JURIDIC`URPS - URPS des Médecins Libéraux d`Aquitaine
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JURIDIC’URPS Médecins libéraux N°10 - Eté 2012 ! Retrouvez-nous sur : http://www.URpsMLA.org ! Contact : [email protected] Editorial Poursuites disciplinaires Le saviez-vous ? Pas de délai de prescription ? Chères Consœurs, Chers Confrères, En matière disciplinaire, les poursuites contre un praticien Face à une inflation galopante de textes législatifs, force est de constater que, si nous sommes présumés connaître devant l’Ordre des médecins ne sont soumises à aucun délai de prescription. Le délai de prescription est le délai maximal durant lequel un patient est en droit de déposer plainte contre un médecin. le droit, au travers de l’adage « nul n’est Cette absence de règles de prescription en matière disciplinaire n’est s’avère difficile à respecter. pas contraire à la Constitution, selon une décision du Conseil (1) constitutionnel du 25 novembre 2011 . Votre URPS, sensible à ce ! Votre responsabilité disciplinaire peut être engagée, quel que problème, veille donc à faciliter votre accès soit le nombre d’années écoulées après la survenance des faits à l’actualité juridique de votre activité qui vous sont reprochés. professionnelle. Qu’il s’agisse du délai de Votre question - notre réponse prescription en matière disciplinaire, de la publication professionnel d’un ou site encore internet de la Question du Docteur X., stomatologue (59) Je souhaiterais mettre en ligne un site internet pour responsabilité des associés en cas de présenter mon cabinet de stomatologie. Est-ce autorisé ? dettes sociales dans le cadre d’une Notre réponse : le 27 avril 2012, le Conseil d’Etat s’est prononcé sur société civile professionnelle (SCP), ce l’utilisation d’internet par un chirurgien-dentiste (mais cette décision aurait pu numéro constitue un outil qui vous sera concerner un médecin), dans le cadre de son activité . En l’espèce, le utile dans votre activité professionnelle professionnel de santé a mis en ligne des éléments qui « excèdent de quotidienne. simples informations objectives » (profil personnel, soins prodigués,…). (2) ! Le Conseil d’Etat a rappelé que le site internet d’un professionnel Docteur Philippe Chazelle de santé ne doit pas « constituer un élément de publicité et de Président URPS ML Nord-Pas de Calais valorisation personnelles du praticien et de son cabinet ». En revanche, il est permis de publier « des informations médicales à caractère objectif et (2) à finalité scientifique, préventive et pédagogique » . ! Le livre blanc du Conseil national de l’ordre des médecins, « Déontologie médicale sur le Web », décembre 2011. http://www.conseil-national.medecin.fr Article téléchargeable sur www.URpsMLA.org censé ignorer la loi », en pratique, cela Vos questions – nos réponses Le saviez-vous ? Question du Docteur Y., médecin généraliste (80) Quand l’avocat manque à ses devoirs d’information ou de conseil… En réponse à une question d’un député sur le Des parents mineurs souhaitent consulter le dossier médical de leur enfant ? Dois-je accéder à leur demande ? ! devoir de conseil de la profession d’avocat, le Notre réponse : la Commission d’accès aux documents Ministre de la justice et des libertés a rappelé qu’un administratifs (CADA) a rendu un avis sur ce sujet « devoir d’information, diligence rappelant que l’accès au dossier médical est ouvert s’impose à l’avocat qui doit notamment informer son aux titulaires de l’autorité parentale, c’est-à-dire « aux client sur les chances de succès de son affaire, les pères et mères jusqu’à la majorité ou l’émancipation de éventuelles voies de recours et l’état d’avancement et l’enfant » de conseil