demande d`etablissement de contrat d`apprentissage

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Tél : 04 99 51 52 00
Fax : 04 26 23 18 23
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DU CONTRAT D’APPRENTISSAGE
site : www.montpellier.cci.fr
recruter un apprenti
à déposer avant embauche…
Votre CCI vous
ACCOMPAGNE
Vous avez choisi de confier au Point A de la CCI Montpellier l’établissement d’un contrat d’apprentissage.
Après avoir complété ce questionnaire dans sa totalité et très lisiblement, nous vous remercions de nous le
retourner par courriel à [email protected] ou à l’adresse ci-dessous. A réception, nous vous ferons
parvenir par mail les 3 cerfa FA13 originaux du contrat d’apprentissage à signer.
Cette prestation englobe un accompagnement personnalisé tout au long de la durée du contrat et fera l’objet
d’une facturation forfaitaire de 72 € TTC.
Décret 2006-920 du 26 juillet 2006 et circulaire DGEFP 2006-25 du 24 août 2006.
Je soussigné…………………………………………………………………………………………………………………………………….. Responsable de :
(Nom et Prénom du Responsable de l’entreprise)
ENTREPRISE….....…………………………………..………………………………………………………… Ville d’exécution………………………………………
(Raison sociale)
 Inscrite uniquement au registre du commerce et des sociétés
 Association
 Profession libérale
 Autre employeur privé
 Si aucun de ces cas : le Point A de la CCI Montpellier n’est pas compétent. Contactez la Chambre des Métiers ou d’Agriculture.
3 ACTEURS :
déclare embaucher : APPRENTI(E) ……………………………………………………………………………………….…………… Age ………………. ans
(Nom et Prénom)
.ENTREPRISE
(au début du contrat)
Pour préparer le DIPLOME (intitulé complet)…………………………………………………………………………….………………………………………
(Précisez le diplôme CAP, BP, Bac, Licence, Master…… et le métier : cuisinier, aide-soignant, éducateur, activités équestres...)
.JEUNE
.CFA
Au sein du CFA......................................................................................................................................................................
(Nom et ville du Centre de Formation ou section d’Apprentissage)
CONTRAT : DATE de DEBUT…………………………………………………………………...…… DATE de FIN….........................…………….…
(3 mois maximum avant le début des cours ou après le début des cours)
er
Pour cet apprenti, est-ce son 1 contrat d’apprentissage ? OUI 
(ne peut être antérieure au mois d’examen)
NON 
Est-ce un nouveau contrat  suite à une rupture* 
 pour préparer un nouveau diplôme* 
* joindre la copie du contrat initial et/ou de la rupture
POINT A - CCI Montpellier
Zone Aéroportuaire  CS 90066
34137 Mauguio cedexSiret : 18340006800015
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POINT A Montpellier
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
Campagne d’apprentissage 2014-2015 - 1/4
N° SIRET /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
code NAF /__ /___/___/___/___/
Raison Sociale… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Enseigne… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Adresse complète … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . … … … . . … … … … … … … … … … … … … … … … … …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ENTREPRISE
Code Postal … … … … … … … … … … … . .
Ville… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . … … …  … … … … … … … … … … … … … …
Interlocuteur gestionnaire du contrat d’apprentissage … … … … . . … … … … … … … … … … … . . … … … … . … … … … … … … … … … … …
OU SE
DEROULERA
Email… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …  … … … . … … … … … … … … … … … .
Effectif global des salariés (Pour calcul des primes) /___/___/___/
dont apprentis : /___/___/
Régime social :  URSSAF ou  MSA
L’APPRENTISSAGE
Convention Collective, intitulé… … … … . … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Caisse de Retraite complémentaire (Nom – CP et ville)… . … … … … … … … … … … . … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Entreprise spécifique :
 Travail temporaire
Groupement d’employeurs
 Employeur saisonnier
 Employeur ascendant de l’apprenti
 Aucun des cas
Nom, Prénom… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Nom de jeune fille… … … … … … … … … … … … …
Date de naissance /____/____/____/
 salarié
 chef d’entreprise
 gérant
Employé à temps complet en qualité de (fonction réelle occupée) … … … … … … … … … … … … … . … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Titulaire du diplôme … … … … … … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … … . … … … . … … … … … … … … .
(le plus élevé en relation avec la formation préparée par l’apprenti)
Justifie d’une expérience professionnelle dans l’activité en relation avec la qualification préparée par l’apprenti de :
 … … … … … . ans dans le poste actuel
et/ou
… … … … … … ans à un poste antérieur
MAITRE
 L’employeur atteste que ce Maître d’Apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.
D’APPRENTISSAGE
DESIGNE
Sans titre ou diplôme mais justifiant de 3 années minimum d’expérience professionnelle en relation
avec la qualification envisagée par l’apprenti, l’employeur demandera un avis au Recteur, au DRAF
(Directeur Régional de l’Agriculture et de la Forêt) ou au DRJSVA (Directeur Régional de la Jeunesse, des
Sports et de la Vie Associative).
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POINT A Montpellier
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
Campagne d’apprentissage 2014-2015 - 2/4
Nom et Prénom … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . … . . . … … … … . . … … … … … … … … … … . … … … . … … … … … …
Date de naissance /_____/_____/_____/
Sexe : M 
Département /____/____/____/ 099 pour naissance à l’étranger
F 
Nationalité : 1 Française 
2 Union Européenne 
3 Etranger hors Union européenne* 
* Il appartient à l’entreprise de vérifier que le ressortissant croate ou non européen dispose,
au début de son contrat, d’un titre de séjour en cours de validité l’autorisant à travailler en France.
Adresse complète… … . … . . . … … … … . . … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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APPRENTI
Code Postal… … … … … … … … … … … … Ville… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . … … … … … … … … … … … …
Email… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …  … … … … … … … … … … … … … … … … …
CONCERNE
Déclare bénéficier de la Reconnaissance travailleur handicapé : Oui 
Non 
En cours 
Si apprenti mineur non émancipé :
Nom, Prénom du REPRESENTANT LEGAL… … . … … … … … … . … … … . . … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Qualité… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Adresse complète (si différente)… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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Code Postal… … … … … … … … … … … Ville… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Email … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . … … … … … … … … …
Avant ce contrat d’apprentissage, vous étiez ?
 Scolaire
 Dispositif d’initiation aux métiers en
alternance (DIMA, CLIPA, CPA)
 Etudiant
 Contrat de professionnalisation
 Contrat d’apprentissage*




(inscrit ou non au Pôle Emploi)
*joindre la copie du contrat initial et/ou de la rupture
FORMATION
Contrat aidé
Stagiaire de la formation professionnelle
Salarié
Personne en recherche d’emploi
 Inactif
 Contrat d’insertion dans la vie sociale (CIVIS)
En quelle classe ?… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Précisez 3ème, seconde, terminale…. 1ère/2ème/3ème année….. CAP, BTS, licence, Master…….
Pour préparer quel diplôme ?… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
ANTERIEURE
Précisez le diplôme Brevet, CAP, BP, Bac, Licence, Master…… et le métier : cuisinier, aide-soignant……..
Avez-vous obtenu un ou plusieurs diplômes, lesquels ? (Brevet, CAP, BP, Bac, Licence, Master… et le métier …
ou sans diplôme)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Important pour le calcul du salaire)
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Campagne d’apprentissage 2014-2015 - 3/4
Durée hebdomadaire de travail : 35 heures 
39 heures 
Autre… … . . … … … … … … heures à préciser
Rappel : sans autorisation de l’inspection du travail après avis conforme du médecin du travail, les mineurs sont
obligatoirement sur une durée de 35h
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : Oui 
Non 
Nouveauté octobre 2013: avant l’embauche et pour 3 ans, l’employeur doit évaluer les risques professionnels au sein de
tous ses locaux, chantiers et obtenir une autorisation de déroger aux travaux réglementés auprès de l’inspection du travail
pour l’ensemble de ses apprentis mineurs. Sans cette dérogation, il est interdit d’affecter les mineurs à des travaux
dangereux.
SALAIRE
Salaire
L’apprenti bénéficie d’un salaire minimum progressif (selon l’année d’étude) fixé par le Code du Travail (SMIC), déterminé
en fonction de son âge et de son antériorité dans l’apprentissage. Lorsqu’un accord contractuel ou une convention
collective prévoit un salaire minimum conventionnel (SMC) plus favorable, celui-ci s’applique obligatoirement. (voir fiche
Réglementation à connaître)
MENSUEL
 Sans indication de votre part, le Point A appliquera le Code du Travail (SMIC) ou les accords spécifiques (SMC).
 Je souhaite appliquer la rémunération minimale prévue par les textes.
BRUT
 Je souhaite appliquer une rémunération supérieure, à savoir :
1ère année du………………………………………………… au………....…..………..……… : …………..…….. % du SMIC* ou SMC*, soit …………..……... €
2ème année du…………………………………………….….. au……....……..………..……… : ……..………….. % du SMIC* ou SMC*, soit ………………..… €
3ème année du………..……....……………………………... au.……....…..………..………… : ……….………... % du SMIC* ou SMC*, soit ………....………. €
*Rayer la mention inutile
Avantages en nature à déduire du salaire : Nourriture ……………………….€ par jour
Logement………………………€ par mois
Merci de lire attentivement et cocher les cases suivantes :
 L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires à l’enregistrement du
Contrat et s’engage à les fournir sur demande expresse du Point A. Il certifie l’exactitude des
renseignements donnés.
 L’employeur s’engage à respecter les obligations du Code du Travail, le cas échéant de la Convention
ATTESTATION
VALIDATION
Collective. Il atteste que sont remplies les conditions prévues à l’article L.6223-1 du Code du Travail,
permettant une formation satisfaisante de l’apprenti.
Cet imprimé n’est pas le contrat d’apprentissage mais un document de travail où toutes les informations demandées
sont importantes et nécessaires afin que le Point A de la CCI Montpellier puisse établir le contrat d’apprentissage
demandé dans le respect de la règlementation en vigueur.
Fait le…………………….………………… à…………………………………………………………………………………………………..………………………
DE
Signature :
Cachet de l’Entreprise :
L’EMPLOYEUR
Toute information sur notre site : www.montpellier.cci.fr recruter un apprenti
CCI Montpellier  Zone Aéroportuaire  CS 90066  34137 Mauguio cedex
à votre disposition tous les après-midi de 13h30 à 17h
[email protected] -  04.99.51.52.00. - Fax 04.26.23.18.23
POINT A Montpellier
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Campagne d’apprentissage 2014-2015 - 4/4