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FICHE D’ADMISSION IB / IB STUDENT ADMISSION FORM
ANNÉE SCOLAIRE / SCHOOL YEAR : 20……. / 20…....
DATE D’ENTRÉE / START DATE : ….…...............................................
CLASSE DEMANDÉE / REQUESTED CLASS
IB I

IB II 
INFORMATION SUR L’ÉLÈVE / STUDENT INFORMATION
Nom de famille / Family name : …………………………………………………………………………………………………………………..…
Prénom / First name : …………………………………………………….…………………………………………………..………………………...
 Masculin/Male
Sexe / Sex :
 Féminin/Female
Date & lieu de naissance (jjmmaaaa) / Date & place of birth (ddmmyyyy) : ……/….…/….……. à/at ………………….….
Nationalité / Nationality :
…………………………
Langue maternelle / Native language : …………….………......
Langue parlée à la maison / Language spoken at home : …………………………………………………………………………….....
Connaissance du français / Knowledge of French :
Parlé / Spoken:
Bon / Good

Moyen / Fair

Débutant / Beginner

Ecrit / Written:
Bon / Good

Moyen / Fair

Débutant / Beginner


Connaissance de l’anglais / Knowledge of English :
Parlé / Spoken:
Bon / Good

Moyen / Fair

Débutant / Beginner

Ecrit / Written:
Bon / Good

Moyen / Fair

Débutant / Beginner

FRÈRES ET SŒURS / BROTHERS AND SISTERS
Nom / Name
Date de naissance / Date of birth
Ecole actuelle / Current school
1.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EBICA, 245 route des Lucioles, 06560 Sophia Antipolis, France. Tel : +33(0)4 93 64 32 84.
Email : [email protected]. Site internet : www.ebicaschool.com. SIRET 49264008100021.
EBICA se réserve le droit de modifier sans préavis et unilatéralement toutes informations contenues dans ce document.
1
ÉCOLE ACTUELLE / PRESENT SCHOOL
Nom de l’école, ville et pays / Name of school, city and country : .……………………………………………………….…………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Classe suivie / Class attended : ……… Depuis / Since : ……………… Langue / Language: …..…………………………………
Motif du changement / Reason for changing school : ………………………………………………………………………………………
Votre enfant a-t-il des difficultés d’apprentissage? / Does your child have learning difficulties?
……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS / PARENTAL INFORMATION
PÈRE/FATHER
Nom de famille, prénom / Family name, first name : ………………………………………………………………………………………
Employeur & Profession / Employer & Profession :…………………………………………………………………………………………
Addresse au travail / Company address : ……..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Addresse personnelle / Home address : …….…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Téléphone mobile / Cell phone :
…….…/….……/…….…/…….…/…….…
Téléphone bureau / Work phone :
…….…/….……/…….…/…….…/…….…
Téléphone maison / Home phone : …….…/….……/…….…/…….…/…….…
Courriel / Email :
………………….....……………………………………………………………………………………………………………….
MÈRE/MOTHER
Nom de famille, prénom / Family name, first name : ...……………………………………………………………………………………
Employeur & Profession / Employer & Profession : .…………………………………………………………………………………………
Addresse au travail / Company address : ……..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Addresse personnelle / Home address : …….…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Téléphone mobile / Cell phone :
…….…/….……/…….…/…….…/…….…
Téléphone bureau / Work phone :
…….…/….……/…….…/…….…/…….…
Téléphone maison / Home phone : …….…/….……/…….…/…….…/…….…
Courriel / Email :
………………….....……………………………………………………………………………………………………………….
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2
SITUATION FAMILIALE / FAMILY SITUATION
Parents mariés / Parents married

Parents divorcés / Parents divorced
Parents séparés / Parents separated

Parents vivant ensemble / Parents living together 


DÉTENTION DE L’AUTORITÉ PARENTALE / PARENTAL AUTHORITY
Père et mère / Father and mother


Père seulement / Father only 
Mère seulement / Mother only


Tuteur / Tutor

ADRESSE DE L’ÉLÈVE / STUDENT’S ADDRESS
Père et mère / Father and mother

Autre / Other :

Père / Father 
Mère / Mother

…………..……………………………………………………………………………………………………………..…….
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE / CONTACT PERSON IN CASE OF EMERGENCY
Père / Father

Mère / Mother 
Autre / Other
 ……………………………………………………………………………………………………………………………….