et de (3) l’évolution de l’affaire » . En tant que client, vous restez libre de suivre En cas de non respect de ses obligations déontologiques en et sous réserve que l’enfant n’ait pas exprimé (7) d’opposition . ! Vous êtes tenu de communiquer le dossier ses conseils, notamment d’engager ou non une action judiciaire pour la défense de vos intérêts. (6) (5) médical d’un enfant aux parents qui en demandent l’accès, même s’ils sont mineurs, dès lors qu’ils sont titulaires de l’autorité parentale. et professionnelles, l’avocat encourt des sanctions disciplinaires. Question du Docteur W., médecin généraliste (62) obligations d’information ou de conseil, vous pouvez engager sa responsabilité. Est-ce que je risque une sanction si je ne transmets pas suffisamment de feuilles de soins via la carte Vitale ? ! Notre réponse : comme vous le savez, la taxation des feuilles de soins papier prévue par la loi HPST en 2009 a été censurée par le Conseil d’Etat le 7 avril 2011. Toutefois, l’article L. 161-35 du Code de la sécurité sociale prévoit une obligation de transmission électronique des documents de facturation des actes et prestations. En cas de non-respect systématique de cette Quand l’architecte manque à son devoir de conseil... Tout comme l’avocat, la responsabilité d’un architecte peut être engagée dès lors qu’il manque à son devoir de conseil. Tel est le cas d’un architecte qui oublie de signaler au maître d’ouvrage qu’il doit établir obligation, un avertissement préalable pour modifier votre pratique dans un délai de 3 mois vous est adressé. Si tel n’est pas le cas, à l’issue de ce délai, vous risquez une (8) sanction prévue par la nouvelle convention médicale . * Pour le médecin exerçant en secteur à honoraires opposables : une suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux d’une durée de 3 mois. une déclaration auprès de la mairie et demander l’accord de la copropriété, dans le cadre du remplacement d’une (4) véranda . * Pour le médecin exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaire du droit à dépassement permanent : une sanction d’un montant ! Nous vous invitons à la plus grande vigilance en cette période de mise en accessibilité du cabinet médical aux personnes handicapées. équivalent à la participation que supporteraient les caisses au financement des avantages sociaux, s’il exerçait en secteur à honoraires opposables, sur une durée de 3 mois. Article téléchargeable sur www.URpsMLA.org ! Si vous estimez que votre avocat a manqué à ses Vos questions – nos réponses Le saviez-vous ? Question du Docteur W., gastro-entérologue (62) Le diagnostic de performance énergétique s’applique aux baux professionnels ! La clinique dans laquelle j’envisage d’exercer at-elle le droit de vérifier mes qualifications et ma souscription à une assurance responsabilité civile er Depuis le 1 septembre 2006, un diagnostic de performance énergétique (DPE) doit être effectué lors de la vente d’une construction, qu’il s’agisse d’un bien individuel ou collectif, et annexé à l’acte de vente. Ce diagnostic est valable 10 ans. Depuis le 1 er ! Notre réponse : Oui, elle peut vérifier les compétences, les qualifications et la souscription d’une assurance RCP…elle en a même l’obligation ! Le 6 décembre 2007, la responsabilité civile d’une clinique juillet 2007, ce diagnostic est obligatoire pour toute location et doit être annexé au bail. Attention ! Le décret du 13 avril 2011 précise que le DPE est annexé à tout contrat de location, y compris les baux professionnels… professionnelle (RCP) (9) est engagée au motif qu’elle « n’avait pas vérifié, si conformément aux exigences de son contrat d’exercice, et ainsi qu’elle l’aurait dû, (le praticien