fiche inscription juin2013

N° DE DOSSIER _7/8/L/_/_/_/_/_/_/_/_/
CONCOURS Aide-soignant 2013
Institut de Formation d’Aides-soignants
FICHE D’INSCRIPTION POUR LES EPREUVES DE SELECTION A LA FORMATION D’AIDE-SOIGNANT
Photo à coller
par le candidat
NOM
|____________________________________________________________________||
PRENOM
|____________________________________________________________________||
NOM D’EPOUSE
|____________________________________________________________________||
DATE DE NAISSANCE
|_____________________|| NATIONALITE |________________________________||
LIEU DE NAISSANCE
|______________________________________|| SEXE F
ADRESSE
|____________________________________________________________________||
|____________________________________________________________________||
|____________________________________________________________________||
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
commune différente du bureau distributeur
•
Photocopie de la carte d’identité
|________________________||
M
|_______________________________________||
Code Postal
Bureau Distributeur
•
Lettre manuscrite + CV
TELEPHONE
|______________________||
Portable |______________________||
•
Photocopie titre - diplôme
E-mail (obligatoire)
|___________________________________________________________||
•
Attestations employeurs (ASH Fonc. Pub)
•
Paiement chèque d’inscription 55 €
•
4 env. autocollantes format A5
•
4 timbres
•
3 photos d’identité
INSCRIPTION AU TITRE DE LA LISTE :
INSCRIPTION A L’EPREUVE ECRITE :
TITRES DISPENSANT DE L’ECRIT :
A
oui
oui
non
OU
B
non
diplôme ou titre homologué au niveau IV, à préciser : ____________________________________________________________________________
diplôme sanitaire et social ou titre homologué au niveau V, à préciser_______________________________________________________________
diplôme ou titre étranger permettant l’accès à l’université dans le pays où il a été obtenu, à préciser _____________________________________
étudiant ayant suivi une première année d’étude en IFSI …………………………………………………………………………………………………………….
ASH de la fonction hospitalière, titulaire et Stagiaire, + 3 ans à l’entrée en formation……………………………………….…………………………………
Avez-vous déjà présenté un dossier dans cette école ? si OUI : année(s) : ______________________________________________________
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AUTORISATION DE NOM SUR INTERNET
Mme – Mr (rayer la mention inutile)
NOM :……………………………………………………………………………………………..
Epouse :…………………………………………………………………………………………….
Prénoms :……………………………………………………………………………………………
accepte
n’accepte pas
que mon nom apparaisse sur le site « www. chi poissy-saint-germain.fr »
Fait à ……………………………., le…………………………………….
Signature :
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A REMPLIR PAR LE CANDIDAT
Situation Actuelle :______________________________________________________________________________________________
Nom et adresse employeur : ______________________________________________________________________________________
PRISE EN CHARGE FINANCIERE ENVISAGEE :
OUI
NON
Prise en charge du coût de la formation :
Personnelle :
Employeur :
ANPE – ASSEDIC :
Autre :
Si oui laquelle ?______________________________________________________________________________
DATE DE LA DEMANDE DE FINANCEMENT : _____________________________________________________________________________________________
▲ Date de sortie du système scolaire ou universitaire : ____________________________
▲ Avez-vous déjà travaillé ? oui
non
▲ Si oui durée :_____________________
Date de Fin : ________________________ En contrat aidé Oui
▲ Démission de moins d’un an : Oui
Non
Non
▲ Date d’inscription au Pôle Emploi : ______________________
▲ Date de début de suivi en mission locale, le cas échéant : _______________________
1°) J’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves de sélection pour l’admission en formation au Diplôme d’Etat d’Aide-soignant (Annexe 1)
2°) Je soussigné(e)________________________________________________ atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
A_____________________________________________ Le________________________________Signature
▲ Lignes à remplir obligatoirement
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