medical reconsultation form

International network Observatory- Medical Reconsultation form 26/12/2014
MEDICAL RECONSULTATION FORM
International Observatory
2014
Captured ? / Saisie ? 
Please inform the person on rights of the patients, computer anonymous data capture, possibility to refuse to answer with no consequence on service
provided by MdM.. / Merci d’informer la personne sur les droits des patients, les données anonymes sur ordinateur et la possibilité de refuser de
répondre sans aucune conséquence sur sa visite à MdM
Nom du médecin / infirmier(e) / Name of doctor / nurse : ……………………………
1. Patient’s number / Numéro de dossier :
2. Date de consultation / Date of consultation : _ _ / _ _ / _ _ _ _
(jj/mm/aaaa_dd/mm/yyyy)
- Nom / Surname : ………………………………….
- Prénom/ First name : ……………………………
3. Sex : 1  M
2
 F
4. Date de Naissance / Birthdate : ….. /……. /……… (jj/mm/aaaa - dd/mm/yyyy)
if day and month unknown = 1st july
5. Interprète / interpretor
1. No need /pas besoin 
2. Present 
3. by phone/ par téléphone 
4. Non 
New information on vaccination, violence, HIV/HBV/HCV :  (pour la saisie / for data capture)
TA / Blood pressure: _ _ _ _ _
Fréquence cardiaque / Pulse: _ _ _ _ _
Poids /Weight:
_ _ _ _ kg
Taille /Height :
_ _ _ _ cm
IMC BMI: _ _ _ _
13- PROBLEME(S) DE SANTE ou résultat(s) de la consult. HEALTH PROBLEM or result of consultation:
diagnostic(s) OU symptômes et plaintes si pas de diagnostics /diagnosis or symptoms and complaints if no diagnosis
13.1
 Aucun problème de santé / no health problem
1er pb/diagnostic
Diagnostic
(ou symptômes si inconnu)
13.2 Code CISP
ICPC code
13.3 : waiting for diagnosis
Diagnostic en attente
13.4 La pathologie est-elle aigue
ou chronique ?
Is the pathology acute or
chronic?
13.5 Un traitement ou un suivi
serait-il…
Treatment or follow-up would be
Si traitement/suivi nécessaire
If treatment of follow up is necessary :
13.6. le problème était-il traité ou
_ _ _
2ème pb/diagnostic
_ _ _
3ème pb/diagnostic
_ _ _
1  diagnostic en attente
1  diagnostic en attente
1  diagnostic en attente
1  aigüe /acute
2  chronique /chronic
3  ne sait pas/ doesn’t
1  aigüe /acute
2  chronique /chronic
3  ne sait pas/ doesn’t
1  aigüe /acute
2  chronique /chronic
3  ne sait pas/ doesn’t
know
1  nécessaire/ necessary
2  accessoire- de
précaution/ precautionary
know
1  nécessaire/ necessary
2  accessoire- de
précaution/ precautionary
know
1  nécessaire/ necessary
2  accessoire- de
précaution/ precautionary
1  oui / yes
2  oui partiellement-
suivi avant la 1ère consultation à
MdM?
Did this problem have a follow
up or a treatment before 1st
consultation in MdM ?
irrégulièrement/ yes
partially or only on and
off
3  non / no
4  ne sait pas / doesn’t
know
Please ask the patient /
13.7. Connaissiez-vous ce
problème de santé avant votre
départ pour l’Europe ?
Did you know about this health
problem before coming to
Europe ?
13.8 Should this health problem
have been treated earlier?
Ce problème de santé aurait-il dû
être traité plus tôt ?
