VILLE DE FOS-SUR-MER
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VILLE DE FOS-SUR-MER POLE ACCUEIL / SECTEUR SCOLAIRE DEMANDE D’INSCRIPTION / DEROGATION Année scolaire : 2017-2018 ELEVE : Nom : _______________________________________ Date de naissance : ..…/…../……….. Prénom : _____________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________________ CP : _________Ville : ________________________________________________________________________ Ecole actuelle : ________________________________Classe 2016-2017 : ____________________________ Classe 2017-2018 : ____________________________ Motif dérogataire : Suite scolarité : Fratrie : Autre motif – courrier à joindre PERE : Nom : _______________________________________Prénom : _______________________________________ Adresse (si différente des parents) : _______________________________________________________________ CP : _________Ville : _________________________________________________________________________ Téléphone : _______________________________ Mail : _____________________________________________ MERE : Nom : _______________________________________Prénom : _______________________________________ Adresse (si différente des parents) : _______________________________________________________________ CP : _________Ville : _________________________________________________________________________ Téléphone : _______________________________Mail : _____________________________________________ FOYER OU VIT L’ENFANT : PERE MERE BEAU-PERE BELLE-MERE AUTRE : _______________ Nom et prénom (autre que celui des parents) : _________________________ Téléphone : ______________________ AUTRES ENFANTS SCOLARISES (Maternelle et/ou Elémentaire) VIVANT AU FOYER : NOM – PRENOM DATE DE NAISSANCE CLASSE ACTUELLE ETABLISSEMENT SCOLAIRE Fait à FOS SUR MER, le Signature le ….. / ….. / ….. Cadre réservé au Service : ECOLE DE PERIMETRE : _______________________________ DEROGATION : _________________________________________ Avis de la Commission le _________ : Favorable Défavorable Ecole Attribuée ______________ Avis de la Commission le _________ : Favorable Défavorable Ecole Attribuée ______________ Avis de la Commission le _________ : Favorable Défavorable Ecole Attribuée ______________ Avis de la Commission le _________ : Favorable Défavorable Ecole Attribuée ______________ Avis de la Commission le _________ : Favorable Défavorable Ecole Attribuée ______________ Renseignements et inscriptions Direction Education –Service Pôle Accueil Hôtel de Ville – Avenue René Cassin – B.P. 5 - 13771 Fos-sur-Mer Cedex 2 Tel : 04.42.47.71.91 Fax : 04.42.47.71.41 @ : [email protected]