Histoire… Technique…

12/01/2016
Maternal and Pediatric Dept. with Cardiothoracic Dept. - Massa- Tuscany- I
D.U.E. Endoscopie opératoire en
gynécologie
Clermont-Ferrand 7-11 Janvier 2013
Diagnostic Office Hysteroscopy
Carlo Di Stefano
Dipartimento materno infantile OPA
(ospedale pediatrico apuano)
- Massa, Tuscany - Italy
Histoire…
1) Taylor PJ, Hamou JE. Hysteroscopy. J Reprod Med
1983;28:359-389.
2) Bettocchi S New era of Office Hysteroscopy. J Am Assoc
Technique…
Gynecol laparosc 1996 Aug;3(4, Supplement):S4
L’hysteroscopie a ete mise au point au debut des années 80 grace
au Prof. J. Hamou qui a inventé un instrument a l’aide duquel il
devient possible d’eclairer la morphologie de la cavité utérine
L'hysteroscopie permet d’observe la cavité utérine avec un
distension par gaz (CO2) ou par liquide (sérum physiologique),
grâce a un source de lumière froide, a vidéo camera et des
optiques rigides ou flexibles
L’utilisation de ce instrument c’est étendue au cours des années
L’observation détaillée de la cavité endometriale, permet
l‘esecution des biopsies ciblées sur des tissus suspects pour
l'envoie a l’examen ana pathologique
A partir de la fin des années 90, l’hysteroscopie c’est étendu a
l'extérieur du bloc opératoire (ambulatoire), sans anesthésie, moins
de traumatismes chirurgicales, et mieux acceptée par les patientes
Autres applications ce sont ajoutées au cours des 12 dernières
années
1
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Pourquoi
• INDICATIONS QUI MOTIVENT
UNE O.I.
OFFICE
HYSTEROSCOPY:
Why
?
How…?
Where…?
Who?
Indications…
Le saignement utérine représent certainement le syntome
plus fréquent dans le domaine des dysfonction dans la
cavité endometriale
Plus du 50% des consultations gynecologiques sont pour
des metrorragies ( parmi les femmes en menopause)
• 1) Saignement utérine anormal (~ 2/3 des cas)
concernant aussi formations endometrial
• 2) Infertilité
• 3) Suivi des patientes oncologiques
Indications…
Les saignements utérines ont different raison par
rapport à l’age des femmes
Les indications pour l’hysteroscopie
ambulatoire (1)
• 1) évaluation du saignement anormal
• 2) évaluation de l’infertilité (avant FIV)
Hysteroscopie: l’age des femmes
détermine différentes raison de pratiquer
l’examen
• 3) évaluation des sonographies anormales ou evac ( défaut
mullerian , épaisseur endometrial , suspect d'adhésion)
• 4) Localisation de corps étranger (migration of cerclage)
• 5) évaluation post opératoire ( après myomectomie, curetage,
césarienne, réparation d'utérus cloisonné)
2
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Les indications pour l’hysteroscopie
ambulatoire (2)
•
6) Classification des fibromes sous muqueuses
•
7) évaluation de l’ endomètre après embolisation
•
8) èvaluation des patientes en cours de grossesse ( localisation de
stérilet en debut de grossesse, rétention de produite ovulaire , geu
interstitielle ou tubaire)
•
9) cancer de l’endometre ( staging, évaluation de l’atteinte cervicale,
suivi après traitement pas chirurgicale, control pendant thérapie avec
tamoxifen)
L’introduction d’un nouveau hysteroscope au
milieu des années 90 a permis de réduire le
diametre de l’instrument et d’augmenter le nombre
d’hysteroscopistes et la qualité et quantité des
hysteroscopies
Grace à ces innovation il a ete possible de
realise des hysteroscopies avec un instrument
comprenant le gaine opérationnelle avec
système de lavage continu d’un diamètre total de
5 mm ou moins
HYSTEROSCOPY EVOLUTION
En quelques années la gestion et le
traitement des lésion intracavitaires simples
ont profondément changees
- From 1982 to 2013 -
Trois etapes
• Le chirurgien est doue d’un instrument plus
performant
1
• Apres avoir examinée la cavité endometriale est tout
a fait possible l’esecution d’un biopsie cible sur un
point suspect )
2
• La procedure « see and treat » est tout a fait devenù
faisable au cours des années avec un reduction
progressive du taux d'anesthésie.
