inegalites de sante entre le nord de la france et le sud

INEGALITES DE SANTE ENTRE LE NORD DE LA FRANCE
ET LE SUD-ESTDEL’
ANGLETERRE
Premier rapport du projet Interreg
La santé et les comportements de santé dans le Sud-Estdel
’
Angl
et
er
r
eetl
e
Nord de la France
Participation et contribution au projet :
1
University of Kent Centre for Health Service Studies
Institut Catholique de Lille - CRESGE
University of Greenwich
Kent County Council
Observatoire Régional de la Santé du Nord-Pas de Calais
Février 2006
2
1.1
Introduction
Ce pr
oj
et est cof
i
nancé par I
nt
er
r
eg I
I
I
A, un pr
ogr
amme de l
’
Uni
on
Européenne financé par le fonds européen pour le développement régional.
Interreg IIIA est focalisé sur le Nord de la France et le Sud-Estdel
’
Angl
et
er
r
e.
Sont concernés par ce projet côté anglais, le Kent et le Medway, le East
Sussex et Brighton et Hove (KMESBH), et, côté français, le Nord-Pas-deCalais (NPDC).
Interreg IIIA a pour but de stimuler la coopération entre des régions séparées
par
une
frontière.
Son
objectif
est
de
développer
la
coopération
transfrontalière entre les régions du Sud-Estdel
’
Angl
et
er
r
eetl
e Nord de la
France.
Figure 1
La région INTERREG IIIA
Source: www.interreg3a.com
3
Le butdu pr
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eshabi
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sduSud-Estdel
’
Angl
et
er
r
e
et du Nord de la France, en insistant plus particulièrement sur les inégalités
de santé et la cohésion sociale. De plus, on comparera la disponibilité et
l
’
accessi
bi
l
i
t
édes programmes ayant trait à la santé dans chaque pays. Au
cours de la deuxième année du projet, des stratégies pour améliorer la santé
des ci
t
oyens de l
’
Eur
o-r
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on ser
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oposées.D’
aut
r
e par
t
,gr
âce à des
groupes témoins, on collectera des informations relatives au point de vue des
patients, en tenant compte des aspects sociaux et culturels des deux
régions.
1.2
Description géographique et contexte social des deux régions (voir
Document de travail 1)
Tableau 1
Présentation des populations
Angleterre
France
Zone administrative
Region
Population
(Kent,
Medway, East Sussex, 2 319 347
Brighton et Hove)
1
Zone
administrative
Région
(Nord-
Pas-de-Calais)
Population
3 996 5881
Population par région aux derniers recensements (population sans doubles comptes), données INSEE, http://www.insee.fr
4
492.324 (East
Sussex);
County
249
488
ou
Département (2)
unitary (Medway);
authority (4)
Nord :
1 329
718
(Kent);
247
Nord
Pas de Calais
817 (Brighton
2 555 020
Pas-de- Calais :
1 441 568
et Hove)
Local Authority : East De
Sussex
(5),
85
Kent, (Hastings)
Medway, Brighton et 250
Hove (12)
(Medway)
De
à Arrondissement
000 (13)
Downs,
Ashford) à 5
666
De
99
249
(Montreuil) à 1 181
724 (Lille)
249
(North
Electoral Wards
000
De
4
919
(Le
Quesnoy) à 93 531
Cantons (170)
(Tourcoing), 96 959
(Roubaix)
(Beaver
184 647 (Lille)
Ashford)
et
Le NPDC se si
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a Fr
ance ets’
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end sur 12.414 km², soit
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aFr
ance2. La population du
NPDC s’
él
ève à 3996 588 (en 1999) habitants (à comparer avec les
60 185 831
habitants
en
France)3
répartis
comme
suit :
2
555 020
d’
habi
t
ant
s dans l
e dépar
t
ement du Nord, et 1 441 568 dans le Pas-deCalais4. La région est divisée en deux départements (Le Nord avec Lille
comme capitale régionale, et le Pas-de-Calais avec Arras pour chef-lieu), 13
arrondissements dont 6 dans le Nord et 7 dans le Pas-de-Calais, 170
cantons (86 dans le Nord et 84 dans le Pas-de-Calais) et 1 546 communes
2
Source INSEE. Nord Pas de Calais. La région en chiffres. Territoire. Le Nord-Pas-de-Ca
l
a
i
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’
Uni
one
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pé
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nne
.
http://www.insee.fr/fr/insee_regions/Nord-pas-de-calais
3
Population par région aux derniers recensements (population sans doubles comptes), données INSEE, http://www.insee.fr
4
Source : Insee. Les données de recensement du 1999. Population sans double compte.
http://www.recensement.insee.fr/RP99/rp99/page_accueil.paccueil?nivgeo=D&theme=POP&typeprod=ALL&la
ng=FR
5
(652 dans le Nord et 894 dans le Pas-de-Calais)5. Le taux de chômage y est
pl
us él
evé qu’
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veau nat
i
onal(
13,
2% cont
r
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5%,en 4ème trimestre
2005)6. Parmi les quatre activités économiques principales (agriculture,
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importante, le NPDC étant la troisième région française pour ce qui est du
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7, avec un PIB total de
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nq,en2002,
source INSEE)8 ce qui place le NPDC parmi les régions les plus pauvres de
France.
LeKMESBH set
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gover
nmentof
f
i
ce)du Sud-Est.