SÉCURITÉ / SECURITY
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant / People authorised to collect your child :
Père / Father 
Mère / Mother 
Autre (nom, tel) / Other (name, phone) ………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Acceptez-vous que vos coordonnées paraissent dans l’annuaire des parents d’EBICA, distribué uniquement
aux autres parents d’EBICA ? / Do you wish to share your address and phone number with other parents of
EBICA in EBICA’s parents directory?
Oui / Yes

Non / No

CONDITIONS MÉDICALES / MEDICAL CONDITIONS*
Traitement médical en cours ou allergies / Medical conditions or allergies
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Traitement médical de longue durée / Long term medication
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*Veuillez noter qu’en aucun cas EBICA n’est autorisée à administrer des médicaments aux élèves. / Please note that EBICA cannot
give medicine to students.
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3
AUTORISATION DE SOINS / AUTHORISATION OF MEDICAL ATTENTION
J’autorise la direction d’EBICA à prendre en cas d’urgence, toutes mesures nécessaires à l’égard de mon
enfant (soins, hospitalisation, intervention). Je m’engage à signaler toute modification familiale,
professionnelle, adresse et téléphone. / I authorize the EBICA administration in case of an emergency to take
any necessary action for the well being of my child (medical care, hospitalisation, surgical intervention). I will
inform EBICA of any changes or amendments, personal or professional, address and telephone numbers. I
confirm that all the information below is correct.
Nom, date et signature / Name, date and signature
………………………………………………………………………………………...................................................................................
FICHE D’AUTORISATION DE SORTIE / PARENTAL AUTHORISATION FORM
Je, soussigné(e), autorise la participation de mon enfant à toutes les sorties organisées par l’école dans le
cadre des activités scolaires et extrascolaires. / I authorise my child to participate in fieldtrips, outings,
curricular and extracurricular activities organised by the school.
Nom, date et signature / Name, date and signature
………………………………………………………………………………………...................................................................................
AUTORISATION PARENTALE POUR L’UTILISATION DES PHOTOS ET IMAGES NUMÉRIQUES DES ÉLÈVES /
PARENTAL AUTHORISATION FOR THE USE OF DIGITAL PHOTOS OF STUDENTS
J’accepte que les photos et images numériques des enfants nommés ci-dessous apparaissent dans les
publications écrites d’EBICA, sur son site Web et dans d’éventuelles revues promotionnelles. Je suis informé
que cette utilisation est faite dans un cadre pédagogique uniquement et que l’identité de mon enfant sera
protégée. Je suis également informé que ces images pourront être utilisées ou distribuées sous d’autres
formes (DVD-CD Rom), toujours dans le cadre de présentation de notre établissement. /
I agree to allow photos and digital images of my children to be used in publications that write about EBICA
or on the EBICA website. I am informed that they will only be used in educational material and that the
identity of my child will be protected. I am also informed that these images may be distributed in other forms
(DVD-CD Rom) but only to be used for the representation of the school.
Nom, date et signature / Name, date and signature
………………………………………………………………………………………...................................................................................
