Télécharger les modalités de l`assurance de soins dentaires

Cette version électronique de l’assurance soins dentaires est tirée du Régime
d’assurance collective à l’intention des personnes salariées du secteur de la
Santé et des Services sociaux FSSS-FP (CSN).
Il existe également une version électronique de l’assurance voyage et de
l’assurance annulation de voyage du Régime d’assurance collective FSSS-FP
(CSN).
RÉGIME D’ASSURANCE SANTÉ FSSS-FP (CSN)
Protection d’assurance soins dentaires
Santé II et Santé III
Secteurs public et privé
Avril 2009
1.
Soins dentaires de base (s’applique seulement à Santé II et Santé III)
Lorsqu'une personne assurée engage des frais dentaires de base rendus par un
chirurgien-dentiste légalement reconnu, l'Assureur paie 80 % des frais
admissibles réellement engagés. Les frais admissibles sont les frais engagés
pour les actes définis ci-après, jusqu'à concurrence des montants prévus au tarif
de l'Association des chirurgiens-dentistes du Québec (A.C.D.Q.) pour l'année au
cours de laquelle les frais sont engagés. Les frais sont considérés comme
engagés à la date à laquelle la personne assurée reçoit les fournitures, soins ou
services.
Si le dentiste possède un système de transmission électronique de demandes de
prestations, les prestations administrées par le biais de ce système sont
payables directement au dentiste. Si la personne assurée a elle-même acquitté
le compte, les prestations sont payables à l'adhérent sur présentation à
l’Assureur des comptes convenablement détaillés et dûment acquittés.
Aux fins d'application de la garantie d’assurance soins dentaires, toutes les
personnes assurées sont considérés comme étant couvertes en vertu de la loi
sur l'assurance maladie de leur province de résidence et les sommes versées
par l'Assureur ne dépasseront pas celles qui l'auraient été si la personne assurée
avait été couverte en vertu de cette loi.
a)
Diagnostic
i) Examen buccal clinique
ƒ
Examen de rappel ou périodique : un examen par période de
9 mois
ƒ Examen complet : un examen par période de 36 mois
ƒ
Examen parodontal complet : un examen par période de 36 mois
ƒ
Examen d’urgence : 2 examens par année civile
ƒ Examen d’un aspect particulier : 2 examens par année civile
(Un seul examen de rappel, périodique ou complet par période de
9 mois consécutifs est couvert)
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ii) Radiographies
Film intra-oral
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
pellicule périapicale
pellicule occlusale
pellicule interproximale
pellicule des tissus mous
Film extra-oral
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
pellicule extra-orale
pellicule panoramique : une pellicule par période de 36 mois
film céphalométrique
examen des sinus
sialographie
utilisation d'une substance radiopaque pour démontrer des lésions
articulation temporo-mandibulaire
Radiographie, autre
ƒ
duplicata de radiographie ou de dossier: 2 fois par année civile
iii) Tests et examens de laboratoire et modèles de diagnostic
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
b)
test pulpaire : 3 fois par période de 12 mois
test bactériologique
test histologique : biopsie de tissu mou et de tissu dur
test cytologique
modèles de diagnostic (exclus si associés à un traitement de
restauration, prothèse ou autres)
Prévention
i)
Polissage de la partie coronaire des dents : une fois par période de
9 mois
ii) Détartrage : une fois par période de 9 mois
iii) Application topique de fluor : une fois par période de 9 mois (seuls les
enfants âgés de moins de 14 ans sont couverts)
iv) Instruction d'hygiène buccale : une fois à vie
v) Reprise des conseils d'hygiène buccale : une fois à vie
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vi) Programme de contrôle de la plaque dentaire : 5 fois à vie