libéral) était assuré pour les conséquences de ses fautes » (11) . Par ailleurs, le 11 juin 2009, la Cour de cassation a retenu la responsabilité d’une clinique qui avait « manqué à ses Accès au dossier médical d’un patient décédé. Prudence ! obligations à l’égard de sa patiente, en laissant le Dr. Y., pratiquer des opérations relevant de la chirurgie esthétique, considéré que le refus de communiquer des sans vérifier s’il disposait des compétences requises en ce domaine » (12) . informations du dossier médical d’un patient décédé à ! Une clinique a l’obligation de vérifier vos son ayant droit est fautif et ouvre droit à réparation, qualifications et votre souscription à une assurance lorsque la demande est légitime (10) RCP. . SCP et dettes sociales Question du Docteur X., radiologue (60) Comment est répartie la responsabilité entre les praticiens d’une société civile professionnelle (SCP), en cas de dettes sociales ? ! Notre réponse : Depuis le 28 mars 2011, les associés Pour rappel, les ayant droits d’une personne décédée peuvent accéder à ces informations, sous certaines conditions : d’une SCP répondent indéfiniment des dettes sociales à l’égard des tiers, mais sans aucune responsabilité solidaire * La motivation doit répondre à l’une de ces finalités : connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir ses droits. (13) . Les dettes sociales correspondent aux dettes contractées par le gérant, dans l’exercice de ses fonctions ainsi que les conséquences pécuniaires des fautes professionnelles commises par les associés. * Seules les informations nécessaires à la réalisation de l’objectif poursuivi doivent être portées à sa connaissance. A ce titre, triez rigoureusement les informations du dossier médical ! Retrouvez sur notre site internet " www.urps5962ml.fr rubrique « JURIDIQUE » Fiche BIBLIO’URPS F171. La transmission du dossier médical d’un patient décédé En d’autres termes… ! La responsabilité des associés est illimitée : les associés sont tenus sur leur patrimoine personnel des dettes de la SCP. ! La responsabilité des associés n’est plus solidaire : les créanciers ne peuvent plus exiger le remboursement de l’intégralité de la dette auprès d’un seul associé…sauf pour les dettes devenues exigibles avant le 30 mars 2011. Article téléchargeable sur www.URpsMLA.org La Cour administrative d’appel a récemment Le saviez-vous ? Accident du travail…Couvrez-vous ! Le régime d’assurance maladie des praticiens En outre, vous serez assuré d’une prise en charge des prestations en nature suivantes : l’occasion du travail. Le praticien conventionné peut alors ! frais médicaux ambulatoires, ! frais d’hospitalisation et de chirurgie, ! frais pharmaceutiques et d’accessoires, ! frais d’appareillage, ! frais souscrire une assurance volontaire d’accident de travail. Les modalités. Le praticien qui souhaite bénéficier de cette assurance volontaire doit adresser une demande auprès de la CPAM de son lieu de résidence habituelle qui dispose d’un délai d’un mois pour notifier sa décision. Téléchargez le formulaire Cerfa n°11227*02 sur le site : http://www.ameli.fr de réadaptation fonctionnelle et de rééducation professionnelle, ! reclassement, ! frais funéraires. Enfin, cette assurance volontaire prévoit le versement d’une indemnité en capital pour toute incapacité permanente partielle inférieure à 10% ou d’une rente Les avantages. En tant qu’assuré volontaire, vous pourrez bénéficier du tiers payant et de la prise en charge à 100% de vos soins. lorsqu’elle est supérieure à 10%. En cas de décès, les ayant droits bénéficient d’une rente de survivant. Les références de nos articles (1) Décision n°2011-199 QPC du 25 novembre 2011. BIBLIO’URPS (2) CE, 27 