Fait à Sophia Antipolis, le / Sophia Antipolis, (date) ….……………………………………………………………………………….
Signature / Signature (avec/with « lu et approuvé ») ………………………………………………………….………………………..
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FORMULAIRE FINANCIER IB / IB FINANCIAL FORM
ANNÉE SCOLAIRE - 2015-2016 - SCHOOL YEAR
FRAIS DE DOSSIER ET D’INSCRIPTION / ADMINISTRATION AND REGISTRATION FEES
Les frais de dossier permettent de traiter le dossier d’admission de l’élève. Si l’élève est accepté, les frais d’inscription
permettent de placer l’élève sur la liste de sa classe, ou sur la liste d’attente le cas échéant. Les frais de dossier et
d’inscription ne sont pas remboursables. / The administration fee allows the school to process the application. If the
student is accepted, the registration fee allows the school to place the student on a class list or a waiting list. The
administration and the registration fees are non refundable.
Frais / Frais
400 €
600 €
Frais de dossier / Administration fee
Frais d’inscription / Registration fee
FRAIS DE SCOLARITÉ / TUITION FEES
CLASSE / CLASS
AGE
FRAIS DE SCOLARITÉ ANNUELS / ANNUAL
TUITION FEES*
IB I
16-17
15.000 €
IB II
17-18
16.300 €
*Les prix sont sujets à changement sans préavis. / Price is subject to change without prior notice.
Les frais de scolarité comprennent : Les cours d’enseignement général, TOK (Theory of Knowledge), CAS (Creativity,
Action, Service), les frais d’examens IB, les livres IB, la supervision des temps de récréation, les rendez-vous
individuels et collectifs entre les enseignants et les parents, le t-shirt/sweatshirt EBICA.
The tuition fees include: General class activities, TOK (Theory of Knowledge), CAS (Creativity, Action, Service), all IB
exam fees, all IB books, supervision of recess times, individual and group appointments between teachers and parents,
the EBICA t-shirt/sweatshirt.
Les frais de scolarité ne comprennent pas : Les repas du midi à la cafétéria 4 fois par semaine, les activités extra
scolaires, l’aide aux devoirs le soir de 16h30 à 18h00, les fournitures scolaires, les tenues de motricité et les
tenues sportives, les sorties scolaires, les voyages scolaires tels que classe verte ou découverte, les photos.
The tuition fees do not include: Meals at lunch time served in the school cafeteria 4 times per week, extracurricular
activities, Homework club from 16:30 to 18:00, all school supplies, sports equipment and materials, day and overnight
trips, school photos.
EBICA, 245 route des Lucioles, 06560 Sophia Antipolis, France. Tel : +33(0)4 93 64 32 84.
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AUTRES FRAIS / OTHER FEES
TARIFS / FEES*
Repas du midi à la cafétéria 4 jours par semaine / Meals
at lunch time served in the school cafeteria 4 times per
week
Activités extrascolaire** (théâtre, espagnol, russe,
danse, basketball, football, judo, etc) / Extra-curricular
activities (Theatre, Spanish, Russian, Dance, Basketball,
Football, Judo, etc)
Leçons privées de piano, batterie, etc / Private lessons
(piano, drums, etc)
Aide aux devoirs / Homework club
1.000 € / an/year
10 € / heure/hour
Tarif disponible à la rentrée /
Price to be advised after school starts
5 € / séance/session
*Les prix sont sujets à changement sans préavis. / Price is subject to change without prior notice.
** L’inscription aux activités extrascolaires se fait au début de chaque trimestre. Un nombre minimum d’élèves est requis pour
débuter un cours. Les activités sont facturées sur une base trimestrielle et sont payables au complet à chaque début de trimestre.
