérée en péri-ovarien.
• stade 4 : les signes généraux sont marqués :
ascite tendue, épanchement pleural avec
dyspnée, accidents thrombo-emboliques.
Biologiquement : hémoconcentration, insuffisance rénale…
Les ovaires de l'HSO peuvent atteindre plus de
20 cm. Ils sont occupés par de multiples kystes
plus ou moins échogènes (hémorragiques), contigus. L'épanchement péritonéal est recherché bien
sûr à l'étage pelvien mais aussi au niveau des gouttières pariéto-coliques et autour du foie.
La complication pelvienne à redouter quand les
douleurs pelviennes s'intensifient brusquement
est la torsion de l'annexe : l'ovaire déjà volumineux
augmente encore de volume. En faveur de la torsion, on note la baisse de la vascularisation du
stroma ovarien qui dans le cadre de l'HSO était
nettement majorée.
En conclusion
La connaissance des différents aspects échographiques des stimulations ovariennes est d'autant
plus nécessaire que ces procédures se développent
en raison de la montée des infertilités masculines
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