avril 2012, n°348259. er (3) Rép. Minist. N°95413, JOAN 1 février 2010. (4) Cass. 3 ème civ., 25 janvier 2011, n°10-11720. Retrouvez nos fiches juridiques sur notre site internet (5) Avis CADA n°20103989 du 14 octobre 2010. (6) Art. 371-1 du C. civ. (7) Art. L. 1111-5 et R. 1111-6 du CSP. Les textes en vigueur n’indiquent pas à partir de quel âge une autonomie de décision peut être reconnue aux personnes mineures (sauf pour les mineurs dont les liens de famille sont rompus et qui bénéficient à titre personnel des remboursements de l’assurance maladie, soit les mineurs de 16 ans et plus). Le médecin doit donc apprécier la maturité et la capacité de discernement du mineur âgé de 10 à 16 ans dans le cadre d’une décision concernant sa santé. http://www.URpsMLA.org (8) Art. 76 de l’avenant n°2 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, 24 novembre 2011, JO du 15 mars 2012. (9) Décret n°2011-413 du 13 avril 2011, JO n°0092 du 19 avril 2011, p. 6840. (10) S. Degommier, note sous CAA Nantes, 20 octobre 2011, Mlle Mélanie V., n°10NT00271, AJDA, 23 janvier 2012, n°2/2012, p. 98. ère (11) Cass. civ. 1 , 6 décembre 2007, n°06-12905. ère (12) Cass. civ. 1 , 11 juin 2009, n°08-10642. (13) Loi n°2011-331 du 28 mars 2011 dite de modernisation des professions judiciaires ou juridiques et certaines professions règlementées, JO n°0074 du 29 mars 2011, p. 5447. Plus de 200 fiches en ligne F36. La stérilisation à visée contraceptive F110. Le départ en retraite du médecin F95. Maltraitance à enfant : qui contacter ? ….. Pour réagir à la lecture de nos articles ou contacter la Direction juridique : [email protected] - Tél : 03.20.14.93.32 JURIDIC’URPS Médecins Libéraux n° 10 Eté 2012 / Tirage : 7 200 exemplaires / ISSN : 1637-8989 Directeur de la publication : Docteur Philippe Chazelle Rédacteur en chef : Docteur Philippe Chazelle Rédactrices : Nora Boughriet, Pauline Maurin Conception : Nora Boughriet Mise en page : Nora Boughriet Comité de rédaction et de validation : Docteurs Pierre Bréban, Philippe Chazelle, Joël Chazerault, Marc Constant, Pierre-Marie Coquet, Bertrand Demory, Jean-Paul Kornobis et Jean-Pierre Urbain Impression : Jean-Christophe Dudreuil Article téléchargeable sur www.URpsMLA.org libéraux ne couvre pas le risque des accidents survenus à n o 50546 # 02 S E C URIT E S O CIALE D E M A N D E D’A D MIS SI O N A L’A S S U R A N C E V O LO N TAIR E IN DIVID U E LL E A C C ID E N T S D U T R AVAIL E T M A L A DIE S P R O F E S SI O N N E LL E S N O TI C E (Art. L 743-1, R 743-1 à 3 et R 743-9 à 10 du C ode de la Sécurité Sociale) APPLICATION DES DISPOSITIONS DU LIVRE VII DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE RELATIF A L’ASSURANCE VOLONTAIRE Art. R 743-1 - Les personnes non mentionnées aux articles L 411-1, L 411-2, L 412-2, L 412-8 et L 413-12 du Code S.S. qui désirent bénéficier de l’assurance volontaire prévue à l’article L 743-1 adressent à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dans la circonscription de laquelle elles ont leur résidence habituelle une demande conforme à un modèle fixé par arrêté ministériel (art. D 482-1 du Code de la Sécurité Sociale), accompagnée d’un extrait d’acte de naissance sur papier libre. Art. R 743-2 - Le requérant fait connaı̂tre à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, dans sa déclaration, le salaire annuel devant servir de base au calcul des cotisations et, sous réserve des dispositions de l’art. R 743-3 ci-après, au calcul des prestations. Ce salaire ne peut être inférieur au salaire minimum prévu au premier alinéa de l’art. L 434-16 du Code S.S., ni supérieur au plafond annuel moyen des cotisations de sécurité sociale (visé à l’art. L 241-3 du Code S.S.) Dans le cas où le requérant bénéficie également pour les risques invalidité et vieillesse de l’assurance volontaire au titre de l’art. L 742-1 du Code S.S., le salaire annuel de base des cotisations et des indemnite´s est celui de la cate´gorie dans laquelle l’intéressé se trouve classé, sans pouvoir, toutefois, être inférieur au minimum prévu à l’alinéa précédent. