Cours Essai Enfants 2015-2016

SEI SHIN KAI
Club d’aïkido de Compiègne
Association Loi 1901
www.aikido-compiegne.fr
Contact : [email protected]
(Au Dojo lors des horaires d’entrainements)
FICHE D’INSCRIPTION POUR UN COURS D’ESSAI (Section enfant)
SAISON 2015 - 2016
Ce document est à remplir pour les parents, ou le responsable légal, d’un enfant participant à un cours d’aïkido
pour la première fois et n’ayant pas été licencié au cours de la saison précédente.
Je soussigné(e),
□ Mme □ Mlle □ Mr
NOM : ……………………………………
Prénom : ……………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél Domicile : ……………………………………
Tél Port : ……………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence / Téléphone : …………………………………………………………………………
Responsable légal de l’enfant :
NOM : ……………………………………
Prénom : ……………………………………
□ Déclare par la présente, que, à ma connaissance, mon enfant est dans un état physique lui permettant de
participer, en tant que pratiquant, à une séance Aïkido.
□ Déclare, en conséquence, dégager l’association « Aïkido Compiègne » de toute responsabilité en cas de
malaise ou d’accident de son seul fait.
□ M’engage, si mon enfant adhérait à l’association
« Aïkido Compiègne », à fournir à celle-ci, lors de son
inscription, un certificat médical attestant de son aptitude physique à la pratique de l’aïkido.
A Compiègne, le
Signature du responsable :
Comment avez- vous connu le club d’aïkido de Compiègne ?
□ Internet
□ Connaissance
□ Démonstration
□ Autres : (précisez s.v.p) ……………………………………
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