Cette région compte 2 319 347 habitants, dont 1 329 718 dans le Kent,
249 488 dans le Medway, 492 324 dans le East Sussex et 247 817 dans le
Brighton et Hove9.Les admi
ni
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Et
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l
l
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avec les autorités locales du Sud-Est de l
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politiques nationales. Le Sud-Estdel
’
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plus peuplée du Royaume-Uniavec 8,
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s10. Pl
us d’
un quar
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26%) de l
a
5
Source : Insee
Source : Insee. Taux de chômage trimestriel par région.
http://www.insee.fr/fr/ffc/chifcle_fiche.asp?ref_id=CMRSOS03311&tab_id=476
7
Source :Ch
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on
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eduNor
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sde
Calais. http://www.nordpasdecalais.cci.fr/www/espace_territoires/economie_du_nordpas_de_calais.aspx
8
Source : Insee Nord-Pas-de-Calais. La région en faits et chiffres. Le Nord-Pas-de-Ca
l
a
i
sda
n
sl
’
Un
i
on
européenne http://www.insee.fr/fr/insee_regions/Nord-pas-de-calais
6
9
2001Census ; National Statistics Online
http://www.statistics.gov.uk/census2001/pyramids/pages/00ml.asp
10
http://www.statistics.gov.uk/CCI/nugget.asp?ID=1306&Pos=1&ColRank=2&Rank=512
6
population anglaise habitait à Londres ou dans le Sud-Est. Ce, en dépit du
fait que ces deux régions réunies couvrent à peine moins du dixième du
territoire du Royaume-Uni. Le Sud-Estestl
’
unedesr
égi
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usr
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Angl
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r
e.En2003,l
’
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100
pour le Royaume-Uni). Le Sud-Est et l
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représent
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empl
oil
espl
usél
evésen Royaume-Uni (plus que
78% en 2004)11.
11
Annual Population survey, Office for National Statistics.
http://www.statictics.gov.uk/downloads/theme_labour/UALADtables_Sept05.xls
7
Tableau 2
Vued’
ensembl
edel
asant
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apopul
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i
on
Nord-Pas-
France
Kent
de-Calais12
Taux
de
natalité
par 14,15
4,6
Sussex
Grande
Medway
Hove
Bretagne
60,3
49,7
56,3
5,3
5,3
13
100013
Mortalité infantile
et Brighton et East
4,2
Espérance de vie à la H : 72,4
H : 75,8
H: 75,9
H: 72,5
H: 76
naissance
F: 82,9
F: 80,2
F: 81,0
F: 81
F : 80,8
Mortalité à tout âge (par 9,2
9,0
H: 9,8
1 000 habitants)
F: 10,6
Le ratio de mortalité standardisé du Kent et Medway atteint 97%, et celui du
NPDC 126%.
L’
espér
ancedevi
eàl
anai
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mil
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nsél
evées
de France, que ce soit pour les hommes ou pour les femmes. Un allongement
de l
’
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ance de vi
ea pu être observé pour les deux sexes depuis 1990,
sansquel
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obser
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r
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égi
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la santé (ORS), la mortalité des hommes est de 26% plus élevée dans la
région que la moyenne nationale14. Il semblerait que ces résultats aient pour
cause l
af
r
équence des mal
adi
es l
i
ées à l
a consommat
i
on d’
al
cooletde
tabac, aux mauvaises habitudes alimentaires et à la grande proportion
12
Toutes les données pour le Nord-Pas-de-Calais et la France viennent de
http://www.insee.fr/fr/insee_regions/Nord-pas-de-calais/rfc
13
En France, nombre de naissances par an parr
appor
tàl
apopul
at
i
ont
ot
al
ed’
uner
égi
on
donnée (présenté par 1 000 habitants). En Angleterre, le taux de natalité est le nombre de
naissances pour 1000 femmes agées de 15 à 44 ans.
14
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erduprojet Interreg du
30/01/06
8
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ens ouvriers exposés à des facteurs de risques dans les zones
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La mortalité est variable dans le Sud-Estde l
’
Angl
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Medway. Sevenoaks a le plus faible taux de mortalité et Dartford le plus
élevé.Surl
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77,
4ans)etWeal
denl
apl
usl
ongue(
80,
7
ans, hommes et femmes confondus). Les maladies du système circulatoire
sont les principales causes de décès, les cancers venant en deuxième
position, et les maladies du système respiratoire constituant la troisième
cause de décès15.
15
ONS Annual District Deaths Extracts, 1996-2002
9
2.1
Cequel
’
ontsai
tdesi
négal
i
t
és(
voi
rDocumentdet
r
avai
l2)
Les inégalités en matière de santé se définissent par desvar
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at
i
onsdel
’
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de santé (mesurées par le taux de mortalité) selon les communautés et le lieu
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montré que les hommes de la classe sociale V avaient 2,5 fois plus de chance
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ande-Bretagne, soit 76,4 ans (20012003), contre 84,8 ans pour un habitant de Kensington (Londres). Dans le
Sud-Estde l
’
Angl
et
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zone de Gover
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i
ce Sout
h East- GOSE),
l
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ssance est de 79,
3 ans. Sel
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(South
East
Public
Health
Observatory –SEPHO)
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i
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6 ansàMedwayetThanet
,à80,
2 ansà
Lewes, 80,6 à Sevenoaks et 80,7 à Wealden16.
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lestpossi
bl
ededéf
i
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rdeuxt
ypesd’
i
négal
i
t
és:
o Les inégalités de santé,
 Economiques, liées à la position socioprofessionnelle.
 Inégalités de comportement, qui elles aussi sont liées à la
position socio-économique
 Inégalités de la vie
o Lesi
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i
t
ésr
el
at
i
vesàl
’
of
f
r
edessoi
ns
16
SEPHO 2004: Life Expectancy at birth; local authorities in the south east
10
Les inégalités de santé sont une question importante pour le gouvernement
anglais depuis la publication du « Black Report » en 1980. La politique
britannique de santé vise à réduire les inégalités de santé. En France, la
littérature relative aux inégalités de santé est peu développée. Cependant, les
deuxpaysabor
dentcet
t
equest
i
onsousl
emêmeangl
e,c’
est
-à-dire les liens
entre problèmes de santé et défavorisation matérielle et sociale. Le Haut
Comité de la Santé Publique dans son rapport « La santé en France » (janvier
2002)17 a démontré les différ
encesd’
espér
ance de vi
e à 35 ans,ent
r
el
es
cat
égor
i
es soci
opr
of
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l
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f
f
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espér
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r
e
ouvr
i
er
setcadr
ess’
enl
èveà6,
5anspourl
eshommesetà3,
5anspourl
es
femmes. La probabilité de décéder entre 35 et 65 ans est deux fois plus
élevée pour un homme ouvrier que pour un homme cadre. Ce rapport
s’
enl
èveà1,
6pourl
esf
emmes.