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie vérifie si la situation du requérant entre dans les catégories mentionnées à l’art. R 743-1 et lui notifie sa décision dans un délai d’un mois à compter de la date de la réception de la demande. Art. R 743-3 - L’assurance volontaire ouvre droit aux prestations prévues par la législation relative aux accidents du travail à l’exception de l’indemnité journalière visée à l’art. L 433-1 du Code de la Sécurité Sociale. Art. R 743-9 - Les droits de l’assuré volontaire prennent effet du 1er jour du mois qui suit la décision de la Caisse Primaire jusqu’au dernier jour du trimestre civil en cours, sous réserve de l’acquittement des cotisations. En dehors du premier versement, les cotisations trimestrielles sont payables d’avance dans les quinze premiers jours du mois précédant le trimestre civil d’assurance. Art. R 743-10 - Lorsque les cotisations n’ont pas été intégralement acquittées à la fin du mois précédant le trimestre civil d’assurance, les accidents intervenus pendant ce trimestre n’ouvrent pas droit aux prestations de l’assurance v olontaire. Tout changement de résidence de l’assuré volontaire, ayant pour conséquence un changement de Caisse d’affiliation, doit être signalé dans un délai d’un mois à la Caisse Primaire de son ancienne re´sidence. PRESTATIONS EN NATURE L’assuré volontaire bénéficie pour lui-même, au titre du Livre IV du Code de la Sécurité Sociale, des prestations suivantes : - frais de médecine générale et spéciale, - frais d’hospitalisation et de chirurgie, - frais pharmaceutiques et d’accessoires, - frais d’appareillage, - frais de réadaptation fonctionnelle, de rééducation professionnelle, - reclassement, - frais funéraires. PRESTATIONS EN ESPECES L’assuré volontaire bénéficie, lorsqu’il est atteint d’une incapacité permanente partielle : - inférieure à 10 % : d’une indemnité en capital, - égale ou supérieure à 10 % : d’une rente. En cas de décès de la victime, une rente de survivant peut être servie aux ayants droit. FORMALITES A ACCOMPLIR Vous êtes ressortissant étranger ressortissant de l’espace économique européen, ressortissant des pays hors de l’espace économique européen, Vous devez contacter la caisse primaire de votre lieu de résidence afin de connaître les pièces à fournir conformément à la législation en vigueur. S 6101 c DEMANDE D’ADMISSIO N A L’ASSURAN C E VOLO NTAIRE A C CIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PRO F ESSIO NNELLES N o 11227*02 SÉ CURITÉ SO CIALE N o D E D O C UME NT C .P.A.M. RÉ GIME . . . . . . . . . . . . . 1 0 0 DÉ CLARANT (1) É P O US E D E . . . . . C .P.A.M. C.R.A.M. E F F E T D’IMMATRIC ULATIO N C.P.A.M. PREST. C .P.A.M. A F FILIATIO N PRÉ N O MS . . . . . . . 1 (Article L 743-1 et articles R 743-1 à 5 du C ode de la Sécurité Sociale) C ADR E R É S E RVÉ A LA C.P.A.M. NOM . . . . . . . . . . . VOLET C ENTRE PAIE T Monsieur Madame Mademoiselle (E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) - (P O UR LE S F EMME S, IN DIQ U ER SUR C E TT E LIG N E LE N O M D E JE U N E FILLE) (DAN S L’ O RDRE D E L’É TAT CIVIL) (E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) S EXE . . . . . . . . .