DIAGNOSTIC HYSTEROSCOPY
- Gaz
- Anesthésie
- Hospitalisation
Au bloc
Hysteroscopy
DIAGNOSTIC-OPERATIVE HYSTEROSCOPY
- Distension liquide (serum phisiol)
- Anesthésie
- Post-operatoire hospitalisation
Hysteroscopie
Ambulatoire
3
Au bloc
Hysteroscopy
OFFICE HYSTEROSCOPY
- Distension liquide (isotonic solution)
- En Ambulatoire ( aussi pour des cas difficiles)
- Réduction du traumatisme e  acceptation
- See and treat
3
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HYSTEROSCOPY EVOLUTION
4 SECTIONS OF GYNECOLOGY (SANTO BAMBINO HOSPITAL - CATANIA)
1000
I GENERATION
II GENERATION
III GENERATION
IV GEN.
900
800
700
OFFICE
HYSTEROSCOPY
4,2 mm
500
HAMOU II
400
HAMOU I
300
200
• On ne sait pas
• Avis d’expert ( Gubbini,I)
OFFICE
HYSTEROSCOPY
5 mm
600
Combien d’hysteroscopie?
CONTACT
HYSTEROSCOPY
On estime que 80% de procedures
endoscopiques sont des hysteroscopies
Donc
• Pratiquer un hysteroscopie plutôt q’un célioscopie
peut être 4 fois plus probable
100
06
20
04
03
02
01
05
20
20
20
20
20
00
99
19
20
87
86
88
19
19
84
85
19
19
19
82
19
19
83
0
INSTRUMENTS
Hamou’s 1 and 2 scopes
• Beacoup d’instruments ont etè
developeé au cours des années pour
regarder a l'intérieur de l'utérus e pour
traitée
• Let’s see
4
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Hysteroscopes…flexibles
24 cm longeur operat
100° champ visuele
3.1mm diam bout distal
1.2 mm diam canal operation.
Rigide, avec canal opérationnelle coaxial
…flexible
• 120° champ visual
• 120° up/down angulation
• 4.5mm diameter bout distal and 4.9mm gain
• 2.2mm diameter canal operationelle
• 29 cm longeur de travail
Hysteroscopes avec 5/7 french canal opérationnelle
5
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L’hysteroscopie diagnostique ce
déroule d’habitude avec un
microhysteroscope avec un
diamètre total de 5 mm, douè
d’un canal opérationnelle de 5 fr
a flou continu, avec un “rod lens”
système de 2.9 mm diamètre
.. mais “la chose plus
important” de l’entier
appareil c’est…le bout
en cautchu
Qui prévient le spillage de liquide
pendant le délicates procédures
operationelles
Pour atteindre les meilleures résultats en
term de sécurité et de réussite il est
impératif d’avoir une parfaite
connaissance des instruments utilises
La possibilité d’augmenter le
taux de succèss de
l’hysteroscopie, en termes des
resultats et de collaboration, il
faudrait se baser sur des
explications claires, posées et
detaillées aux patientes, focalisé
sur le nombreux avantages
offerts par l’examen en
ambulatoire et le possibles
complications, abitualment
moindres et sans reliquats
6
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GOLD STANDARD HYSTEROSCOPIE
HYSTEROSCOPIE AMBULATOIRE
GOLD STANDARD HYSTEROSCOPY (2)
HYSTEROSCOPIE AMBULATOIRE
• La main doit etre sur un position 6 heures (en rapport avec
la flexion uterine)
• Après avoir vérifiée l’instrumentation, la procedure debut avec
la vaginoscopie
• Le passage a l’interieur du col peut provoque doleur. Etre
vigilant et eviter faux routes
• Speculum ou Pozzi ne sont pas recomandee
• Attendre , elargir les espaces , peut limiter les risques
• Identifiee le cul de sac posterior du vagin c’est imperatifis. C’est
le point qui amen au orifice uterine
• Turner l’hysteroscope de 90°(pas la camera)
• Un fois dans le col pousse doucement
• C’est important de noter les informations que le vagin et la
cervix mucosa donnent
• Parler avec la patient …
• Utiliser le micro-instruments si necessaire
• Un fois dans la cavitè l’ inspection a des demarches bien
codifiee:
- distensibilité de la cavité
- attente endometrial et distribution
- aspect des orifices tubaires
GOLD STANDARD in OFFICE
HYSTEROSCOPY TODAY
Misoprostol
In terms of comfort
•
•
•
•
•
•
•
Respect the procedure
Preoperatives (setting of patient)
Drugs ( analgesics, misoprostol?)