17
La santé en France 2002. Rapport du Haut Comité de la Santé Publique. ISBN : 2-11-005112-4
11
2.2
Points de vue anglais et français
Il est intéressant de constater que la réflexion face aux inégalités de santé se
situe à des niveaux différ
ent
sdesdeux côt
ésdel
aManche.L’
anal
ysedes
inégalités de santé est importante pour la santé publique en Angleterre
depuis les études de William Farr en 1837. En 1980, lorsque le « Black
Report »
fut
gouvernement
publié,
il
Thatcher,
constitua
et
les
un
sujet
résultats
de
controverse
ne
furent
pas
pour
le
publiés
immédiatement. Cependant, des études ultérieures ont montré que des
i
négal
i
t
ésent
ousgenr
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r
egr
oupessoci
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soci
al
es.Cel
aexpl
i
quepour
quoicet
t
equest
i
on n’
aj
ouéqu’
un r
ôl
emi
neur
dans les débats publics sur la santé, bien que des réflexions à ce sujet soient
àl
’
or
i
gi
ne de l
al
oide 199918 sur la couverture maladie universelle (CMU)
pourl
esFr
ançai
sl
espl
uspauvr
esetappar
ai
ssentdansl
’
ar
t
i
cl
epr
emi
erdel
a
loi de 2004 sur la santé publique19.
Ce n’
estqu’
en 2001 que cette question a suscité un travail commun de la
par
td’
épi
démi
ol
ogi
st
es etd’
exper
t
s en sci
ences soci
al
es.Pendantcet
t
e
même période, des rapports du Haut Comité de la Santé Publique et de
18
Loi 99-641 du 27 Juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle
19
Loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique
12
l
’
Académi
e Nat
i
onal
e de Médeci
ne ont
,apr
èsét
udes,f
ai
t des propositions
publiques à ce sujet.
3.1
D’
un poi
nt de vue mét
hodol
ogi
que, comment ét
abl
i
r des
comparaisons ? (voir Document de travail 3)
L’
obj
ect
i
f est d’
obt
eni
r et de dével
opper l
es i
ndi
cat
eur
s essent
i
el
s pour
rendre possible des comparaisons à un niveau géographique fin des deux
côtés de la Manche. Durant les six premiers mois, les domaines principaux
concernés furent les suivants:
o La démographie
o Les indicateurs sociaux
o Les indicateurs de mortalité
o Les indicateurs de santé issus des enquêtes locales sur la santé.
3.2
Sour
cesd’
i
nf
or
mat
i
ons
Les sources de données utilisées sont les recensements, les registres de
décès et les enquêtes locales.
3.3
Données de recensement
Les données de recensement sont les données de population les plus
précises et elles peuvent être analysées à un niveau très local, ce qui se
relève très utile pour une analyse de la pauvreté, les variations étant
marquées sur une zone géographique restreinte. Le recensement français est
mené tous les neuf ans, le dernier datant de 1999. Au Royaume-Uni il a lieu
13
tous les 10 ans, le dernier datant de 2001. Entre chaque recensement, et
pour les deux pays, des estimations sont établies pour chaque année
intercensitaire. En Angleterre, ces estimations sont disponibles par section
électorale (electoral wards) mais elles perdent de leur fiabilité au fur et à
mesur
equel
et
empsd’
écoul
e,depui
sl
erecensement précédent. En France,
il existe des estimations de population aux niveaux national, régional, et
départemental. Il faut, pour les comparaisons, prendre en compte les «
bassins de vie » et les « zones de proximité » utilisés en France par les
Agences Régi
onal
es de l
’
Hospi
t
al
i
sat
i
on.Cer
t
ai
nes données concer
nantl
es
soins et la santé existent à ce niveau.
I
laét
édéci
déd’
expl
oiter le plus largement possible les données au niveau
régional, au niveau de la section électorale (electoral ward) en Angleterre, et
au niveau du canton en France. En moyenne les cantons français sont trois
fois plus grands que les sections électorales anglaises et les différences en
t
er
mesdepopul
at
i
onestencor
epl
usi
mpor
t
ant
e(
j
usqu’
à100000habi
t
ant
s
dans un canton). Ces échelles géographiques offrent la possibilité de mettre
en évidence des variations à un niveau local tout en maintenant un niveau
d’
anal
yses st
at
i
st
i
quement cr
édi
bl
es (
l
es données ai
nsi r
el
evées sont
rassemblées au fil des ans).
Cependant
,l
e ni
veau d’
anal
yse dépend du t
hème de r
echer
che. Par
conséquent, certains travaux sont menés au niveau des zones de proximité
en France, et du dist
r
i
ctenAngl
et
er
r
e,not
ammentl
or
squ’
i
ls’
agi
r
aduvol
et:
« utilisation des soins ».
14
3.4
Niveau de pauvreté (Deprivation scores)
L’
un desobj
ect
i
f
sdu pr
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’
él
abor
at
i
on d’
un syst
ème decompar
ai
son
des indices de pauvreté dans toute la région. La Fr
ance et l
’
Angl
et
er
r
e
utilisent des méthodologies différentes et les indices collectés régulièrement
lors des recensements varient également entre les deux pays.
La mét
hodol
ogi
ef
r
ançai
se estaxéessurl
et
r
avai
letl
er
evenu al
or
squ’
en
Angleterre on utilise les indices de défavorisation depuis longtemps, à
commencerparJ
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Défavorisation Multiple (IDM)20.
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Pl
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’
I
ndi
ce de Townsend est él
evé, pl
us l
a r
égi
on connaî
t des
défavorisations et est désavantagée. Les variables pour le construire sont
disponibles des deux côtés de la Manche, ce qui permet une comparaison
des indices obtenus.
3.5
La classe socio-économique
Dans les deux pays, la définition de la classe sociale est basée sur le travail
et
20
est
dans
un
certain
sens
comparable.