(1) RÉSERVÉ C.P.A.M. Masculin DAT E D E NAIS SAN C E . . . . . . . J O UR F éminin M OIS N ationalité Française EEE Autre LIEU DE NAISSANC E (POUR PARIS ET LYON INDIQUER L’ARRONDISSEMENT) AN N o DÉPART N o C OMMUNE R E N S EI G N E M E N T S C O MPL É M E N T AIR E S C O N C E R N A N T LA P E R S O N N E N É E H O R S D E F RA N C E MÉ TR O P OLITAIN E , Q U’IL S’A GIS S E D E P ERS O N N E D E NATIO NALIT É FRAN Ç AIS E O U É TRAN G ÈRE (voir notice “ formalités” ) d e m a n d e ur n é h ors d e Fra n c e m étro p olitain e pays de naissance commune nom de naissance du père premier prénom nom de naissance de la mère premier prénom d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d e l’E E E (cf. notic e) préciser le cas éché ant son n o d’immatriculation dans son pays de nationalité d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d’un p a ys h ors d e l’E E E (cf. notic e) certificat de résidence* carte de séjour* récépissé de demande de renouvellement* * indiquer pour ces documents, le numéro : No. . . . . . . ADRESSE PRÉCISE autres, andorran, monégasque* et la date de fin de validité V O IE (NATURE E T N O M D E LA V OIE) (C O MPLÉME NT D’ADRE S S E : VILLA, LIE UDIT, LO TIS S EME NT, CIT É, RÉ SID E N C E , BATIME NT, E S C ALIER, É TA G E) C O MMUN E (C O D E P O STAL) (B URE AU DISTRIB UT E UR A IN DIQ U ER S’IL E ST DIF F ÉRE NT D E LA C O MMU N E D E RÉ SID E N C E) Le déclarant a-t-il déjà été immatriculé aux Assurances Sociales ? (1) O UI NON Si O UI, sous quel numéro d’identification Profession . . . . . . . . N o d’inscription au registre (1) du commerce des métiers C O N DITIO NS DANS LE S Q U ELLE S LE TRAVAIL E ST EXER C É (Le d é clarant m e ntionn era les circonstanc es d e nature à re nseign er exa cte m e nt la C aisse sur son a ctivité professionn elle : travail à d omicile, à fa çon p our un e clie ntèle privé e, e m ploi d e mote urs m é c aniqu es, utilisation ou non p our l’exercic e d e la profession d’un moye n d e locomotion : le qu el ? colla b orate urs, salariés ou non, etc.). S alaire a nnu el d eva nt s ervir d e b a s e a u c alc ul d e la c otis atio n et éve ntu elle m e nt d e s re nte s : C e salaire ne peut être inférieur, ni supérieur à un montant fixé légalement (voir notice - art. R 743-2) Signature, C ertifié exact à le (1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte. Exemple : pour répondre O UI, OU NON La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme de sécurité sociale S 6101 c DEMANDE D’ADMISSIO N A L’ASSURAN C E VOLO NTAIRE A C CIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PRO F ESSIO NNELLES N o 11227*02 SÉ CURITÉ SO CIALE N o D E D O C UME NT C .P.A.M. RÉ GIME . . . . . . . . . . . . . 1 0 0 DÉ CLARANT (1) É P O US E D E . . . . . C .P.A.M. C.R.A.M. E F F E T D’IMMATRIC ULATIO N C.P.A.M. PREST. C .P.A.M. A F FILIATIO N PRÉ N O MS . . . . . . . 2 (Article L 743-1 et articles R 743-1 à 5 du C ode de la Sécurité Sociale) C ADR E R É S E RVÉ A LA C.P.A.M. NOM . . . . . . . . . . . VOLET C ENTRE PAIE T Monsieur Madame Mademoiselle (E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) - (P O UR LE S F EMME S, IN DIQ U ER SUR C E TT E LIG N E LE N O M D E JE U N E FILLE) (DAN S L’ O RDRE D E L’É TAT CIVIL) (E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) S EXE . . . . . . . . .