vii) Analyse du régime alimentaire: une fois à vie
viii) Finition d’une obturation
ix) Scellants des puits et fissures : une fois par période de 36 mois pour
une même dent (seulement sur les surfaces occlusales des
prémolaires et molaires permanentes des enfants âgés de moins de
14 ans)
x) Ablation de matériau obturateur sous-gingival nécessitant une
anesthésie
xi) Meulage interproximal : 2 fois par année civile (seuls les enfants âgés
de moins de 14 ans sont couverts)
xii) Améloplastie : à des fins non esthétiques (seuls les enfants âgés de
moins de 14 ans sont couverts)
c)
Appareil de maintien et de correction d’habitudes buccales
Appareil de maintien (seuls les enfants âgés de moins de 14 ans sont
couverts)
i)
Appareil fixe ou amovible : un appareil par période de 24 mois
Correction des habitudes buccales (seuls les enfants âgés de moins de
14 ans sont couverts)
i)
Appareil fixe ou amovible : un appareil par période de 24 mois
ii) Évaluation myofonctionnelle : une fois par période de 24 mois
iii) Motivation du patient : une fois à vie
iv) Myothérapie : 5 fois à vie
d)
Restauration mineure
i)
Pansement sédatif
ii) Meulage et polissage d’une dent traumatisée
iii) Collage ou cimentation d’un fragment de dent brisée : 2 fois par année
civile par dent
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iv) Restauration préventive en résine : une fois par période de 12 mois
pour une même dent
v) Restauration en amalgame et en composite (pour ce dernier,
l’équivalent de l’amalgame collé est remboursé lorsque des
prestations touchant une restauration en composite sont réclamées
sur les molaires)
vi) Tenon par restauration
vii) Facette fabriquée en laboratoire : une fois par période de 48 mois pour
une même dent
viii) Supplément pour une restauration en amalgame/composite sous le
crochet d’une prothèse existante
(Des prestations concernant une même surface ou classe sur une
même dent sont remboursées une fois par période de 12 mois,
indépendamment du matériau utilisé et du dentiste traitant.)
e)
Traitements parodontaux
i)
Traitements d’infection ou d’inflammation aiguë
ii)
Désensibilisation
iii) Chirurgie parodontale (sauf régénération du parodonte selon la
méthode guidée)
iv) Curetage gingival et surfaçage radiculaire : une fois par dent par
année civile
v) Jumelage (pour le jumelage avec appui métallique, voir le point a)
Restauration majeure, alinéa viii) de la section 2. Soins dentaires de
restauration)
vi) Équilibrage de l’occlusion : 1 majeur et 3 mineurs par année civile
vii) Appareil parodontal pour contrôler le bruxisme : un appareil par
période de 48 mois
viii) Réparation d’appareil pour le bruxisme : une fois par année civile
ix) Regarnissage d’appareil pour le bruxisme
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x) Irrigation parodontale
f)
Chirurgie buccale
i)
Ablation de dent ayant fait éruption, avec ou sans complication
ii) Supplément pour points de suture
iii) Ablation de dents incluses, racines et portions d’une dent
iv) Exposition chirurgicale d’une dent, déplacement chirurgical d’une dent,
énucléation
v) Alvéolectomie,
alvéoloplastie,
stomatoplastie, gingivoplastie
ostéoplastie,
tubéroplastie,
vi) Ablation de tissu hyperplasique, de surplus de muqueuse, de tumeur
ou de kyste
vii) Extension des replis muqueux
viii) Incision et drainage
ix) Frénectomie
x) Dislocation de la mandibule
xi) Traitement des glandes salivaires
xii) Chirurgie ou traitement des sinus
xiii) Contrôle d'hémorragie
xiv) Traitement post-chirurgical
g)
Services généraux
i)
Traitement palliatif de douleurs dentaires
ii) Responsabilité et durée requises en sus d’un acte courant
iii) Anesthésie locale
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2.