Néanmoins,
un
travail
Office of Deputy Prime Minister. 2000. Indices of Multiple Deprivation 2000 –The
Methodology. http://www.odpm.gov.uk/index.asp?id=1128452
21
Townsend P, Phillimore P, Beattie A. Inequalities in Health in the Northern Region: an
interim report, Newcastle upon Tyne and Bristol; Northern Regional Health Authority and the
University of Bristol:.1986.
15
complémentaire est nécessaire pour fournir une analyse croisée complète
des deux systèmes ;i
lsembl
e que l
’
Eur
ost
att
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avai
l
l
e ces quest
i
ons.Au
Royaume-Uni, la situation économique de chacun est définie par individu et
non pas parménage.Ai
nsi
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l
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l
l
eàdomi
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l
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empl
oi
,i
lestdonccl
assécomme
« Economiquement Inactif». En France, les classes socio-économiques sont
définies
par
la
Socioprofessionnelles
d'agrégation.
Au
nomenclature
des
Professions
(PCS-2003).
Elle
comporte
niveau
le
plus
agrégé
se
et
Catégories
quatre
trouvent
les
niveaux
groupes
socioprofessionnels en 8 postes (voir Tableau 3). La nomenclature décrit 486
postes d'actifs, et 11 postes supplémentaires pour les personnes sans
activité professionnelle22.
Le système de classification utilisé en Angleterre est basé sur la main
d’
œuvr
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i
l
i
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assi
f
i
cat
i
on Soci
o-économique des Statistiques
Nationales (NS-SEC).
‘
LaCSE-SN est une classification basée sur le travail mais elle a des règles
pour couvrir la totalité de la population adulte. Les renseignements exigés
pour créer la NS-SEC sontl
e mét
i
ercodé parl
es gr
oupes d’
uni
t
é de l
a
Classification Professionnelle Standard 2000, et les détails du statut de
l
’
empl
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oyé; soit directeur ; nombre
d’
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ensei
gnement
ssi
mi
l
ai
r
esontdéj
àét
é
22
Source: Insee; Professions et Catégories Socioprofessionnelles PCS-2003
http://www.insee.fr/fr/nom_def_met/nomenclatures/prof_cat_soc/pages/pcs.htm
16
demandés pour des classifications sociales précédentes : Classe Sociale et
23
Groupe Socio-économi
que.
’
Tableau 3
Classification sociale
France24
Agriculteurs exploitants
Artisans, commerçants et chefs d'entreprise
Cadres et professions intellectuelles supérieures
Professions intermédiaires
Employés
Ouvriers
Retraités
Autres personnes sans activité professionnelle
Angleterre
Métiers gestionnaires et professionnels supérieurs
Métiers gestionnaires et professionnels inférieurs
Métiers intermédiaires
Petits employeurs et ouvriers à leur propre compte
Direction inférieure et métiers techniques
Métiers de semi-routine
Métiers de routine
Chômeurs de longue durée
3.6
Données sur la mortalité
Lesdonnéessonti
ssuesdesr
ecensement
sdel
apopul
at
i
onoud’
est
i
mat
i
ons
de population. Comme décrit précédemment, le recensement français le plus
récent est plus ancien de deux ans par rapport au recensement anglais ; et
23
Socio-economic classification of working-age population, Spring 2002: Regional Trends 37
24
Liste des catégories socioprofessionnelles agrégées 2003. Niveau 1 : 8 Postes ;
http://www.insee.fr/fr/nom_def_met/nomenclatures/prof_cat_soc/html
17
plus les données sont anciennes, moins les estimations qui les actualisent
sont fiables. De plus, les données anglaises sur la mortalité ont commencé à
être collectées à partir de 1986, alors que les françaises sont recueillies par
l’
ORSNor
d–Pas-de-Calais au niveau communal depuis 1979.
Pour la comparaison de la mortalité, nous avons utilisé des taux standardisés
permettant d’
él
i
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f
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différents zonages.
Ainsi, pourcequiestdel
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calculer des SMR à partir
des décès cumulés de la période 1996-2002 à
l
’
échel
l
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on pourle côté français et des Electoral Wards pour le côté
anglais. En ce qui concer
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anal
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’
évol
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empor
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l
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a
mortalité, nous avons calculé des taux comparatifs de mortalité annuels,
standardisés
sur
la
population
européenne.
Les
années
disponibles
concernaient la période 1979-2001 pour la France et la période 1993-2004
pourl
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Angl
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Angl
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e, etdes r
égi
ons du
Nord –Pas-de-Calais, du Surrey et Sussex, de Brighton et Hove et du Kent et
du Medway sur la période 1993-2001.
La classification CIM-9 a été utilisée en France pour codifier les décès entre
1979 et 1999 et la CIM-10 à partir de 2000 ; en Angleterre la CIM-9 a été
ut
i
l
i
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’
année 2000 etl
a CIM-10 depuis le début de
l
’
année2001.I
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l
ect
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et
r
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t
ementdesdonnées
sur la mortalité aboutissent aux mêmes intitulés des deux côtés de la
Manche ; par exemple, un décès dû à une pneumonie en France donnera la
18
pneumonie comme cause du décès même s’
i
ly a une cause sous-jacente
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a cause sousjacente qui sera gardée. Comme ces données sont utilisées pour des
comparaisons internationales publiées par exemple par l
’
Or
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i
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Mondiale de la Santé, il a été convenu de faire progresser le travail tout en
gar
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partir de 10 ans. Depuis 1998, l
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’
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ej
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en
1997 un biais affectant la comparaison des taux de mortalité entre les deux
pays.Pourl
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r
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ut
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l
i
sersur la période 1979-1997
une population standard adaptée à la spécificité française.
3.7
Donnéesd’
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i
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qui est réalisée tous les ans en Angleterre (Health Survey for England) et tous
les 10 ans en France (Enquête nationale sur la santé et les soins médicaux, la
dernière réalisée en 2002-2003).
19
En Angl
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enquêt
e « Health Quest
SouthEast »dansl
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’
enquêt
e«Health Counts »
(East Sussex, Brighton et Hove en 2003). En France, une extension de
l
’
Enquêt
eNat
i
onal
edansl
eNor
dPas-de Calais a été réalisée en 1980-1981
et 2002-2003. Il existe aussi des enquêtes spécifiques de type Baromètre
Santé (deux ont été menés récemment : en 2000 une enquête sur tabac, en
2002 sur la nutrition).
