BUREAU DES SPORTS ÉCOLE CENTRALE LYON

BUREAU DES SPORTS
ÉCOLE CENTRALE LYON
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PENSER A GARDER UNE COPIE
CER TI FI CAT DE NON CONTR E-I NDI CATI ON A LA P R ATI QUE DE L’EP S ET
DU SP OR T EN COM P ÉTI TI ON
2016 / 2017
Elèves de 1ére et 2ème année
Elèves de 3ème année désirant faire du sport dans le cadre de l’association sportive
Je soussigné(e).......................................................................... Docteur en médecine,
après avoir examiné ce jour
M. /Mme …………………………………………………………………………… né(e) le ........./........../........../
certifie que son état de santé actuel ne présente pas de contre-indication à la pratique de
l’Education Physique et Sportive en établissement scolaire (sports collectifs, sports de
raquettes mais également tir à l’arc, VTT, courses de durée...)
Si demande d’aménagement, précisez lequel (ex : pas d’effort de durée, pas de natation...)
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Certifie que son état de santé actuel ne présente pas de contre-indication à la pratique du
sport en compétition -lors des épreuves organisées par la FF Sport U- hormis dans celui ou
ceux rayé(s) ci-dessous
Aérobic
Aïkido
Athlétisme
Aviron
Badminton
Boxe éducative
Boxe française
Canoë-kayak
Course
d’orientation
Cross-country
Cyclisme - VTT
Danse
Escalade
Escrime
Golf
Gymnastique Art.
Gymnastique R.
Haltérophilie
Judo
Karaté
Karting
Lutte
Musculation
Natation
Pelote basque
Cachet, date et signature du médecin
Ski alpin
Ski de fond
Surf des neiges
Squash
Taekwondo
Tennis
Tennis de table
Tir
Tir à l’arc
Trampoline
Triathlon
Voile
Planche à voile
Basket-ball
Beach-volley
Football
Futsall
Handball
Hockey en salle
Rugby à 15
Rugby à 13
Volley-ball
Water-Polo
Rando raid
Equitation
Union Sportive des Élève de l’École Centrale de Lyon – USE ECL
36, Avenue Guy de Collongue - BP 163 - 69130 Ecully Cedex