Prescription générale - Centre d`imagerie médicale UnImage

Radiologie
Groupe
Lachine Unimage
Radiologie Lachine - Groupe UnImage
2600 B, rue Victoria, Lachine, Québec, H8S 1Z3
Téléphone : 514-637-4404 Fax : 514-637-4405
www.radiologielachine.com - [email protected]
Nom / Name
Date de naissance/Birth date
Téléphone: Maison
Telephone: Home
1 CSST 1 SAAQ
1 Armée / Army
N o dossier
File N o
Travail
Work
Autre
Other
Nom de l’agent
N o de Fax de l’agent
Agent Fax N o
A gent name
Radiologie / Radiology
Heures d’ouverture :
Opening hours
:
Lundi au vendredi / Monday to Friday 9h00 - 17h00
Poumons/ Chest - Thorax - Abdomen Tête & cou / Head & neck Membres sup. / Upper limbs Membres inf./ Lower limbs
Poumons / Chest
Thorax / Ribs
D
Sternum
Abdomen Simple
G
Inc. mult.
Colonne et bassin / Spine & pelvis
Cervicale / Cervical
Dorsale / Dorsal
Lombo-sacrée
Sacrum / Sacrum
Coccyx / Coccyx
Bassin / Pelvis
Bassin et hanches
Art. sacro-iliaques
Crâne / Skull
Sinus
Mastoïdes / Mastoids
Massif facial / F. bones
Orbites/Orbits
Nez / Nose
Tissus mous cou
Cavum
Max. inférieur
Art. Temp.-mand/TMJ
Art. Acromio-clav. D
Clavicule / Clavicle D
Omoplate/Scapula D
Epaule / Shoulder D
Humérus / Humerus D
Coude / Elbow
D
Avant-bras/Forearm D
Poignet / Wrist
D
Main / Hand
D
Doigt/Finger
D
Échographie / Ultrasound
3
Abdominale / Abdominal
Obstétricale / Foetal (Faite à LaSalle) 4
4
Pelvienne trans-vésicale / Pelvic
Pelvienne endo-vaginale/E-V Pelvic 5
(Biopsie si
Prostatique trans-rectale nécessaire) 6
ATTENTION
G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
Hanche / Hip
D G
Fémur / Femur
D G
Genou / Knee
D G
Rotule / Patella
D G
Jambe / Leg
D G
Cheville / Ankle
D G
Pied / Foot
D G
Talon / Heel
D G
Orteil / Toe
D G
Mesure des membres inf.
Non couverte par la RAMQ / Not paid by RAMQ
Doppler artériel des membres
inf.
sup. / Arterial
Doppler veineux des membres
inf.
Sup. / Venous
Doppler artériel rénal ou digestif / Renal arteries 3
Autre / Other
Doppler carotidien / Carotid
Artic. autre
Infiltraion cortisonée
Cardiaque / Cardiac
Des seins / Breast (LaSalle)
Des testicules / Testicles
De la thyroïde /Thyroid
Des épaules /Shoulders
Les examens ci-dessous sont faits à Radiologie LaSalle 514-365-7766
The following exams are done at Radiologie LaSalle 514-365-7766
Radiologie spécialisée / Specialized radiology SVP appeler / Please call 514-365-7766
Oesophage / Oesophagus
Estomac / Upper G.I.
Grêle / Small bowel
Lavement baryté / Barium enema
Arthrographie diagnostique
Arthrographie thérapeutique
Arthrographie distensive épaule
Blocs facettaires / facet blocks - Niveau/level
1
1
1
2
D
D
D
G
G
G
Âge osseux
Série scoliotique
Infiltration cortisone
Autre
agréé par l'Association Canadienne des Radiologistes
Mammographie / Mammography Centre
et désigné par le Ministère pour le dépistage du cancer du sein
Dépistage 35 ans et plus ou patiente à risque / Screening mammography 35 years old and over or patient at risk
Diagnostique / Diagnostic (renseignements cliniques essentiels)
La RAMQ couvre un seul examen par année
RAMQ pays only one exam per year
Ostéodensitométrie / Bone density
Ostéodensitométrie / Bone density
Résonance magnétique (IRM)/ MRI
Non couverte par la RAMQ / Not paid by RAMQ
SVP appeler / Please call:
Résonance magnétique / MRI 7
514-365-7766
Résonance magnétique pour les articulations temporo-madibulaires / MRI for temporo-mandibular joints
Tomodensitométrie (Scan) / CT-Scan
Tomo. par Émission de Positrons (TÉP/CT - PET/CT)
Examens sur rendez-vous
Exams on appointment
0
0
Coloscopie virtuelle / Vitual colonoscopy Ces examens sont faits à :
These exams are done at:
www.ResoScan.com
Examens avec préparation (informations au verso)
Exams with preparation (information on the back)
Renseignements cliniques SVP / Clinical informations please
Rapport urgent
Par Tél.
Par Fax.
Allergie à l’iode allergy
Créatinine:
Médecin/Physician
RENDEZ-VOUS: Date:
Licence
Heure:
Adresse/Address
Remarques:
Date