Soins dentaires de restauration
(s’applique seulement à Santé III)
Lorsqu'une personne assurée engage des frais dentaires de restauration rendus
par un chirurgien-dentiste légalement reconnu, l'Assureur paie 60 % des frais
admissibles réellement engagés. Les frais admissibles sont les frais engagés
pour les actes définis ci-après, jusqu'à concurrence des montants prévus au tarif
de l'Association des chirurgiens-dentistes du Québec (A.C.D.Q.) pour l'année au
cours de laquelle les frais sont engagés. Les honoraires d'un denturologiste et
ses frais de laboratoire sont également admissibles pour les prothèses
amovibles.
Les frais sont considérés comme engagés à la date à laquelle la personne
assurée reçoit les fournitures, soins ou services.
Si le dentiste possède un système de transmission électronique de demandes de
prestations, les prestations administrées par le biais de ce système sont
payables directement au dentiste. Si la personne assurée a elle-même acquitté
le compte, les prestations sont payables à l'adhérent sur présentation à
l’Assureur des comptes convenablement détaillés et dûment acquittés.
Aux fins d'application de la garantie d’assurance soins dentaires, toutes les
personnes assurées sont considérés comme étant couvertes en vertu de la loi
sur l'assurance maladie de leur province de résidence, et les sommes versées
par l'Assureur ne dépasseront pas celles qui l'auraient été si la personne assurée
avait été couverte en vertu de cette loi.
Un remboursement maximal est prévu pour chaque personne assurée. Il est de
500 $ pour l'année civile au cours de laquelle débute la participation au régime
de la personne adhérente, de 750 $ pour l'année civile suivante et de 1 000 $
pour chaque année civile subséquente.
a)
Restauration majeure
i)
Aurification (une fois par période de 48 mois pour une même dent)
ii)
Incrustation et tenon de rétention (une fois par période de 48 mois
pour une même dent)
iii)
Couronne individuelle
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b)
c)
iv)
Couronne en acier inoxydable préfabriquée, en polycarbonate ou
autre matériel similaire : une fois par période de 12 mois pour une
même dent
v)
Capuchon, métal précieux ou non : une fois par période de 48 mois
pour une même dent
vi)
Pivot préfabriqué et corps coulé
vii)
Reconstitution d'une dent en prévision d'une couronne
viii)
Jumelage avec appui métallique : une fois par période de 48 mois
pour une même dent
ix)
Supplément pour la fabrication d’une couronne sous la structure
d’une prothèse partielle
x)
Enlèvement d’un pivot déjà cimenté
xi)
Réparation de couronne/facette
xii)
Recimentation d’une incrustation, couronne et facette : 2 fois par
année civile pour une même dent
Endodontie
i)
Urgence endodontique : pulpotomie, pulpectomie, ouverture et
drainage
ii)
Traumatisme endodontique, réimplantation/reposition, préparation
de la dent en vue d'un traitement
iii)
Thérapie canalaire et chirurgie endodontique périapicale
Prothèse amovible
i)
Prothèse complète
ii)
Prothèse partielle
iii)
Ajustement d’une prothèse
iv)
Remontage et équilibrage : une fois par période de 48 mois par
maxillaire
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d)
v)
Ajout de structure à une prothèse partielle
vi)
Obturateur palatin : une fois par période de 48 mois
vii)
Nettoyage et polissage d’une prothèse
viii)
Duplicata d’une prothèse
ix)
Rebasage et regarnissage
x)
Garnissage temporaire thérapeutique
xi)
Réparation avec ou sans empreinte
xii)
Remplacement des dents d’une prothèse
xiii)
Réfection prothèse partielle
xiv)
Analyse en vue de la fabrication d’une prothèse partielle : une fois
par période de 48 mois
Pont fixe
i)
Pontique
ii)
Pilier
iii)
Appui métallique servant d’attache pour pont papillon : Maryland,
Rochette ou Monarch
iv)
Pilier, incrustation : métal, porcelaine, céramique ou résine
v)
Barres de rétention pour fixer à des capuchons : une fois par
période de 48 mois
vi)
Couronne télescopique
vii)
Attache de précision
viii)
Sectionnement d’un pilier ou pontique
ix)
Décimentation d’un pont devant être recimenté, immobilisation
x)
Recimentation : deux fois par année civile, par dent
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xi)
e)
Réparation
Implant
i)
Les frais pour implants (incluant prothèse sur implant) peuvent être
reconnus comme admissibles, jusqu’à concurrence du coût et des
limitations s’appliquant à une couronne équivalente, et cela
seulement lors de la mise en bouche finale de la couronne sur
implant.