Les
enquêtes
française
et
anglaise
posent
des
questions
similaires
concernant le SF-36,l
’
obési
t
é,l
’
act
i
vi
té physique, le logement, la classe
socioprofessionnelle. On pourra donc les utiliser dans la comparaison de la
santé des individus dans les deux régions. Le choix des termes a été
soi
gneusementexami
népours’
assur
erdel
acompar
abi
l
i
t
édesi
t
ems.
3.8
« State of Art », revue de littérature –Comment mesurer les inégalités
de santé ?
Les inégalités de santé sont communément mesurées au niveau de la
population. Il existe des méthodes communes et différentes de mesure des
inégalités pour les deux pays. La méthodologie de mesure de la mortalité
st
andar
di
séesurl
’
âgeetl
esexeestl
amêmepourl
esdeuxpays; les deux
séries des données sont standardisées sur chacune des populations
nationales. Pour ces raisons, le projet a développé une méthodologie
commune en ut
i
l
i
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t
al
i
t
é,l
’
espér
ance de vi
e etdes i
ndi
ces de
20
défavorisation. Comme expliqué ci-dessus, les informations disponibles sur
la défavorisation ont été explorées des deux côtés et une approche commune
aét
éconvenueenut
i
l
i
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’
I
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cedeDéfavorisation de Townsend.
L’
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I
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’
échel
l
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des sections électorales et cantons. Des corrélations seront utilisées pour
démont
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i
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concernant les mesures de santé et des inégalités, et on cherchera les
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Les données issues des enquêt
es ontét
ét
r
ai
t
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vantl
’
appr
oche
économique développée par Van Doorslaer et al. (2003,2004)25,26 afin de
comparer les inégalités de santé totales et en relation avec le revenu à travers
les deux régions.
25
VAN DOORSLAER E, JONES AM (2003) Inequalities in self-reported health: validation of a new
approach of measurement. Journal of Health Economics; 22: 61-87
26
VAN DOORSLAER E, KOOLMAN X (2004) Explaining the differences in income-related health
inequalities across European countries. Health Economics; 13: 609-628
21
L’
expl
i
cat
i
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i
t
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écomporte :
o Lar
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at
i
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i
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r
el
’
ét
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éetl
escar
act
ér
i
st
i
ques
socioéconomiques au niveau individuel (sexe, âge, revenu,
situation socioéconomique, comportements de santé, capital
soci
al
…)
o La répartition de ces facteurs prédictifs dans la population
générale.
Une variable contribuera à « expliquer » les inégalités de santé si elle remplit
les deux conditions suivantes :
o El
l
edoi
tavoi
runi
mpactsurl
asant
é(
c’
est
-à-dire avoir un coefficient
si
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être estimé en utilisant le questionnaire SF36.
De nombr
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’
est
i
mat
i
on subj
ect
i
ve de l
’
ét
atde
santé est un bon indicateur de la mortalité future. Des modèles de type Logit
ordonné peuvent être utilisés pour transformer les réponses qualitatives en
des mesures quantitatives graduées par intervalles.
Les études de population apportent des informations utiles sur le statut
soci
oéconomi
que (
l
es données sur l
e sexe, l
’
âge, l
a si
t
uat
i
on
socioéconomique et le revenu ne sont pas disponibles dans les études
anglaises) et sur les modes de vie en relation à la santé (consommation
22
d’
al
cool
,t
abagi
sme,nut
r
i
tion et activité). Si elles sont représentatives, on
peut aussi utiliser ces enquêtes pour estimer la répartition des facteurs
prédictifs dans la population générale.
Depuis le lancement du projet, les travaux statistiques ont progressé sur les
points suivants :
o Des
enquêtes
ont
été
précisément
comparées
concernant
la
r
epr
ésent
at
i
vi
t
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pr
océdé d’
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l
l
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t
éedel
’
i
nf
or
mat
i
on,déf
i
ni
t
i
ondes
variables et modalités) ;
o Des équations de santé ont été estimées et testées séparément pour
chaque région (Nord/Pas-de-Calais, KMESBH).
o La définition des facteurs explicatifs des inégalités de santé dans les
deux régions est actuellement en cours. La comparaison de la capacité
« explicative » de chaque facteur entre le Nord/Pas-de-Calais et Kent
est prévue.
Les premiers résultats des comparaisons des enquêtes ont mené à un débat
sur l
’
ut
i
l
i
sat
i
on du poi
ds, et l
a modél
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sat
i
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i
st
i
que a pr
odui
t des
conclusions difficiles à interpréter. Des comparaisons directes entre les
résultats des enquêtes mènent à quelques différences intéressantes entre les
deux populations.
4.1
Analyse des indices de défavorisation (en utilisant les approches
française et anglaise) ; présentation de cartes et comparaison détaillée des
deux régions (voir Document de travail 4)
23
Une première approche a utilisé les indices déjà existants des deux côtés de
la Manche ; cependant, les données qui construisent ces indices (en
par
t
i
cul
i
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’
I
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i
on Mul
t
i
pl
e quiut
i
lise 36 indicateurs) ne
sont pas disponibles pour chaque pays. Il y a aussi des différences dans la
définition des classes sociales.
Il y a deux possibilités pour analyser et comparer le désavantage social et les
i
ndi
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é.Toutd’
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d nousavons recherché les variables qui
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Pourcel
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esi
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cat
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scommunsaux
deux pays, puis nous avons cherché à déterminer leur relation avec les
indicat
eur
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i
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Townsend, Car
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ces.Une cont
r
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nt
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majeure a été de trouver les indicateurs appropriés des deux côtés de la
Manche,dontonpouvai
têt
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i
l
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a même signification réelle. Le
document4 expose ce t
r
avai
letl
a mét
hode appl
i
quée avec l
’
I
ndi
ce de
Townsend.
Ensuite, nous voulons nous assurer que les indicateurs choisis fournissent
une analyse géographique à un niveau fin, et soient solides dans le calcul de
la corrélation entre santé et indicateurs sociaux à travers la zone
géographique.
