demande individuelle de financement de formation

DEMANDE INDIVIDUELLE
DE FINANCEMENT DE FORMATION
-2016Toutes les informations figurant sur cet imprimé sont nécessaires à l’instruction du dossier par les services du Conseil de la
Formation. Ce document ne garantit pas de l’obtention du financement de la formation.
Référence dossier :
Document à faire parvenir au plus tard 10 jours
avant le début de la formation
ENTREPRISE
(cadre réservé au Conseil de la Formation)
STAGIAIRE
Raison sociale : .............................................................
......................................................................................
Adresse : …………………………...…………..………………..……...
......................................................................................
Code postal :………....Ville :…………………………………………
Tél. : ………………………….... Fax : .....................................
Courriel : .......................................................................
Activité : .......................................................................
Code APE : ……………………. Code NAFA : ………..……......
N° SIRET : .............................N°RM…………………………...
Date de début d’activité : ……. /……/…………..…
Madame

Mademoiselle

Monsieur
Nom : ................................................................................
Prénom : ...........................................................................
Date de naissance : …………………………………………………………
Statut :
Chef d’entreprise Conjoint collaborateur
Conjoint associé Auxiliaire familial
Auto-entrepreneur Autre : …………………….
Le stagiaire est titulaire d’un :
CAP BEP Bac Pro Baccalauréat
DUT/BTS Autre, à préciser …….………………
ORGANISME DE FORMATION
ACTION DE FORMATION
Organisme : ....................................................................
N° déclaration d’activité : ...............................................
Adresse : ........................................................................
.........................................................................................
Code postal :............….Ville …………….…..……………….….
Tél : …….…………………….. Fax : ......................................
Email : ..........................................................................
Personne à contacter : .................................................
Intitulé du stage : ................................................................
.............................................................................................
Adresse du lieu du stage : _____________
Durée (en heures) :
En entreprise :
_____________
En organisme de formation :
_____________
Durée totale (en heures) :
________________
Nombre de jours : ____________
Date début : .____________. Date fin : _______________
Coût total HT : _________________
PIÈCES A JOINDRE
 Devis ou convention de formation,
 Programme pédagogique détaillé par journée de formation et le calendrier des jours de formation avec les horaires,
 Extrait d’inscription au Répertoire des Métiers (D1) de moins de 3 mois,
(y compris pour les conjoints collaborateurs ou associés & auxiliaires familiaux)
DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) ………………………………………………………………., atteste ne pas avoir sollicité le Fonds d’Assurance Formation des
Chefs d’Entreprises Artisanales pour le stage cité dans cette demande.
Je certifie exacts tous les renseignements portés sur ce document et ses annexes sont sincères et conformes.
Fait à : ……………………………………………………………….. Date : ……………………………….….
Cachet et signature du chef d’entreprise :
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Pour obtenir de plus amples renseignements concernant les priorités de formation et modalités de financement
définies par le Conseil de la Formation. Vous pouvez consulter le site de la Chambre Régionale de Métiers et de
l’Artisanat :
En ex Aquitaine :
http://www.artisan-aquitain.fr/conseil-de-la-formation
En ex Limousin :
http://www.crma-limousin.fr
En ex Poitou Charentes : http://www.poitou-charentes.fr
VOTRE DEMANDE
Votre demande (formulaire original) doit impérativement être réceptionnée complète (en un seul envoi) par le
Conseil de la Formation (cf. adresse ci-dessous) pour instruction au plus tard 10 jours avant le début du stage et par
voie postale. Toute demande ne respectant pas cette condition ne sera pas étudiée.
Elle doit être accompagnée :
o du devis ou de la convention de formation,
o du programme pédagogique de la formation détaillé par journée de formation et le calendrier des jours de
formation avec les horaires,
o de la demande individuelle dûment remplie, datée et signée,
o d’un extrait d’inscription au Répertoire des Métiers (D1) de moins de 3 mois,
o d’une attestation sur l’honneur pour les auxiliaires familiaux,
o d’un extrait des statuts sur lequel figure le détail des parts de l’entreprise pour les conjoints associés.
En fonction du lieu d’implantation de votre activité, votre demande est à retourner à l’adresse suivante :
CRMA ALPC
CRMA ALPC
CRMA ALPC
Conseil de la Formation
Conseil de la Formation
Conseil de la Formation
46 rue du Général de Larminat
13 Place Charles de Gaulle
14 rue de Belfort-CS 71300
CS 81423
33073 BORDEAUX CEDEX
86000 POITIERS
87060 LIMOGES Cedex
Tel : 05 57 22 57 32
Tel : 05 49 88 39 64
Tel : 05 55 79 45 02
Mail : [email protected]
Mail : [email protected]
Mail : [email protected]
SON INSTRUCTION
Si votre demande est éligible au financement du Conseil de la Formation (formations transversales liées au
développement de l’entreprise), une notification vous sera adressée, où seront indiqués le montant de votre prise
en charge et la référence de votre dossier valable pour les dates indiquées dans votre demande. Toutes
modifications de dates doivent être notifiées par écrit au Conseil de la Formation préalablement à la formation.
Si votre demande n’est pas éligible au financement du Conseil de la Formation, celui-ci vous en avertira par un
courrier de refus. Il vous appartiendra alors de contacter le Fonds d’Assurance Formation des Chefs d’Entreprise
Artisanale (FAFCEA) à l’adresse suivante :
14, rue Chapon CS 81234 – 75139 PARIS Cedex
Tél : 01 53 01 05 22 - Fax : 01 41 43 15 63 ou 01 41 43 15 64
Courriel : [email protected]
http://www.fafcea.com/