(1) RÉSERVÉ C.P.A.M. Masculin DAT E D E NAIS SAN C E . . . . . . . J O UR F éminin M OIS N ationalité Française EEE LIEU DE NAISSANC E (POUR PARIS ET LYON INDIQUER L’ARRONDISSEMENT) AN Autre N o DÉPART N o C OMMUNE R E N S EI G N E M E N T S C O MPL É M E N T AIR E S C O N C E R N A N T LA P E R S O N N E N É E H O R S D E F RA N C E MÉ TR O P OLITAIN E , Q U’IL S’A GIS S E D E P ERS O N N E D E NATIO NALIT É FRAN Ç AIS E O U É TRAN G ÈRE (voir notice “ formalités” ) d e m a n d e ur n é h ors d e Fra n c e m étro p olitain e pays de naissance commune nom de naissance du père premier prénom nom de naissance de la mère premier prénom d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d e l’E E E (cf. notic e) préciser le cas éché ant son n o d’immatriculation dans son pays de nationalité d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d’un p a ys h ors d e l’E E E (cf. notic e) certificat de résidence* carte de séjour* récépissé de demande de renouvellement* * indiquer pour ces documents, le numéro : No. . . . . . . ADRESSE PRÉCISE autres, andorran, monégasque* et la date de fin de validité V O IE (NATURE E T N O M D E LA V OIE) (C O MPLÉME NT D’ADRE S S E : VILLA, LIE UDIT, LO TIS S EME NT, CIT É, RÉ SID E N C E , BATIME NT, E S C ALIER, É TA G E) C O MMUN E (C O D E P O STAL) (B URE AU DISTRIB UT E UR A IN DIQ U ER S’IL E ST DIF F ÉRE NT D E LA C O MMU N E D E RÉ SID E N C E) R É P O NS E I.N.S.E.E. Numéro national d’identité + clé de contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1re Immatriculation pour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O bservations (1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte. Exemple : pour répondre O UI, OU NON La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme de sécurité sociale R éf. S 6101 c DEMANDE D’ADMISSIO N A L’ASSURAN C E VOLO NTAIRE A C CIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PRO F ESSIO NNELLES N o 11227*02 SÉ CURITÉ SO CIALE N o D E D O C UME NT C .P.A.M. RÉ GIME . . . . . . . . . . . . . 1 0 0 DÉ CLARANT (1) É P O US E D E . . . . . C .P.A.M. C.R.A.M. E F F E T D’IMMATRIC ULATIO N C.P.A.M. PREST. C .P.A.M. A F FILIATIO N PRÉ N O MS . . . . . . . 3 (Article L 743-1 et articles R 743-1 à 5 du C ode de la Sécurité Sociale) C ADR E R É S E RVÉ A LA C.P.A.M. NOM . . . . . . . . . . . VOLET C ENTRE PAIE T Monsieur Madame Mademoiselle (E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) - (P O UR LE S F EMME S, IN DIQ U ER SUR C E TT E LIG N E LE N O M D E JE U N E FILLE) (DAN S L’ O RDRE D E L’É TAT CIVIL) (E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) S EXE . . . . . . . . .(1) RÉSERVÉ C.P.A.M. Masculin DAT E D E NAIS SAN C E . . . . . . . J O UR F éminin M OIS N ationalité Française EEE LIEU DE NAISSANC E (POUR PARIS ET LYON INDIQUER L’ARRONDISSEMENT) AN Autre N o DÉPART N o C OMMUNE R E N S EI G N E M E N T S C O MPL É M E N T AIR E S C O N C E R N A N T LA P E R S O N N E N É E H O R S D E F RA N C E MÉ TR O P OLITAIN E , Q U’IL S’A GIS S E D E P ERS O N N E D E NATIO NALIT É FRAN Ç AIS E O U É TRAN G ÈRE (voir notice “ formalités” ) d e m a n d e ur n é h ors d e Fra n c e m étro p olitain e pays de naissance commune nom de naissance du père premier prénom nom de naissance de la mère premier prénom d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d e l’E E E (cf. notic e) préciser le cas éché ant son n o d’immatriculation dans son pays de nationalité d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d’un p a ys h ors d e l’E E E (cf. notic e) certificat de résidence* carte de séjour* récépissé de demande de renouvellement* * indiquer pour ces documents, le numéro : No. . . . . . . ADRESSE PRÉCISE autres, andorran, monégasque* et la date de fin de validité V O IE (NATURE E T N O M D E LA V OIE) (C O MPLÉME NT D’ADRE S S E : VILLA, LIE UDIT, LO TIS S EME NT, CIT É, RÉ SID E N C E , BATIME NT, E S C ALIER, É TA G E) C O MMUN E (C O D E P O STAL) (B URE AU DISTRIB UT E UR A IN DIQ U ER S’IL E ST DIF F ÉRE NT D E LA C O MMU N E D E RÉ SID E N C E) RÉ CÉ PISS É D E D E M A N D E D’A D M ISSIO N A L’A S SURA N C E VO LO N TAIRE A C C IDE NT S D U T R AV AIL E T M A L A DIES PRO F ES SI O N N ELL E S Votre dem ande d’adm ission Ac cide