Judo-Club AS Saint-Junien

Fiche d’Inscription
Judo-Club AS Saint-Junien
Vienne & Glane
Saison : 2016/2017
 JUDO/JUJITSU**
 KENDO**
 CHANBARA**
DOJO A* SAINT-JUNIEN
DOJO B* ORADOUR SUR GLANE
DOJO D* SAINT VICTURNIEN
Nom : …………………………
CM
Passeport
Grade
Prénom : ……………… Date de naissance …………….
 Garçon**
 Fille**
O* N*
O* N*
……...
Prénom : ……………… Date de naissance …………….
 Garçon**
 Fille**
O* N*
O* N*
……...
Prénom : ……………… Date de naissance …………….
 Garçon**
 Fille**
O* N*
O* N*
……...
Adresse :
……………………………………………………………………………………………..
CP
………………
Tel.
……………………
Ville
……………………………………..
Portable ………………………
E-mail : ……………………………………………………….
Nom des parents ou du tuteur si différent de l’Adhérent :
……………………………………………….
Renseignements :
COTISATION/LICENCE
Décompte
Cotisation/Licence
Passeport
Divers
Total à Régler
……………….
Chèque
OUI* NON* Nom de l’émetteur si différent de l’Adhérent :……………………………
Espèces
OUI* NON*
Chèque vacances
OUI* NON*
Attestation
OUI* NON*
Bon CAF
OUI* NON*
Bon HU
OUI* NON*
Divers
Paiement en plusieurs fois (à joindre chèques obligatoirement)
AUTORISATION
Autorise les responsables du Judo-Club de l’AS Saint Junien Vienne & Glane
- à prendre les décisions nécessaires en cas d’accident (à l’entraînement, en compétition et sur les activités du club),
- à transporter en voiture mes fils / filles par des personnes bénévoles à l’occasion de sorties organisées par le club.
Autorise le Judo-Club de l’AS Saint Junien à photographier mes enfant (ou moi-même pour les majeurs)
afin d’utiliser ces photos pour les articles de presse, calendrier, site du club et sur les supports permettant de valoriser les activités du club et des
structures fédérales.
Autorise aux personnes légales à effectuer le prélèvement dans le cadre des contrôles antidopages
Certifie avoir pris connaissance:
- des conditions de prise de licence fédérale et son assurance ainsi que la possibilité de la prise d’assurances complémentaires
(idemnités complémentaires et journalières)
- des Statuts et Règlement intérieur de l'AS Judo Saint Junien - Vienne & Glane
Représentant légal (nom, prénom) : ………………………………….
Qualité de Père* / Mère* / Tuteur* : …………………………………
Lu et approuvé, Date & Signature
*
Rayer les mentions inutiles
**
Cocher la case