BULLETIN d`ADHÉSION - Académie de l`Entrepreneuriat
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BULLETIN d`ADHÉSION - Académie de l`Entrepreneuriat
ACADEMIE DE L 'E NT RE P RE NEUR I AT Association pour la promotion de la recherche et de l'éducation en Entrepreneuriat BULLETIN d'ADHÉSION (À imprimer, à compléter et à retourner au secrétariat de l’Académie.) Première adhésion Renouvellement d’adhésion Nom : …………………………………………………………………………………………………………... Prénoms : …………………………………………………………………………………………………….. Renseignements professionnels Secteur d’activité : Education Privé Public Autres, (précisez) :……………………………………………………………… Votre institution /entreprise : ……………………………………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………….…………………………………… Votre fonction / titre: ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….…………………………………… Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : …………………….. Ville : ……………………………... Pays : ……………………………. Tél. direct …………………………………………………….................. Fax : …………………………….. E-mail professionnel…………………………………………………………………………………………… Renseignements personnels Date et lieu de naissance (facultatif) …………………………………… Nationalité .............................. …………………………………………………………………………………………………………………. Adresse………………………………………………………………………………………………………… ...………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : …………………….. Ville : ……………………………..Pays : …………………………… Tel direct : ………………………… Fax : …………………… E- mail ………………………………... Activités dans le domaine de l’entrepreneuriat Enseignements Recherches / Publications ( Joindre complément éventuel ) Conseil / Accompagnement d’entrepreneur Autres activités (Précisez): Centres d’intérêt ou champs de recherche en entrepreneuriat : Thèmes d’enseignement : Qu'attendez vous de l'Académie de l'Entrepreneuriat ? Que pouvez vous apporter à l'Académie de l'Entrepreneuriat ? J'autorise l'Académie de l’Entrepreneuriat à m'adresser par mail les courriers, mailing, informations générales …, correspondant à son objet, et / ou à me les envoyer : à mon adresse personnelle à mon adresse professionnelle E-mail E-mail J'autorise Je n'autorise pas (barrer la mention non retenue) l'Académie de l'Entrepreneuriat à communiquer mes coordonnées aux autres adhérents de l’Association et à les faire apparaître dans l’annuaire diffusé en libre accès sur le site Internet de l’Académie de l’Entrepreneuriat : www.entrepreneuriat.com Conformément à l'article 34 de la loi Informatique et Liberté, je dispose d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des informations qui me concernent, droit que je peux exercer à tout moment par courrier ou en ligne auprès de l'Académie de l'Entrepreneuriat. Je vous adresse ci joint ma cotisation pour l'année 2005 - 2006 (du 01/10/05 au 31/09/2006) 1 Sous réserve du respect des conditions statutaires et réglementaires d'admission. Dans le cas d’une première adhésion, l’adhésion n’est effective qu’après validation par le bureau de l’Académie de l’Entrepreneuriat. Membre actif (Personne physique) 45 € Membre associé (Personne physique) 45 € Organisme ou Institution de formation (1 personne plus 4 parrainages) 200 € Entreprises, Associations professionnelles 200 € Jeune chercheur /Autres (Demander conditions) - Je souhaite recevoir : une facture un reçu au nom de ....................................................... et adressé à …………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. Règlement par chèque à l'ordre de : Académie de l'Entrepreneuriat Bon de commande n°……………….. (à joindre) Règlement par virement : Association Académie de l'Entrepreneuriat Siège social : CZ FNEGE, 2 avenue HOCHE, PARIS, (France) Banque Populaire Rives de Paris, Agence Montparnasse, 31, boulevard Edgar Quinet, 75014 – Paris - Identifiant national de compte - RIB : 10207 00022 04022046677 21 BPRIVESPARIS MONTPARNASSE (00022) Banque Guichet N° de Compte Clé Domiciliation - Identifiant international de compte - IBAN – (International Bank Account number) -BIC (Bank identification code) FR76 1020 17000 12204 10220 14667 721 CCBP FRPP MTG Fait à ……………………… le …………………… Signature : Bulletin et règlement (chèque) à adresser à : Académie de l'Entrepreneuriat 163 Cours Maréchal Gallieni, 33 000 – Bordeaux E-Mail : [email protected] Académie de l’Entrepreneuriat Association Loi 1901 J.O. n0 1564 du 10 avril 1998 Siège social : FNEGE 2, avenue Hoche 75OO8 – PARIS Délégation Générale et Secrétariat : 163 Cours Maréchal Gallieni, 33000, Bordeaux (France)