/ The registration for the extracurricular activities takes place at the beginning of each term. A minimum number of students is
required for the activity to go ahead. There is no registration fee. The activity fees are calculated on a term basis and are due at
each beginning of term.
RÉDUCTIONS APPLICABLES / APPLICABLE REDUCTIONS
RÉDUCTIONS / DISCOUNTS
-10% pour le 2e enfant,
-10% pour le 3e enfant
-10% on the 2nd child,
-10% on the 3rd child
Début après / School start after:
1er janvier / January 1st
1er avril / April 1st
-30%
-40%
-30%
-40%
Paiement des frais de scolarité de l’année scolaire
en une seule fois avant la rentrée scolaire / Onetime payment of the yearly tuition fees before the
beginning of the new school year
-5%
-5%
Réduction famille / Family reduction
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TABLEAU RÉCAPITULATIF / SUMMARY
Nom / Last name
Prénom / First Name
1er enfant / 1st child
2e enfant / 2nd child
3e enfant / 3rd child
PAIEMENT / PAYMENT
Frais de scolarité /
Tuition
Réduction /
Discount
Frais de scolarité du 1er enfant /
1st child school fees
Frais de scolarité 2e enfant /
2nd child school fees
Frais de scolarité 3e enfant /
3rd child school fees
Frais de prélèvement /
Direct debit fee
Paiement en une seule fois / One time
payment
Début après / School start after
1er janvier / January 1st
1er avril / April 1st
Sous-total / Sub Total
Frais de dossier / Administration fee
Total
-10%
-10%
-5%
-30%
-40%
….…. x 400 €
-
Frais d’inscription / Registration fee
TOTAL
Les parents s’engagent fermement et irrévocablement à régler tous les frais de scolarité selon le calendrier
choisi et le cas échéant les pénalités de retard. / Parents are obliged to pay all school fees according to the
chosen payment plan, and all penalties for late payments.
Mode de paiement choisi / Choice of method of payment :
Chèque/ Cheque
Virement / Bank transfer
Prélèvement / Direct debit
Nos coordonnées bancaires sont / Our bank details are :
Titulaire du compte : EBICA SAS
Domiciliation : Sud Atlantique Entreprises (02561)
IBAN : FR76 3000 4025 6100 0105 5451 522
RIB : 30004 02561 00010554515 22
BIC : BNPAFRPPSAE
Qui est en charge du paiement des frais de scolarité de l’élève ? / Who is in charge of the payment of
the fees? Père / Father
Mère / Mother
Autre / Other
(Nom, prénom) / (Last name, first name) ………………………………………………………………
Nom / Last name
……………………………………
Prénom / First Name
………………………………………..
Date / Date
……………………………………
Signature / Signature
………………………………………..
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CHOIX DE PAIEMENT / CHOICE OF PAYMENT
Nous mettons à votre disposition trois modalités de paiement (veuillez cocher l’option choisie) / We offer three
payment options (please click the selected option):
1. 
Paiement en une seule fois / One-time payment:
À régler à l’inscription par chèque ou transfert bancaire, avec 5% de réduction. / Payable by cheque
or transfer at enrolment, with 5% reduction.
2. 
Paiement en 3 fois / 3-time payment :
Paiement par chèque ou transfert bancaire par trimestre + 20 € annuel par élève de participation
aux frais bancaires / Payment by cheque or wire transfer with an additional annual bank fee of 20
€ per student per year.
1er trimestre à régler à
l’inscription / 1st term due at
enrolment*
2e trimestre avant le 15
octobre / Due before 15th
October
3e trimestre avant le 15
janvier / Due before 15th
January
IB I
6.020 €
4.500 €
4.500 €
IB II
6.540 €
4.890 €
4.890 €
*Les frais bancaires sont inclus / Bank fees are included.
3.

