dossier d`inscription au Championnat de France ApHC 2015

DOSSARD
N° :
CHAMPIONNAT DE FRANCE APPALOOSA 2015
28, 29 & 30 OCTOBRE
FOUR POINTED SHOW
Formulaire d’inscription / Nomination Form ApHC-France
POUR UN COUPLE CHEVAL/CAVALIER
Cheval / Horse :
Nom / Name : …………………………………… ApHC N° : …………………..
Année de naissance / Birth date : ………………………….
Sexe : [ ] Mare [ ] Stallion [ ] Gelding
Propriétaire(s) / Owner(s) :
Nom : ………………………………………….
N° ApHC-France : ………………
Prénom : ……………………………………
N° ApHC USA : ………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………
Ville : ……………………………………………………….
Téléphone : ………………………….
Pays : ……………………
E.mail : ……….……………………………………..
Cavalier / Exhibitor :
Nom : ………………………………………….
N° ApHC-France : ………………
Prénom : ……………………………………
N° ApHC USA : ………………..
Youth (Date de naissance /birthdate) : ………/………/………….
ApHC USA Non-Pro carte/card [ ]
Relation propriétaire/cavalier pour non-pro et youth :
Relation owner/exhibitor for non-pro and youth :
….…………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………
Ville : ……………………………………………………….
Téléphone : ………………………….
Pays : ……………………
E.mail : ……….……………………………………..
Coûts : Membre ApHC-France
Coûts : Non-Membre ApHC-France
Open
30 € X …….
=
€………… Open
70 € X …….
Non-Pro
25 € X …….
=
€………… Non-Pro
50 € X …….
Youth
20 € X …….
=
€………… Youth
50 € X …….
Youth Walk/Trot
10 € X ……
=
€………... Youth Walk/Trot
20 € X …….
Forfait donnant droit aux classes que vous souhaitez (cochez la ou les cases) :
4 epreuves et moins :
Forfait classes open
€
Forfait classes Non-Pro
€
Forfait classes youth
€
90,00
75,00
60,00
[ ]
[ ]
[ ]
5 épreuves et plus :
Forfait classes open
€
Forfait classes Non-Pro
€
Forfait classes youth
€
=
=
=
=
€…………
€…………
€…………
€………..
110,00
95,00
75,00
[ ]
[ ]
[ ]
Forfaits ouverts aux membres ApHC-France uniquement
Office Charge ………………………………. + € 10,00
Judge fee : 5€ / JUGE * 4 ………………... + € 20,00
TOTAL
€…………
Late fee – After 19/10 …………………….. + € 50,00
REGLEMENT
PAR
CHEQUE
A L’ORDRE
Pénalités de retard – Après le 19/10
« l’APHCF »
Dossier incomplet après le 19/10 ……….. + € 80.00
DE
Prévoyez 5 € pour la caution du dossard à votre arrivée
1
Formulaire d’inscription / Nomination Form ApHC-France (suite)
POUR UN COUPLE CHEVAL/CAVALIER
Open – Non-Pro - Youth – Class Description
0 340
O 550
Reining All Ages
Ranch Pleasure
O 441
O 551
Ranch Trail
* : Classes non pointées APHC
2
Formulaire d’inscription / Nomination Form ApHC-France (suite)
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A JOINDRE AU DOSSIER D’ENGAGEMENT:
- Copie des papiers APHC recto/verso
- Copie du Document d’identification sanitaire
- Copie attestation d’assurance R. C. du cheval
- Copie de la carte 2015 ApHC (propriétaire et cavalier)
- Copie de la carte 2015 ApHC-France (propriétaire et cavalier)
ATTENTION :
IL N’EST PLUS OBLIGATOIRE DE DISPOSER D’UN CARNET SIRE APPALOOSA POUR CONCOURIR
(Il vous faut détenir un Passeport Européen ou Livret SIRE)
Je coche la case et certifie ainsi avoir lu le règlement intérieur de l’APHC-France disponible
sur le site de l’APHC-France dans la rubrique « discipline et règlement ».
En apposant obligatoirement ma signature,
J’accepte de me conformer aux règles comme indiqué dans le règlement de concours de l’APHCF et du Rule Book APHC.
ATTENTION ! LES CHEQUES ETRANGERS NE SONT
PAS ACCEPTES
Date :
/
/
Signature :
Vous pouvez effectuer un virement pour le règlement de
vos engagements :
CREDIT AGRICOLE NORD MIDI-PYRENEES
Code Banque11206 Code Guichet 00014
n° compte 961 293 623 31 clé 25
IBAN/ FR76 1120 6000 1496 1293 6233 125
BIC : AGRIFRPP812
A renvoyer avant le 19 Octobre 2015 à :
(Cachet de la poste faisant foi)
Julie BONY
16, Hameau de Pondrevaux – 71350 BRAGNY SUR SAONE - FRANCE
Pour toutes questions, contactez : Cécile PERON : (33) 06 70 16 09 47 -- E.mail : [email protected]
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