FORMULAIRE DEMANDE DE SUBVENTION POUR L`ACHAT D`UN

FORMULAIRE DEMANDE DE SUBVENTION POUR L’ACHAT D’UN VELO A ASSISTANCE ELECTRIQUE
Le syndicat intercommunautaire des Monts du Lyonnais (SIMOLY) sensibilise les habitants du
territoire afin de les inciter à se déplacer autrement qu'en voiture individuelle.
Dans ce cadre pour favoriser l’usage de vélos à assistance électrique, le SIMOLY a instauré un
dispositif d’aide à l’achat.
Cette aide s’adresse aux habitants du territoire du SIMOLY (voir liste des communes en annexe) et
aux associations ayant leur siège social sur le territoire.
Pour bénéficier d’une subvention le vélo à assistance électrique doit être acheté après le 5 juillet
2016.
Montants des aides
Pour les particuliers : un vélo par foyer
 Une aide de 25% du prix d’achat TTC dans la limite d’un plafond de 300 €
Pour les associations : jusqu’à trois vélos

Une aide de 25% du prix d’achat TTC dans la limite d’un plafond d’aide de 400 € par vélo
Le SIMOLY s’engage à verser au bénéficiaire le montant de la subvention après présentation par
celui-ci du dossier complet, sous réserve de son éligibilité.
Cette aide sera attribuée en fonction des dates d’arrivée des demandes et dans la limite des crédits
disponibles.
LE DEMANDEUR
 PARTICULIER
NOM : ………………………………………………..
PRENOM : ……………………………………….....
ADRESSE : …………………………………………..
CODE POSTAL : …………………………………….
COMMUNE : ……………………………………….
TEL : ………………………………………………….
EMAIL : ………………………………………………
 ASSOCIATION
REPRESENTANT (NOM, PRENOM) : ………………………….
FONCTION: ………………………………………..
ADRESSE : ………………………………………….
CODE POSTAL : ……………………………………
COMMUNE : ……………………………………….
TEL : ………………………………………………….
EMAIL : ……………………………………………………..
NOMBRE DE VELOS ACHETES : ………………..
PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR
-
Le règlement d’aide daté et signé en 1 seul exemplaire
Le présent formulaire de demande de subvention complété et signé
Pour les particuliers, une photocopie d’un justificatif de domicile de moins de trois mois (facture
d’électricité, facture de téléphone, quittance de loyer)
- Pour les associations, le récépissé d’enregistrement à la Préfecture
- Le certificat d’homologation du VAE ou une attestation de conformité remplie et signée par le
vendeur
- La facture certifiée acquittée d’achat du VAE dans un délai de 3 mois après la date d’achat.
- Un relevé d’identité bancaire
Le bénéficiaire s’engage à répondre à d’éventuelles enquêtes du SIMOLY.
Dossier complet à adresser : SIMOLY - Château de Pluvy - 69 590 Pomeys
[email protected] – Tél. : 04 78 19 08 55
AFIN DE MIEUX VOUS CONNAITRE, MERCI DE BIEN VOULOIR REPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES :
Vous êtes :
 une femme
Votre âge :  18 – 34 ans
 un homme
 35 – 54 ans
 55 – 64 ans
 plus de 64 ans
Vous utiliserez votre vélo à assistance électrique pour des trajets :
 Domicile – Travail
 Relier les arrêts de bus
 Domicile - Achats
 Loisirs
Ce vélo à assistance électrique va-t-il remplacer un autre véhicule ?
 NON
 OUI
Si oui lequel : …………………………
ATTESTATION SUR L'HONNEUR ET ENGAGEMENTS DIVERS
Je soussigné(e)
Prénom(s), Nom……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
atteste sur l'honneur
-
Avoir pris connaissance du règlement d’attribution des subventions
-
En tant que particulier à demander cette aide une seule fois
J'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation.
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
A …………………………………….., le …………………………………………….
Nom et signature du demandeur
Conformément à la loi « Informatique et liberté » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer sur simple demande.
LISTE DES COMMUNES DU SIMOLY
Communauté de communes Chamousset en Lyonnais
 Brullioles
 Brussieu
 Chambost Longessaigne
 Haute Rivoire
 Les Halles
 Longessaigne
 Montromant
 Montrottier
 Saint Clément Les Places
 Saint Genis l’Argentière
 Saint Laurent de Chamousset
 Sainte Foy l’Argentière
 Souzy
 Villechenève
Communauté de communes Forez en Lyonnais
 Chatelus
 Chazelles sur Lyon
 Chevrières
 Grammond
 La Gimond
 Maringes
 Saint Denis sur Coise
 Saint Médard en Forez
 Viricelles
 Virigneux
Communauté de communes les Hauts du Lyonnais
 Aveize
 Coise
 Duerne
 Grézieu le Marché
 La Chapelle sur Coise
 Larajasse
 Meys
 Pomeys
 Saint Martin en Haut
 Saint Symphorien sur Coise