Exclusion : Les actes et traitements complémentaires liés aux
implants (chirurgie, greffe, etc.) ne font en aucun cas l’objet de frais
admissibles en vertu du contrat.
3.
Limitations et précisions liées aux soins dentaires des régimes Santé II et
Santé III
a)
Lorsqu'une prothèse (couronne individuelle, corps coulé, prothèse
amovible ou pont fixe) a fait l'objet de prestations, aucune prothèse de
remplacement n'est admissible à un remboursement si elle est installée
dans les 48 mois suivant l'installation de la précédente. Cependant, une
prothèse amovible permanente, partielle ou complète, est remboursée si
elle remplace une prothèse amovible de transition (partielle ou complète)
et que son remplacement s'effectue à l'intérieur d'un délai de 6 mois
suivant la date d'installation de la prothèse de transition.
b)
Lorsque dans le guide de l’A.C.D.Q les mots « sextant » ou « quadrant »
sont employés dans la description d’un traitement, les actes ou services
rendus correspondant à ce traitement sont limités à 6 sextants différents
par année civile par personne assurée et à 4 quadrants différents par
année civile par personne assurée.
c)
Lorsque dans le guide de l’A.C.D.Q le traitement ou le service prévoit un
tarif avec des unités de temps, le contrat se limite au tarif du traitement ou
service prévoyant le plus grand nombre d’unités liées à ce traitement ou
service. Les frais liés aux unités supplémentaires ne sont pas couverts par
l’assurance.
d)
Les frais de laboratoire admissibles sont limités à 50 % des honoraires
prévus pour l’acte buccodentaire s’y rapportant.
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4.
Évaluation préalable des prestations liées aux soins dentaires des régimes
Santé II et Santé III
Lorsque les frais à engager peuvent excéder 800 $ ou notamment lorsqu’il s’agit
de soins de restauration majeure, un plan de traitement et des radiographies
peuvent être soumis à l’Assureur avant le début des traitements. Cette démarche
permet d’établir si les soins sont admissibles et quel est le montant de
prestations qui peut devenir payable, le cas échéant.
5.
Exclusions liées aux soins dentaires des régimes Santé II et Santé III
Les exclusions qui suivent s’appliquent aux garanties d’assurance soins
dentaires du Régime Santé, sauf dans les cas où le Régime Santé détenu
prévoit expressément que des frais sont admissibles.
Aucunes prestations ne sont payables pour des soins, services, produits ou
articles :
a)
reçus à des fins esthétiques, y compris pour la transformation ou
l’extraction et le remplacement de dents saines en vue d’en modifier
l’apparence;
b)
reçus pour des traitements d'orthodontie;
c)
reçus pour un appareil intra-oral ou pour des services connexes résultant
d’une dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire ou de la
correction de la dimension verticale; cependant, une partie des frais
engagés pour un appareil intra-oral est admissible, soit celle qui équivaut
au tarif suggéré par l’association professionnelle du dentiste à l’égard des
plaques pour le bruxisme;
d)
liés à un rendez-vous non respecté, à la rédaction de demandes de
règlement, plans de traitement, rapports écrits, à des frais de
déplacement, frais pour identification judiciaire, convocation en cour à titre
de témoin expert ou pour consultations téléphoniques;
e)
liés à un appareil destiné à l’exercice d’un sport (protecteur buccal);
f)
liés à un appareil dentaire servant à traiter le ronflement ou l’apnée du
sommeil;
g)
liés à des chapes de transferts;
h)
liés à des couronnes, pontiques ou piliers de transition;
i)
reçus pour l’ablation de couronne et de pont ne devant pas être
recimenté;
j)
liés à des tests ou analyses microbiologiques;
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k)
liés à des photographies diagnostiques.
