FICHE DE PARTICIPATION FETE ECRIT

Dynamique régionale d’écriture
2013
Quand l’écrit prend la
TEXTE INDIVIDUEL
FICHE DE PARTICIPATION
LE PARTICIPANT
Nom : ……………………………………………………………………...
Prénoms : …………………………………………………………..
Age : …….………………………
Sexe :
Ville : …………………………………………………….
Quartier CUCS (préciser) : ……………………………………………
Nationalité : …………………………………………………………..
féminin
masculin
Langue maternelle : …………………………………………
Votre parcours :
jamais scolarisé(e)
scolarité élémentaire (fin de l’école primaire)
scolarité collège (préciser 6°, 5°, 4°, 3°, SES, SEGPA,…) ………………………………………..
scolarité BEP, CAP (préciser) ……………………………………………………………………………….
scolarité lycée, supérieur… (préciser 2nde, 1ère, BAC, BAC+1…) ……………………………….
Scolarité :
en France
Vous êtes :
salarié(e)
Allocataire du R.S.A.
demandeur(euse) d’emploi
au foyer
autre (préciser, AAH, retraité…) ………………………………………………………………………….
à l’étranger
En formation (nature, rythme hebdomadaire) : …………………………………………………………………………………
Vous avez rédigé votre texte :
seul(e)
avec l’aide :
Vous avez fait :
 du formateur
 de la famille
 autre (préciser)
un texte
une BD
Vous avez déjà participé au Concours régional :
……………………………………………………………..…..
un dessin
autre (préciser)
non
Un de vos textes a déjà été publié dans le recueil :
Si oui en
 pour construire le texte
 seulement pour l’orthographe
……………….…………. (année) c’était un texte :
oui
non
oui
individuel
collectif
J’autorise la lecture publique, la mise en scène, l’exposition de mon texte lors de la fête de l’écrit ou de
toute autre manifestation, et sa publication dans l’agenda «Quand l’écrit prend la parole … » ou tout
autre média dans le cadre de la dynamique régionale du concours d’écriture.
Date : …………………………………………..
Signature du participant : …………………………………………………….
LA STRUCTURE (sigle et signification) :
Cachet de la structure :
Personne à contacter : ………………………………………………………………
Tél : …………………………………………
Cette fiche (dûment remplie) doit obligatoirement accompagner votre texte.
MERCI DE NOUS LA FAIRE PARVENIR À LA COORDINATION POUR LE 25 JUIN :
5 rue Samson – 18000 BOURGES
 02 48 70 99 23 - 02 48 24 37 79  [email protected]