Paiements en 8 fois, par prélèvement bancaire / 8 payments, by direct debit:
1er paiement de 3 mois + prélèvements sur 7 mois + 30 € annuels par elève de participation aux
frais bancaires / 1st 3-month downpayment + 7 direct debit payments + additional annual bank
fee of 30 € per student.
1er paiement à régler à
Prélèvements mensuels le 1er de chaque mois (de
l’inscription /
septembre à mars) /
Initial fee due at enrolment*
Monthly fee due on the 1st of each month (from
September to March)
IB II
4.530 €
1.500 €
IB II
4.920 €
1.630 €
*Les frais bancaires sont inclus / Bank fees are included.
Nom / Last name
……………………………………
Prénom / First Name
………………………………………..
Date / Date
……………………………………
Signature / Signature
………………………………………..
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RÈGLEMENT FINANCIER / FINANCIAL AGREEMENT
Les frais de scolarité sont payables uniquement en EUROS (€). Les factures sont payables d’avance, au plus tard
à la date indiquée dans la partie « Choix de paiement » de ce formulaire. Les prélèvements directs, virements et
chèques doivent obligatoirement être effectués depuis un compte bancaire en France. Pour les virements de
banques étrangères, la charge des frais est prise par le donneur d’ordre. En cas de rejet d’un prélèvement, les
frais facturés par notre établissement bancaire s’ajoutent au montant de la facture qui devra alors être réglée
par chèque ou en espèces. Dans le cas de rejet de deux prélèvements consécutifs, les prélèvements sont
suspendus et le montant des frais de scolarité restant dus est immédiatement exigible. Tout paiement en
espèces est soumis au droit français. / School fees can only be paid in EUROS (€). Payment of invoices is due in
advance. The latest possible payment date is indicated on the “Choice of payment” part of this form. It is
mandatory that direct debit payments and cheques must come from a French bank account. For bank transfers
from abroad, bank fees must be met by the sender. If a direct debit payment is rejected, bank charges from our
bank will be added to the invoice which will consequently need to be paid by cheque or in cash. If two consecutive
direct debit payments are rejected, the payments are suspended and the outstanding school fees will then need
to be settled immediately. Cash payments are subject to French law.
Retard de paiement: En cas de retard ou défaut de paiement d’une ou de plusieurs échéances, si malgré
l’envoi d’une lettre de mise en demeure adressée en recommandé avec accusé de réception, il n’est
pas remédié à la situation dans le délai imparti, EBICA sera en droit de ne plus assurer l’a ccueil de
l’enfant et de le radier de la liste de ses effectifs. L’élève concerné sera autorisé à reprendre sa scolarité
dès que le paiement aura été réglé. Aucun diplôme, bulletin scolaire, recommandation ou autre
document ne sera donné aux élèves pour lesquels les obligations financières n’auront pas été
respectées.
Late payments: EBICA reserves the right to exclude the student from class and to cancel the student’s
enrolment for any late or unpaid invoices without prior notice. EBICA will authorise the student to be
re-enrolled as soon as all unpaid invoices will have been paid. No diplomas, school report s, references
or other documentation will be issued for students whose financial obligations to the school have not
been fulfilled.
Défaut de paiement: Des intérêts de retard seront exigibles à compter du jour suivant la date de
règlement figurant sur le contrat d’inscription, au taux de 3 fois le taux d’intérêt légal, sans qu’un
rappel soit nécessaire (Art. L 441-6 du code du commerce), et viendront s’ajouter à la clause pénale
et/ou à toute autre somme prévue contractuellement par EBICA.
En outre, un tel retard emportera annulation immédiate et irréversible de toutes les réductions de prix
qui auraient été consenties au client et entraînera la déchéance du terme ainsi que la passation du
dossier au service contentieux qui procédera au recouvrement d’office de l’intégralité de la créance
due par tout moyen de droit.
Tout frais connexe à la prodécure sera mis à la charge pleine et entière du débiteur, en sus des frais de
recouvrement.
En cas de paiement, l’imputation des sommes se fera en priorité sur les frais de recouvrement, les
intérêts de retard, le principal. Les règlements dont le recouvrement est assuré par voie contentieuse
seront affectés par priorité aux factures les plus anciennes.
Late charge: Late payment charges will be automatically applied from the day after the due date
indicated in the enrolment contract, at the rate of 3 times the legal interest rate (Art. L 441-6
Commercial Law) and will be added to the penalty clause and/or to any sum due contractually to EBICA.