1  oui / yes
2  partiellement-
1  oui / yes
2  partiellement-
irrégulièrement/ yes
partially or only on and off
3  non / no
4  ne sait pas / doesn’t
know
irrégulièrement/ yes
partially or only on and
off
3  non / no
4  ne sait pas / doesn’t
know
SVP demandez au patient
For Chronic pathologies
Pour pathos chroniques
1  oui /yes
2  non /no
3  non concerné(e) /
1  oui /yes
2  non /no
3  non concerné(e) /
1  oui /yes
2  non /no
3  non concerné(e) /
not applicable
not applicable
not applicable
1  oui /yes
2  non /no
1  oui /yes
2  non /no
1  oui /yes
2  non /no
 En cas de pathologie grave, merci d’informer le patient sur les possibilités de régularisation et de l’accompagner dans la démarche.
If seriously ill, please help with obtaining humanitarian protection (foreigners)
1
International network Observatory- Medical Reconsultation form 26/12/2014
TRAITEMENTS PRESCRITS (forme, posologie, durée, quantité remise)
PRESCRIBED TREATMENTS (precise dosage and quantity)
.……………………………..………………………………………………  Remis Given
 Non remis
Not given
.……………………………..………………………………………………  Remis Given
 Non remis
Not given
.……………………………..………………………………………………  Remis Given
 Non remis
Not given
.……………………………..………………………………………………  Remis Given
 Non remis
Not given
Notes for Doctors
1  Oui Yes W78
2  Non No
Nombre de semaines de la grossesse / weeks of pregnancy
_ _ semaines /weeks
A accès aux soins prénataux /has access to antenatal care
1. Yes-Oui 
2. No 
Si pas de suivi, motif de non suivi / If has no follow up, reasons for no access to antenatal care:
………………………………………………………………………..…………………………………………………………
………………………………….……………………………………..…………………………………………………………
…………………………………………………………………………
12.4. Retard de suivi de grossesse >12 semaines / antenatal care received late >12weeks : 1. Yes-Oui 
2. No 
12.5. Demande d’IVG / Wants a Termination of pregnancy W79 1. Yes-Oui 
2. No 
12. Femme enceinte / Pregnant woman
12.1.
12.2.
12.3.
18. Is this patient’s case urgent? Le cas de ce patient est-il urgent ?
1  Urgent
2  Fairly urgent / assez urgent
3  Non-urgent
19. Does this patient require close follow-up? e.g accompaniment or more contact? Ce patient a-t’il besoin
d’un suivi rapproché, d’accompagnement, de plus de contacts
1  Oui Yes
2  Non No
EXAMENS COMPLEMENTAIRES – DEPISTAGE _ ORIENTATION / COMPLEMENTARY
TESTS AND ORIENTATIONS seulement pour le suivi local = only for monitoring
20. Orientation vers quelles structures ? Where have you referred the patient and for what?
01  Différents tests / examens (laboratoire, échographie, …) Tests, exams (laboratory, echography)
 Frottis cervico vaginal / vaginal exam, …………..………………………………………………………………
 Mammographie / mammography …………………..……………………………………………………………
 Autre examen ou dépistage, précisez / Other exams or tests : specify: ………
02  Test maladies infectieuses / Tests for infectious diseases
1.  HIV
2.  VHB
3.  VHC
03  Radio pulmonaire / Pulmonary X ray : Tuberculosis
04  Structures publiques de santé / privées pour soins (dont urgences et spécialistes) Public or private healthcare services
(including emergencies and specialists)
1.  consultations spéciales pour public précaire / special consultation for people in precarious situation ……
2.  Urgences / Accident and Emergencies ……………………………..………………………………
3.  Autres consultations hospitalières / Other consultations at the hospital……………………
4.  Autre (médecin généraliste, spécialiste…)/ other (GP, specialist…)
05  Suivi de grossesse / antenatal follow up
06  Consultation psychologiques ou psychiatriques / Psychological or psychiatric consultation ……………
07  Centres de prévention (enfants, planning) / Prevention centres (children, family planning)
08  Centre de vaccination (vaccination centre).……………………………..………………………………
09  Addressed / advice on regularization for medical reasons / Orientation pour régularisation pour raisons médicales
10  Orientation interne à MDM, précisez / referral within MdM, specify…………………..………………………………
11  Autres, précisez / Other, specify ……………………………….……………………..………………………………
1.
2.
3.
2