le tennis de table un sport, un jeu pour tous
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le tennis de table un sport, un jeu pour tous
ISTRES TENNIS DE TABLE STAGE JEUNES LABELLISE PAR LE CD 13 Du 13/02/2017 au 16/02/2017 FICHE D’INSCRIPTION NOM ………………………………………………….... Prénom ………………………………………………………….. Date de Naissance …………………………….. Classement………………………………………………. ADRESSE ……………………………………………………………………………………………………….………………. CODE POSTAL ……………………….. VILLE …………………………………………………………………..… TEL ……………………………………………………….. Je confirme ma participation au Stage Jeune qui se déroulera au gymnase DONADIEU – ISTRES du 13 au 16 février 2017 de 9h00 à 17h00. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) …………………………………………………., agissant en tant que ………...…………………………….. Autorise le responsable du stage à prendre toute mesure indispensable en mon nom en cas d’accident survenant à mon enfant ……………………………………………………….…pendant le stage. Précisez si votre enfant a une allergie ou un traitement en cours : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………..…………...………………… Tél. Domicile : . ……………………………………..……. Tél. Travail : …………………………………………………. Fait à ………………………………………………….. Le …………………………………………….. . SIGNATURE : Fiche d’inscription à retourner avant le mercredi 8 février accompagnée : D’un chèque de 60 ou 220 €, établi à l’ordre d’Istres Tennis de Table à ISTRES TENNIS DE TABLE Le Palio – Bd Edouard Guizonnier 13800 ISTRES Pour tous renseignements, contactez Eric MASSON au : 06 60 87 13 46