Sont aussi exclus des garanties :
l)
les frais liés aux services, produits, examens ou soins qui ne sont pas
conformes aux normes ordinaires et raisonnables de la pratique courante
pour la région concernée ou qui sont exigés par un tiers ou reçus
collectivement;
m)
les frais résultant de la participation active à une émeute, à une
insurrection ou à des actes criminels ou de service dans les forces
armées, ou directement ou indirectement d'une guerre ou d'une guerre
civile au Canada, que cette guerre soit déclarée ou non;
n)
les frais résultant directement ou indirectement d'une guerre ou d'une
guerre civile dans un pays étranger où l'assuré voyage, dans la mesure où
le gouvernement du Canada a émis une recommandation de ne pas
séjourner dans ledit pays ; la présente exclusion ne s'applique pas à la
personne assurée présente dans un pays étranger au moment où une
guerre ou guerre civile éclate et qu'une recommandation du
gouvernement du Canada est par la suite émise, pourvu que la personne
assurée prenne les dispositions nécessaires pour quitter le pays concerné
dans les meilleurs délais;
o)
les frais effectivement payés en vertu d'un régime d'assurance ou de
sécurité sociale, d'un programme gouvernemental, d'une loi ou de tout
règlement ou décret adopté en regard de ces lois, régimes ou
programmes;
p)
les frais de médicaments ou médicaux couverts en vertu de tout régime
public ou en vertu de toute initiative d'un gouvernement, y compris les
frais garantis par un régime financé entièrement ou en partie au moyen
d'impôt et les frais qui l'auraient été si le fournisseur de ces services avait
choisi de participer à de tels régimes;
q)
les frais liés aux produits, appareils ou services utilisés ou fournis à des
fins expérimentales ou au stade de recherche médicale ou dont l'utilisation
n'est pas conforme aux indications approuvées par les autorités
compétentes, ou à défaut de telles autorités, aux indications données par
le fabricant;
r)
les frais liés aux services ou produits de nature préventive, sauf ceux qui
sont expressément admissibles en vertu de la présente garantie.
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6.
Comment faire une demande de prestations
La personne assurée présente sa carte de paiement direct SSQ au dentiste et
paie la portion non remboursée des frais assurés par SSQ. Si le dentiste n’utilise
pas notre fournisseur de service de transmission électronique, la personne
assurée doit faire remplir le formulaire « Demande de prestations en soins
dentaires » (FDEN121F) par le dentiste qui l’a traitée, compléter ce document, le
signer et le retourner à SSQ. Il est possible d’imprimer ce formulaire à partir du
site Internet de SSQ au www.ssq.ca.
SSQ suggère de présenter vos demandes de prestations à tous les 3 mois et de
conserver une copie des documents transmis à SSQ puisque ceux-ci ne vous
sont pas retournés. Toutes les demandes de prestations doivent être présentées
à SSQ au plus tard 12 mois après la date à laquelle les frais ont été engagés
pour être admissibles à un remboursement.
Le numéro de contrat doit être indiqué sur toute demande de prestations ou
correspondance envoyée à :
SSQ, Société d’assurance-vie inc.
2525, boulevard Laurier
C.P. 10500, Succursale Ste-Foy
Québec (Québec) G1V 4H6
Note : Vous devez toujours fournir le nom du patient, les dates de visites ou de
traitements ainsi que le nom, l’adresse et le numéro de pratique du
dentiste traitant rencontré. Si le patient est un enfant à charge étudiant à
temps complet, vous devez l’indiquer à l’endroit prévu sur le formulaire.
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