The above claim constitutes my complete and entire claim. Le

PRESENTATION OF CLAIM FOR LOSS AND DAMAGE
INTRODUCTION D'UNE RECLAMATION POUR PERTES ET DOMMAGES
CLAIMANT'S NAME
NOM DU RECLAIMANT
EMPLOYER
EMPLOYEUR
STREET ADDRESS
RUE
DATE LOADED
DATE DE CHARGEMENT
CITY/PROVINCE
VILLE ET PROVINCE
POSTAL CODE
CODE POSTAL
TELEPHONE
TÉLÉPHONE
TAG
NO.
ETIQUETTE
NO
RESIDENCE / AU DOMICILE
ITEM / ARTICLE
BUSINESS / TRAVAIL
REGISTRATION ID
DATE
BOOKER
PACKER
LOADER / PU
UNLOADER
SIT
MOVED FROM (CITY/PROVINCE)
LIEU D'ORIGINE (VILLE ET PROVINCE)
UNPACKER
DA
OA
VALUE DECLARED ON BILL OF LADING
VALEUR DÉCAREE SUR LE CONNAISSEMENT
HAULER
ID NO.
DRIVER
HAULER
ID NO.
DRIVER
HAULER
ID NO.
DRIVER
DATE DELIVERED
DATE DE LIVRAISON
VAN
PAR CAMION
DAMAGE DESCRIPTION
DESCRIPTION DU DOMMAGE
VAN RAIL
PAR CONTENEUR
WEIGHT /
POIDS
DATE
PURCHASES /
DATE
D'ACHAT
MOVE TYPE
TYPE DE DÉMÉNAGEMENT
ORIGINAL
COST /
PRIX
D'ACHAT
REPLACEMENT
COST /
COUT DE
REMPLACEMENT
COVERAGE
COUVERTURE
CASH
SETTLE / REPAIRS
REGLEMENT
EN ESPECES
RESPONSIBLE
AGENT
RESPONSIBLE
AMOUNT
SALVAGE
YES / NO
Please carefully read reverse instructions for completing Loss and Damage Form
Veuillez lire attentivement les directives pour remplir un formulaire de pertes et dommage, au verso.
The terms and conditions governing this move require this written claim be received by the carrier
within 60 days from date of delivery.
Conformément aux conditions génerales qui régissent mon déménagement, la présente réclamation écrite doit
parvenir au transporteur dans les 60 jours qui suivent la date de livraison.
The above claim constitutes my complete and entire claim.
Le présent document constitue ma réclamation entière et complète.
I am the owner of the property described. I did not cause or contribute to the damage set forth herein. All statements made
in this claim and any attached documents are true and correct to the best of my knowledge. Any items in respect of which
cash settlement is made as compensation for loss or irreparable damage shall be the property of Allied Van Lines (Canada)
Ltd. I understand the carrier reserves the right to request a notarized statement or affidavit. All transportation and related
charges must be paid in full prior to final settlement of my claim.
Date
Claimaint's
Signature
Je déclare être le (la) propriétaire du (des) bien(s) décrit(s). Le dommage mentionné dans la présente n'a pas été causé par moi et je n'y ai pas
contribué. Les déclarations contenues dans la présente réclamation et dans les documents qui lui sont joints sont, autant que je sache, vraies et
exactes. Tous les articles dont la perte ou le dommage irréparable a été compensé par un règlement en espèces, deviendront la propriété de Alllied
Van Lines. Je comprends que le transporteur se réserve le droit de demander un avis notarié ou un affadavit. Tous les frais de transport et autres
frais apparentés doivent être entièrement payés avant que ma réclamation ne soit définitivement réglée.
Date
Signature du
réclamant
D.A. USE ONLY / A L'USAGE DU AGENT DE DESTINATION
SETTLEMENT SUMMARY / RECAPULATIF
DATE CLOSED
DATE DE CLÔTURE
Tracer requested on itam No(s)
Nous faisons des recherces pour les articles no
AGENT DUE CREDIT
A CREDITER AU AGENT
DATE
DATE
CAF Comments:
Closing Comments:
D.A. NO.
AGENT NO
D.A. SIGNATURE
SIGNATURE
C/S REP.
RGL. EN ESP./RÉPAR
ADJUSTING FEE
D'AJUSTEMENT FRAIS
#R100150432
GST
TPS
TOTAL
TOTAL