Failure to settle invoices by the due date will result in the immediate cancellation of any re duction that
may have been granted.
EBICA, 245 route des Lucioles, 06560 Sophia Antipolis, France. Tel : +33(0)4 93 64 32 84.
Email : [email protected]. Site internet : www.ebicaschool.com. SIRET 49264008100021.
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9
EBICA reserves the right to take legal action to recover amounts due unless given reliable financial
guarantees or a cash settlement.
Any expense related to these proceedings will be charged to the debtor, in addition to the recovere ryu
charges. In case of payment, the amounts received will be allocated in order of priority to: recovery
chares, late-payment interests, principal amount.
Amounts recovered after recourse to legal action will be allocated in priority to the earliest invoices.
Départ anticipé: En cas de départ anticipé, les parents doivent donner par écrit un préavis de 3 mois (90 jours).
Tout trimestre commencé est dû dans son intégralité. Les sommes versées ne sont jamais remboursées quel
que soit le motif. L’année scolaire comprend 3 trimestres : le 1er trimestre inclut les mois de septembre à
décembre, le 2ème trimestre inclut les mois de janvier à mars, et le 3 ème trimestre inclut les mois d’avril à
juin.
Early departure: School fees are non refundable on early departure. Parents must give 3 months (90 days)
written notice. Each term started will need to be paid in full. Under no circumstances will payments be
reimbursed. The school year is divided into 3 terms: the 1 st term is from September to December, the 2 nd
term is from January to March, and the 3 rd term is to April to June.
Pédagogie: EBICA dispense un enseignement bilingue et international. La simple inscription à l’école implique
impérativement le respect, par les familles et les élèves, des valeurs de l’enseignement ainsi que des
différentes langues et cultures représentées à l’école.
Educational methods: EBICA offers a bilingual and international education. By enroling in our school, we
expect parents and children to respect the values of our educational policy as well as the various languages
and cultural differences represented at our school.
L’inscription est valable pour l’année scolaire en cours. EBICA se réserve le droit d’exclure tout enfant ou famille
qui porte atteinte aux principes fondateurs de l’école. / The enrolment is only valid for the current school year.
EBICA reserves the right to exclude any child or family who does not adhere to the basic principles of the school.
Nom / Last name
……………………………………
Prénom / First Name
………………………………………..
Date / Date
……………………………………
Signature / Signature
…………………………………………..
(Avec la mention/with « lu et approuvé »)
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10
DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT / DIRECT DEBIT PAYMENT REQUEST SHEET
Nom et adresse du titulaire du compte à débiter
ORGANISME CREANCIER
EBICA
245 route des Lucioles
06560 Valbonne Sophia Antipolis
Je soussigné(e) : Nom
Prénom
Vous autorise désormais, et sauf instructions contraire de ma part vous parvenant en temps utile, à prélever en votre faveur
sur le compte ci-dessus.
Nom de l’établissement bancaire
Adresse de l’agence bancaire
Code banque
BIC
Les sommes dont je vous serai redevable au titre de la scolarité de mon/mes enfant(s), sommes que vous m’aurez préalablement
notifiées par avis ou relevé adressé à mon domicile. En cas de non-exécution, je serai avisé par vos soins.
Les présentes instructions sont valables jusqu’à annulation de ma part, à vous notifier en temps utile.
Fait à……………………………………………………………… Le ………………………………………………………………………………..
Signature du titulaire du compte à débiter précédé de la mention «lu et approuvé»
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Je soussigné : Nom/Prénom
Nom du titulaire du compte à débiter
Adresse du titulaire du compte à débiter
Autorise sans autre avis, à la condition qu’il présente la provision nécessaire, le débit de mon compte.
Du montant de tous les avis de prélèvements qui seront émis à mon nom par EBICA. Il est entendu qu’en cas de litige sur un
prélèvement, je devrai régler le différend avec l’organisme créancier ci-dessus désigné ; vous n’aurez pas à m’aviser de
l’exécution des dites opérations hors de l’extrait de compte que vous m’adresserez, ni éventuellement de leur non-exécution.
Fait à……………………………………………………………… Le ………………………………………………………………………………..
Signature du titulaire du compte à débiter précédé de la mention «lu et approuvé»
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
À retourner à EBICA ce formulaire signé accompagné d’un RIB (Relevé d’Identité Bancaire) / Please sign this form, attach your
bankpp
information and return all the documents to EBICA.
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