12e Rallye régional BPS Racing/ Camisards les 27 et 28 Septembre

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12e Rallye régional BPS Racing/ Camisards les 27 et 28 Septembre
Ecurie des camisards Bar de la corniche
163 Grand rue 30270 St Jean du Gard
Fax : 04.66.85.32.63
BULLETIN d' ENGAGEMENT
12e Rallye régional BPS Racing/ Camisards les 27 et 28 Septembre 2013
Cadre réservé à l'organisation
Réception
N° d'ordre
Paiement
Groupe
Classe
N° Course
CLOTURE des ENGAGEMENTS le
CONCURRENT
CONDUCTEUR
COEQUIPIER
1) - Renseignements Civils
NOM
PRENOM
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone portable
Fax
Nationalité
N° Permis de conduire
délivré le :
Préfecture de :
2) - Renseignements Sportifs
N° de Licence
Code (ASA/Comité)
Nom de l'ASA
3) - Véhicule
Marque
Type / Modèle
Cylindrée
Année construction
Couleur dominante
N° Immatriculation
N° Fiche Homologation
N° Passeport Technique
Je soussigné déclare m'engager en :
Fait à : ……………………. ..…….
GROUPE : ……………….. CLASSE
le : …………… ………..
Signature
concurrent
Date et heure souhaitée pour les vérifications administratives :
………………..

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