24
5.1
Perspective locale des inégalités de santé : données collectées et
comparaisons réalisées –mortalité, espérance de vie, etc. (voir Document de
travail 5)
L’
agr
égat
i
on desdonnéesdemor
t
al
i
t
éàt
r
aver
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égi
onsaper
mi
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pour la première fois, la comparaison directe de la mortalité entre le Nord de
la France et le Sud-Estdel
’
Angl
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l
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L’
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amor
t
al
i
t
és’
estf
ai
t
ededeuxf
açons:
o Tendances de mortalité dans le temps en comparant les deux régions
et les statistiques nationales
o Analyse géographique en utilisant les cantons en France et les sections
électorales en Angleterre pour fournir une « échelle » hiérarchique par
Ratio de Mortalité Standard (ce deuxième travail doit être complété).
Figure 2
Mortalité toutes causes confondues (ICD10 A00-Y99, ICD9 001-E999)
25
Men
Per 100 000 European Standard population
1700
1500
1300
1100
900
700
500
1975
1980
1985
N o rd - P a s -de -C a la is
Brig h to n a n d H o v e U A
1990
1995
Ke n t a n d Me d w a y S H A
E n g la n d
2000
2005
S u rre y a nd S u s se x S H A
F ra n ce me t ro p o lit a n
Per 100 000 European Standard population
Wom en
850
800
750
700
650
600
550
500
450
400
1975
1980
Nord - Pas-de-Calais
Brighton and Hov e UA
1985
1990
Kent and Medway SHA
England
1995
2000
2005
Surrey and Sussex SHA
France metropolitan
La mortalité nationale, toutes causes confondues, chez les hommes est la
même pour la France et l
’
Angl
et
er
r
e,avec une bai
sse par
al
l
èl
e des t
aux
comparatifs de mortalité, qui passent en moyenne de 1000 décès pour 100
000 habitants en 1993 à 814 décès pour 100 000 en 2001.Ce que l
’
on
remarque particulièrement est que les hommes dans le Nord - Pas-de-Calais
ont une mortalité dans le temps uniformément plus importante que les
hommes dans le Kent et Medway, et dans le Surrey et Sussex. Entre 1993 et
2001 la chute de la mortalité a été de –12,4% (Surrey et Sussex) et de -15,3%
pour le Nord - Pas-de-Calais.
26
La mortalité dans le Nord - Pas-de-Calais qui, en 1979, était supérieure de
29% à celle de la France métropolitaine, s’
estt
r
èspeu r
édui
t
eau cour
sdes
deux dernières décennies. En effet, en 2001, cette région accusait encore
une surmortalité de 26% par rapport à la moyenne nationale.
Figure 3
Mortalité due aux cancers à tous âges –Hommes (ICD9 140-208 ajusté,
ICD10 C00-C97)
Men
Per 100 000 European Standard population
450
400
350
300
250
200
150
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Nord - Pas-de-Calais
Kent and Medway SHA
Surrey and Sussex SHA
Brighton and Hove UA
England
France metropolitan
Les femmes françaises ont une espérance de vie plus longue que les femmes
angl
ai
sesd’
envi
r
on2années.Cet
t
edi
f
f
ér
enceser
et
r
ouveauni
veaudest
aux
de mortalité féminins toutes causes confondues qui en France , entre 1993
et 2001, demeurent nettement inférieurs aux taux Anglais (400 décès pour
100 000 contre 550 décès pour 100 000 respectivement en 2001). Les
femmes françaises résidant dans le Nord - Pas-de-Calais ont cependant un
27
excédent de mortalité par rapport au taux national français se situant entre
20% à 23% sur les années 1979-2001. Pour les deux pays, le taux de
mortalité standardisé a baissé de façon similaire pour les femmes entre 1979
et 2001, même si, sur cette période, le taux français est toujours resté
d’
envi
r
on 30% i
nf
ér
i
eurau t
aux angl
ai
s.Dans l
e KentetMedway etdans
Brighton et Hove, on observe que la mortalité des femmes se situe autour de
la moyenne nationale (+/- 5% par rapport au niveau national anglais). Dans
le Surrey et Sussex la mortalité féminine est 11% en dessous du taux
national.
Le cancer représente 32% des causes de mortalité des hommes en France et
28% en Angleterre (tous âges confondus). Alors que le nombre de maladies
vasculaires a tendance à baisser, les décès dus au cancer deviennent une
cause plus importante. En France, le nombre de décès dus au cancer est resté
st
abl
ede1997 à2001 al
or
squ’
en Angl
et
er
r
ei
labai
sséde6%.Let
aux de
mortalité a cependant baissé en France entre 1979 et 2001 de 16,5% ; mais
dans le Nord - Pas-de-Cal
ai
scet
t
ebai
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8%.Parr
appor
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la France métropolitaine, le Nord – Pas-de-Calais affiche en 2001 une
surmortalité de 28 %.
Figure 4
Mortalité due aux cancers à tous âges –Femmes (ICD9 140-208 ajusté,
ICD10 C00-C97)
28
Per 100 000 European Standard population
Women
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
1975
1980
Nord - Pas-de-Calais
Brighton and Hove UA
1985
1990
1995
Kent and Medway SHA
England
2000
2005
Surrey and Sussex SHA
France metropolitan
Pour la France, en 2001, le taux de mortalité dû aux cancers est de
265,5/100 000 par rapport à 228,5/100 000 en Angleterre. Kent et Medway,
et Brighton et Hove, ont un taux similaire à celui de l
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1993 et 2004.
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Angl
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pour les décès de femmes dus au cancer ;en 2001,22% del
’
ensembl
edes
décès des femmes en France et 23.5% en Angleterre sont dus au cancer.