nts le du Trava il et à l’ assura nce Maladies volon taire Profes sion n elles pour les risqu es a ét é enre gistr é e sous le Num éro Nou s vous fer ons conn aître ult éri eure m ent notre décisi on . C achet de la C aisse (1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte. Exemple : pour répondre O UI, OU NON La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme de sécurité sociale R éf. S 6101 c DEMANDE D’ADMISSIO N A L’ASSURAN C E VOLO NTAIRE A C CIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PRO F ESSIO NNELLES N o 11227*02 SÉ CURITÉ SO CIALE N o D E D O C UME NT C .P.A.M. RÉ GIME . . . . . . . . . . . . . 1 0 0 DÉ CLARANT (1) É P O US E D E . . . . . C .P.A.M. C.R.A.M. E F F E T D’IMMATRIC ULATIO N C.P.A.M. PREST. C .P.A.M. A F FILIATIO N PRÉ N O MS . . . . . . . 4 (Article L 743-1 et articles R 743-1 à 5 du C ode de la Sécurité Sociale) C ADR E R É S E RVÉ A LA C.P.A.M. NOM . . . . . . . . . . . VOLET C ENTRE PAIE T Monsieur Madame Mademoiselle (E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) - (P O UR LE S F EMME S, IN DIQ U ER SUR C E TT E LIG N E LE N O M D E JE U N E FILLE) (DAN S L’ O RDRE D E L’É TAT CIVIL) (E N C APITALE S D’IMPRIMERIE) S EXE . . . . . . . . .(1) RÉSERVÉ C.P.A.M. Masculin DAT E D E NAIS SAN C E . . . . . . . J O UR F éminin M OIS N ationalité Française EEE Autre LIEU DE NAISSANC E (POUR PARIS ET LYON INDIQUER L’ARRONDISSEMENT) AN N o DÉPART N o C OMMUNE R E N S EI G N E M E N T S C O MPL É M E N T AIR E S C O N C E R N A N T LA P E R S O N N E N É E H O R S D E F RA N C E MÉ TR O P OLITAIN E , Q U’IL S’A GIS S E D E P ERS O N N E D E NATIO NALIT É FRAN Ç AIS E O U É TRAN G ÈRE (voir notice “ formalités” ) d e m a n d e ur n é h ors d e Fra n c e m étro p olitain e pays de naissance commune nom de naissance du père premier prénom nom de naissance de la mère premier prénom d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d e l’E E E (cf. notic e) préciser le cas éché ant son n o d’immatriculation dans son pays de nationalité d e m a n d e ur re s s ortis s a nt d’un p a ys h ors d e l’E E E (cf. notic e) certificat de résidence* carte de séjour* récépissé de demande de renouvellement* * indiquer pour ces documents, le numéro : No. . . . . . . ADRESSE PRÉCISE autres, andorran, monégasque* et la date de fin de validité V O IE (NATURE E T N O M D E LA V OIE) (C O MPLÉME NT D’ADRE S S E : VILLA, LIE UDIT, LO TIS S EME NT, CIT É, RÉ SID E N C E , BATIME NT, E S C ALIER, É TA G E) C O MMUN E (C O D E P O STAL) (B URE AU DISTRIB UT E UR A IN DIQ U ER S’IL E ST DIF F ÉRE NT D E LA C O MMU N E D E RÉ SID E N C E) Le déclarant a-t-il déjà été immatriculé aux Assurances Sociales ? (1) O UI NON Si O UI, sous quel numéro d’identification Profession . . . . . . . . N o d’inscription au registre (1) du commerce des métiers C O N DITIO NS DANS LE S Q U ELLE S LE TRAVAIL E ST EXER C É (Le d é clarant m e ntionn era les circonstanc es d e nature à re nseign er exa cte m e nt la C aisse sur son a ctivité professionn elle : travail à d omicile, à fa çon p our un e clie ntèle privé e, e m ploi d e mote urs m é c aniqu es, utilisation ou non p our l’exercic e d e la profession d’un moye n d e locomotion : le qu el ? colla b orate urs, salariés ou non, etc.). S alaire annuel devant servir de base au calcul de la c otis atio n et éve ntu elle m e nt d e s re nte s : C e salaire ne peut être inférieur, ni supérieur à un montant fixé légalement (voir notice - art. R 743-2) Signature, C ertifié exact à le (1) Mettre une croix dans la case de la réponse exacte. Exemple : pour répondre O UI, OU NON La loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de votre organisme de sécurité sociale R éf. S 6101 c