Réseau MILLE-PATTES Fiche d`inscription individuelle ENFANTS

Réseau MILLE-PATTES
Fiche d’inscription individuelle
ENFANTS
pour l’année scolaire
…… / ……
Remplir une fiche par enfant
Nom : ………………………..………..……… Prénom de l’enfant: …………..………………..………………
Ecole : ………………………..………….. Classe : …………… Instituteur : ……….…...……………………
Nom et prénoms des parents : ……………….……………………………………………………………………….
 Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………..
 Domicile : ……………..…………. Travail : ………………...……..…. Portable : ………………………………
 E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………..
Je désire inscrire mon enfant sur le parcours de la ligne : ___________________________
Pour les jours et horaires suivants :
Aller le matin
Retour le soir
Lundi
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Mardi
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Mercredi
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Jeudi
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Vendredi
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La mise en service définitive de la ligne sera décidée par le pilote de ligne
en fonction des inscriptions et des capacités d’encadrement.
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Nous nous engageons (sur les jours pour lesquels nous sommes intéressés par le pédibus/vélobus) :
Le matin (cocher la/les case(s) qui correspondent à votre choix)
 à ce que notre/nos enfant(s) soit(ent) présent(s) à l’arrêt pour l’horaire de passage de la ligne à …h…
(compléter les minutes en fonction des horaires précis de votre ligne). Pour le bon fonctionnement du service,
le pédibus/vélobus ne pourra pas attendre les retardataires aux arrêts.

à indiquer pour notre/nos enfant(s) scolarisé(s) en maternelle s’il est nécessaire de badger pour le repas.
Le soir (cocher la/les case(s) qui correspondent à votre choix)
 à autoriser notre/nos enfants à faire le trajet seul(s) de l’arrêt à notre domicile. L’association décline toute
responsabilité sur le trajet entre l’arrêt de la ligne et le domicile.
 à venir le(s) chercher à l’arrêt à l’horaire du passage de la ligne à …h… (compléter les minutes en fonction
des horaires précis de votre ligne)
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Nous reconnaissons avoir pris connaissance de la charte des MILLE-PATTES et nous en acceptons les
clauses.
Nous autorisons / n’autorisons pas les Mille Pattes à prendre en photo notre/nos enfants et à l’utiliser dans
le cadre de réalisation d’affiches, de prospectus relatant la vie de l’association
L’inscription de mon enfant induit son adhésion gratuite à la section (ou l’association affiliée) du Réseau MILLEPATTES.
Merci de signaler au dos de cette fiche tout commentaire que vous jugerez utile au bon fonctionnement du dispositif