Dans les deux pays, le taux de mortalité pour les femmes est moins élevé
que pour les hommes. Cela est particulièrement marqué dans le NPDC où la
mortalité masculine due au cancer est deux fois supérieure à celle des
femmes. Cette différence entre les sexes est moins marquée en Angleterre
ou dans les régions du Sud-Est. Les femmes anglaises étaient plus
29
susceptibles de mourir du cancer que les Françaises de 32% en moyenne
pendant les années 1993-2001. Pendant cette période, les femmes dans le
NPDC ont par rapport à la France, un excédent de mortalité par cancer de
14%. Les femmes dans le Kent et le Medway obtiennent des taux comparatifs
de mor
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Angl
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mortalité de Surrey et Sussex due au cancer était de 7% inférieure au niveau
anglais.
Les maladies circulatoires (maladies cardiaques, vasculaires et cérébrovasculaires) justifient 27% de toute la mortalité des hommes français et de
40% des hommes anglais. Dans les deux pays, il y a une tendance à la baisse
du nombre de décès de maladie circulatoire à long terme. La mortalité dans
le NPDC est inférieure au Sud-Estde l
’
Angl
et
er
r
e.Cependant
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e NPDC a
toujours un excédent stable de mortalité de 28% en moyenne pendant les
années 1979-2001. Kent, Medway, Brighton et Hove ont presque le même
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auxdemor
t
al
i
t
équ’
au niveau anglais, mais Surrey et Sussex ont un taux de
mortalité de maladie circulatoire inférieur de 13% à la moyenne nationale
pendant les années 1993-2001.
Les maladies circulatoires représentent 39.6% de tous les décès féminins en
Angleterre, contre 33.3% en France soit une différence moins importante que
chez les hommes. Les femmes ont vu réduire leur décès pour cause de
maladie circulatoire de 25% entre 1993 et 2001. Par ailleurs, la mortalité
masculine due à cette cause est
de 1,6 à 1,8 fois supérieure à celle des
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emmessel
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oi
r
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’
année; cette différence semble augmenter en
30
France et dans le NPDC mais diminuer en Angleterre et dans les régions du
Sud-Est.
6.1
Mesures au niveau local et analyse des comportements liés à la santé
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enquêt
e(
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rDocument
de travail 6)
Les données des études (Enquête santé 2002-2003 - Extension régionale
Nord-Pas-de-Calais, et « Health and Lifestyle surveys » de Kent et East
Sussex, Brighton et Hove) ont été analysées afin de comparer les inégalités
de santé dans les deux régions.
Lesdeuxenquêt
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ences
marquées entre les régions dans la répartition des réponses « bonne » et
« très bonne ». Les Français interrogés sont plus susceptibles de dire que
leur santé est « bonne »,t
andi
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’
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i
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mespourl
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anglais est limitée. On ne sait pas quelle part de cette variation est due à des
différences de santé réelles et quelle part est due à des différences dans la
façon dont ces termes sont compris. En général, les deux régions rapportent
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sexes.
Comportements liés à la santé
31
Figure 5
BMI - IMC
ESBH and K&M
Male - masculine (by age)
Nord-Pas-de-Calais
100%
80%
60%
40%
20%
0%
18-24 25-44 45-64 65-74
75+
18-24 25-44 45-64 65-74
Underweight -Sous-poids
Normal - Normal
Obese - Obese
Grossly Obese - Obesite massive
75+
Overweight - Surpoids
La taille et le poids sont auto-estimés dans les deux études, et sont donc
sujets à des biais de report similaires. On sait que la taille a tendance à être
surestimée (surtout chez les hommes) et le poids souvent sous-estimé. Ces
deux facteurs suggèrent que les scores BMI, peuvent être sous-estimés.
Dansl
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une fois passés les 25 ans. Chez les femmes, cela est moins le cas, mais plus
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surpoids.
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’
âge,pourl
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les femmes. Fumer est plus courant chez les hommes, et particulièrement
dans le NPDC, où aucune femme âgée de plus de 75 ans ne prétend fumer
quotidiennement. En comparant les régions, le pourcentage des fumeurs
32
mascul
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usr
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’
âgedansl
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envi
r
on40%à
4%. Les chiffres correspondants dans le KMESBH sont passés de 26% à 8%.
Pour les fumeuses, les différences entre les régions sont assez faibles, sauf
pourcel
l
esdepl
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eNPDCquif
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enKMESBH.
Figure 6
Smoking - Fumer
ESBH and K&M
Female - Feminin (by age)
Nord-Pas-de-Calais
100%
80%
60%
40%
20%
0%
18-24 25-44 45-64 65-74
Smoke daily - Fume tous les jours
75+
18-24 25-44 45-64 65-74
Smoke occasionally - fume occasionnellement
75+
Non-smoker - non
Une découverte importante est que moins de personnes âgées fument dans
le NPDC que dans le KMESBH.
Contrairement aux idées reçues, la majorité des hommes français ne boivent
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Cependant
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es hommes de 45 ans etpl
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e du NPDC sont
presque deux fois plus susceptibles de boire quotidiennement par rapport à
leurs homologues du KMESBH (autour de 40% contre environ 20%). Dans les
33
deux régions, les hommes ont plus tendance que les femmes à boire
quotidiennement. Une exception notable est constatée chez les jeunes du
KMESBH,où pl
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hommes
et 1% de femmes dans le NPDC).
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notamment les fruits et légumes. La comparaison est basée sur le
pourcentage des personnes déclarant manger des fruits et/ou des légumes
au moins 5 jours par semaine.
Dansl
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hommesquimangentdes
fruits et des légumes à cette fréquence. Dans le NPDC, le pourcentage de
consommation de fruits et légumes 5 jours ou plus par semaine, augmente
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âge.
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plus important chez les hommes et tend à se réduire avecl
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âge.
Bien que les différences soient minimes entre les 2 régions concernant
l
’
exer
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esper
sonnesâgéesdepl
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eKMESBH
ayant une activité physique, sont plus nombreuses.
34
En suivant la méthodologie proposée par Van Doorslaer et Jones (2003)27, et
Van Doorslaer et Koolman (2004)28, expliquer les inégalités de santé suppose
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socio-économiques au niveau individuel (sexe, âge, revenu, classe sociale,
comportement de santé, capital social...) et 2) la répartition de ces facteurs
prédictifs dans la population générale. Dans cette étude, on utilise
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Pendant les 20 dernières années,l
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placer leur état de santé sur une échelle catégorique (par exemple : de
« mauvais » à « bon »). Idler et Benyamini (1997)29 ont démontré que
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catégories, permettant ainsi la transformation de réponses qualitatives en
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.La décomposition
des inégalités de santé dans les trois régions a été effectuée pour les trois
régions (NPDC, ESBH, KM).