Local anesthesia?
Gas or H20 pression
Discharge of distension media
Time consuming
• Modifiee le col avec 200/400 mcg de
MSP 8-12 h avant la procedure (vaginal
ou par os)
• Douleurs abdominales, diarrhea et
saignements
Study double aveugle
Thomas JA et al Am J Obs Gyn 2002, Bisharar M, et al J Am Assoc Gynec Lapar
2001
7
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Evaluation de la douleur
•
•
•
•
•
evaluation de la douleur
Temps
Age
Douleur pelvienne chronique
ATCD de cesarienne
Anxiété
- 1 to 10 points échelle visue
- Choix sur la prévention
- Choix par rapport a l’utilisation du
misoprostol
Cicinelli E. et al Predictive factors for pain experienced at office fluid minihysteroscopy.
J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jul-Aug;14(4):485-8
Prise en charge de la douleur
Hysteroscopie et ménopause
• AINS
• Bloc Intracervical ou paracervical
• ..plusieurs ont récemment proposée l’ hysteroscopie pour un first-line
• Topical analgesia
•
« This could be defined as a change in strategy that has yielded very
interesting results in terms of a better understanding of the appearance
of the uterine cavity and the clinical value of small intra-cavitary
pathologies, particularly in asymptomatic women…
•
The time taken is comparable to that required for transvaginal
procedure dans le bilan a la patiente en menopause
…percentage de succès plus de 90%
…l’utilisation de l’analgesia peut augmenter
le taux de succès
sonography »
•
Readman E. et al. Pain relief and outpatient hysteroscopy: a literature review J Am Assoc
Bettocchi S. et al Hysteroscopy and menopause: past and future,Curr Opin Obstet Gynecol. 2005
Aug;17(4):366-75
Gynecol Laparosc. 2004 Aug;11(3):315-9
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Polypectomie ambulatoire
• Procédure « One-stop » en ambulatoire c’est
efficace chez le 80% des patients
Office metroplasty
...in 93.1% of the cases (over 260 patients), office hysteroscopic
metroplasty was successfully performed during the same
diagnostic procedure (no anesthesia)
• Douleur pelvienne (7.5%) et taille du polype (8%)
sont le deux principales causes d’echec
• La réaction vagale se produisait chez l’ 1.7% des
patients soumis a polypectomie en ambulatoire
presence of vascularized tissue, sensitive innervation, and the
appearance of the tissue at the incision with 5 fr scissors
screen a septate from a bicornuate uterus
Garuti G et al 2005
Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237 patients: feasibility of a one-stop "see-and-treat" procedure.J Am Assoc Gynecol
Bettocchi S. et al Office hysteroscopic metroplasty: three "diagnostic criteria" to differentiate between
septate and bicornuate uteri Minim Invasive Gynecol. 2007 May-Jun;14(3):324-8
OFFICE’S COSTS
• …the mean charges, excluding
professional fees, for the hospital were
$1799 versus $62 for office
hysteroscopy
•
Hidlebaugh D. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996 Nov;4(1):39-45 A comparison of clinical
outcomes and cost of office versus hospital hysteroscopy
Complications vasovagales
• Two thousand seventy-nine (279) women undergoing
outpatient hysteroscopy without analgesia
• Rate of vasovagal syndrome was higher with use of a
rigid hysteroscope (12/647 [1.85%]) vs. a flexible
hysteroscope (3/1432 [0.21%])
•
Agostini A. et al J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 May;11(2):245-7 Risk of
vasovagal syndrome during outpatient hysteroscopy
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Contre-indications pour hysteroscopie ambulatoire
PID
ATCD of obstruction tubaire ou hydrosalpinx
Herpesvirus, trichomoniasis, Chlamidia trach
Saignement vaginal (relative contraind)
Etat de grossesse
Cancer du col
Col tres difficile a franchir
… and….
Cancer endometrial !..
Yazbeck meta analysis (756 pts) shows not increased risk of
dissemination in the peritoneum.
Quelques expert conseille d’utiliser le gaz avant que des etudes
randomisé de long term soient mené a terme.
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