BULLETIN d`ADHÉSION - Académie de l`Entrepreneuriat

Transcription

BULLETIN d`ADHÉSION - Académie de l`Entrepreneuriat
ACADEMIE DE
L 'E NT RE P RE NEUR I AT
Association pour la promotion de la recherche
et de l'éducation en Entrepreneuriat
BULLETIN d'ADHÉSION
(À imprimer, à compléter et à retourner au secrétariat de l’Académie.)
Première adhésion
Renouvellement d’adhésion
Nom : …………………………………………………………………………………………………………...
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………..
Renseignements professionnels
Secteur d’activité :
Education
Privé
Public
Autres, (précisez) :………………………………………………………………
Votre institution /entreprise :
……………………………………………………………………………….……………………………………
……………………………………………………………………………….……………………………………
Votre fonction / titre:
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….……………………………………
Adresse complète :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………….. Ville : ……………………………... Pays : …………………………….
Tél. direct …………………………………………………….................. Fax : ……………………………..
E-mail professionnel……………………………………………………………………………………………
Renseignements personnels
Date et lieu de naissance (facultatif) …………………………………… Nationalité ..............................
………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse…………………………………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………….. Ville : ……………………………..Pays : ……………………………
Tel direct : ………………………… Fax : ……………………
E- mail ………………………………...
Activités dans le domaine de l’entrepreneuriat
Enseignements
Recherches / Publications ( Joindre complément éventuel )
Conseil / Accompagnement d’entrepreneur
Autres activités (Précisez):
Centres d’intérêt ou champs de recherche en entrepreneuriat :
Thèmes d’enseignement :
Qu'attendez vous de l'Académie de l'Entrepreneuriat ?
Que pouvez vous apporter à l'Académie de l'Entrepreneuriat ?
J'autorise l'Académie de l’Entrepreneuriat à m'adresser par mail les courriers, mailing, informations
générales …, correspondant à son objet, et / ou à me les envoyer :
à mon adresse personnelle
à mon adresse professionnelle
E-mail
E-mail
J'autorise Je n'autorise pas (barrer la mention non retenue)
l'Académie de l'Entrepreneuriat à communiquer mes coordonnées aux autres adhérents de
l’Association et à les faire apparaître dans l’annuaire diffusé en libre accès sur le site Internet
de l’Académie de l’Entrepreneuriat :
www.entrepreneuriat.com
Conformément à l'article 34 de la loi Informatique et Liberté, je dispose d'un droit d'accès, de modification, de
rectification et de suppression des informations qui me concernent, droit que je peux exercer à tout moment par
courrier ou en ligne auprès de l'Académie de l'Entrepreneuriat.
Je vous adresse ci joint ma cotisation pour l'année 2005 - 2006 (du 01/10/05 au 31/09/2006)
1
Sous réserve du respect des conditions statutaires et réglementaires d'admission. Dans le cas d’une première adhésion,
l’adhésion n’est effective qu’après validation par le bureau de l’Académie de l’Entrepreneuriat.
Membre actif (Personne physique)
45 €
Membre associé (Personne physique)
45 €
Organisme ou Institution de formation (1 personne plus 4 parrainages)
200 €
Entreprises, Associations professionnelles
200 €
Jeune chercheur /Autres
(Demander conditions)
- Je souhaite recevoir : une facture
un reçu
au nom de .......................................................
et adressé à ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Règlement par chèque à l'ordre de : Académie de l'Entrepreneuriat
Bon de commande n°………………..
(à joindre)
Règlement par virement : Association Académie de l'Entrepreneuriat
Siège social : CZ FNEGE, 2 avenue HOCHE, PARIS, (France)
Banque Populaire Rives de Paris,
Agence Montparnasse, 31, boulevard Edgar Quinet, 75014 – Paris
- Identifiant national de compte - RIB :
10207
00022
04022046677
21
BPRIVESPARIS MONTPARNASSE (00022)
Banque
Guichet
N° de Compte
Clé
Domiciliation
- Identifiant international de compte - IBAN – (International Bank Account number) -BIC (Bank identification code)
FR76
1020
17000
12204
10220 14667
721
CCBP FRPP MTG
Fait à ……………………… le ……………………
Signature :
Bulletin et règlement
(chèque) à adresser à :
Académie de l'Entrepreneuriat
163 Cours Maréchal Gallieni,
33 000 – Bordeaux
E-Mail : [email protected]
Académie de l’Entrepreneuriat
Association Loi 1901 J.O. n0 1564 du 10 avril 1998
Siège social : FNEGE 2, avenue Hoche
75OO8 – PARIS
Délégation Générale et Secrétariat :
163 Cours Maréchal Gallieni,
33000, Bordeaux (France)