27
VAN DOORSLAER E, JONES AM (2003) Inequalities in self-reported health : validation of a new
approach to measurement. Journal of Health Economics ; 22 : 61-87
28
VAN DOORSLAER E, KOOLMAN X (2004) Explaining the differences in income-related health
inequalities accross European countries. Health Economics ; 13 : 609-628.
29
IDLER EL, BENYAMINI Y (1997) Self rated health and mortality: a review of twenty seven
community studies. J Health Soc Behav ; 38(1) : 21-37
35
La contribution des différentes variables aux inégalités de santé diffère dans
les trois régions. La contribution de la structure âge-sexe (contribution
biologique) est de 75% dans le NPDC, 50% dans le ESBH et 33% dans le KM.
La contribution du statut matrimonial apparaît relativement plus importante
dans le NPDC que dans les deux autres régions (9.1% pour le NPDC, 2.1%
pour le ESBH et -0.
4% pourl
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(propriétaire de son logement) est quasiment nulle dans le NPDC (-0.6%)
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élève à 5.2% dans le ESBH et à 6.0% dans le KM. La catégorie
socioprofessionnelle contribue à un niveau de 2.6% dans le NPDC, de 5.7%
dans le ESBH et de 9.4% dans le KM. Enfin, on note les contributions non
négligeables aux inégalités de santé des comportements vis-à-vis de la
santé : 14.1% dans le NPDC, 36.6% dans le ESBH et 52.2% dans le KM.
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ordonné ne peut être retenue dans le ESBH et le KM en particulier. La prise en
compte de ce biais de report observé dans les données nécessite la poursuite
de la modélisation économétrique par des procédures de type modèle
logistique généralisé.
7.1
Prochaines étapes de travail
Les travaux réalisés autour des inégalités de la santé ont beaucoup avancé
depuis 25 ans au Royaume-Uni. En France, jusque récemment, les inégalités
n’
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ondesoi
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par les populations les plus défavorisées ne se traduit pas forcément par une
augmentation semblable dans la qualité de la consommation de soins
médicaux.
La littérature anglaise relative à la santé publique va plus loin dans cette
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incidence sur la santé et le bien-être de la population, notamment grâce à
dessout
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ensouencor
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adopt
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e.
7.2
Que doit-on faire ?
Let
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cimont
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projet, de mieux cerner les approches de la santé et des soins médicaux des
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examen dét
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l
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duel
set
collectifs influençant la santé de la population. Ceci peut être mis en exergue
par l'analyse des indicateurs des inégalités et par l'examen de facteurs
individuels, grâce au travail qualitatif.
37
L’
équi
pe en char
ge du vol
et«Utilisation de Soins Médicaux » a travaillé
principalement sur deux questions :
o Que voulons-nous savoir sur l'utilisation des soins médicaux et
sociaux ?
o A quelles données comparables avons-nous accès en France et au
Royaume Uni ?
Ces deux questions se sont révélées délicates et difficiles à concilier.
Côté français, la question clé est :
o Comment
la
défavorisation
affecte-t-elle
l'utilisation
de
soins
médicaux ?
Côté anglais, deux questions sont posées :
o Est-ce que la Inverse Care Law (la loi des soins inversés), qui stipule
que ceux qui vivent dans les circonstances les plus défavorisées ont les
plus mauvais services, se révèle exacte en France et en Angleterre ? et
o Si oui, comment le choix du patient affecte-t-il l'opération de la
Inverse Care Law?
La défavorisation au sein des régions, au niveau des sections électorales,
ser
a éval
uée parl
'
I
ndi
ce de Townsend.L’
of
f
r
e de soi
ns dans ces sect
i
ons
électorales peut être corrélée avec cet indice.
Ceci établira un rapport entre la densité des professionnels de la santé tels
que les médecins généralistes, les infirmières, les thérapeutes, des dentistes
etc., et les populations locales. De la même façon, le nombre de lits
d’
hôpi
t
auxetdel
i
t
smédi
cauxdi
sponi
bl
espeutêt
r
er
el
evé.
38
D'autres données concernant la fourniture des ressources de soins de santé
et de soins sociaux seront disponibles dans les deux pays pour donner une
image du service disponible pour les personnes avec des incapacités et les
personnes âgées. Nous devrons être très attentif aux différentes définitions
des services dans les deux régions pour nous assurer de leur comparabilité.
Etablir une corrélation entre Townsend et les taux de mortalité, de morbidité
et d'hospitalisation dans une zone particulière devrait donner une indication
à la fois sur les liens entre défavorisation et résultats sanitaires, et si la
Inverse Care Law opère.
Il peut également être utile de considérer le rapport entre le niveau des
services disponibles et l'utilisation des urgences.
Cependant, tandis qu'il est possible au Royaume-Uni d'identifier les adresses
personnel
l
esdeceux quiconsul
t
entun génér
al
i
st
e,cel
as’
avèr
edi
f
f
i
ci
l
een
France. Il est donc délicat de mettre en corrélation cette activité avec des
régions de défavorisation.
39
On peut également utiliser un indicateur proxy. Le traitement pour le diabète
du type 2 peut convenir car cette pathologie peut mener à de sérieuses
compl
i
cat
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ons (
mal
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es ci
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cul
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ai
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préventivement, on est confronté à une incidence plus élevée des
hospi
t
al
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sat
i
ons. La Fr
ance et l
’
Angl
et
erre disposent toutes deux de
nombreux travaux sur le traitement du diabète.
La méthodologie décrite ci-dessus devrait fournir des réponses aux deux
questions posées précédemment. La question de savoir si le choix du patient
affecte la Inverse Care Law sera examinée dans la deuxième partie du projet,
après avoir étudié si cette loi se vérifie en réalité et les données et les
analyses pour répondre à cette question semblent très complexes.
40