La dystrophie des ovaires restants

21/12/2010
DYSTROPHIE DES OVAIRES RESTANTS :
DONNEES ANATOMOANATOMO-CLINIQUES ET
MODALITES THERAPEUTIQUES
Société de Médecine de Franche-Comté
Jeudi 16 décembre 2010
AS THOLOZAN, B CHUNG FAT ,F LEUNG, N
MOTTET, J MALVESTITI, JJ TERZIBACHIAN
GENERALITES
Syndrome des ovaires restants : 3%
des cas
Hystérectomie : 2ème intervention
majeure chez la femme
Conservation ou exérèse des ovaires?
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Diagnostic de dystrophie
ovarienne
Douleurs pelviennes cycliques ou
chroniques
Masse pelvienne asymptomatique
Troubles digestifs, troubles urinaires
Echographie (kystes du corps jaune le
plus souvent)
Un peu de physiopathologie…
Plusieurs hypothèses
Périovarite et adhérences pelviennes
Rôle de la vascularisation ovarienne
Pathologies inflammatoires pelviennes
Développement de kystes dans un
environnement fibreux inextensible
Jeune âge lors de l’hystérectomie
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ETUDE
Rétrospective
CH Belfort
Janvier 1998 à décembre 2008
89 patientes prises en charge
chirurgicalement pour pathologie
annexielle après hystérectomie
-> 42 cas de dystrophie ovarienne
Délai hystérectomie/dystrophie
ovarienne
Intervalle (années)
%
0-5
42.9
6-10
35.7
>10
21.4
6.8 ans en moyenne
Age moyen : 45.6 ans
79% des cas dans les 10 ans
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Traitement = Chirurgical
Coelioscopie : 60% cas
Laparotomie : 19% (antécédents
chirurgicaux multiples ou suspicion de
malignité à l’imagerie)
Laparoconversion : 21% (adhérences
importantes)
Traitement chirurgical :
difficultés et complications
Adhérences pelviennes
Situation sous péritonéale fréquente
des ovaires kystiques résiduels
Souvent extensives
Souvent ovaire gauche (colon sigmoïde et méso, épiploon, vessie,
péritoine pelvien latéral, cul-de-sac de Douglas)
Dissection difficile
Modification des rapports anatomiques
32 cas dans notre étude
Risque urétéral et cathétérisme urétéral
préventif
1 cas de fistule urétéro-vaginale -> réimplantation urétéro-vésicale
Cathétérisme peropératoire si adhérences importantes (9 cas)
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DISCUSSION
Syndrome de l’ovaire restant (Grogan)
Facteurs de risque :
Traitement chirurgical = seul traitement efficace
Littérature :
Jeune âge lors de l’hystérectomie
Hystérectomie par voie laparotomique
Antécédents chirurgicaux
Endométriose, infections
pas de voie préférentielle,
chirurgie considérée difficile (modification des repères
anatomiques)
Hwu (1) : obstruction urétérale liée à ovaire
résiduel dystrophique
(1) : Hwu, Wu, Wang. Chdn Med J 1989
Faut-il réaliser une ovariectomie
prophylactique ?
Risque de cancer sur ovaire restant
0,5% dans la littérature
facteurs de risque : infertilité traitée par
inducteurs de l’ovulation, antécédents familiaux
Pathologie bénigne des ovaires
restants souvent si hystérectomie avant 40ans
(activité ovarienne ++). 3% de réinterventions
chirurgicale.
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Faut-il réaliser une ovariectomie
prophylactique ? (2)
Perturbations hormonales liées à
l’hystérectomie
Fonction ovarienne après
hystérectomie + ovariectomie
unilatérale
Oldenhave (1) : Hystérectomie à 39-40ans ->
ménopause à 45ans (vs 49ans)
Hypothèse discutée
Bubovsky (2) : diminution plus importante du
taux de 17βoestradiol à 6mois
Intérêt d’une ovariectomie bilatérale?
(1) : Am J Obstet Gynecol 1993; 168 : 765-71
(2) : Eur J Obstet gynecol Reprod Biol 1995; 58 : 29-32
En faveur d’une conservation
ovarienne?
Préservation de la fonction ovarienne
Sécrétion d’androgènes par les ovaires
Problème THS et compliance
Speroff (1) : 89% sous THS -> 20% arrêt à
9mois, 10% prise irrégulière, 15% traitées au-delà
de 5ans
Intérêt en postménopause
Libido, bien être psychique, masse musculaire et
osseuse, retard de l’ostéoporose
(1) : Benchimol, Gagneur, Beddock, Mention, Gondry, Boulanger, J
Gynecol Obstet Biol Reprod 2001
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En faveur d’une conservation
ovarienne? (2)
Diminution du risque de cancer ovarien
Complications chirurgicales liées à
l’annexectomie :
Hystérectomie : effet protecteur
RR : 0.5-0.6
Pendant 10 à 20 ans après l’intervention
Randall (1) : 5 000 annexectomies pour éviter 2 cancers
ovariens…
Mortalité : 6 à 9/1000 pour une hystérectomie abdominale
Voie vaginale : Hémorragie du pédicule lombo-ovarien (1/700)
Coelio-préparation : allongement durée opératoire, bénéfice réduit
(1) : Randall, Paloucek, Am J Obstet Gynecol 1968
CONCLUSION
Dystrophie ovarienne : pathologie
fréquente
Syndrome douloureux chronique
cyclique
Augmente si femme jeune lors de
l’intervention
Traitement chirurgical ++
Tendance actuelle : conservation
ovarienne à discuter au cas par cas
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